MANUAL DE ESTRATIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO DE MALARIA …
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1 MANUAL DE ESTRATIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO DE MALARIA Y ELIMINACION DE FOCOS DE TRANSMISIÓN Región de las Américas Mayo 2019
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MANUAL DE ESTRATIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO DE MALARIA Y ELIMINACION DE FOCOS DE TRANSMISIÓN
Región de las Américas
Mayo 2019
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Contenido Glosario ......................................................................................................................................................... 4
Resumen ........................................................................................................................................................ 6
1. Introducción ............................................................................................................................................... 7
1.1. Antecedentes y objetivo del manual .................................................................................................. 7
1.2. Público al que está destinado ............................................................................................................. 7
1.3. Estructura del manual ........................................................................................................................ 7
2. Marco conceptual ...................................................................................................................................... 9
2.1. La eliminación como un proceso continuo ........................................................................................ 9
2.2. Estrategia de Diagnóstico-Tratamiento-Investigación y Respuesta ................................................... 9
2.3. Principios para el abordaje de los focos ........................................................................................... 11
2.4. Conceptos de la biología de la malaria esenciales para organizar las operaciones .......................... 13
3. Estratificación según el riesgo de malaria ............................................................................................... 15
3.1. Receptividad y vulnerabilidad ......................................................................................................... 15
3.2. Antecedentes de estratificación ........................................................................................................ 16
3.3. Estratificación en el contexto actual ................................................................................................ 17
3.4. Priorización ..................................................................................................................................... 21
4. Micro-estratificación y micro-planificación ........................................................................................... 24
4.1. Micro-estratificación: identificación y caracterización de los focos de malaria .............................. 25
4.1.1. Principios para guiar la micro-estratificación ........................................................................... 26
4.1.2. Información recomendada para realizar la micro-estratificación y micro-planificación .......... 27
4.1.3. Metodología .............................................................................................................................. 27
4.2. Micro-planificación .......................................................................................................................... 32
5. Gestión de las acciones de eliminación de la malaria centradas en la eliminación de la transmisión en los focos ...................................................................................................................................................... 33
5.1. Organización de las acciones de DTI-R en las micro-áreas ............................................................. 33
5.2. El ciclo de gestión del DTI-R a nivel municipal .............................................................................. 41
5.3. Elementos de soporte de la estrategia DTI-R ................................................................................... 42
5.4. Monitoreo y evaluación ................................................................................................................... 42
Referencias .................................................................................................................................................. 43
Anexos ........................................................................................................................................................ 45
Anexo 1. Otros conceptos ....................................................................................................................... 45
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Foco de malaria ................................................................................................................................... 45
Investigación de caso .......................................................................................................................... 46
Detección pasiva, reactiva y proactiva ................................................................................................ 47
Componentes del DTI-R ..................................................................................................................... 49
Anexo 2. Cambios operativos para reducir la transmisión ..................................................................... 55
Anexo 3. Ejemplos para guiar la detección reactiva y el control vectorial frente a un caso ................... 56
Anexo 3. Indicadores sugeridos para los programas de malaria ............................................................. 59
Anexo 4. Ejemplo de ficha de caracterización de foco y respuesta ........................................................ 62
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Glosario Estratificación según el riesgo de malaria. La OMS define a la estratificación según el riesgo de malaria
como la “clasificación de áreas geográficas o localidades de acuerdo a factores que determinan la
receptividad y vulnerabilidad de la transmisión de malaria” [1].
Estratificación de la malaria. La OMS define la estratificación de la malaria como “la clasificación de las
zonas geográficas o las localidades según determinantes epidemiológicos, ecológicos, sociales y
económicos para orientar las intervenciones relacionadas con el paludismo”[1].
Estrategia de Diagnóstico, tratamiento, investigación y respuesta (DTI-R). Acción básica de
eliminación de malaria, desencadenada por la detección de un caso o conglomerado de casos, que prioriza
el acceso al diagnóstico, el tratamiento temprano y la importancia de un esfuerzo adicional de detección. El
DTI-R se busca operacionalizar en las Américas el concepto de la vigilancia como intervención promovido
por la OMS en la Estrategia Técnica Global contra la Malaria.
Foco de malaria. La OMS define un foco de malaria como una zona definida y circunscrita situada en un
área que es o ha sido palúdica y en la que se dan los factores epidemiológicos y ecológicos necesarios para
la transmisión de la malaria [2]. Se clasifican en focos activos, residuales- no activos y eliminados (Anexo
1).
Investigación de foco. Significa “identificar las principales características del lugar (foco), incluyendo la
población con mayor riesgo, la carga de enfermedad, la distribución de los vectores responsables de la
transmisión y las condiciones subyacentes que influyen la transmisión"[3]. En este manual se hace
referencia a la “identificación y caracterización de focos” y a la “micro estratificación” como acciones
semejantes a la investigación de focos, y a efectos de simplificar y de facilitar la operacionalización, se han
equiparado los tres términos. Se aclara, sin embargo, que los conceptos tienen ciertas connotaciones
diferentes. La investigación de foco está concebida especialmente para situaciones de poca transmisión,
reintroducción o transmisión concentrada en muy pocas localidades, y contempla generalmente acciones
para establecer la existencia de transmisión vectorial. Los otros dos términos, muy usados en este manual,
aplican a situaciones de mayor dispersión de la endemia ante la necesidad de organizar y supervisar la
operación de malaria (especialmente la red de diagnóstico y tratamiento) a un nivel muy local, en sectores
o unidades operativas (micro-areas) que pueden incluir uno o varios focos.
Micro-área. Conjunto de focos o conglomerados de localidades que comparten las mismas dinámicas de
transmisión y están interconectados epidemiológicamente entre ellas, principalmente debido al movimiento
de la población. La sectorización de la red de salud local y la logística de las operaciones son también
elementos importantes en dicha focalización. Abordar dichas localidades o focos integralmente es un
elemento clave hacia el objetivo de transformar los focos activos en eliminados.
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Micro-estratificación. Este manual define micro- estratificación a la identificación y caracterización de
los focos o micro-áreas. Esto supone un ejercicio de análisis en el nivel local con triangulación de la
información de distintas fuentes. Este manual usa la terminología de micro- estratificación para identificar
y caracterizar focos con el objetivo de planificar una respuesta.
Micro-planificación. Este manual define micro- planificación como el ejercicio local de organizar el DTI-
R en un foco o micro- área. Lejos de querer promover ejercicios locales de planificación inoperantes, se
trata de formular y gestionar soluciones muy concretas a los problemas locales de detección, diagnóstico,
tratamiento, investigación y respuesta, y establecer los procesos de supervisión necesarios. La micro-
planificación establece la respuesta a la micro-estratificación.
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Resumen
1. Este manual operacionaliza los principios y conceptos de la Estrategia Técnica Global de Malaria
[4] y del Marco de Eliminación de la Malaria [2] con el objetivo de guiar a los países de las
Américas en cómo implementar las acciones para lograr la eliminación de la malaria y prevenir su
restablecimiento.
2. El primer paso en las acciones contra la malaria es estratificar el territorio según el riesgo de malaria
para planificar y priorizar intervenciones y poblaciones. Este manual presenta una metodología
para estratificar el país que está acorde con las intervenciones y el objetivo de la eliminación.
3. Para todos los estratos, la OPS/OMS propone una acción integral de Diagnóstico, Tratamiento,
Investigación y Respuesta (DTI-R) como estrategia clave para eliminar la transmisión de la
malaria y prevenir su restablecimiento. Esta estrategia, enfatizando la importancia de que las
comunidades tengan acceso al diagnóstico y tratamiento en el menor tiempo posible, busca
operacionalizar el concepto de vigilancia como intervención promovido por OMS en la Estrategia
Técnica Global.
4. La eliminación de la transmisión a nivel nacional es el resultado de transformar focos activos en
focos eliminados y consolidar de esta forma territorios libres de transmisión. Por lo tanto, la
identificación, caracterización y el manejo de los focos de malaria debe ser una actividad
fundamental de todos los programas de malaria.
5. La identificación y caracterización de los focos de malaria supone un ejercicio de análisis más
micro, en el nivel local. Por ello, para efectos de este manual, llamamos micro- estratificación a
la identificación y caracterización de los focos o conglomerados de localidades (micro-áreas) que
comparten la misma dinámica de transmisión, están conectadas epidemiológicamente debido al
movimiento de las personas (o en menor frecuencia, debido al movimiento de los mosquitos), y por
lo tanto deben ser consideradas en conjunto para una intervención local organizada llamada micro-
planificación. Esta micro- planificación tiene como objetivo identificar y corregir las brechas para
la detección precoz y el acceso temprano a diagnóstico y tratamiento.
6. La estrategia DTI-R, centrada en organizar la operación básica de malaria a nivel local, depende de
un abordaje programático desde el nivel nacional e intermedio, donde se asegure la existencia de
la plataforma técnica y normativa necesaria. La organización del DTI-R en los focos de malaria
requiere acciones de niveles superiores, que van desde la gestión oportuna de medicamentos y
productos para el control vectorial, el asegurar la calidad del diagnóstico, a desarrollar, por ejemplo,
la base normativa y operativa para las acciones de los agentes comunitarios en zonas dispersas.
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1. Introducción 1.1. Antecedentes y objetivo del manual Todos los países endémicos de malaria en las Américas han asumido el reto de eliminar la enfermedad y
emprender las acciones para orientar sus programas y estrategias de salud hacia dicho objetivo. El Plan de
Acción de Eliminación 2016-2020, aprobado por los Estados Miembros mediante la Resolución CD55.R7,
insta a los países a revisar los planes y establecer estrategias para eliminar e impedir que se restablezca la
transmisión.
Este manual hace énfasis en el cómo implementar las acciones para conseguir la eliminación de la malaria
y prevenir su restablecimiento. Las acciones clave para la eliminación ya están siendo implementadas por
los países. Sin embargo, es necesario hacer un mayor énfasis en la intensidad y calidad de las acciones,
focalizar esfuerzos, evitar retrasos que favorecen la transmisión y asegurar un buen monitoreo que permita
ajustar las intervenciones.
Este manual no pretende abarcar todos los temas relacionados con la gestión de los programas de
eliminación de la malaria. No es tampoco un compendio o una guía de vigilancia de malaria. La OMS ha
desarrollado materiales para guiar la eliminación de la malaria, que son referencia de este documento. Este
manual ha buscado traducir el Marco de Eliminación de la Malaria y la Guía de Vigilancia de la Malaria,
Monitoreo y Evaluación [2, 3] de la OMS a un lenguaje más operativo. Consultas respecto a temas
específicos como la gestión de calidad del diagnóstico de malaria, la malaria asintomática, el tratamiento
masivo, las pruebas rápidas ultrasensibles o el control integrado de vectores deberán dirigirse a las
estrategias, guías globales y notas técnicas elaboradas por la OMS.
1.2. Público al que está destinado Este manual está dirigido a los técnicos involucrados en las acciones contra la malaria, tanto de los países,
como de las instituciones que apoyan a los países en la planificación, organización y supervisión de las
acciones a nivel nacional, provincial y local. Con este material se busca orientar a los países en el desarrollo
de sus propios instrumentos técnico- estratégicos que guíen las operaciones de malaria de conformidad con
el marco normativo de cada país.
1.3. Estructura del manual El manual está organizado en 5 capítulos.
El primer capítulo es la introducción donde se describe objetivo del manual, el público al que está destinado
y la estructura del documento para hacer más fácil su comprensión.
El segundo capítulo hace referencia al marco conceptual, donde se introduce una serie de principios y
conceptos básicos que sientan las bases del manual para la estratificación y el manejo de focos.
El tercer capítulo describe la estratificación del riesgo de malaria en un país: antecedentes de la
estratificación, la estratificación en el contexto actual y la priorización de las intervenciones.
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El cuarto capítulo se refiere a la micro- estratificación y micro- planificación y a la metodología para llevarla
a cabo. Describe la (i) identificación y caracterización de focos o micro- áreas, y a la (ii) planificación de
la respuesta en la micro- área basada en asegurar una adecuada estrategia de diagnóstico-tratamiento-
investigación-respuesta (DTI-R) a nivel local.
El quinto y último capítulo se refiere a los aspectos de gestión a tener en cuenta para eliminar la transmisión
en los focos y evitar el restablecimiento de la transmisión.
Finalmente, en los anexos se puede encontrar una aclaración y mayor profundización de ciertos aspectos
relacionados con las intervenciones de la malaria, como son: foco de malaria, investigación de caso,
búsqueda pasiva, reactiva y proactiva y la estrategia DTI-R. Se muestran además algunos ejemplos para
guiar la búsqueda reactiva de casos, los indicadores sugeridos para los programas de malaria y un formato
para la caracterización y respuesta a los focos de malaria.
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2. Marco conceptual
2.1. La eliminación como un proceso continuo El nuevo marco para la eliminación de la malaria [2] considera que, cualquiera que sea la situación
epidemiológica de partida, el trabajo hacia la eliminación es un continuo. Los términos de control,
consolidación, pre-eliminación y eliminación dejan, por tanto, de utilizarse.
