Manejo postoperatorio en UCI del paciente oncológico y la ...
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SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia22deMayode2017
Dr. Pascual Ferrandis Capella Dr. Felipe Méndez Juárez
ServiciodeAnestesiaReanimaciónyTratamientodelDolorConsorcioHospitalGeneralUniversitariodeValencia
Manejo postoperatorio en UCI del paciente oncológico y la cirugía de
metástasis
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MANEJOANESTÉSICODELPACIENTEONCOLÓGICO.
ÊÊ Métododetratamientodelpacienteoncológico:MULTIDISCIPLINAR.
ÊÊ Incluyemúltiplesespecialistas:anestesiólogos,cardiólogos,cirujanosoncólogos,quimioterapeutas,radioterapeutas,oncólogosclínicos,anatomopatólogos…
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VALORACIONPREANESTESICAENPACIENTEONCOLOGICO(1).
Efectosdeldiagnósticodecáncer(ymetástasis)enestadopsicológicoyemocionaldelpaciente:
ÊÊ Explicaciónsobreanestesiaycirugíaplaneadas:parteimportanteatenciónpreanestésica. ÊÊ Valoraciónpreoperatoriasecomplementacontransoperatoria ÊÊ Pacienteoncológico:retoanestesiólogoporefectosdelcáncerysustratamientos ÊÊ Pruebasclínicasdeutilidad:
---Hemogramacompleto,coagulación,bioquímica
---GSAarterial
---RxTórax
---ECG
---P.Funciónrespiratoria
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VALORACIONPREANESTESICAENPACIENTEONCOLOGICO(2).
ÊÊ Quimioterápicos,aconsiderar:
---Bleomicina:Toxicidadpulmonar.MonitorizarSatO2.Administracióncuidadosafluidos(peligroEAP)
---Adriamicinaymitoxantrona:DisminuyecontractilidadmiocárdicaààEcocardiografiaoIRM
---Drogasalquilantes:Posibleefectoprolongadosuccinilcolina. ÊÊ Radioterapia,aconsiderar:
---Toxicidadpulmonar:Neumonitis
---Toxicidadcardiaca(Rtmediastino)àà EcocardiografíaoIRMcardiaca.
---Toxicidadterapiabiológicaoinmunomoduladora(cambiosinmunidad). ÊÊ Quimioterapia+Radioterapiaàà TOXICIDADADICIONAL. ÊÊ Valoraciónpreoperatoriameticulosadevíaaérea
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EFECTOSDELARADIOTERAPIA(1)
A) ENFERMEDADESPORRADIACIONCORPORALTOTAL:
ÊÊ Insuficienciahematopoyéticaeinmunológica(apartirde200---400cGy). ÊÊ Disfuncióngastrointestinal(apartirde400---1000cGy). ÊÊ DisfuncióndelSNC(apartirde3000cGy).
B) EFECTOSDERADIACIONSOBREÓRGANOSESPECIFICOS:
ÊÊ Laringe(Edema,congestióndemucosa,facilidadsangrado,paralisiscuerdas,necrosislaríngea…).
ÊÊ Pulmón(Neumonitis,agudo1mes;Fibrosispulmonar,crónico18meses;Insuficiencia
respiratoria;Alteraciónsurfactantepulmonar). ÊÊ Corazónypericardio(arritmiascardiacas,cambiosSTyT,esclerosisarteriacoronaria,
disminuciónf.ventricular,BloqueosAV,pericarditis…).
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EFECTOSDELARADIOTERAPIA(2)
ÊÊ Suprarrenales:Disminuciónproduccióncorticoides.ÊÊ
Riñón:Nefritisporradiación,HTAporreninaelevada.ÊÊ
Hígado:hepatitisporradiación
ÊÊ Tiroides:hipotiroidismo
ÊÊ Arteriasprincipales:arteriosclerosisyestenosisvasosimportantes.
ÊÊ SNC:Sdranorexia---irritabilidad---letargia---somnoliencia;Sdr.Amnesia---cefalea---convulsiones;demencia;Mielopatiaporradiación---neuropatiasperiféricas.
