Manejo del abdomen abierto coloprocto 2012
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Alfredo Constaín Franco Unidad de Trauma-HPTU Dpto. Cirugía U de A
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL: • Abdomen abierto.
• Reintervención planeada
• Reintervención a demanda
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109 Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
“ Las indicaciones generalmente aceptadas, para
laparostomía o relaparotomía planeada incluyen casos en los cuales no se puede obtener un adecuado control de la fuente, el control o el reestablecimiento de la continuidad de una víscera hueca no puede ser realizada en forma segura, y una isquemia intestinal requiere una segunda mirada para asegurar la viabilidad intestinal ”
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Van Ruler O., JAMA 2007;298:865-873
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Surg Clin N Am 2012;92:243-257
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Waibel BH. Rotondo MF, Crit Care Med 2010;38:S421-S430
Protocolo Medellín-HPTU
1. LAPAROSTOMÍA CON DOBLE BOLSA: ü Bolsa libre en cavidad ü Segunda bolsa fija a aponeurosis ü > Microperforaciones en las dos bolsas
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Protocolo Medellín-HPTU
2. REINTERVENCIONES A DEMANDA
ü Reintervención planeada solo si: > No localización de la lesión > Necesidad de segunda mirada > Luego de Cirugía de control de daños ü Se recomiendan reintervenciones a demanda
* SIEMPRE CONSIDERAR CERRAR CAVIDAD
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Protocolo Medellín-HPTU
3.CIERRE DE BOLSA DE LAPAROSTOMÍA PREVIA: ü Posible necesidad de nuevas reintervenciones ü Imposibilidad de cierre Dic 13 Dic 15
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Protocolo Medellín-HPTU
4.USO DE SUCCIÓN NEGATIVA v INSTALACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE
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Protocolo Medellín-HPTU
Controversias: ¿Por qué sistema de succión negativa?
ü Mejora irrigación a la herida ü Posible disminución en retracción de tejido
ü Cierre de cavidad más rápido Suliburk JW et al J Trauma 2003;55:1155-1160
Batacchi A et al Critical Care 2009;13:R194
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Protocolo Medellín-HPTU
Controversias: ¿Por qué sistema de succión negativa?
ü Mejor control de los drenajes
ü Menor necesidad de curaciones
ü Disminuye costos
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
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Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü Laparostomía de bolsa con succión negativa BOGOTA-VAC
Von Rüden C et al Eur J. Trauma Emerg Surg 2008;6:582-586
ü Plicatura central de malla Petersson U et al. World J Surg. 2007;31:2133-2137
ü Esponja industrial – Drenes Grupo de Cirugía C. San Ignacio. Congreso ACC 2008
ü Fixomul® transparente: cobertor ü Fixomul® blanco:fijación y tracción ü Doble bolsa de Viaflex microfenestrada Unidad de Trauma-Clínica de heridas HPTU 2008
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Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü Laparostomía con doble bolsa microfenestrada (apo.)
ü Espuma penta de alta densidad ü Sondas de Nelaton 14-16F
ü Aseguramiento de espuma y tracción con Fixomul® bl. ü Sello con Fixomul® transparente
ü Succión de pared 40-80 (riesgo sangrado) ü Revisión c/24h y a necesidad por Clínica de heridas
ü Seguimiento permanente Enfermería y Cirugía ü Reparcheo de fugas a necesidad
ü Irrigación (guía Institucional) ü Cambio a necesidad, mínimo una vez semana
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Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü Recambios a necesidad o semanal
ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE
ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio
ü Cambio a malla fija a aponeurosis
ü Plicatura progresiva de bolsa o malla v En la cama del paciente
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Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü Recambios a necesidad o semanal
ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE
ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio
ü Cambio a malla fija a aponeurosis (Quirófano)
ü Plicatura progresiva de bolsa o malla v En la cama del paciente
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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Ene 13 Ene 16 Feb 3
Feb 3 Feb 8
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Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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SERVICIO CLÍNICA DE HERIDAS MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
Controversias: ¿Por qué cambio a malla?