Los principios y estrategias que propone son aplicables a todos los países donde la malaria es endémica y
donde se está previniendo el restablecimiento de la transmisión. Cada país planificará las actividades en
función de la intensidad de la transmisión y de la estratificación según el riesgo de malaria. De esta manera,
un programa nacional atenderá de manera diferenciada zonas con diferente riesgo de transmisión de malaria
(Figura 1).
Figura 1. Ilustración del conjunto de intervenciones y sus intensidades en función de la carga de la enfermedad
2.2. Estrategia de Diagnóstico-Tratamiento-Investigación y Respuesta Desde hace años, los países de la región implementan acciones de diagnóstico, tratamiento, investigación
y respuesta con mayor o menor intensidad y calidad. Al acercarnos a la eliminación, estas acciones deben
perfeccionarse para asegurar que ninguna infección se escape a la vigilancia. Por ello, y retomando el
concepto de la iniciativa T3 de la OMS (Diagnosticar, Tratar y Seguir; siglas en inglés) [5] y de la estrategia
de vigilancia 1,3,7 desarrollada en China [6] (notificar en el mismo día del diagnóstico, investigar el caso
en los primeros 3 días y respuesta en el foco para prevenir la continuación de la transmisión en los primeros
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7 días), la OPS está impulsando la estrategia DTI-R para asegurar que el diagnóstico, tratamiento,
investigación y respuesta se implemente de manera oportuna, sistemática y con la perfección requerida.
Por tanto, la estrategia DTI-R es un conjunto de actividades factibles de ser implementadas en el mínimo
tiempo posible por el equipo local para eliminar la transmisión y prevenir su restablecimiento. La estrategia
DTI-R enfatiza la importancia del tiempo, el concepto de vigilancia como intervención y la necesidad de
implementar esfuerzos adicionales para detectar oportunamente nuevos casos en la comunidad. Las
acciones no acaban después de diagnosticar y tratar un caso, sino que continúan buscando detectar posibles
casos adicionales relacionados a cada caso identificado: Diagnosticar-Tratar y Detectar más casos. El
proceso de diagnóstico, tratamiento, investigación y respuesta oportuna es aplicable a los diferentes
escenarios de todos los países. Sin embargo, la forma e intensidad en realizarlo dependerá de cada contexto.
La estrategia DTI-R tiene 4 componentes (Figura 2, Anexo1):
1. Diagnóstico: Todo caso sospechoso de malaria debe ser diagnosticado usando microscopía o
pruebas rápidas en las primeras 48h desde el inicio de los síntomas.
2. Tratamiento: Todo caso confirmado debe recibir tratamiento apropiado según los protocolos
nacionales, empezando el mismo día del diagnóstico.
3. Investigación: Cada caso debe ser investigado y clasificado para dirigir las acciones de respuesta
en los primeros 3 días del diagnóstico.
4. Respuesta: Cada caso o conglomerado de casos debe desencadenar una acción básica de detección
oportuna y tratamiento de otros casos (detección reactiva) en los primeros 7 días desde el inicio de
los síntomas del caso diagnosticado. Actividades de control vectorial, principalmente mosquiteras
y rociado residual intra domiciliar forman parte de la respuesta integrada al foco de malaria según
sea apropiado.
Estos componentes tienen que estar claramente establecidos en el nivel local de atención. Para implementar
el DTI-R a gran escala, las acciones de diagnóstico, tratamiento, investigación y respuesta deben ser
traducidas en actividades concretas en el campo que deben ser claramente entendidas por todo el personal
de salud encargado de diagnosticar y tratar casos. Por lo tanto, el componente de comunicación es una parte
esencial de la estrategia.
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Figura 2. Diagrama del DTI-R
2.3. Principios para el abordaje de los focos 1. La estratificación según el riesgo de malaria nos ayuda a identificar y clasificar las áreas con
transmisión activa y aquellas de mayor potencial malariogénico para planificar y priorizar
intervenciones.
2. La transmisión de la malaria en un área determinada se reduce eliminando la transmisión en cada
foco (transformando los focos activos en focos residuales y eliminados). La reducción de la
transmisión en el país es la suma de la eliminación en los focos. Si la intervención no está pensada
en eliminar la transmisión en los focos, no se reduce la transmisión en el territorio. Una vez
eliminada la transmisión, el objetivo es prevenir que se restablezca la transmisión.
3. La heterogeneidad en la transmisión y la focalización es una característica de la epidemiología de
la malaria en áreas de moderada y baja transmisión. Al interior del municipio o distrito, la
transmisión de la malaria ocurre de manera heterogénea en función de la receptividad, de la
actividad humana [2, 7] y de la calidad del sistema de salud.
4. Para reducir la transmisión en los municipios, el modelo debe basarse en un nivel de gestión menor
(en el foco o micro área). Los ajustes de la operación deben derivarse de un ejercicio más depurado
y permanente de análisis y gestión a nivel micro. Este elemento tiene que ver con el concepto de
“vigilancia como intervención”.
5. La transmisión en cada foco se elimina detectando y tratando precozmente al reservorio
humano, y con acciones de control vectorial sostenidas, con altas coberturas y con calidad
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(principalmente mosquiteras impregnadas de larga duración-MTILD o rociado residual
intradomiciliar-RRI).
6. El nivel de incidencia (IPA) no determina la estrategia. La estrategia es una sola: diagnosticar y
tratar en el menor tiempo, independientemente del IPA. Lo que puede cambiar es la intensidad en
los esfuerzos de detección, (búsqueda reactiva, investigación de casos) pero no en virtud del IPA,
sino del número absoluto de casos a nivel local.
7. El factor tiempo es clave para interrumpir la transmisión, evitando la generación y diseminación
de gametocitos del primer caso identificado. La eliminación de malaria requiere de un sistema de
vigilancia que rápidamente pueda detectar y responder a los casos individuales. La OMS promueve
un diagnóstico y tratamiento oportuno en las primeras 24-48h desde el inicio de los síntomas [8,
9]. El nuevo manual de vigilancia fija la meta de notificar cada caso en las primeras 24h del
diagnóstico, realizar la investigación de caso en los primeros 3 días desde el diagnóstico y realizar
la investigación de foco y respuesta en los primeros 7 días desde la notificación del caso.
8. Sospecha y diagnóstico de casos de malaria es un importante cuello de botella en la mayor
parte de los países de las Américas. Sin diagnóstico no hay tratamiento, no hay investigación de
caso, no hay datos para estratificar y no hay respuesta.
9. La esencia de la operación del diagnóstico debe ser la búsqueda pasiva. El objetivo de la
búsqueda activa NO puede ser llenar las brechas de la búsqueda pasiva. En términos de vigilancia
de malaria, lo más importante es mantener un alto nivel de sospecha de malaria y un diagnóstico
de calidad en las unidades de salud, en especial en zonas vulnerables, sin sustituirse por búsqueda
activa o por puntos centinelas de febriles.
10. La inducción a la demanda de diagnóstico debe ser vista como una acción programática ligada a
la mejoría en la oferta (búsqueda pasiva) para asegurar un diagnóstico oportuno.
11. La intervención en el foco no acaba tratando los casos de malaria. Debe haber una acción
adicional de detección de más casos (detección de casos reactiva en torno a los casos o a
conglomerados de casos) unido a actividades de control vectorial para contener la transmisión.
12. El cambio operativo del control a la eliminación radica por lo tanto en varios elementos con el
objetivo de transformar los focos activos en eliminados y prevenir el restablecimiento de la
transmisión: (i) 100% cobertura de diagnóstico y tratamiento y medidas de control vectorial
(MTILD y RRI), (ii) investigación de cada caso confirmado de malaria, (iii) detección temprana de
otros casos en torno al caso (además de diagnosticar y tratar, debe haber un esfuerzo de búsqueda
de otros casos adicionales), (iv) excelente calidad del DTI-R con un monitoreo de la misma que
permita reajustar la estrategia y (v) oportunidad del DTI-R para asegurar que se respetan los
tiempos recomendados para interrumpir la transmisión.
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2.4. Conceptos de la biología de la malaria esenciales para organizar las operaciones El periodo de incubación extrínseco se refiere al ciclo del parasito en el mosquito para formar los
esporozoítos infectantes. También se llama esporogonia. Este periodo tiene una duración mínima de 7 días
y una media de 9-10 días. El periodo de incubación intrínseco se contempla desde inoculación de
esporozoítos hasta inicio de síntomas. Este periodo incluye la fase hepática y la eritrocitaria. Tiene una
duración mínima de 7 días siendo más frecuente entre 9 y 17 días. En el caso de P. vivax, debido a la
presencia de hipnozoítos, es posible tener periodos de incubación tardíos y recaídas a los 3 y 18 meses
(excepcionalmente hasta 5 años). Conocer estos periodos de incubación es importante para conocer el
origen de infección de los casos.
El tiempo de aparición de los gametocitos en sangre es más corto en P. vivax que en P. falciparum: los
gametocitos de P. falciparum aparecen a los 7-15 días de inicio de los síntomas mientras que los de P. vivax,
aparecen incluso antes del inicio de la fiebre pudiendo ya infectar a mosquitos. Por lo tanto, si bien un
diagnóstico y tratamiento oportuno es importante para disminuir la severidad de la malaria por P.
falciparum, en el caso de P. vivax su importancia es de salud pública: que no se infecten más personas. A
diferencia de lo que ocurre con P. vivax, la cloroquina y los derivados de la artemisinina tienen poca
actividad sobre los gametocitos maduros de P. falciparum, de manera que si no se incluye una dosis de
primaquina que tiene efecto gametocida, éstos pueden permanecer en sangre por varias semanas
manteniendo la transmisión. Tabla 1. Duración de intervalos críticos para las dos especies principales de malaria humana
Duración
Intervalo P. falciparum P. vivax
Esporogonia (periodo incubación extrínseco) 7-10 días a 28oC 7-10 días a 28
oC
Esquizogonia exo-eritrocitaria 2 – 7 días 6- 8 días
Esquizogonia eritrocitaria 2 días 2 días
Gametocitogonia Días/semanas Días
Prepatente (desde inoculación a parásitos identificables por microscopia) 9-10 días 11-13 días
Incubación no-inmunes (periodo de incubación intrínseco): • Corto (sin hipnozoítos) • Largo (causado por hipnozoítos)
• 7-30 • No aplica
• 8-30 días • 3 a 18 meses
(excepcionalmente hasta 5 años)
Tiempo entre aparición de parásitos asexuales a gametocitos maduros 7-15 días 0 días
Tiempo hasta limpieza de gametocitos con tratamiento de esquizonticida sanguínea efectiva (sin gametocida) 3-6 semanas < 1 día
Duración típica de infección no tratada (si no ha habido muerte)
1-2 años (1 año o menos en aprox. 80% de casos)
1 - 2 años (excepcionalmente hasta 5 años)
Fuente: Bruce-Chwatt's Essential Malariology. Third Edition [10-12]
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Las recaídas son uno de los principales desafíos para la eliminación de P. vivax en las Américas. Las
recaídas pueden ser un factor clave en el mantenimiento de la transmisión en áreas con malaria residual y
también en el control de epidemias. La eficacia del tratamiento de cura radical con primaquina
recomendado por la OMS de primaquina (0.25mg/kg por 14 días) se ve comprometida por problemas en la
adherencia o dosificación inadecuada. Algunas cepas tropicales, particularmente en Asia del Este y
Oceanía, requieren una dosis mayor de primaquina (0.5mg/kg por 14 días) debido al desarrollo de cierta
tolerancia a la droga. En estudios realizados en las Américas usando 0.25mg/kg, se observó una mediana
de recurrencias no ponderada de 9.74% (RIQ: 3.51% - 18.47%) en 14 estudios realizados hasta el 2010 [13-
22]. La mayoría de estas recurrencias, cuando se consideraron recaídas, se atribuyeron a falta de adherencia
al tratamiento prescrito. Sin embargo, no todas las recaídas fueron debidas a la falta de adherencia: incluso
en estudios clínicos controlados, la mediana de recaídas llega al 12%. El problema de la adherencia a la
primaquina ha sido abordado en algunos países con acciones sistemáticas de supervisión directa del
tratamiento, que si bien son sostenibles en condiciones de pocos casos, resultan en un desgaste operacional
en situaciones epidémicas.