ÊÊ Digestivo:Enteritisporradiación:estenosis,ulceracionesmucosa,fístulas,perforaciones,sd.Malabsortivos(anemia,desnutrición,deshidratación)
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ANESTESIAENPACIENTECONQUIMIOTERAPIA(1)OBJETIVODELTRATAMIENTOàà Dosismáximademedicamentoeficazparadestruirlacélulacancerosacontoxicidadreversibleytolerabledelhuésped: “Indiceterapéuticofármaco”.
1)ALCALOIDESVEGETALES
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ANESTESIAENPACIENTECONQUIMIOTERAPIA(2)
2)ANTIBIOTICOS:
ÊÊ Bleomicina:Toxicidadpulmonar(aconsejabledisminuirFiO2,O2aumentatoxicidad). ÊÊ Doxorrubicina:Insuficienciacardiaca(cuidadoisofluorano)
Alteracionesritmo(cuidadoketamina).
PeorRCPsianestésicoslocales.
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ANESTESIAENPACIENTECONQUIMIOTERAPIA(3).
3) ANTIMETABOLITOSÊÊ Metotrexato:Lesiónpulmonar(edemapulmonarnocardiogénico/pleuritis).
4) ENZIMAS(Agentedemostrativo:L---asparaginasa).
5) TERAPIAHORMONALÊÊ F1)Estrógenos.P.e:Dietilbestrol.ÊÊ F2)Antiestrógenos.P.e:Tamoxifeno.ÊÊ F3)Antiandrógenos.P.e:Flutamida---ciproterona.ÊÊ F4)Glucocorticoides.
6) AGENTESBIOLOGICOS:Trastuzumabàà MiocardiopatíaInterferón
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RELACIÓNENTRETÉCNICASANESTÉSICASYACTIVIDADTUMORAL(1)
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RELACIÓNENTRETÉCNICASANESTÉSICASYACTIVIDADTUMORAL(1)
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RELACIÓNENTRETÉCNICASANESTÉSICASYACTIVIDADTUMORAL(2)
ÊÊ Respuestaneuro---hormonalalestrésquirúrgico(hasta5díasdespués).
ÊÊ Secrecióndecatecolaminasyglucocorticoides
ÊÊ Aumentodefactoresproinflamatorios
ÊÊ Estimulacióndelaangiogénesis
ÊÊ Supresióndelainmunidadcelular
ÊÊ Másfacilidadparadiseminaciónymetástasis
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RELACIÓNENTRETÉCNICASANESTÉSICASYACTIVIDADTUMORAL(3)
ÊÊ Periodocríticopostoperatorio(migracióndecélulastumorales).
ÊÊ MUCHOSFACTORESPUEDENINFLUIRENLOSRESULTADOS:
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RELACIÓNENTRETÉCNICASANESTÉSICASYACTIVIDADTUMORAL(4)
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RELACIÓNENTRETÉCNICASANESTÉSICASYACTIVIDADTUMORAL(5)
ÊÊ Mayoríadeestudiossonretrospectivosàà Factoresdeconfusión.
ÊÊ Estudiosenanimalesoinvitro.
ÊÊ Resultadoscontradictorios.
ÊÊ ¿ALRàà Aumentalasupervivencia?.Noevidenciasuficiente.
ÊÊ EnestudioALcomocitotóxicos:InhibenNav1.5/Nav1.7
ÊÊ Necesidaddeestudiosprospectivoscongrandesmuestras.
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TRANSFUSIÓNDEHEMODERIVADOSYCÁNCER(1)
ÊÊ Inmunomodulación:ÊÊ Leucocitosdeldonante?.ÊÊ Productosdedegradación.
ÊÊ Inhibenmacrófagosydisminuyeinmunidadcelular.
ÊÊ Aumentodelarecurrenciadetumorprimario(CCR)
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TRANSFUCIÓNDEHEMODERIVADOSYCÁNCER(2)
Actitud---alternativasintraoperatoriasparausodesangre:
a) Hemodiluciónconautotransfusión.
b) Hemodiluciónhipervolémicaaguda.
c) Recuperacióncelularlechoquirúrgico(controversia:diseminacióncélulasmalignas).
d) Sangrereducida(usofiltroscelulares)
f)Usoaprotinina,ac.tranexámico,ac.Amiocaproico….
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TRANSFUCIÓNDEHEMODERIVADOSYCÁNCER(3)
“Transfusión de hemoderivados con el concepto demejorarel aportedeO2a célulasyno corregirundatoaislado”.
“Plasmafrescocongeladorestringirapatologíasqueseannecesarias”.
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ANALGESIAENELPACIENTEONCOLÓGICO
POSQUIRÚRGICO
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(1)
ÊÊ ANALGESIAPREVENTIVA:ANTICIPACIÓN
DAÑOTISULARàà Señalessensorialesàà EstadopersistenteexcitabilidadneuronasSNC
ÊÊ Objetivo:Prevenirfenómenoexcitatorio.
ÊÊ MecanismosDolor:1) Sensibilizaciónperiférica.2) Sensibilidadcentral
ÊÊ CONCLUSION:
“ImpulsoaferentepuedeprovocaralteracionesprolongadasdelSNC,así,eltratamientodeldolordeberíaenfocarseaevitarsensibilizaciónperiféricayprevenirestablecimientodesensibilizacióncentral”.
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(2)
ÊÊ Doloragudopostoperatorio:
Manejoinadecuadoàà Dolorpostquirúrgicocrónico(+difícilcontrol). ÊÊ Beneficiosclínicosdecontroldolorpostoperatorio:
--- Mayorconfortpostoperatorio
---Mejorrespuestapsicológica---neuroendocrinaaestrés
--- Estanciahospitalmáscorta:↓ morbi---mortalidad
--- Menorincidenciatrombosisycomplicacionespulmonares.
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(3)
MEDIDASDEANALGESIAPREVENTIVA
ÊÊ Analgesiapreventivafarmacológica:
Objetivoàà Evitardesarrollohiperexcitabilidadcentral.
InhibicióndereceptoresNMDA ÊÊ Analgesiapreventivanofarmacológica.
VPA/Informaciónadecuada/Explicacióndelprocedimiento ÊÊ Analgesiapreventivaregional:
“Decampo”previoacirugía(↓ Impulsosnociceptivosaferentesàà ↓ Hiperexcitabilidadcentral).
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(4)
MEDIDASDEANALGESIAPOSTQUIRÚRGICA
ÊÊ AINEs:Debeiniciarseconellosmanejodolorpostoperatorio.
Efectivoendolorligero---moderado.
ÊÊ Opioidesparenterales:Fármacosmásimportantes.Buenacalidadanalgésica.
Importanteconocerfarmacologíaparaelecciónadecuada(tipos,vía…).
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(6)
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(7)
ÊÊ Efectos deletéreos de los opioides sobre la inmunidad son in
vitro. ÊÊ Estudiosconefectoscontradictorios:Protector/Factorde
riesgo.ÊÊ Nosuficienteevidenciacomoparaprescindirdeellos.
ÊÊ Enmarchaprospectivo(NCT00418457):CaMama.2.100pacientes
“NecesidaddeterapiadeldolorMULTIMODAL“SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuada
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CONTROLDELDOLORPOSOTPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO (8)
---50%pacientesUCIdolormoderado---severo. ---Difíciltomadedecisionesparatratamientodeldolor:Pluripatológicoseinestables.
--- MUYIMPORTANTE:CONTROLDELDOLORENPACIENTESUCI.
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(9)
Catecolaminas---Frecuenciacardiaca
---Volumensistólico
---Presiónart.Media
---ConsumomiocárdicoO2
Reagudizapatologíacardiaca
AumentodeTEP
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(10)
*Efectosrespiratorios:
---Restricciónrespiratoria. ---Disminucióndelosvolúmenes.
