MANEJO MASA SUPRARRENAL
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MANEJO MASA SUPRARRENAL
Mercedes Colomina PascualR 1 CGYAD
Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy
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• Paciente que acude a consulta por hallazgo casual en una prueba de imagen de una masa suprarrenal.
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INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
• Lesión adrenal no sospechada, clínicamente silente, descubierta casualmente por estudios de imagen
– P= 1-4% TC; 8’7% autopsias. Aumenta con la edad– 55-94% no funcionantes en personas sin antecedentes personales de cáncer– 4 % ca. Suprarrenal 1º– Metástasis menos Fr., excepcional 1º manifestación del tumor.– 8% sdme de Cushing subclínico
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• Lo importante es descartar que sean malignas y/o
endocrinológicamente hiperfuncionantes
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ETIOLOGÍA: DX DIFERENCIALCORTEZA MÉDULA OTROS
Adenoma (86%)Hiperplasia nodularCarcinoma (0’3%)
Feocromocitoma (4%)Ganglioneuroma (1%)Ganglioneuroblastoma
Metástasis (ca. Mama, pulmón, leucemia, linfoma)MielolipomaQuisteHematomaHamartomaTeratomaAmiloidosisGranulomatosisNeurofibromatosis
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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
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1º Observar al paciente
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2º Pruebas complementarias
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• VALORACIÓN FUNCIONAL:
– Cortisoluria en orina de 24 horas +/- supresión con Dexametasona 1mg-3mg
– Catecolaminas o metanefrinas en orina de 24h para descartar Feocromocitoma. Metanefrinas en plasma son lo más sensible
– Sólo si los pacientes tienen HTA: determinar potasio y ratio renina/aldosterona en plasma
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• PRUEBAS DE IMAGEN:• Tanto TAC o RMN son útiles para distinguir distintos tipos de
lesiones adrenales:• Lesiones patognomónicas: quiste, mielolipoma y hemorragia
suprarrenal• Tamaño:– La mayoría < 4cm son benignas (2% sólo malignas)– >6cm, 25% malignas
• Forma:– Adenoma: redondo, homogeneo,contornos lisos– Carcinoma: irrgular, inhomogeneo, calcificaciones y
necrosis
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• Atenuación (TAC sin contraste)• <10UH: adenoma; > 10UH: ca/metástasis• Lavado (TAC con contraste)• Adenoma : lavado rápido• Ca/metástasis: lavado prolongado• RMN:• Mide contenido de lípidos. Sólo los adenomas
que son más ricos en lípidos tienen caída de señal
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GAMMAGRAFIA ADRENAL
• Utiliza isótopos de colesterol (15-B-iodometil-norcolesterol marcado con I131)
• Bastante útil, sobre todo si masas > 2cm• Resultados:– > Captación: adenomas benignos (hiper o
hipofuncionantes)– < captación: carcinomas, metástasis y otras
lesiones no funcionantes
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PAAF
• No distingue entre masa adrenal benigna y ca. Adrenal, pero sí el tumor metastásico.
• Se debe excluir antes de realizarla la presencia de FEOCROMOCITOMA
• Indicaciones:– Hº de cáncer sin otras metástasis a distancia– Rx sospechosa– Gammagrafía adrenal no captante
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INCIDENTALOMA
Anamnesis y exploración física
•Cefalea, sudoración, palpitaciones•HTA•Obesidad, estrias, aumento de grasa supraclavicular•Atrofia muscular, acne, amenorrea•Calambres, parestesias, debilidad (<K)
Determinaciones hormonales
Determinación de cortisol libre en orina de 24 h y/o test de frenación rápida con 1-3 mg
de DXM (noche). Medir cortisol sérico por la mañana
Catecolaminas/ metanefrinas en orina de
24h (2 det)
Determinación matutina de cociente aldosterona/renina (de
pie)
Normal(cortisol
<1’8ug/dl)
Cortisol > 1’8ug/dl
No sdme de Cushing
Sdme de Cushing
AnormalNormal pero
clínica sospecha
Feocromocitoma
Se repiten al – 3 orinas y 2
supresiones cn DXM
Cortisol p a las 23h>7’5 en 2/3 determinaciones
Cushing
Dx etiológico
Dx etiológico ACTH:Suprime-> suprarenal: Qx
N o > -> RMN (comp estudio) Test clonidina o det cat/met
séricas
> <
HTA Esencial
Preparación Qx:1ºAlfabloqueo2º Bbloqueo
ADRENALECTOMIA X LP
>30 (y aldosterona >
15ng/dl)
<30
HTA esencialProbable HAP
Dx de confirmacón: sobrecarga salina
Aldost.o no suprimida suprimida
HTA esencial
HAP
<40a >40a
Cateterismo venas
suprarrenales
Qx: adrenalectomia
LP
lateraliza No lateraliza HAI:farmac.