Existen otras diferencias o características del P. vivax respecto al P, falciparum que vale la pena señalar
[23] y se resumen en la Tabla 2:
Tabla 2. Características del P. vivax y P. falciparum
Característica Consecuencias La esporogonia de P. vivax se produce a menores temperaturas que la de P. falciparum
P. vivax tiene una distribución geográfica y estación de transmisión más largas
Menor duración de la esporogonia del P. vivax Las intervenciones destinadas a reducir la longevidad del vector pueden ser menos eficaces para el P. vivax
Algunos vectores importantes en ciertas zonas donde P. vivax es endémico, pican temprano y se alimentan y descansan al aire libre
Las medidas preventivas convencionales (MTILD y RRI) pueden proporcionar menos protección
P. vivax tiene una fase latente de hipnozoítos que puede ocasionar múltiples recaídas tras una infección primaria, pero es indetectable con los métodos diagnósticos actuales
Casos de malaria sin necesidad de que haya picaduras adicionales de mosquitos infecciosos Aumenta el potencial de transmisión Ro Puede ser una fuente potencial de reintroducción sin que haya un caso importado
P. vivax infecta preferentemente a reticulocitos (eritrocitos jóvenes) que se encuentran en la medula ósea
La destrucción repetida de eritrocitos jóvenes causa anemia crónica Complica el cultivo de parásitos asexuales en el laboratorio, dificultando el descubrimiento de nuevas herramientas Las infecciones de la fase sanguínea cursan frecuentemente con bajas parasitemias La microscopia tradicional y las PDR pueden no detectar todas las infecciones, subestimando la prevalencia de malaria
Gametocitos de P. vivax aparecen pronto, incluso antes del inicio de síntomas
Aumento de riesgo de infección subsiguiente
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3. Estratificación según el riesgo de malaria La OMS define a la estratificación del riesgo de malaria como la “clasificación de áreas geográficas o
localidades de acuerdo a factores que determinan la receptividad y vulnerabilidad de la transmisión de
malaria” [1]. De igual forma, la OMS define la estratificación de la malaria como “la clasificación de las
zonas geográficas o las localidades según determinantes epidemiológicos, ecológicos, sociales y
económicos para orientar las intervenciones relacionadas con el paludismo” [1].
La estratificación es entonces entendida como una herramienta para ayudar en la toma de decisiones y es
el primer paso en la planificación de la operación en malaria. La estratificación permitirá orientar recursos
y acciones a las áreas que concentran la mayor carga de enfermedad, y al mismo tiempo guiar acciones de
prevención del restablecimiento de la transmisión en las áreas que han logrado interrumpir la transmisión.
La estratificación es un proceso dinámico que implica análisis periódico de la información y debe llevar a
establecer diferencias en la intervención para cada estrato.
3.1. Receptividad y vulnerabilidad La receptividad es entendida como la habilidad del ecosistema de permitir la transmisión de malaria [2]. La
vulnerabilidad se refiere al riesgo de importación del parásito [2] y así vamos a referirnos a partir de ahora.
Cuando tanto la receptividad como el riesgo de importación del parásito en una zona es cero, no existe
riesgo de restablecimiento de la transmisión.
El nivel de receptividad debe ser evaluado/mapeado a partir de la vigilancia entomológica que permita
identificar las áreas más receptivas. La información histórica de malaria puede ser utilizada como un proxy
cuando la información entomológica no exista. El riesgo de importación del parásito debe ser
evaluado/mapeado a partir del establecimiento de una vigilancia que identifique poblaciones a riesgo de
importar casos y las áreas de mayor riesgo de recibir casos importados. En ciertos contextos, se debe
también considerar el riesgo de transportar el mosquito infectado a otras áreas.
Factores que inciden en la receptividad de malaria
Cambios climáticos- como variaciones en el régimen de lluvias y temperatura-, cambios ecológicos- como
urbanización y desarrollo económico, cambios en el uso de la tierra, modificación de extensiones de
cultivos, deforestación, embalses, drenajes, etc.- pueden afectar la distribución y densidades de los
mosquitos Anopheles de una manera u otra.
Factores que inciden en el riesgo de importación del parásito en la Región de las Américas
Cambios sociodemográficos y socioeconómicos que implican movilidad de la población desde zonas
endémicas suponen un riesgo de importación del parásito. Por ejemplo, zonas con riesgo de importación
del parásito son aquellas que reciben turismo o migraciones de zonas endémicas para trabajar en ciertas
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actividades de riesgo como la minería de oro, plantaciones de arroz, castañas, banana o palma aceitera y
cosecha de medusas de mar. Cuando las actividades son ilegales, se añade una gran dificultad ya que la
población implicada no siempre es fácil de identificar. A estos cambios se puede unir la falta de
conocimiento de la población del riesgo de malaria, el comportamiento de la población respecto a buscar
servicios de salud y una capacidad insuficiente de los servicios de salud para detectar y manejar malaria.
3.2. Antecedentes de estratificación Todos los países de América usan o han usado la incidencia de malaria o el IPA (Índice Parasitario Anual)
para la estratificación de áreas en alto, mediano y bajo riesgo1 y para reportar de forma estandarizada a la
OMS. El análisis del IPA y sus tendencias ha orientado la identificación de áreas prioritarias de trabajo, por
ejemplo, aquellas áreas con mayor IPA o donde el IPA no disminuía a pesar de las intervenciones. Con ese
mismo enfoque, desde el año 2013, varios países de Centroamérica usaron el IPA de los últimos 3 años
para estratificar en estratos 1, 2 y 32 en el marco de la iniciativa regional de Eliminación de la Malaria en
Mesoamérica e Isla Hispaniola (EMMIE). La estratificación de municipios en dichos estratos a partir del
IPA fue realizado como un paso intermedio antes de pasar a estratificar a niveles más bajos como
localidades y hasta los focos-que es a lo que estamos llegando ahora.
En el contexto epidemiológico actual el IPA municipal no tiene mayor utilidad en la estratificación en las
Américas por los siguientes motivos:
(i) En países donde se ha interrumpido la transmisión en muchos territorios o donde el número de
casos es muy bajo, el valor del IPA ofrece muy poca orientación para estratificar. Además, el
IPA no permite identificar las zonas sin malaria que tienen un alto potencial malariogénico
(receptivas y vulnerables), elemento imprescindible para prevenir el restablecimiento de la
transmisión.
(ii) En contextos con muchos casos, el IPA tampoco es de utilidad porque lo que orienta sobre la
estrategia de vigilancia local es el número absoluto de casos por localidad (o unidad de salud) y
no el riesgo municipal3. Adicionalmente, la heterogeneidad y focalización de la malaria al interior
de los municipios no permite que el IPA municipal oriente en la identificación de las localidades
que más contribuyen a la transmisión.
1 Alto riesgo: IPA≥10, Mediano riesgo: 10>IPA≥1, Bajo riesgo: IPA<1. Algunos países usan diferentes criterios a los mencionados acá, mientras que otros usan “Muy alto riesgo” como cuarto nivel. 2 Estrato 1: 0 casos autóctonos en los últimos 3 años; estrato 2: IPA<=1 en los últimos 3 años; estrato 3: IPA> de 1 en los últimos 3 años. 3 El número de casos a nivel de localidades y no el IPA es el criterio que determina cuándo es necesario una estrategia de investigación y respuesta desencadenada por cada caso detectado (estratos con 3 o menos casos por unidad de salud a la semana) versus una acción más orientada por la identificación y análisis de conglomerados de casos (estratos de mayor transmisión).
17
3.3. Estratificación en el contexto actual La estratificación debe hacerse en función de (i) la intensidad de la transmisión (número de casos), (ii) del
riesgo de importación del parásito y (iii) de la receptividad [2] y se aplica a todo el territorio de un país. Por
tanto, la estratificación incluye los focos, pero no se limita a ellos.
Los estratos propuestos son los siguientes:
• Estrato 1. No receptivo.
• Estrato 2. Receptivo, sin casos autóctonos y sin riesgo de importación del parasito. Incluye focos
eliminados, sin casos importados o sin inmigración desde territorios endémicos.
• Estrato 3. Receptivo, sin casos autóctonos, y con riesgo de importación del parásito. Incluye focos
eliminados, con casos importados o con inmigración desde territorios endémicos.
• Estrato 4. Receptivo, con casos autóctonos. Incluye focos activos y residuales.
En países con numerosas áreas con transmisión estable será necesario que el estrato 4 se estratifique a su
vez según el nivel de endemicidad (según el número de casos a nivel local4).
La información requerida para estratificar incluye:
1. Casos autóctonos de malaria de los últimos años por lugar de procedencia (a nivel de localidad),
que permitan identificar las zonas históricas y actuales de malaria5. Datos de los últimos 4 años
nos va a permitir diferenciar las localidades que deben clasificarse en el estrato 4 (focos activos y
residuales) o en estrato 3 (focos eliminados).
2. Información sobre el riesgo de importación del parásito: casos importados por localidad y
conocimiento local de la movilidad de la población desde territorios endémicos. El análisis de los
movimientos poblacionales desde países endémicos y entre localidades en el territorio de interés es
esencial para orientar la estrategia local de vigilancia dirigida a transformar focos activos en
eliminados o consolidar territorios libres de malaria.
3. Información sobre la receptividad. En muchos países, los datos entomológicos son bastante
limitados. En estas situaciones, un indicador proxy de la receptividad puede ser los casos
autóctonos de los últimos 10 años ya que las localidades con transmisión de malaria son
generalmente también las localidades más receptivas. Se puede, de igual forma, considerar zonas
con ecología similar a aquellas donde ha habido transmisión.
4 El número de casos por unidad de salud y la dispersión de los casos es lo que determinará diferencias en la operación básica de vigilancia (investigación de casos y detección reactiva de casos) 3. World Health Organization, Malaria surveillance, monitoring and evaluation: a reference manual. 2018: Switzerland. 5 Como la mayoría de los casos de malaria en las Américas son por P. vivax, hay que tener en cuenta que en contextos donde las recaídas contribuyan de forma importante a la carga de enfermedad y exista gran movimiento de poblaciones, puede ser difícil definir el lugar de la infección. Las recaídas no siempre ocurren en los sitios de transmisión. Es necesario considerar esto por ejemplo en situaciones de trabajo estacional, donde las personas pasan gran parte del año en áreas de transmisión y pero residen en otras áreas.
18
4. Listado de las unidades geográficas georreferenciadas6 a nivel de la cual se realizará la
estratificación (por ejemplo, municipio, cantón, distrito o localidad).
Cuando el ejercicio se realiza desde el nivel nacional, especialmente en países grandes, muchas veces se
estratifica primero a nivel de unidad administrativa (ADM) 2 (municipio, distrito). Lo ideal es que la
estratificación a nivel ADM2 sea el resultado de un ejercicio previo de estratificación de localidades o
sectores dentro de los municipios. En un país con muchos casos y varios focos con transmisión activa, el
ejercicio puede iniciarse identificando y caracterizando los focos, a los cuales les corresponde el estrato 4
(micro- estratificación- sección 4) y diferenciando aquellos focos que concentran la mayor endemicidad
(número de casos por semana) de focos con transmisión más esporádica. Cuando este ejercicio se ha
finalizado, se continuará identificando las áreas a las que les corresponda el estrato 3, 2 y 1. En países
pequeños con poca transmisión, el ejercicio puede realizarse directamente clasificando las localidades en
los cuatro estratos. De cualquier forma, a nivel más local, la estratificación debe hacerse siempre a nivel de
localidades o conglomerados de población (a excepción de áreas no receptivas o receptivas no vulnerables
muy homogéneas en cuanto al bajo riesgo)7.
Para clasificar las localidades, el análisis se debe realizar con el personal local que conoce el terreno y la
movilidad de la población, los epidemiólogos que disponen de las bases de datos, los entomólogos con los
datos de receptividad y algún apoyo informático para realizar los mapas.
A modo de ejemplo, a una localidad con transmisión en el último año le corresponde el estrato 4 (dicha
localidad seria parte de un foco activo o constituiría por si sola un foco activo); a una localidad que tuvo
transmisión hace dos años (foco residual inactivo) le corresponde el estrato 4; a una localidad sin casos
desde hace más de 3 años (foco eliminado) pero considerada vulnerable debido a la llegada de casos
importados o por el movimiento de la población desde zonas endémicas (por ejemplo, zona bananera que
recibe trabajadores de países endémicos de malaria), le corresponde el estrato 3; a una localidad con
presencia de vectores de malaria (por datos de entomología o por datos históricos de malaria) considerada
no vulnerable, le corresponde el estrato 2; finalmente, a una localidad no receptiva (sin vectores) según la
vigilancia entomológica o porque no disponga de las condiciones para que los vectores puedan vivir (altitud
y temperatura), o porque no sea una zona histórica de malaria, se considera estrato 1.