ü mayor riesgo de evisceración
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Protocolo Medellín-HPTU
Controversias: ¿Por qué cambio a malla?
ü mejor plicatura y afrontamiento progresivo Ene 16 Ene 19 Ene 21 Feb 3 Feb 9 Feb 24
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
5. PLICATURA EN CAMA DEL PACIENTE Enero 20 Febrero 3
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Protocolo Medellín-HPTU
6. CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL: ü Reevaluación permanente de opción de cierre
ü Cierre primario o con colgajos locales
ü Colgajos con malla corrigiendo defectos laterales
ü Última opción malla, ojalá siempre tejido interpuesto
ü Riesgo de infección- piel abierta- curación especial
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Protocolo Medellín-HPTU
Controversias: ¿Por qué colgajos y no mallas?
ü Riesgo de reacción a cuerpo extraño ü Riesgo de fístulas
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Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica clásica de Ramírez
ü Técnica modificada
ü “Open Book”
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Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica clásica de Ramírez
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Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica clásica de Ramírez
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Ramirez, O. et al ,Plas Reconstr Surg, 1990;86:519–526
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica clásica de Ramírez
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Ramirez, O. , Clin Plas Surg , 2006;33:241-246
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica clásica de Ramírez
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica de Ramírez modificada
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica de Ramírez modificada
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica de Ramírez modificada
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book” .
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book” .
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DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book” .
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DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book” .
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book” .
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Ennis LE, et al. Am Surg 2003;37:18-23. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book”
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Kushimoto S et al. ,World J Surg , 2007;31:2-8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
ü “Open book” .
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
REINTERVENCIÓN LUEGO DE CIERRE CON M.C.:
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Feb 9 Feb 16 Feb 16
Mar 23 Abr 9 Abr 22 May 11
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Protocolo Medellín-HPTU
BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU: MANEJO DE PROTOCOLO AVANZADO: ü 3 Meses de tratamiento para el cierre final ü 6 Instalaciones de VAC ü 11 Curaciones especiales: 4 intrahospitalarias 7 ambulatorias <6 VAC Grande, c/u 270.000. en total: $1´620.000 <11 Aplicación de tratamiento grado 1: c/u $ 50.500 total: $ 555.500 . Total del manejo avanzado de la herida: 2´175.500.
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
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Protocolo Medellín-HPTU
BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU: MANEJO CONVENCIONAL DE HERIDAS: ü 1 curación mayor al día por 20 días c/u $19.000, total: $380.000 ü 1 curación al día durante 5 meses, mas los 10 días del
mes anterior, total: $3´040.000 SIN APOSITOS
ü Total del manejo tradicional de la herida: $ 3´713.220
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU: RESULTADO FINAL: ü Manejo tradicional: $ 3´713.220
ü Manejo avanzado de herida: $ 2´175.500.
ü Diferencia: $ 1´537.720 + Apósitos VALOR AGREGADO: MENOR TIEMPO DE CICATRIZACIÓN (3 MESES)
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: Base de datos actual (1º Oct. 2009- 31 Oct. 2011) ü 127 pacientes con sistema vacum HPTU
ü 19 paciente con “Open book” ü 1 “Open book” + malla anterior ü 1 separación de componentes clásica ü 1 separación de componentes modificada ü 1 mixto: “Open book” + modificada (c/lado) ü 2 componentes + malla lateral
ü 7 complicaciones ( 2 sangrado 5 infección)
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Protocolo Medellín-HPTU
CONCLUSIONES: ü Indicación para abdomen abierto ü Doble bolsa microfenestrada fija a aponeurosis ü Reintervenciones a demanda ü Cierre precoz ü Uso de sistema de succión negativa HPTU ü Cierre primario o con colgajos ü Cierre con colgajo central y malla lateral ü Malla como última opción: liviana, (?)
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU