Manifestaciones cutneas del SIDA Definicin El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una inmunodeficiencia adquirida, preferentemente de clulas T CD4+, causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV1). Se manifiesta por linfadenopata, sndrome retroviral agudo semejante a mononucleosis, sndrome de desgaste, infecciones oportunistas y neoplasias. Las dermatosis pueden ser graves y con presentacin atpica. Datos epidemiolgicos Afecta a personas de cualquier edad o sexo, pero predomina en varones que tienen sexo con hombres (HSH) o bisexuales, de 20 a 35 aos de edad; afecta todas las clases sociales. En Estados Unidos 10% de la poblacin de varones adultos son homosexuales (HSH). En frica y en Asia predomina la transmisin heterosexual. Se han encontrado como antecedentes importantes muchas enfermedades

transmitidas por contacto sexual, entre las que destacan: gonorrea, sfilis y las hepatitis B, A y C. Se han informado de manifestaciones cutneas en ms de 90% de los pacientes. Etiopatogenia Despus de la infeccin hay signos clnicos transitorios en 10 a 15% de los afectados; luego permanecen asintomticos durante periodos prolongados o presentan linfadenopata generalizada persistente. Muchas de las manifestaciones en la piel son consecuencia de la respuesta de Th2. El sarcoma de Kaposi, se relaciona con herpesvirus 8 (VHS-8) que promueve la angiognesis y la foliculitis eosinoflica se relaciona con antgenos foliculares inocuos, como Malassezia sp o Demodex sp. Algunos antgenos de histocompatibilidad muestran vnculo con avance de la enfermedad: por ejemplo, el sarcoma de Kaposi se ha relacionado con HLADR5, y la linfadenopata con HLA-B35.

Cuadro clnico La latencia vara de algunos meses a ms de 10 aos. La fase inicial o sndrome de desgaste se caracteriza por fiebre inexplicable, diarrea y prdida de peso (40 a 68%), adenopatas, prurito y otras manifestaciones dependientes de inmunosupresin celular. Se ha descrito un sndrome retroviral agudo altamente infeccioso y que es asintomtico hasta en 50-80%. Tiene una incubacin de tres a seis semanas, se manifiesta por una erupcin maculopapular o vesicular que predomina en tronco, palmas y plantas, sntomas generales, fiebre, cefalea, faringitis, artralgias, diarrea y poliadenopatas. Dura 5 das y, a continuacin, hay resolucin espontnea; se puede presentar un sndrome de tipo mononucleosis (10%). En el anteriormente llamado complejo relacionado con SIDA (ARC) aparecen enfermedades neurolgicas o sistmicas, infecciones por oportunistas (candidosis y herpes zoster multidermatmico), leucoplasia vellosa, dermatitis seborreica, manchas retinianas en algodn en rama; es

posible que haya empeoramiento de dermatosis previas, como dermatitis atpica, psoriasis y sndrome de Reiter. Al establecerse el SIDA pueden presentarse: sarcoma de Kaposi (7 a 50%); linfoma de Hodgkin y no Hodgkin; neumona por Pneumocystis jirovecci (74%); micobacteriosis atpicas y tuberculosis (17%); criptococosis menngea; toxoplasmosis cerebral; infecciones intestinales por Cryptosporidium sp; candidosis de mucosas, e infecciones por citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr, herpes simple ulcerado, aspergilosis y leucoencefalopata progresiva multifocal por papovavirus. Las dermatosis son muy variadas y generan sus sntomas propios. Las erupciones papulares pruriginosas afectan cabeza, cuello, tronco y extremidades; las ppulas miden 2 a 5 milmetros. La foliculitis eosinoflica es una dermatosis crnica de etiologa desconocida que indica enfermedad avanzada. Se caracteriza por ppulas foliculares milimtricas,

eritematosas y pruriginosas que predomian en tronco y porcin proximal de las extremidades El exantema maculopapular que dura una a dos semanas, dependiente de CMV y virus de Epstein-Barr. El sarcoma de Kaposi variedad epidmica aparece de manera sbita; es de evolucin rpida y asintomtica; se manifiesta por lesiones de 1 mm a varios centmetros de dimetro que siguen los dermatomas y predominan en tronco y cabeza. Hay lesiones maculares, papulares o francamente tumorales de aspecto angiomatoso; se divide en tres estadios: mancha, placa, ndulo. Su frecuencia ha disminuido con la terapia antirretroviral. La angiomatosis bacilar o epitelioide se origina por un bacilo semejante al que produce la enfermedad por rasguo de gato, la Bartonella henselae; las lesiones son de aspecto papulonodular, de color rojo violceo, escasas o abundantes, parecidas al SK y pueden degenerar en afeccin sistmica o resolverse con antibiticos.