---AumentodecomplicacionesrespiratoriasAtelectasia
Neumonía
Hipoxemia
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CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(11)
ÊÊ ACTH,GH,ADH,Prolactina
ÊÊ AlteracionesmetabólicasIónicas
Hiperglucemia
SIADH
Oliguria
Inmunoinflamatoria
AlteracionescoagulaciónCatabolismoproteicoylipídico
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---Empeoramientodelestadobasal---Reagudizaciónpatologías---Aumentodelaestanciahospitalaria---Aumentodelascomplicaciones---Disconfortdelpaciente---Peoresresultadosoncológicos?
CONTROLDELDOLORPOSTOPERATORIOENPACIENTEONCOLÓGICO(12)
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(2)
---Importantemanejopre---intraoperatorio
---Medidasdeacondicionamientoprevio ---Evitarsangrado
---Vigilarfunciónhepática
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(4)
ESTRATEGIASDEPROTECCIÓNHEPÁTICA (Yangetal.)usoenratasinduceprotecciónhepática.
:(Beck---Shimmeretal.)reducealteracióndefunciónhepáticaymorbilidadencomparaciónconelusodepropofol.
:(HPBOxford)desdeinducciónhastalarecuperaciónfunciónhepáticadisminuyeeldañohepático.
:(Claveinetal)unbreveperiododeisquemiaseguidodeuncortoperiododereperfusiónantesdelaisquemiaprolongadaprotegedelalesiónhepática
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(6)
CUIDADOSPOSTOPERATORIOS
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(7)
FALLOHEPÁTICOPOSTOPERATORIO:
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(8)
ANALGESIAEPIDURALJournaloftheAssociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIreland.Tzimas,P.,Prout,J.,Papadopoulos,G.andMallett,S.V.(2013),Epiduralanaesthesiaandanalgesiaforliverresection.Anaesthesia,68:628–635.doi:10.1111/anae.12191
Revisiónsistemática(2013).
---Elevadatasadecoagulopatíaposquirúrgica(>hígadoenfermo/Trombocitopenia/Terapiaanticoagulante)---Pacientesintervenidosdemetástasishepáticas.NoalteracióncoagulaciónenVPA.---Seinicia1ºó2ºdíaàà 5ºdía.HastaINR<1.5---Retrasoenretiradadelcatéteràà Mayorriesgodeinfecciónyabscesoepidural.Retrasoenlamovilización.---Admon.PFCàà Reaccionespostransfusionales/Riesgodeinfeciones---EpiduraltorácicavsMorfinaintratecal:Similarpoderanalgésico
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(9)
ANALGESIAEPIDURAL
---PCA+Catéterincisionalvsepidural
---65pacientes
---Epidural:Mejorcontrolanalgésico
---PCA+catéter:MenorestanciaenUCI
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(10)
ANALGESIAEPIDURAL:Resultadooncológico
---2016.Retrospectivo510pacientes. ---Podríaaumentareltiempolibredeenfermedadperonolasupervivenciaglobal
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RESECCIÓNDEMETÁSTASISHEPÁTICAS(11)
ANALGESIAEPIDURALPERIOPERATORIA:
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(1).
* Muyfrecuentesenpacienteoncológico.
* Másfrecuentequeprimariocerebral.
* Pronósticomalo:Reducesupervivencia.
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(2)
* Tratamientopaliativoenlamayoríadecasos.Objetivo:
---Aumentartiempolibredeenfermedad
---Mejorarestadoneurológico * Muchasherramientas,dependiendodelestadodelpaciente.
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(3).
*AGENTESBIOLÓGICOS
---Losmásutilizadosentratamientodemtx.Intracraneales
---Tumoresquimiosensibles:---Mama:Bevacizumabytrastuzumab(HER2+)
---Pulmón(microcítico):ErlotinibyGefitinib(EGFR+)
---Melanomamaligno:VemurafenibyDabrafenib(BRAF+)
---Germinales
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(4)
*RADIOTERAPIAHOLOCRANEAL
---Indicaciones:Másde3metástasisMenosde3metástasismalcontrolenf.
Metástasisdemásde4cm
---Aumentasupervivenciade1---6meses
---Deteriorocognitivoprogresivoensupervivientes.
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(5)
*CIRUGÍAESTEREOTÁXICA
---1---3metástasispequeñas
---Aumentodelasupervivencia:5---7meses.