La estratificación por tanto implica un ejercicio local basado en el análisis de la magnitud de la endemicidad
y de la condición de riesgo de las áreas geográficas. Es un proceso dinámico que dependerá de la calidad
de la vigilancia de casos y la capacidad de establecer procesos sistemáticos para monitorear la receptividad
6 El listado de las unidades geográfias georreferenciadas con frecuencia puede obtenerse de las direcciones de estadística de los países si no se dispone en el sistema de salud. 7Una vez se clasifica en un estrato, se debe colocar un comentario que justifique el porqué de la decisión. Como la estratificación se debe actualizar anualmente, estos comentarios ayudarán a recordar el porqué de la clasificación actual y actualizarla en función de los cambios existentes
19
y vulnerabilidad. Una vez se ha estratificado el país, se planificarán las intervenciones en función del
estrato. Por ejemplo, si el riesgo de importación del parasito es alto en una zona receptiva, se deberá
asegurar el mantenimiento de la vigilancia pasiva y considerar acciones de detección activa, así como la
necesidad de proteger poblaciones con mosquiteros o RRI para prevenir el restablecimiento de la
transmisión. En las zonas con bajo riesgo de importación del parasito y sin receptividad, un diagnóstico
oportuno basado en detección pasiva, acompañada de investigación y respuesta puede ser suficiente. En
contextos de transmisión activa, la población en riesgo debe estar protegida con mosquiteros o RRI. El
número de casos (casos por semana por unidad de salud) determina la necesidad y factibilidad de realizar
investigación individual y respuesta, y determina, por lo tanto, diferencias en la operación. La Tabla 3,
Figura 3 y Tabla 4 muestran ejemplos de ejercicios de estratificación, con los mapas producidos y las
intervenciones del DTIR genéricas que ameritan en función de los estratos. Tabla 3. Ejemplo de estratificación, base de datos
Provincia Canton Distrito Localidad xcoord ycoord Estrato Comentario
Alajuela San Carlos
Buena Vista Buenavista -84.4598 10.276 1
Está ubicado a 875 msm, no se considera área malárica
Alajuela Guatuso San Rafael
Aguas Negras -84.8379 10.68261 2
Presenta condiciones favorables para tener el vector (altitud menor a 600m snm), sin embargo, no se han presentado casos recientemente y tiene escaso flujo migratorio
Alajuela Los Chiles
El Amparo
Alto Los Reyes -84.6271 10.85105 3 Flujo migratorio alto y cultivos de piña
Alajuela San Carlos Pocosol
Llano Verde -84.382 10.8853 4
Reforestación, ganadería, población flotante,dormitorio y foco activo
20
Figura 3. Ejemplo de estratificación. Mapas de Belize, Costa Rica y República Dominicana
21
Tabla 4. Actividades genéricas del componente de diagnóstico del DTI-R en función del estrato Estrato 1 (no receptivo)
Estrato 2 (Receptivo, no vulnerable)
Estrato 3 (Receptivo y vulnerable)
Estrato 4 (Transmisión local: focos activos y residuales)
Detección pasiva con D disponible en capitales municipales
Detección pasiva con D disponible en capitales municipales
Detección pasiva con D disponible en niveles locales y en zonas de tránsito/migración.
Detección pasiva con D disponible en niveles locales y de acuerdo a dinámicas de transmisión.
IEC para inducción de la demanda
IEC para inducción de la demanda
Capacitación personal de personal de salud.
Capacitación personal de personal de salud.
Capacitación personal de personal de salud.
Capacitación personal de personal de salud.
Detección proactiva de casos (población móvil y migrante). Acciones programadas fijas (por ejemplo, 1/mes) o puntuales según cambios en vulnerabilidad
Detección proactiva de casos Periodicidad: por ejemplo, 1-2/mes
Lectura de láminas a la semana aceptable si P vivax en contextos de comunidades aisladas sin PDR.
Lectura de láminas a la semana aceptable si P vivax en contextos de comunidades aisladas sin PDR.
Lectura de láminas a la semana aceptable si P vivax en contextos de comunidades aisladas sin PDR.
Lectura de láminas en menos de una semana
Geo-referenciación casos. Cartografía de características importantes de foco.
Leyenda: D=Diagnóstico; IEC= información, educación, comunicación.
3.4. Priorización La priorización es un elemento importante en la planificación de las acciones de malaria y forma parte del
ejercicio de estratificación. Significa seleccionar poblaciones o áreas geográficas (municipios, focos) que
precisen una mayor atención y esfuerzo para un manejo costo efectivo de recursos y el cumplimiento de
metas establecidas. Habiendo clasificado las unidades geográficas en estratos, dentro de un determinado
estrato se hace necesario priorizar ciertas unidades según su importancia epidemiológica.
Existen varios criterios que pueden tenerse en cuenta para priorizar. La carga de malaria, la especie
parasitaria, determinados contextos geográficos que impliquen un mayor riesgo para la salud pública, o
áreas de mayor potencial malariogénico son varios de los criterios a tener en cuenta. A continuación, se
presentan consideraciones que los programas nacionales de malaria deben tomar en cuenta en la
priorización:
1. La transmisión de la malaria está concentrada en un número limitado de municipios y dentro de los
municipios, la carga de malaria a su vez se concentra en focos o conglomerados de localidades.
Dichos municipios y focos, con frecuencia exportan casos de malaria a otras áreas del país con
transmisión activa o a territorios libres de malaria donde puede restablecerse la transmisión. Los
municipios que concentran la mayor carga de malaria en los países deberían ser objeto de la mayor
atención, con la capacidad técnica, los recursos y la atención política requerida. La priorización de
22
las ADM2 de acuerdo al número de casos en el último año, o al promedio de casos de los últimos
años (dependiendo de la variación interanual), debe ser el primer paso en la priorización.
2. Durante el ejercicio de estratificación, el uso de un diagrama de Pareto8 con el porcentaje
acumulado de casos del país o de una determinada región, puede resultar útil para identificar las
localidades, focos o municipios que concentran la mayor carga. Este ejercicio puede ayudar a
priorizar las localidades de más carga del estrato 4. Dentro del municipio, se hace necesario
priorizar aquellas unidades geográficas que concentran la mayor carga.
3. La eliminación de malaria por P. falciparum representa una prioridad debido a la amenaza de
aparición de resistencias al tratamiento, la mayor mortalidad respecto a las otras especies de
Plasmodium, además de ser más factible que la eliminación de P. vivax debido a la aparición más
tardía de gametocitos y a la ausencia de recaídas (Tabla 2). La eliminación de P. falciparum puede
ser por tanto una meta intermedia en la eliminación de malaria a nivel nacional. Asegurar territorios
libres de transmisión de malaria por P. falciparum en muchos contextos puede ser otro elemento
clave en la priorización de esfuerzos y recursos. La proporción de malaria por P. falciparum ha
sido usada por muchos países en modelos que ponderan distintas variables en los ejercicios de
priorización.
4. En contextos de baja transmisión, el predominio de malaria por P. falciparum sobre P. vivax es en
muchos casos una señal de deficiencia en la provisión de diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto,
éste puede ser un criterio de priorización, identificando áreas donde una acción organizada puede
tener alto impacto.
5. La existencia de transmisión urbana de malaria ha sido también usada por los países como otro
criterio para priorizar acciones. En general, los focos de malaria urbana tienen la mayor carga de
enfermedad. La transmisión urbana define un escenario donde debe ser más fácil acortar los
tiempos para el acceso al diagnóstico y tratamiento, implementar medidas como la supervisión de
los tratamientos de P. vivax y las operaciones de control vectorial (incluso control larvario cuando
sea indicado). El riesgo de exportación de malaria a localidades rurales es también un aspecto a
considerar a favor de la priorización de dichos focos de malaria urbana.
6. La prevención del restablecimiento de transmisión, en muchos contextos, también puede ser un
elemento principal en la priorización de acciones. En países con transmisión activa, mantener la
interrupción de transmisión en territorios históricamente maláricos puede ser tan importante como
la reducción de la transmisión en focos activos. El balance para el manejo de prioridades entre
municipios con mayor carga y municipios en alto riesgo de reintroducción de malaria lo dicta cada
8 Diagrama de Pareto: es una gráfica para organizar datos en barras en orden descendente que permite mostrar gráficamente el principio de Pareto, que hay muchos problemas sin importancia frente a unos pocos muy importantes.
23
situación en particular. El riesgo de importación de malaria desde municipios con transmisión es
siempre un elemento para destacar la importancia de prestar especial atención a las áreas que
continúan generando los casos de malaria dentro del país.
7. Las áreas sin transmisión de malaria (estratos 1-3) de países con transmisión activa también
conviene priorizarlas según el riesgo de restablecimiento de transmisión en virtud del
comportamiento histórico, del análisis de receptividad y del riesgo de importación del parasito.
8. Aunque el IPA, en el contexto actual de eliminación, no constituye el principal elemento de
estratificación, sí puede ser una variable útil a utilizar, junto con el diagrama de Pareto, para la
priorización de localidades dentro del estrato con transmisión activa (estrato 4). En dicho contexto,
el IPA a nivel de localidad o foco, puede ser útil para identificar localidades que, si bien no son
prioritarias por su contribución a la carga de enfermedad, sí son importantes por el riesgo que la
malaria supone para la población. Se destaca, sin embargo, la idea de un abordaje que dé especial
importancia al número de casos como criterio para impactar de forma más efectiva la carga de
enfermedad.
24
4. Micro-estratificación y micro-planificación La micro-estratificación, es un ejercicio de análisis epidemiológico más local (micro) realizado en el estrato
4 para la identificación y caracterización de focos o micro áreas.
Una micro-área, para efectos de este manual, es un conjunto de localidades o focos de malaria cercanos
entre sí, que comparten las condiciones eco-epidemiológicas y la dinámica de transmisión de malaria. Puede
incluir, por tanto, varios focos que están relacionados entre sí por la movilidad de la población (por ejemplo,
tres fincas de bananos separadas entre sí, pero donde los trabajadores se mueven de una finca a la otra) o
puede ser un foco (por ejemplo, una mina de oro donde se está dando la transmisión) y la localidad donde
los mineros reposan periódicamente. Ciertos países utilizan ahora de forma indistinta el termino de foco o
micro-área. A efectos de simplificar, en este manual se equiparan las micro-áreas con los focos. Se aclara,
sin embargo, que los conceptos son diferentes. El concepto de “foco” se basa en la transmisión vectorial.
El concepto de la micro-área contempla criterios epidemiológicos, sociales, poblacionales y operativos.
Está basado en el nexo entre localidades, los movimientos de personas, las relaciones sociales que
determinan que compartan la dinámica de transmisión de la malaria y acceso geográfico. En la micro-
estratificación consideramos el concepto epidemiológico de foco pero usamos el concepto de micro-áreas
sobre todo en situaciones donde hay focos interconectados e interdependientes que hay que tener en cuenta
para planificar una operación basada en mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento.
Una vez se ha hecho la micro-estratificación y se ha caracterizado la micro- área en términos de red de
detección y tratamiento, se planificará la respuesta. Por lo tanto, el ejercicio de eliminar la malaria de los
focos contempla dos componentes: micro-estratificación y micro-planificación (Tabla 5).
Tabla 5. Componentes para la eliminación de la transmisión en los focos
Componente Elementos Objetivo 1. Micro estratificación de la malaria en el municipio
• Identificación de los focos. • Análisis de las dinámicas de transmisión en los focos. • Caracterización de las micro-redes de atención (brechas, barreras,
necesidades) • Levantar “hipótesis” sobre la transmisión, el mantenimiento de la
transmisión, las dinámicas sociales que la determinan y en consecuencia las claves para impactarla
Generar los insumos necesarios para organizar las acciones de diagnóstico- tratamiento – investigación (micro-redes) y la respuesta
2. Micro planificación: Organización de las acciones de Diagnóstico-Tratamiento-Investigación y Respuesta
• Énfasis en organizar la búsqueda pasiva. • Dirigir, orientar, estimular la demanda. • Articulación de los distintos actores de la micro-red. • Optimizar la búsqueda activa. • Optimizar las medidas de control vectorial de mosquitos adultos. • Ejercicio dinámico con ciclos semanales de análisis y reorganización de
acciones. • Modelo local de supervisión.
Implementar un modelo local de vigilancia y atención de casos que logre diagnosticar en menos de 48 horas, tratar el mismo día del diagnóstico, investigar y responder en forma adecuada
25
4.1. Micro-estratificación: identificación y caracterización de los focos de malaria La micro-estratificación supone un ejercicio de análisis epidemiológico a nivel local y una caracterización
en términos de detección, diagnóstico, investigación y respuesta (Figura 5 y 6). Los 5 pasos de la micro-
estratificación, que se explicarán en detalle en la sección 4.1.3, son los siguientes:
1. Conocer la dispersión de casos en el territorio, identificando las localidades con transmisión y los
conglomerados de localidades.
2. Entender los factores en las poblaciones que afectan o pueden afectar la transmisión de la malaria:
las relaciones entre las comunidades, distancias y rutas de movilización y los factores que estén
determinando la transmisión (por ejemplo, si es la llegada de casos importados, o si es una
comunidad muy cerrada donde se mantiene la transmisión; si la transmisión está condicionada por
actividad económica o si está perpetuada por recaídas de P. vivax).
3. Agrupar las diferentes localidades en micro-áreas según los factores que se consideren importantes
en la transmisión: (i) están cerca entre sí, en el mismo radio del vector (menos de 3km), (ii)
comparten la dinámica de transmisión, (iii) existe mucho contacto entre las poblaciones o (iv)
comparten la misma red de atención.
4. Caracterizar las micro- áreas en términos de la organización del DTI-R. Es decir, analizar cómo
está la red, cuántos microscopios tienen, si están adecuadamente localizados, si tienen pruebas de
diagnóstico rápido, dónde están las brechas, las demoras entre toma de láminas y lectura y
tratamiento y las causas de esas brechas, cobertura de control vectorial, etc.
5. Establecer una primera hipótesis sobre la transmisión, el mantenimiento de la transmisión, las
dinámicas sociales que la determinan y, en consecuencia, las claves para impactarla.
Figura 5. Delimitación de focos y micro áreas
26
Figura 6. Caracterización de micro áreas y focos. La triangulación de información local para levantar hipótesis de transmisión y organizar el DTI-R
4.1.1. Principios para guiar la micro-estratificación
1. Empezar con la información disponible (aunque no sea de calidad óptima), sin generar más datos
o esperar a que estén en un formato estandarizado. El uso de la información existente, realizando
el mejor esfuerzo para analizarla, es un componente esencial de la epidemiologia de campo.