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Cociente renina/aldosterona• Espironolactona/eplerenona y
diuréticos (falsos -)• IECAS y ARAII (falsos -)• Betabloqueantes (falsos +)• No se ha podido demostrar en dos
estudios alteración significativa en la seguridad diagnóstica (Seiler 2004, Schwartz 2005
FÁRMACOS QUE MODIFICAN RESULTADOS
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acetaminofeno, aminofilina, anfetaminas, supresores del apetito, café, té y otras formas de cafeína, hidrato de cloral, clonidina, dexametasona, diuréticos, adrenalina, etanol (alcohol), insulina, imipramina, litio, metildopa (Aldomet), inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa), nicotina, nitroglicerina, gotas nasales, propafenona, reserpina, salicilatos, teofilina, tetraciclina, antidepresivos tricíclicos y vasodilatadores.
PRUEBA CATECOLAMINAS/METANEFRINAS EN ORINA
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¿Y ahora, cómo lo tratamos?
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INCIDENTALOMA
Evaluación clínica y bq
Prueba de supresión nocturna con 1mg de dexametasona / muestra de corisol urinario 24 h. D. CushingOrina 24 h : catecolaminas, metanefrinas, AVM. D. feocromocitomaSi HTA: aldosterona y renina en plasma para descartar aldosteronomaEsteroides sexuales. Testosterona, DHEAS,..
FuncionantesNo
funcionantes
Cirugia
Cushing subclínico
Otros: Son tb indicaciónd e Qx inmediata si < 50 a. con ACTH y/o cortisol libre normal, pero tienen aumento de peso, HTA
u osteopenia recientes.
Paciente oncológico (astenia, anorexia, pérdida de peso)
PAAF
Paciente asintomático
MTS
No sirve para dif adenoma de ca. suprarrenal
Cél adrenales
Evaluación oncológica
Si son únicas, y de ca de pulmón no microcítico y/o
renal la suprarrenalectomía
> SV
Evaluar TAC
<4cm 4-6>6cm
Tb si aspecto heterogéneo,
cápsula irregular, ganglios afectos..
Qx
El tamaño de >6 cm se relaciona
con un riesgo de
degeneración maligna
>35%
No sugiere ADENOMA ADENOMA
RM estable No estable
Seguimiento Qx
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En resumen…
• Qx si…– >4 -6 cm, funcionante, sospecha radiológica de
malignidad– Vía de elección LP excepto >10 cm y/o malignos
• Observación si…– <4cm, sin sospecha de malignidad. Lesiones
claramente benignas (lipomas, quistes)
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• El seguimiento consiste en TAC a los 6,12,24 meses + determinaciones hormonales anuales (4 a.)
• Si aumento de tamaño>1cm y/o se hace funcionante-> Qx
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SUPRARRENALECTOMIA POR LP
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• ES EL ABORDAJE DE ELECCIÓN
La discusión se plantea en el caso de ca. Suprarrenales y de feocromocitomas malignos,
dejando la decisión en manos de la experiencia del propio cirujano (mucha mayor controversia sobre
tamaño)
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COMPLICACIONES DE LPGENERALES ESPECÍFICAS
1. Infección de la herida qx2. ITU3. TVP4. Sdme de Nelson (bilaterales)5. Abscesos y complicaciones
trombóticas (+ fr Cushing)
1. Lesión de varios órganos x la aguja de Veress y la inserción del trócar
2. Enfisema subcutáneo3. Neumotorax4. Alt. Hemodinámicas postqx sobre todo si
feocromocitoma/ paciente de riesgo de Insuficiencia suprarrenal
5. Hemorragia por lesión de V. cava inf y vasos renales
6. Lesión de hígado, páncreas, bazo y/o estómago
7. Morbilidad a largo plazo: lesiones de raíces nerviosas durante a inserción del trócar, que puede inducir sdmes dolorosos o debilidad muscular crónica (+ fr en qx abierta!!)
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• Video LP