---AcompañadadeRTHolocranealdisminuyelatasaderecidivas
---Coadyuvantedecirugíasinbordeslibres
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(6)
*CIRUGÍAABIERTA:
---Lamenosutilizada:Invasivo/Yatrogenianeurológica.
---Enaparienciamejorresecabilidadqueprimariosperorecidivanmásaúnconbordeslibres.
---Metástasisúnicasquirúrgicamenteresecables.
---Hemorragia:(Melanoma).VigilanciaestrechaPIC.
---NOdemuestraaumentodesupervivencianitiempolibredeenfermedadrespectoatécnicasRT.
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISCEREBRALES(7)
---Metástasiscerebrales,cortasupervivenciaaldiagnóstico.
---Mejoresresultadosencontrolneurológicoconagentesbiológicos
yradioterapia.
---Cirugíaabierta:pocofrecuentecirugíaresectiva.
---ManejoenUCIsimilaracirugíasdetumoresprimarios.
---Vigilanciaestadoneurológico.
---CUIDADOhemorragias.
---Terapiadeldolor.
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISPULMONARES
ÊÊ Dianametastásicafrecuente
ÊÊ Pororden:Mama,CCR,Renal,ginecológico,cabezaycuello
ÊÊ Generalmentemalpronósticoaldiagnóstico.
ÊÊ Confrecuenciasonmúltiples
ÊÊ Generalmentetratamientoconservador
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISPULMONARES
ÊÊ TÉCNICASDECONTROLLOCALNOQXÊÊ Mejoranconfortydolor
delpacienteÊÊ MejoranfunciónrespiratoriaÊÊ Nocandidatosaqxcurativa
ÊÊ SBRT:CirugíaestereotáxicaÊÊ 1---3lesiones<7cmÊÊ Neumonitisrádica!
ÊÊ Ablaciónconradiofrecuencia
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISPULMONARES
ÊÊ METÁSTASISPULMONARESDECANCERCOLORRECTALÊÊ PosiblecirugíaconintencióncurativaencasosseleccionadosÊÊ Metástasisúnicas(<3)ÊÊ Pacientessanosconprimariocontrolado:AumentalaSGfrentealosno
metastasectomizadosÊÊ Supervivenciaalos5años:38.3%---63.7%ÊÊ ImportantecirugíaR0(bordeslibres)ÊÊ Factoresdemalpronóstico
ÊÊ CEAaltopre---toracotomíaÊÊ Edad>60añosÊÊ Mtx:másgrandesynumerosasÊÊ TiempolibredeenfermedadÊÊ Afectaciónganglionar
ÊÊ Nocomparadobeneficiofrenteatécnicasminimamenteinvasivas
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TRATAMIENTODELASMETÁSTASISPULMONARES
ÊÊ Tumorectomíaosegmentectomía
ÊÊ Pocoscasoslobectomía/pneumectomía
ÊÊ ControlposquirúrgicodecirugíatorácicaÊÊ ControldeldolorÊÊ VigilanciaventilatoriaÊÊ FisioterapiarespiratoriaÊÊ Vigilanciadedrenajes
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CONCLUSIONESFINALES:PLANANESTÉSICO
INMUNOPROTECTOR
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PLANANESTÉSICOINMUNOPROTECTOR
ÊÊ 1.---Minimizarestrésperioperatorio
ÊÊ 2.---Premedicaciónadecuada
ÊÊ 3.---Normotermiaintraypostquirúrgica
ÊÊ 4.---Anestesiayanalgesiaregional
ÊÊ 5.---Propofol
ÊÊ 6.---Minimizarelusodeopioidesyanestésicosvolátiles
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PLANANESTÉSICOINMUNOPROTECTOR
ÊÊ 7.---Prevenirlaanemiaylastransfusionesdehemoderivados
ÊÊ 8.---PotenciarelusodeTramadolyAINES ÊÊ 9.---Beta---bloqueantes
ÊÊ 10.---Estatinas
ÊÊ 11.---Técnicasquirúrgicasmínimamenteinvasivas
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