Además, muestra al personal de salud la importancia de los datos que ellos ya han recogido, y
promueve la cultura de análisis de datos y por lo tanto la vigilancia para la acción. La micro-
estratificación debe demostrar la necesidad de tener mejores datos y más específicos para entender
la dinámica de transmisión y para organizar la respuesta o micro plan. La obtención de más y
mejores datos debe ser una continuación del ejercicio inicial de micro estatificación.
2. La localidad o comunidad es el nivel mínimo de análisis. Todos los datos deben ser agregados y
analizados a este nivel. Cuando el número de casos es muy pequeño, los casos deben ubicarse en
el mapa.
3. La certeza absoluta no siempre es posible. Diferenciar dinámicas de transmisión, especialmente en
zonas muy endémicas, puede ser difícil. Por lo tanto, habrá que usar la mejor evidencia disponible
y depurar/confirmar y ajustar (si necesario) el análisis en las visitas a la localidad.
4. Es posible que existan dudas para establecer el límite de una micro área o que persistan las dudas
sobre dónde ubicar una localidad. En estas situaciones se debe pensar en qué diferencias existirían
en la respuesta o micro-plan. Si no hay diferencias, mejor considerar una sola micro área.
Para facilitar la organización de la red de atención y los procesos de vigilancia, y evitar fraccionar la
respuesta, puede ser útil que, además de los elementos epidemiológicos, se tenga en cuenta que la
27
micro-área coincida con el área que le corresponde cubrir a un equipo local de salud. Cuando un foco
de malaria o micro-área corresponda a diferentes áreas de salud o municipios, será fundamental la
coordinación entre ellas para asegurar una buena caracterización del foco y respuesta adecuada.
4.1.2. Información recomendada para realizar la micro-estratificación y micro-planificación 1. Ficha de notificación de casos confirmados con:
a) Mínima información requerida: sexo, edad, localidad de residencia, fecha de toma de la muestra
y tipo de especie.
b) Información adicional deseable: probable localidad de infección, fecha de inicio de los
síntomas, localidad donde se tomó la muestra/DRD, fecha de resultado del diagnóstico, tipo de
vigilancia.
2. Casos por especie y semana epidemiológica o mes en los municipios/localidades de mayor
transmisión.
3. Número de casos sospechosos por tipo de vigilancia por municipio y localidad.
4. Mapa de localidades en el municipio.
5. Ubicación de los puestos diagnósticos (microscopía y PDR).
6. Mapa de accesibilidad a las localidades del punto de diagnóstico más cercano.
7. Información sobre uso de servicios de salud.
8. Información sobre dispersión, dinámicas/comportamiento de los vectores en el municipio/localidad
(la información de municipios vecinos también puede ser útil).
9. Información sobre actividades de control vectorial llevadas a cabo y sus coberturas en los últimos
3 años en el municipio/localidad.
10. Otra información contextual sobre factores relacionados con la transmisión en la zona (uso del
suelo-explotación minera, explotación forestal, legales o ilegales-, sitios de paso fronterizos no
reconocidos, presencia de grupos étnicos, reservas, etc.)
4.1.3. Metodología
La información recomendada para la micro-estratificación se obtiene de: (i) la revisión de datos en las
direcciones de salud y unidades sanitarias, (ii) entrevistas a los trabajadores de la salud de las unidades
sanitarias, promotores/colaboradores voluntarios, pacientes y vecinos de la comunidad y (iii) visitas a
localidades principales para comprender variables clave relacionadas con la dinámica de la transmisión, las
barreras de acceso a los servicios las condiciones de vida y las dinámicas de la población.
Los primeros 4 pasos de la micro-estratificación, resumidos en la Tabla 6, son acciones de escritorio que
tienen lugar normalmente en las dependencias de la coordinación de salud del territorio donde se está
planificando la operación de malaria (región, municipio, distrito o nivel nacional en países de poca
extensión). El paso 5 tiene lugar en las localidades y se resume en la Tabla 7.
28
Tabla 6. Identificación y caracterización de focos a nivel del municipio Componente Información Actividades Análisis de la epidemiologia de la malaria y dinámica de transmisión en los focos seleccionados
Análisis de la situación epidemiológica
• Casos de malaria por localidades. • Dispersión de la transmisión. • Localidades con transmisión continua. • Localidades con transmisión esporádica. • Localidades clave en la diseminación de la
transmisión
• Revisión de registros de casos, • análisis de mapas, croquis disponibles • entrevista con equipo de salud a cargo, • información entomológica disponible
Dinámica de transmisión
• Transmisión de la malaria en las localidades. • Relación de la transmisión entre las localidades
Relación de la transmisión con otros focos. • Relación de la transmisión con malaria importada. • Relación con actividades ocupacionales vs trasmisión
domiciliar. • Actividades económicas y otros aspectos de la
dinámica social y cultural relacionadas con la transmisión.
Identificación de focos
• Identificación de los focos, localidades que conforman un foco.
• Análisis de alternativas de delimitación de focos. Hipótesis de transmisión
Formulación de hipótesis sobre la dinámica de transmisión
Análisis del DTIR Diagnostico • Ubicación de puestos de microscopía, • Ubicación de puestos con pruebas rápidas. • Número de microscopistas, colaboradores
voluntarios, • Acceso de las localidades a los puestos de diagnóstico • Modelo de funcionamiento del proceso de
diagnóstico. • Ubicación de los colaboradores voluntarios, su
distribución, roles, estrategia de supervisión, acceso a las localidades.
• Aspectos culturales que puedan limitar acceso/la oportunidad en el diagnóstico.
• Tiempos entre el inicio de síntomas y diagnóstico.
• Entrevistas con equipo de salud, • análisis de mapas o croquis con
localización de puestos, • análisis de distancias y rutas de
atención, • revisión de registros de laboratorio,
Tratamiento • Tiempo entre diagnóstico e inicio de tratamiento, • Disponibilidad de medicamentos, • Condiciones de prescripción y dispensación9, • Medidas para garantizar la adherencia, • Manejo de inventarios de insumos, • Aspectos culturales que puedan limitar la oportunidad
y calidad en el tratamiento.
• Entrevistas al equipo de salud. • Revisión de registros de tratamiento si
disponible, • revisión de medicamentos disponibles, • registro de inventarios,
Investigación y Respuesta
• Búsqueda Reactiva de casos: cobertura, oportunidad. • Cobertura por intervenciones de control vectorial. • Aspectos culturales u otros que limitan acceso/uso de
intervenciones de control vectorial.
• Entrevistas al equipo de salud. • Revisión de registros si disponibles
Resultado esperado • Delimitación de los focos de malaria (o micro áreas) • Identificación de aspectos culturales • Elaboración preliminar de hipótesis de transmisión que orienten a mejoras en la estrategia DTIR • Identificación preliminar de brechas en la estrategia DTIR • Identificación preliminar de necesidades de fortalecimiento de la red (ubicación de puestos de diagnóstico, mejoras
en procesos y rutas de detección, diagnóstico, tratamiento, investigación de casos y respuesta).
9 Se refiere al conocimiento de los protocolos de tratamiento, orientación a los pacientes al momento de prescribir los medicamentos-por ejemplo, la importancia de la adherencia a la primaquina-, cálculo de dosis por peso, entrega de medicamentos en envases adecuados, etc).
29
1. El primer paso es analizar la situación epidemiológica en el municipio10. Una vez identificado y estudiado
el área de trabajo (por ejemplo, teniendo un mapa con las localidades del municipio) se debe analizar la
tendencia y variaciones temporales y espaciales en el comportamiento de la malaria, y mapear los casos
en el croquis/mapa de las comunidades. Para ello, se utilizarán las diferentes fuentes de información
disponibles:
a) Número de casos por localidad (mínimo del último año, pero deseable de los últimos 3-4 años),
b) Número de casos por especie por semana epidemiológica o por mes,
c) Mapa de casos por localidad.
Este análisis de datos nos debe dar información sobre:
a) Localidades afectadas,
b) Dispersión de la transmisión,
c) Identificación de las localidades con transmisión continua y localidades con transmisión
esporádica y localidades clave en la diseminación de la transmisión que deban ser objeto de los
mayores esfuerzos para interrumpir la transmisión.
2. El segundo paso es establecer los posibles nexos en la transmisión de la malaria entre las localidades
(definir las dinámicas de transmisión). Para ello se debe utilizar diferentes fuentes de información:
a) Base de datos nominal o las fichas de investigación para conocer por ejemplo el lugar de infección,
el perfil de los casos (edad, sexo, etnia) y posibles actividades relacionadas con la transmisión de
la malaria en las diferentes localidades,
b) Mapa de carreteras y comunicación entre localidades y con puestos de diagnóstico,
c) Conversación con el equipo de salud que conoce el terreno, la movilidad de la población y
posiblemente las actividades de riesgo de la población,
a) Datos de entomología que orienten sobre los vectores presentes, su comportamiento, criaderos
existentes y resistencia a insecticidas.
Este análisis de datos nos debe dar información sobre:
a) La transmisión de la malaria en las localidades,
b) La relación de la transmisión entre las localidades,
c) La relación de la transmisión con la malaria importada,
d) La relación de la transmisión con las actividades ocupacionales vs domicilio,
e) Aspectos culturales y sociales que afectan la transmisión.
10 Es operativo empezar el análisis a nivel de municipio. Sin embargo, hay que prestar especial atención a aquellos focos que se encuentran en el límite entre municipios. Es necesario identificarlos y trabajar coordinadamente con el/los municipios vecinos para responder adecuadamente e interrumpir la transmisión.
30
3. El tercer paso es delimitar las micro-áreas o conglomerados de localidades en el municipio en
función de las dinámicas de transmisión. Para ello se debe utilizar el análisis realizado en los puntos 1 y
2. El resultado de este ejercicio es que cada municipio tenga un mapa con sus micro-áreas delimitadas.
4. El cuarto paso es caracterizar las micro-áreas en función de la capacidad de la red de diagnóstico
de malaria y las acciones de detección, diagnóstico, tratamiento, investigación y respuesta. Para ello
se debe utilizar diferentes fuentes de información:
a) Mapa de puestos diagnósticos de PDR y de microscopía (unidades de salud y colaboradores
voluntarios),
b) Número de casos sospechosos por tipo de vigilancia,
c) Entrevistas con personal de salud en dirección de salud, en las unidades de salud y en comunidad
d) Diagnóstico de la capacidad local de diagnóstico, tratamiento, investigación de casos, y respuesta
a casos detectados
Este análisis de datos debe dar información sobre:
a) Esfuerzo de la vigilancia por localidad y por tipo de búsqueda: número de casos sospechosos,
esfuerzo de detección en función del riesgo de malaria, sospecha del personal de salud,
actividad de los colaboradores voluntarios, comportamiento de la población (incluyendo
grupos marginales) en acudir a servicios de salud/puestos de diagnóstico, etc.
b) Acceso al diagnóstico y tratamiento (en términos geográficos, financieros, culturales y
administrativos-rotura de stocks).
c) Retrasos en diagnóstico, tratamiento, investigación y respuesta y sus causas.
d) Calidad del diagnóstico, tratamiento, investigación y respuesta (aseguramiento de la calidad,
manejo de medicamentos, prescripciones, adherencia, organización de BRC, aceptación de
mosquiteros o rociado).
5. El quinto paso es confirmar y depurar nuestra hipótesis de transmisión, así como nuestro
diagnóstico de brechas de DTI-R
Una vez identificadas las micro-áreas, se debe visitarlas para seguir depurando el análisis a nivel de
localidad, priorizando las localidades con mayor transmisión (Tabla 7 y figura 7). El objetivo es identificar
otros factores para la optimización de los procesos y reducción de los tiempos entre la detección de casos,
el tratamiento, investigación y respuesta. Para depurar la hipótesis se debe utilizar diferentes fuentes de
información:
a) Observación de la comunidad para conocer tipo de vivienda, condiciones de vida y principales
puntos identificados como criaderos.
b) Entrevistas con casos o familiares de casos y otros miembros de la comunidad para identificar
factores de riesgo de la transmisión y comportamiento en acceder a los servicios de salud.
31
c) Entrevista con agentes comunitarios para conocer sus dinámicas de trabajo y las dificultades a las
que se enfrentan.
d) Entrevista con personal de salud de unidades sanitarias del micro-área para conocer limitaciones
en diagnóstico y tratamiento.
El análisis de la información obtenida debe depurar nuestra información previa sobre:
e) La situación epidemiológica (transmisión de la malaria en las localidades, la relación de la
transmisión entre las localidades, la relación de la transmisión con la malaria importada, la relación
de la transmisión con las actividades ocupacionales vs domicilio, aspectos culturales y sociales que
afectan la transmisión).
f) Confirmar la hipótesis de transmisión en la micro-área.
g) Depurar las brechas en el DTI-R identificadas. Tabla 7. Identificación y caracterización de focos a nivel de la localidad Aspecto Información Actividades Análisis de la epidemiología de la malaria y dinámica de transmisión en la localidad
1) Situación epidemiológica
• Distribución de los casos en la localidad. • Sector con conglomerados de casos, “hot spots”. • Sectores claves en la localidad en la dinámica de
transmisión.
