Guías de Tratamiento de la Hipertensión

Luis Ernesto Suárez

OMS

Definir el riesgo:

Estratificación de riesgo a 10 años

• Bajo: <15%• Medio: 15-20%• Alto: >20%

• *Estudio Framingham

Umbral de presión arterial para pacientes hipertensos con riesgo bajo-medio

• Sistólica de 140mmHg• Diastólica de 90mmHg

Umbral de presión para pacientes Hipertensos en alto riesgo

• Sistólica <160 mmHg• Diastólica < 90mmHg

Objetivo en pacientes riesgo bajo-moderado

• Reducción óptima de eventos cardiovasculares a una presión de 139/83 mmHg

• Menor presión = menos eventos

• >55 años la presión sistólica es más importante, <140 mmHg

Objetivos en riesgo alto

• Hay muchos estudios que proponen <160/90 pero no hay una óptima.

• Diabéticos: >130/80mmHg

Estadísticas no esperanzadoras:

• 25% respetará el umbral• 50% llega al objetivo• 30% necesita 3 o > para alcanzar objetivo• La mitad abandonará tx al año de Dx

Estrategias para el tratamiento

• Modificación del estilo de vida 10mmHg– Pérdida de peso– Actividad física– Moderar alcohol– Dieta rica en frutas y verduras, pobre en grasas saturadas– Disminución de Na+– Aumento de K+

• No probadas: suplementos de Ca y Mg, reducción cafeína, control estrés

• Elección del fármaco inicial:– Términos generales: son iguales, con ciertas ventajas

mínimas.– IECA = <SICA = CCB– CCB = <Infarto = diuréticos/ BB– ALLHAT: DIURÉTICO VS IECA VS BCCa

• Enfermedad coronaria fatal y no fatal = empate• Infarto: IECA!!!• Falla cardiaca: BCCa!!

– ANBP2: DIURÉTICO VS IECA• 6083 px: IECA menos eventos cardiovasculares

– LIFE: HTVI por EKG• Bloqueador del receptor angiotenina 2 tiene más

cardioprotección que un BB, con reducciones similares en la presión

JNC 8

Recomendación 1

• >60 años• Iniciar tx farmacológico si:– Sistólica >150mmHg– Diastólica >90 mmHg

• Objetivo:– <150 mmHg PAS– <90 mmHg PAD

Grado A

Recomendación 2

• Población general <60 años• Iniciar tx farmacológico si:– Diastólica >90 mmHg

• Objetivo:– <90 mmHg PAD 30-59 años Grado A

18-29 años: OE

Recomendación 3

• Población general <60 años• Iniciar tx farmacológico si:– sistólica >140 mmHg

• Objetivo:– <140 mmHg PAS Opinión de Experto: E

Recomendación 4

• >18 años + ERC• Iniciar tx:– PAS: >140mmHg– PAD: >90 mmHg

• OBJETIVO:– PAS: <140mmHg– PAD: <90 mmHg

Opinión de Experto: E

Recomendación 5

• >18 años + Diabetes• Iniciar tx:– PAS: >140mmHg– PAD: >90 mmHg

• OBJETIVO:– PAS: <140mmHg– PAD: <90 mmHg

Opinión de Experto: E

Recomendación 6

• Población general no negra, incluyendo diabéticos el tratamiento inicial debe incluir:– Diurético Tiazídico– Bloqueador de Canal de Ca+– IECA– ARB Recomendación

moderada: B

Recomendación 7

• Población negra general (B) o con diabetes (C), el tratamiento debe incluir:– Diurético tiazídico– Bloqueador de Canales de Ca

Opinión de Experto: E

Recomendación 8

• >18 años + ERC• Tx debe incluir:– IECA– BRA

• Sin importar raza o diabetesRecomendación moderada: B

Recomendación 9

• OBJETIVO: alcanzar la meta de presión• Si al mes no la alcanzas; aumenta dosis o añade

medicamento de recomendación 6

• SIEMPRE ASPIRAR A LA META; añade y valora un 3ero

• NO USAR IECA + BRA en mismo paciente• Si no puedes alcanzar la meta con

recomendación 6, puedes usar otros fármacos

Opinión de Experto: E

Estrategias antihipertensivas

• A: 1 fármaco no? dosis máxima otro fármaco

• B: 1 fármaco no? otro fármaco (dosis max al final)

• C: 2 fármacos al mismo tiempo– PAS >160mmHg o PAD >100mmHg– O metas PAS>20mmHg o PAD >10mmHg

No farmacológico

Cenetec

Evidencias

• Son cambios en el estilo de vida son piedra angular!!• El efecto hipotensor de la modificación del estilo es

equiparable con el farmacológico, solo que tiene bajo nivel de adherencia

• <5gr al día de sal = -4/5mmHg en HAS y 1-2 en no HAS• Una mujer postmenopáusica tiene mayor sensibilidad

a la sal• Ligada al sobrepeso: 5 kg disminuye PAS 4.4 mmHg y

PAD 3.6mmHg• Dieta DASH: - 8/14mmHg

https://www.cardiosmart.org/~/media/Documents/Fact%20Sheets/es-US/zx1344.ashx

• No son requeridos suplementos de K, Ca o Mg• No hay recomendación sobre el café• Consumo alcohol <20-30 gr/ día reduce presión

arterial– 2-4mmHg

• 120-139 PAS o 80-89 mmHg actividad física– Aeróbico– 5-7 días/ semana 30 min 4-9mmHg

• No tabaco

Recomendaciones

• HAS y consumo de Sal– <50 años 1500mg/día– 51-70 años 1300mg/día– 70 años o + 1200mg/día

• Consumo de pescado 2 veces por semana y 300-400 gr al día de frutas y verduras

• IMC <25kh/m2

Dieta (DASH o baja Na)+ ejercicio + pérdida de peso + limitar alcohol

14/5+ 6+ 4+ 5

29-20 mmHg

Ejercicios JNC

• Acude a consulta paciente masculino 44 años de edad de raza blanca, conocido hipertenso.

• Diabético 5 años evolución• PAS 156mmHg PAD 91mmHg

– Qué estrategia usarás?– Fármaco? _____, _____, _____ ,____– Cuál es nuestra meta?

Ejercicios JNC

• 1 mes después regresa con PAS de 148mmHg y PAD 85mmHg– Qué procede?

Ejercicios JNC

• Paciente masculino de 68 años, raza blanca, diabético desde hace 25 años, con IRC.

• PAS: 163mmHg y PAD 88mmHg

– Qué estrategias son válidas?– Qué fármaco es mejor? Tiazida vs BCCa– Y si fuera de raza negra?– PA meta?

Ejercicios JNC 8

• Paciente femenino de 32 años, de raza negra, diabética diagnosticada hace 3 meses.

• PAS 148mmHg y PAD 82mmHg

– Fármacos?– Meta?

• Paciente masculino de 35 años de edad.• No diabético, 5 cervezas al día, tabaquismo (+),

IMC 30, sedentarismo (+)• Raza blanca• PAS: 135mmHg y PAD 81mmHg

– Estrategia? – Fármaco?– Meta ?

Modificación al estilo de vida!Cuánto puede bajar?