La leucoplasia oral vellosa, que se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr, predomina en los bordes laterales de la lengua, no tiene valor pronstico El herpes simple, oral, genital y perianal se caracteriza por evolucin prolongada, recurrente y grandes ulceraciones La varicela puede dar formas progresivas y verrugosas y se puede acompaar de neumona, encefalitis, y lesiones viscerales; es grave y diseminada, con necrosis y neuritis El molusco contagioso predomina en cara y genitales; las lesiones son de gran tamao y habitualmente abundantes Infecciones por virus del papiloma humano (VPH), como condilomas y papulosis bowenoide; se manifiestan por lesiones muy diseminadas y mltiples: las primeras dan lugar a grandes placas vegetantes y las segundas tienen aspecto de verrugas planas, muchas veces pigmentadas. Tienen un riesgo aumentado de desarrollar carcinoma epidermoide. En 10 a 25% hay afeccin cutnea por citomegalovirus (CMV), que puede manifestarse por

erupciones maculopapulares, purpricas, lceras o vesculas. Las aftas pueden ser mayores o menores, son dolorosas, muy recurrentes y de mayor duracin. Correlacionan con progresin de la enfermedad. En la sfilis se acorta el periodo de latencia; las manifestaciones del secundarismo son muy exuberantes; puede observarse neurosfilis antes de dos aos Pueden presentarse junto con manifestaciones atpicas otras enfermedades de transmisin sexual, como chancro blando, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal. La candidosis se observa en 50%, y afecta bucofaringe y esfago, puede ser Diseminada Las dermatofitosis tienen la misma frecuencia que en la poblacin general, se manifiestan por queratodermia por T. rubrum, infecciones extensas en piel e ngles, onicomicosis blanca superficial o blanca proximal subungueal. Por lo general son resistentes a los tratamientos.

La criptococosis es una micosis oportunista causada por una levadura encapsulada, Cryptococcus neoformans. Se adquiere por va respiratoria y es pulmonar en 90%; en la piel depende de diseminacin; hay celulitis, lceras, abscesos, lesiones papulopustulosas, vegetantes o de tipo moluscoide y pioderma gangrenoso. La histoplasmosis, una micosis pulmonar causada por Histoplasma capsulatum, est hoy entre las enfermedades concurrentes ms comunes del SIDA; se presenta en 11 a 75% en reas endmicas. Las manifestaciones son respiratorias y en 20% hay encefalitis o meningitis. En Latinoamrica se ha observado cierto tropismo de por la piel .Puede haber erupciones papulopustulosas, moluscoides, rosaceiformes, psoriasiformes o vegetantes, celulitis y eritema nudoso o polimorfo. Se han observado otras micosis profundas en zonas endmicas, como coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis y, en estadios finales, aspergilosis.

Las micobacteriosis tienen manifestaciones cutneas inespecficas, con ppulas, pstulas, ectima y celulitis ; los microorganismos aislados con mayor frecuencia son M. aviumintracellulare, M. marinum y M. fortuitum. Puede haber tuberculosis pulmonar o ganglionar. La escabiasis es atpica o hay formas costrosas, como la sarna noruega La desnutricin es consecuencia de las enfermedades crnicas y debilitantes, infecciones agregadas y diarrea. Se manifiesta por xerosis, cambios pelagroides, manifestaciones de deficiencia de zinc, fragilidad de uas, cada de pelo y cambios de color. Las reacciones predominantes a medicamentos dependen de trimetoprimsulfametoxazol; hay erupcin maculopapular con citopenia perifrica, eritema polimorfo, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica,

reacciones purpricas, as como pigmentacin. Se han descrito dermatosis asociadas al tratamiento antirretrovrial: alopecia difusa o areata, hipertricosis, paroniquia, lesiones tipo granuloma pigeno, exantemas morbiliformes o urticariformes, sndrome de hipersensibilidad, hiperpigmentacin mucocutnea y ungueal por AZT o zidovudina vasculitis y el sndrome de lipodistrofia asociada al tratamiento prolongado con inhibidores de proteasas Adems puede haber: lesiones parecidas a dermatitis seborreica, a veces muy graves, extensas y tempranas; prurito; sndrome de las uas amarillas; piodermias, y tricomegalia de pestaas. La frecuencia de psoriasis en ms alta as como de porfiria cutnea tarda o elevacin asintomtica de porfirinas. Se consideran dermatosis altamente indicativas para toma de serologa para VIH: exantema del sndrome retroviral agudo, onicomicosis blanca superficial y

subungeal blanca proximal, lceras herpetiformes crnicas, leucoplaquia vellosa oral, sarcoma de Kaposi, folicultis eosinoflica y molusco contagioso genital. Datos histopatolgicos El Sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia vascular con gran neoformacin capilar y proliferacin de tejido conectivo perivascular. La tincin de Pearls demuestra hemosiderina. En la angiomatosis bacilar puede haber una imagen semejante a la del SK, pero la tincin de Warthin-Starry revela el agente causal. En la leucoplasia vellosa hay hiperqueratosis y paraqueratosis, con acantosis y clulas balonoides. En erupciones papulares pruriginosas, la biopsia muestra infiltrado inflamatorio perivascular con eosinfilos. Puede haber una dermatitis de interfaz, que simula reaccin a medicamentos; hay vacuolizacin de la basal y queratinocitos necrticos sin eosinfilos ni polimorfonucleares.