• Visita a sectores con mayor número de casos, sectores identificados como “hot spots”.
• Entrevista a casos o familiares en sectores con mayor número de casos (origen de los casos, acceso al diagnóstico).
• Entrevista con agentes comunitarios (revisión de registros, instrumentos, dinámica de transmisión, tiempos entre inicio de síntomas – diagnostico – tratamiento – investigación. Búsqueda reactiva de casos, búsqueda activa (criterios).
• Visita a principales puntos identificados como criaderos de anofelinos.
2) Dinámica de transmisión
• Relación de la transmisión con otras localidades dentro del foco o con otros focos de malaria en otra área.
• Relación de la transmisión con casos de malaria importada.
• Relación con actividades ocupacionales vs trasmisión domiciliar.
• Relación de los casos con la localización de criaderos.
DTI-R Diagnostico • Agentes comunitarios, localización, roles, estrategia de supervisión, acceso a las localidades.
• Aspectos culturales a tener en cuenta para la provisión oportuna del diagnóstico (demanda de atención, etc).
• Entrevista con agente comunitario. • Revisión de registros del agente comunitario. • Entrevista con pacientes, familiares y otros miembros de la comunidad.
Tratamiento • Tiempo entre diagnostico e inicio de tratamiento. • Disponibilidad del medicamento • Condiciones de prescripción y dispensación. • Medidas para garantizar la adherencia. • Manejo de inventario de insumos. • Aspectos culturales que puedan limitar la oportunidad
y calidad en el tratamiento.
Investigación y Respuesta
• Búsqueda Reactiva de casos: cobertura, oportunidad. • Cobertura por intervenciones de control vectorial. • Aspectos culturales u otros que limitan acceso/uso de
intervenciones de control vectorial.
Resultado esperado • Hipótesis de transmisión de malaria en foco o micro área. • Brechas identificadas en los procesos de “detección, diagnóstico, tratamiento, investigación”. • Propuestas para mejorar el desempeño del agente de salud. • Propuestas para optimizar la búsqueda activa de casos. • Propuesta de intervenciones de respuesta. • Identificados aspectos culturales clave que deban ser manejados para la implementación del DTIR en las
comunidades.
32
4.2. Micro-planificación Una vez definidas y caracterizadas las micro-áreas se realiza la micro-planificación o plan de respuesta para
reducir y eliminar la transmisión en los focos. Se espera que una acción sistemática de detección-
tratamiento- detección de casos adicionales, y las acciones de control vectorial, lleve a que los focos activos
se vayan reduciendo en extensión hasta que la transmisión se interrumpa. Se consideran los siguientes
pasos:
1. Diseñar la red de diagnóstico-tratamiento-investigación-respuesta. Se debe planificar la red de
detección, tratamiento, investigación y respuesta en función de las dinámicas de transmisión y las brechas
identificadas durante la caracterización de las micro-áreas. Se debe establecer los lugares donde debe haber
diagnóstico a través de una búsqueda pasiva o activa: puestos de salud con microscopia o PDR y agentes
comunitarios con PDR (o agentes que toman muestras donde no existan PDR). Las rutas y procesos entre
tomadores de muestras y puestos de lectura deben estar bien definidos. El criterio para planificar dónde
ubicar el diagnóstico es asegurar un diagnóstico oportuno según los tiempos establecidos en todas las
localidades.
2. Implementar los procesos de diagnóstico-tratamiento-investigación-respuesta y monitorear los
resultados. El diagnóstico parasitológico deberá establecerse idealmente en los primeros 2 días del inicio
de los síntomas. El tratamiento deberá iniciarse en el mismo día del diagnóstico. La investigación de caso
con búsqueda reactiva de casos a los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas o en los primeros 3
días desde el diagnóstico del caso índice. El seguimiento de los casos (en situaciones de bajo número de
casos) deberá realizarse durante 28 días para asegurar adherencia al tratamiento y detectar resistencias. La
estrategia de control vectorial debe estar claramente definida para contribuir a la interrupción de la
transmisión y prevenir la reintroducción de casos. Los elementos de soporte (capacitación, gestión de
medicamentos e insumos para el diagnóstico, gestión de calidad del diagnóstico, flujos y análisis de
información, supervisión, etc) deberán ser asegurados para permitir que los procesos se sucedan adecuada
y oportunamente.
33
5. Gestión de las acciones de eliminación de la malaria centradas en la eliminación de la transmisión en los focos 5.1. Organización de las acciones de DTI-R en las micro-áreas La organización de las acciones de DTI-R en las micro-áreas va a requerir una clara definición de roles y
funciones de los diferentes actores involucrados y de una buena coordinación entre ellos. Ése debe ser el
punto de partida. En la mayoría de los países de las Américas las acciones de vigilancia y control de la
malaria involucran a equipos de los programas de malaria o de ETVs, las instancias de vigilancia
epidemiológica y los servicios de salud. Determinar los roles institucionales de cada uno es el primer paso
para asegurar una buena respuesta.
a) Organización de la detección pasiva
La detección pasiva de casos debe funcionar adecuadamente en todos los estratos del país.
Independientemente de si el personal del programa de malaria/vectores es el encargado de diagnosticar los
casos de malaria, los servicios de salud deben apoyar y formar parte de la detección pasiva.
El primer paso para que la detección pasiva funcione es tener una clara definición de caso sospechoso. Esta
definición puede variar en función de la transmisión y del personal de salud involucrado (colaborador
voluntario/a, enfermero/a o médico/a) (Tabla 8). Además, el personal de salud debe sospechar malaria y el
diagnóstico debe estar accesible a toda la población. El personal de salud debe saber dónde se dispone de
diagnóstico de malaria para poder orientar al paciente sin retrasos. Es decir, el circuito de atención del
paciente debe estar bien definido y conocido por el personal de salud. Una vez se ha interrumpido la
transmisión, la sospecha de malaria por parte del personal de salud disminuye mucho. Por ello, continuas
capacitaciones son necesarias: hay que asegurar la interrupción de la transmisión, que no se reestablezca la
transmisión (en países o territorios que han eliminado) y prevenir complicaciones y muerte en los casos
importados.
34
Tabla 8. Ejemplos de definiciones de casos sospechoso de malaria en diferentes contextos CONTEXTO DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO Alta y moderada transmisión (>3 casos por unidad de salud por semana)
1. Cualquier caso de fiebre (actual o reciente) 2. Anemia, dolor de cabeza, esplenomegalia o malestar general sin otra causa establecida
Baja transmisión (<3 casos por unidad de salud por semana)
1. Fiebre sin foco aparente
Transmisión local interrumpida (cero casos autóctonos)
1. Fiebre o historia de fiebre, sin etiología definida y que refiera al menos uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:
• Que haya viajado a una zona con transmisión activa de paludismo en el último año (extendido a 3 años para las áreas en riesgo de P. vivax).
• Antecedente personal de haber padecido la enfermedad en los últimos 3 años. • Que resida o haya viajado a zonas receptivas de un país.
2. Persona que presente anemia, hepatomegalia y/o esplenomegalia de causa desconocida (con o sin referencia de fiebre) y antecedente de viaje a zona con transmisión de paludismo. 3. Receptores de donaciones de sangre o trasplantes que presenten fiebre sin etiología conocida durante los 3 meses posteriores a la recepción.
Colaborador voluntario/comunitario en cualquier contexto epidemiológico
1. Cualquier caso de fiebre (actual o reciente) 2. Dolor de cabeza, malestar general
b) Organizar el diagnóstico
Para tener un diagnóstico oportuno se necesita primero definir cuáles deben ser los puntos diagnósticos en
función de los diferentes estratos y de las dinámicas de transmisión en los focos. Por ejemplo, en zonas
donde la transmisión se ha eliminado, bajo nivel de receptividad y sin riesgo de importación del parasito,
un diagnostico disponible en las capitales municipales o distritales puede ser suficiente. En zonas con
transmisión, la oferta de diagnóstico debe estar disponible en las comunidades teniendo en cuenta las
dinámicas de transmisión. A nivel local deben implementarse los procesos de gestión de calidad de la
microscopía establecidos a nivel nacional (control directo, control indirecto y supervisión).
Los programas de malaria pueden optar por tener sólo diagnóstico por microscopía o utilizar además
pruebas de diagnóstico rápido (PDR) para zonas menos accesibles o para horarios donde los microscopistas
ya no están en el trabajo (noches y fines de semana). Los circuitos de toma de láminas, recogida, lectura y
comunicación del resultado deben estar bien definidas para evitar los retrasos en el diagnóstico.
c) Acciones para dirigir, orientar, y estimular la demanda
Además de abordar las mejoras en la oferta del diagnóstico es fundamental estimular la demanda. Tanto en
situaciones de muchos casos como de ausencia de casos, el estímulo a la demanda para tener un diagnóstico
temprano debe ser un elemento central de la intervención. Las personas que tienen síntomas de malaria pero
no consultan a los servicios son el segundo punto en la cascada de brechas de atención del reservorio
humano del parásito [24] y debe ser objeto de atención mediante mejoras en la oferta y orientación de la
demanda.
35
Actividades de información, educación y comunicación sobre la malaria, y qué hacer en caso de síntomas
de malaria cuando se vive en una zona endémica o en caso de viaje a zona endémica deben siempre incluirse
en los programas de malaria y en todos los estratos del país. Esto puede evitar la automedicación y los
retrasos en diagnóstico que pueden conllevar a complicaciones del paciente y mantener o introducir la
transmisión en una zona determinada.
La inducción a la demanda no es generalmente abordada como una actividad programática. Con frecuencia
se limita a mensajes de comunicación, muchas veces genéricos, que hacen parte de paquetes de
comunicación con diversos mensajes de otros aspectos en malaria. Dichas acciones no están generalmente
bien concebidas para orientar la demanda. Las acciones de inducción a la demanda deben estar
totalmente sintonizadas con los esfuerzos para solucionar las barreras en la oferta del diagnóstico.
Deben ser mensajes concretos que orienten sobre las rutas de atención organizadas a nivel local, y que
expongan las soluciones que se han adoptado frente a las barreras identificadas11.
d) Organización del tratamiento y del seguimiento de casos
De la misma manera que se necesita definir cuáles deben ser los puntos diagnósticos en función de los
diferentes estratos y de las dinámicas de transmisión en los focos, lo mismo sucede con el tratamiento.
Donde se encuentre el diagnóstico debe también encontrase el tratamiento, particularmente en las
instituciones públicas. En función del estrato se deberá decidir dónde y cuántos tratamientos para casos
simples y complicados deben estar disponibles.
El tratamiento observado y el seguimiento de casos deberá realizarse en función del contexto. Es decir, un
municipio con pocos casos donde los esfuerzos para dar el tratamiento supervisado no afecten el esfuerzo
de la detección de casos, debe asegurar un 100% de tratamiento observado. En un contexto con muchos
casos, pueden explorarse otras maneras de asegurar la adherencia al tratamiento, como la supervisión
parcial o el uso de teléfono. El seguimiento de casos es importante para asegurar la cura de la infección.
Como mínimo, todos los casos de malaria deben realizar una lámina de seguimiento al finalizar el
tratamiento y en el día 28 o 42 (en función de la combinación utilizada). Los países con muy pocos casos,
debido a que va a ser difícil realizar estudios de eficacia terapéutica, la OMS recomienda el seguimiento al
día 0, 3, 7, 14, 21, 28, 35 y 42 (y mensual hasta los 3 meses en el caso de P. vivax o P. ovale-prolongable
hasta 1 año en función del contexto) de manera que la vigilancia terapéutica se integre en los sistemas de
vigilancia rutinarios (además de ser un componente del manejo de casos para asegurar la cura). En el
seguimiento de cada caso, y ante fallas terapéuticas tempranas o tardías, o falla parasitológica tardía, se
recomienda cambiar a la segunda línea de tratamiento. La OMS recomienda cambiar la primera línea de
11 Ejemplos de posibles mensajes: “La prueba de malaria está disponible de forma gratuita en los centros de salud A, B y C de 9 de la mañana a 3 de la tarde”; “Los colaboradores voluntarios tienen pruebas de malaria gratuitas en su comunidad a todas horas: que su trabajo no le impida curarse!; Fiebre y malestar?: busque su diagnóstico de malaria gratuito en todas las unidades de salud”.
36
tratamiento de los protocolos terapéuticos cuando las fallas terapéuticas superen el 10% en los estudios in
vivo [3].
e) Organizar la investigación de casos y de focos
Los países deben determinar quién es el responsable de realizar la investigación de caso y la investigación
de foco, incluyendo la detección reactiva de casos (DRC).
La investigación de caso debe iniciar en los primeros tres días del diagnóstico para orientar la respuesta. El
nivel local debe poder realizar la investigación usando un formulario de investigación estandarizado,
aunque niveles superiores revisen y confirmen la investigación de caso y su clasificación, sobre todo en las
fases cercanas a la eliminación. Los registros de las investigaciones de caso son fundamentales en los
procesos de certificación de país libre de malaria.
La investigación de caso va a realizarse en todos los escenarios. En un escenario 4 con transmisión
importante, ésta va a iniciar y finalizar en el momento de la detección (sea en la unidad de salud o en la
comunidad si ha sido por detección activa) intentado solamente analizar el origen de la transmisión y las
barreras para acceder al diagnóstico. En dicho contexto con muchos casos, tiene particular importancia la
calidad del interrogatorio y el registro de variables clave relacionadas con el lugar de residencia o posible
lugar de infección. El análisis semanal de los datos puede llevar a la identificación de conglomerados de
casos por lugar de residencia o posible lugar de infección que deben desencadenar una investigación en la
comunidad realizando una DRC. El objetivo es identificar nuevos febriles, inducir a la demanda de atención
y identificar brechas en la detección pasiva. Esta acción organizada y sistemática de identificación de
conglomerados casos puede ser uno de los elementos de cambio necesarios en las operaciones actuales en
escenarios con transmisión activa. A medida que el número de casos es menor (3 o menos de 3 casos a la
semana por unidad de salud), se hace más viable visitar la comunidad como parte de la investigación de
caso más detallada y realizar al mismo tiempo la DRC por cada caso. La investigación de caso iniciará en
el momento de la detección y finalizará en la comunidad, intentando comprender la dinámica de la
transmisión. Los países cerca de la eliminación necesitan un comité de expertos que revise todos los
formularios de investigación para confirmar oficialmente la clasificación de cada caso. Esto daría más
confianza al equipo de certificación de la eliminación.
La investigación de foco se realiza con frecuencia al mismo tiempo que la investigación de caso ante un
nuevo foco activo. El epidemiólogo local, los técnicos de malaria y (idealmente) un entomólogo, son los
responsables de realizar las investigaciones de focos. El objetivo principal es determinar si ha habido
transmisión vectorial. La investigación de foco incluye la identificación de las localidades afectadas, su
delimitación, la población a riesgo, las especies vectoras presentes, los criaderos y los factores de riesgo
que contribuyan a la transmisión. Cuando un caso aparece en un foco ya investigado y clasificado, no se
deberá volver a realizar la investigación de foco, la cual se actualizará periódicamente, por ejemplo cada 6
37
meses. Así mismo, frente a un brote en un foco conocido o la detección de una especie de parásito diferente
a la actualidad, se hace necesario actualizar la investigación de foco para detectar nuevos factores que estén
determinando la transmisión.
f) Organizar la detección activa
En el anexo 1 se define con detalle la detección pasiva, proactiva y la reactiva.
La detección proactiva está dirigida fundamentalmente a poblaciones especiales y móviles que
difícilmente acuden a los servicios de salud. Esta búsqueda (en general a febriles) se debe planificar de
manera rutinaria en escenario 4, es decir en zonas con focos activos o residuales, y también en escenario 3
donde hay zonas vulnerables y receptivas.
La detección reactiva forma parte de la respuesta a un caso o a un conglomerado de casos. Significa una
búsqueda adicional de casos una vez se ha detectado uno, debido a la tendencia a que los casos aparezcan
cerca de otros casos. Esa DRC puede, además de detectar más casos y contribuir así a la disminución del
reservorio, sensibilizar a la población sobre la importancia de consultar a los servicios de salud en caso de
síntomas (inducción de la demanda) así como del uso de mosquiteros, y verificar si la población tiene
mosquiteros o si sus casas han sido rociadas. La DRC también se contempla durante la investigación de
foco para determinar la población a riesgo y la extensión de la transmisión.
La manera de organizar la DRC va a variar dependiendo de la carga de la enfermedad y de la receptividad.
El reconocimiento de la zona alrededor de un caso ayudará a identificar la disposición o cercanía de las
casas, si hay vectores presentes y sus posibles sitios de cría. Este reconocimiento debe guiar las
investigaciones entomológicas. Si se encuentran vectores, el equipo de investigación deberá delimitar el
área con riesgo de continuar la transmisión. Esta área delimitada determina la zona donde aplicar el control
vectorial y la detección reactiva. En Anexo 2 se incluyen varios ejemplos que los países pueden utilizar
para guiar dicha búsqueda en función del escenario y de la carga de enfermedad.
g) Rutina semanal de análisis y reorganización de la operación
En el contexto de las Américas, la rutina de análisis de datos debe ser semanal y realizada a nivel local para
poder detectar a tiempo cambios en la transmisión y poder responder adecuadamente (Tabla 9). Cuando
exista personal de malaria y epidemiólogos, lo ideal es que al menos una vez al mes actualicen juntos la
situación de malaria. Parte de la respuesta adecuada consiste en informar al personal de salud de la micro-
área (unidad de salud y colaboradores voluntarios) del resultado de esos análisis para asegurar la alerta
necesaria. Los análisis rutinarios deben incluir:
• Un análisis de los casos sospechosos por especie de parásito, por detección pasiva y activa, por
localidad y por puesto diagnóstico. Este análisis permitirá saber si se mantiene la vigilancia
adecuadamente y quién la está realizando (el equipo de malaria en búsquedas activas o los servicios
38
de salud en búsqueda pasiva), pudiendo tomar las medidas adecuadas para mejorar la operación si
necesario.
• Un análisis del índice de láminas positivas por tipo de búsqueda indica también sobre la calidad
de nuestra búsqueda y sobre la necesidad o no de incrementarla.
• Un análisis de los casos confirmados por lugar de residencia y de diagnóstico. Este análisis
permitirá identificar las localidades con casos, detectar a tiempo brotes de malaria, así como
verificar si nuestras acciones están dando resultado a través de una reducción en el número de
casos. Este análisis se debe completar con un estudio más detallado de los tiempos en el
diagnóstico y la respuesta.
• Un análisis de los tiempos en el diagnóstico y respuesta. Un análisis rutinario de los tiempos entre
inicio de síntomas y realización de prueba diagnóstica, entre realización de prueba diagnóstica y
resultado, entre resultado y tratamiento, entre resultado y BRC puede ayudar a identificar las
debilidades del sistema de salud y por lo tanto reorganizar la operación para mejorar los tiempos.
• El seguimiento de los pacientes después de recibir sus tratamientos es crítico para asegurar la cura
de los casos y levantar alertas sobre problemas relacionados con la efectividad del tratamiento. Tabla 9. Análisis de información a nivel de sectores para mejorar la detección y el diagnóstico
Información Hallazgos Decisiones • Número de casos nuevos por lugar
de residencia, probable lugar de infección y lugar de examen.
• Numero de examinados y
positividad por barrios y por puesto de diagnóstico (microscopia o PRD) dentro del sector.
• Numero de examinados y
positividad según DA vs DP.
• Casos por especie (detección de casos de P.falciparum en condiciones sin transmisión).
• Seguimiento parasitario de los
pacientes.
Identificación de conglomerados de casos, puntos calientes
Aumentar la demanda de servicios por parte de febriles. Reubicar puestos de microscopio o de PDR. Acciones de búsqueda reactiva.
Bajo número de febriles acudiendo por demanda pasiva (unidad, colvol, otros)
Comunicación para orientar la demanda de febriles
Alta positividad en búsqueda pasiva Aumentar la demanda de servicios por parte de febriles. Acciones de detección activa
Bajo número de examinados por detección reactiva con respecto a los casos nuevos
Intensifica DRC
Casos nuevos en sectores en silencio epidemiológico
Acciones de detección activa. Reactivar la detección pasiva.
Identificación de conglomerado de casos o viviendas positivas
Revisar acciones de detección activa
Casos de P. falciparum después de semanas sin casos
Acciones intensificadas de DRC
Fallas terapéuticas Uso de segunda línea de tratamiento. Estudios moleculares de resistencias al anti malárico.
Detección de embarazadas con malaria Garantizar seguimiento Leyenda: DA= detección activa; DP= detección pasiva; DRC=detección reactiva; PDR= pruebas de diagnóstico rápido
39
h) Modelo local de supervisión
El proceso de supervisión del DTI- R a nivel local debe estar bien organizado y sistematizado teniendo en
cuenta los distintos niveles. Las principales acciones de supervisión incluyen:
• Supervisión de los agentes comunitarios o colaboradores voluntarios en sus acciones de búsqueda
pasiva y activa, uso de PDR y toma y envío de láminas. Los colaboradores voluntarios, críticos en
aumentar el acceso al diagnóstico y tratamiento, por su condición de voluntarios ubicados en zonas
de limitado acceso requieren un esfuerzo adicional para asegurar una supervisión continua.
Limitaciones en el transporte pueden condicionar dichas supervisiones, por lo que el personal de
salud va a tener que buscar soluciones de manera creativa y coordinarse con otros programas para
que éstas se realicen.
• Supervisión de los agentes comunitarios en las acciones de tratamiento observado, seguimiento de
pacientes, así como en educación de la población sobre promoción y uso/aceptación de
mosquiteras/RRI.
• Supervisión del personal de salud de las unidades de salud, vital para asegurar una buena búsqueda
pasiva, para conocer el grado de sospecha de malaria y la aplicación de los algoritmos de fiebre
donde la malaria forma parte del diagnóstico diferencial.
• Supervisión del personal de laboratorio para asegurar el mantenimiento de las capacidades y la
buena implementación de los procesos establecidos para la toma de láminas, tinción, lectura y el
envío y recepción de láminas para el control de calidad indirecto y directo.
• Supervisión de los distintos agentes de salud en el manejo y gestión de los antimaláricos y otros
insumos como PDRs.
• Supervisión a todos los agentes de salud en el manejo de la información.
i) Acciones de control vectorial
Las actividades de control vectorial pretenden contribuir a la interrupción de la transmisión y prevenir su
restablecimiento. Entre las acciones de control vectorial, conviene diferenciar aquellas operaciones
planificadas de las acciones reactivas que se desencadenen ante la detección de un caso o un conglomerado
de casos en un área con muy baja transmisión o sin transmisión. En los dos casos se refiere principalmente
a acciones de distribución masiva de MTILD u operaciones RRI.
Toda la población que habite en focos activos y residuales (estrato 4) debe estar protegida de manera
rutinaria con MTILD o RRI (operaciones planificadas) según la existencia de condiciones locales
favorables para el éxito de estas intervenciones.
La decisión sobre si mantener el control vectorial en estrato 3 (receptivo y con riesgo de importación)
dependerá del grado de receptividad y vulnerabilidad. Es decir, en una zona muy receptiva (debido a
presencia de un vector muy competente como An. darlingi) y muy vulnerable (importación de parásitos de
40
zonas endémicas) se necesita mantener la cobertura por intervenciones de control vectorial de una manera
focalizada y selectiva para optimizar el uso de recursos disponibles. El estrato 1 y 2 no requerirá el uso de
control vectorial.
En el contexto de las acciones de investigación y respuesta ante un caso de malaria, si el caso aparece en
un foco activo o residual ya conocido, la población ya debería estar protegida con actividades de control
vectorial [25]. En dicho contexto, la acción de BRC va a ser una buena oportunidad para verificar la última
vez que la casa fue rociada o si se están utilizando los mosquiteros. Si el caso aparece en una zona receptiva
no protegida por MTILD o RRI, la vivienda del caso y los alrededores deben ser rociados o protegidos con
mosquiteros como parte de la respuesta en los primeros 7 días del diagnóstico. Como ya mencionado, el
reconocimiento de la zona alrededor de un caso ayudará a identificar casas y criaderos de mosquitos y por
lo tanto guiará las investigaciones entomológicas para determinar si es necesario y dónde aplicar el control
vectorial y la detección reactiva.
La Tabla 10 resume las distintas intervenciones de tratamiento, investigación y respuesta a ser
implementadas según el escenario.
41
Tabla 10. Actividades genéricas del componente de tratamiento, investigación y respuesta del DTI-R en función del estrato
Escenario 1 (no receptivo)
Escenario 2 (Receptivo, no vulnerable)
Escenario 3 (Receptivo y vulnerable)
Escenario 4 (Transmisión local: focos activos
y residuales)
T disponible en cabeceras.
T disponible en cabeceras. T disponible en niveles locales y en zonas de tránsito/migración.
T disponible en niveles locales
Tratamiento precoz (T inicia a las 24h del D)
Tratamiento precoz (T inicia a las 24h del D)
Tratamiento precoz (T inicia a las 24h del D)
Tratamiento precoz (en primeras 48-72h desde inicio de síntomas).
Seguimiento a todos los casos
Seguimiento a todos los casos Seguimiento a todos los casos Seguimiento a todos los casos (si muchos casos la adherencia debe basarse en orientación adecuada y supervisión parcial)
Investigación de todos los casos
Investigación de todos los casos Investigación de todos los casos Investigación de todos los casos/focos
Vigilancia entomológica en sitios centinelas12
Vigilancia entomológica en sitios centinelas y frente a un caso
Vigilancia entomológica sitios centinelas y frente a un caso
Monitoreo de la vulnerabilidad (influjo de personas de zonas endémicas) y de factores que influyan la receptividad (irrigación, deforestación, etc)
Monitoreo de la vulnerabilidad (influjo de personas de zonas endémicas) y de factores que influyan la receptividad (irrigación, deforestación, etc)
Monitoreo de la vulnerabilidad (influjo de personas de zonas endémicas) y de factores que influyan la receptividad (irrigación, deforestación, etc)
Detección reactiva de casos
Detección reactiva de casos Detección reactiva de casos Detección reactiva de casos
Control vectorial (MTILD y RRI) como respuesta a un caso (si vectores encontrados)
Control vectorial (MTILD y RRI) como respuesta a un caso, si no se realizó previamente
Control vectorial rutinario (en función de incremento en receptividad o vulnerabilidad)
Control vectorial rutinario con altas coberturas de la población en riesgo (MTILD y RRI)
5.2. El ciclo de gestión del DTI-R a nivel municipal La organización de las acciones contra la malaria en los focos (DTI-R) es una acción dinámica que requiere
ser ajustada en función de cambios en la dinámica de la transmisión. En este sentido, la micro-estratificación
y la micro-planificación no son acciones puntuales, sino que son un ciclo de gestión. Frente a un primer
análisis de la situación se propone un paquete de actividades para que el diagnóstico, tratamiento,
investigación y respuesta funcionen adecuadamente para disminuir e interrumpir la transmisión en los
focos. Esta intervención debe ser monitoreada analizando los datos rutinariamente para guiar la respuesta.
En la medida que mejor se conozca las dinámicas de transmisión, las acciones de DTI-R serán mejor
planificadas. Periódicamente, por ejemplo cada 6 meses, la situación en las micro-áreas debe actualizarse
para asegurar que el plan de respuesta sigue siendo adecuado (Figura 7).
12 Esta información debe incluir como mínimo: conocimiento sobre la o las especies de vectores presentes, tener una indicación de sus densidades, comportamiento de picadura, características y localización de los habitas larvarios y el estado de susceptibilidad a los insecticidas en uso
42
Figura 7. Ciclo de gestión en una micro-área
5.3. Elementos de soporte de la estrategia DTI-R Desarrollos programáticos y estructurales a nivel nacional que apoyen el proceso local de vigilancia y
respuesta basado en el acceso oportuno al diagnóstico y tratamiento y las intervenciones básicas de control
vectorial son clave para el éxito de la estrategia. Se trata de consolidar los cambios necesarios del “control”
a la “eliminación” en la plataforma político y estratégica que el país tiene para sustentar la respuesta de
malaria a nivel local y hacerla sostenible para prevenir el restablecimiento de la transmisión. Estos
componentes necesarios de la gestión del programa nacional de malaria son:
• Marco político y normativo para asegurar el acceso universal al diagnóstico, tratamiento y vigilancia
de malaria en los servicios de salud;
• Desarrollo de la red de laboratorio y sistema de control de calidad de la microscopia y PRD;
• Sistema de información y procesos de análisis en los distintos niveles. Incorporación de la vigilancia
de malaria en los procesos de Alerta – respuesta. Gestión de la información de malaria.
• Adquisición y distribución de medicamentos;
• Desarrollo de red de vigilancia entomológica;
• Estrategia de adquisición, distribución y monitoreo del uso de MTILD/ aplicación y monitoreo de
cobertura del RRI y sensibilidad a insecticidas; acciones de control vectorial y vigilancia entomológica;
acciones de entomología en la caracterización de los focos, MTILD, RRI y control larvario si es
apropiado.
5.4. Monitoreo y evaluación Las acciones de lucha contra la malaria deben ser monitoreadas y evaluadas de acuerdo a indicadores, a
cambios en dinámica de transmisión e identificación de conglomerados de casos. En función de ello, el
modelo local deberá ser ajustado.
Se sugiere utilizar los indicadores contenidos en la guía de vigilancia de malaria [3] para monitorear y
evaluar los programas de malaria (anexo 2).
43
Referencias
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3.0 IG: Geneva. 3. World Health Organization, Malaria surveillance, monitoring and evaluation: a reference
manual. 2018: Switzerland. 4. World Health Organization, Global Technical Strategy for Malaria 2016-2030. 2015: Geneva. 5. World Health Organization, T3. Test, Treat, Track. Scaling up diagnostic testing, treatment and
surveillance for malaria. 2012. 6. Cao, J., et al., Communicating and Monitoring Surveillance and Response Activities for Malaria
Elimination: China’s ‘‘1-3-7’’ Strategy. Plos Medicine, 2014. 11(5). 7. Teun Bousema, T., et al., Hitting Hotspots: Spatial Targeting of Malaria for Control and
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Meetings of the National Malaria Society. 1951: Chicago. 14. Marcos Boulos, M., et al., Analysis of the frequency of relapses due to malaria caused by
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45
Anexos Anexo 1. Otros conceptos Foco de malaria Un foco de malaria es una “zona definida y circunscrita situado en un área que es o ha sido malárica y en
la que se dan los factores epidemiológicos y ecológicos necesarios para la transmisión de la malaria” [2].
Es decir, un foco incluye todos los componentes que se necesita para cumplir un ciclo de vida de la infección
o parásito sin influencia de factores externos, y considera los criaderos, lugares de alimentación y de reposo
del vector y lugares frecuentados por las personas durante sus actividades, especialmente por la noche. Para
el objetivo de la vigilancia de malaria, el término de foco se refiere a aquellas áreas delimitadas en las cuales
la transmisión persiste durante las últimas fases de la eliminación [3]. A nivel operativo y para evitar
confusión en los países, este documento acepta llamar foco a un grupo de localidades con transmisión de
malaria que tienen las mismas dinámicas de transmisión.
El interés en caracterizar y delimitar un foco es para implementar las intervenciones para interrumpir la
transmisión o prevenir el restablecimiento de la transmisión. Ante un posible nuevo foco, las actividades
de investigación de foco deben iniciarse por el equipo local a los 7 días del diagnóstico del caso de malaria.
Durante este proceso de investigación de foco se recogerán datos de la población con mayor riesgo (definida
a partir de una búsqueda activa de casos y datos rutinarios, entre otros), la presencia de los vectores
responsables de la transmisión y otros factores o condiciones que ayuden a definir la dinámica de la
transmisión.
El nuevo marco de eliminación de malaria simplifica la antigua clasificación que consideraba 7 focos y
propone 3 tipos de foco (Figura A1):
• Activo: se han detectado casos autóctonos durante el año calendario en curso.
• Residual no activo: el último caso autóctono se detectó en el año calendario anterior o hasta 3 años antes.
• Eliminado: sin casos autóctonos por 3 o más años.
Figura A1. Clasificación de foco de malaria
46
Matices a la hora de hacer la investigación de foco:
1. Si hay muchos casos, es más útil identificar localidades que compartan transmisión y hablar de
micro áreas en lugar de focos. En estos casos, el componente entomológico es menos importante
porque ya damos por supuesto que hay transmisión local, aunque puede orientar sobre medidas de
control vectorial. Si un aumento de casos mayor a lo esperado (brote) hay que volver a visitar el foco
para ver qué está ocurriendo.
2. Si hay pocos casos, el concepto de foco malárico tiene mayor relevancia; sin embargo, el concepto
de las micro-areas puede ser útil si hay un grupo cercano de focos o localidades que sea útil abordar
como una unidad operativa para organizar la estrategia de DTI-R. El foco puede ser una única
localidad aislada o varias relacionadas que convenga trabajar de manera conjunta. Si un aumento de
casos mayor a lo esperado (brote) hay que volver a visitar el foco para ver qué está ocurriendo
3. Si aparece un caso en zona no conocida de transmisión (nuevo foco activo), el componente
entomológico sí es importante para que se determine si puede haber transmisión. Le llamemos o no
le llamemos brote, las acciones son las mismas: debería haber alerta por ser una zona nueva de
transmisión.
Con frecuencia, a medida que nos acercamos a la eliminación se observan localidades con 1 único caso de
P. vivax clasificado como autóctono. Eso genera a veces confusión sobre si debe llamarse o no foco activo,
y sobre si realmente se está dando o no transmisión en esa zona. En algunas ocasiones, esos casos podrían
ser recaídas aunque no cumplan la definición operacional utilizada por los países (por ejemplo, porque el
periodo desde primera infección hasta la recaída sea mayor que la que un país considere, o porque esa
primera infección de P.vivax nunca se haya identificado como tal y se haya tratado con antibióticos). Otra
hipótesis podría ser que nos encontremos ante un caso introducido donde no se haya identificado el caso
importado y donde, debido a las acciones de control vectorial en una zona con un vector poco competente,
se ha interrumpido la transmisión. El marco de eliminación de la malaria establece que un único caso
autóctono en una zona en la que se dan los factores epidemiológicos y ecológicos necesarios para la
transmisión de la malaria convierte a la zona en un foco activo. Además, es conveniente que esas localidades
con casos aislados queden identificadas y registradas de alguna manera, y que sean objeto de vigilancia.
Por lo tanto, incluir esas localidades con casos aislados en el registro de focos puede ser conveniente aunque
existan dudas sobre la existencia de trasmisión en dichos lugares.
Investigación de caso La investigación de un caso de malaria es la “recopilación de la información que permite clasificar un caso
de malaria según el origen de la infección, es decir, importado, autóctono, inducido, introducido, recaída
o recrudescente” [2]. Conocer el origen de la infección (localidad donde probablemente se infectó) es
47
particularmente importante cuando los países se acercan a la eliminación y cuando están previniendo el
restablecimiento de la transmisión.
La investigación de casos debe iniciarse en los primeros 3 días desde la notificación del caso confirmado.
Se inicia en el consultorio médico y se finaliza en la comunidad (casa/lugar de trabajo del paciente) cuando
la carga de la enfermedad lo permita. Durante este proceso se recogerán datos personales del paciente, de
la enfermedad actual- incluídos fecha de inicio de síntomas, datos de diagnóstico y tratamiento-,
antecedentes de infecciones previas, viajes realizados, transfusiones recibidas, lugares donde ha pernoctado
el paciente y otras preguntas que ayuden a (i) determinar cómo y dónde pudo haber contraído la infección,
así como (ii) guiar en las acciones de respuesta y contención de la transmisión. La clasificación de casos se
puede ver en Figura A2.
Figura A2. Clasificación de caso de malaria
Detección pasiva, reactiva y proactiva La detección de casos es una de las actividades de vigilancia, involucrando una búsqueda de casos en una
comunidad. Hay varios tipos de detección:
48
Detección pasiva: La iniciativa es del paciente que visita un servicio de salud para diagnóstico y
tratamiento. Es la base de la vigilancia de la malaria y requiere que el personal de salud sospeche o piense
en malaria. La detección pasiva falla si la gente no quiere o no puede acudir a los servicios de salud, la
cobertura de servicios de salud es muy baja o el personal del servicio no está capacitado, no sospecha
malaria o no tienen los insumos.
Detección activa: La iniciativa es del trabajador de salud/agente comunitario que busca el paciente en la
comunidad. Supone un esfuerzo adicional a la detección pasiva. Es importante en áreas en eliminación para
detectar: (i) casos sintomáticos no diagnosticados mediante detección pasiva; (ii) casos asintomáticos que
estén en la comunidad-en contexto de investigación de foco. En general, no se puede hacer detección activa
cuando la carga de enfermedad es alta. Detección activa se divide en proactiva y en reactiva.
• Detección proactiva: se realiza en poblaciones a riesgo (por ejemplo, poblaciones móviles o
comunidades indígenas que no acuden a los servicios de salud), sin haber sido desencadenada por
el diagnóstico de un caso. Se realiza de manera rutinaria por ejemplo cada 1-2 semanas dependiendo
de las capacidades del sistema de salud. Se puede realizar utilizando pruebas de diagnóstico rápido
(PDR) o microscopía, y programar durante épocas de mayor transmisión cuando es más probable
que las recaídas aparezcan. Para que sea exitosa, hay que realizarla cuando la población esté
localizable.
• Detección reactiva: se realiza a partir de la notificación de un caso o de un conglomerado de casos.
El principio de la detección reactiva es el reconocimiento de que, cuando la transmisión disminuye,
existe una concentración de casos (la probabilidad de estar infectado es cinco veces más alta entre
quienes conviven con el caso) [26, 27]. La detección reactiva se puede realizar sólo entre
convivientes, en un radio alrededor del caso índice (por ejemplo, 200 metros si es una zona urbana
o 1-2km si zona rural), o en todo el foco. La detección reactiva también se realiza en el contexto de
una investigación de foco: si el foco es nuevo, la cobertura de la detección debe ser más amplia; si
el foco es conocido, puede ser más dirigida a la población a riesgo identificada. Los objetivos de la
detección reactiva son la contención de la transmisión y la investigación de foco. Como mencionado
anteriormente, para que esta detección sea exitosa, hay que realizarla cuando la población esté
localizable.
49
Componentes del DTI-R DIAGNÓSTICO
Todo caso sospechoso debe ser diagnosticado usando microscopía o pruebas rápidas en las primeras
48 horas desde el inicio de los síntomas. El objetivo del diagnóstico y tratamiento oportuno es reducir la
morbilidad y mortalidad (particularmente debida al P. falcíparum) e interrumpir la transmisión
(particularmente debido a P. vívax) [4, 11]. En el contexto de bajas transmisiones donde pocos casos son
detectados cada año, el objetivo de diagnosticar y tratar en las primeras 48 horas desde el inicio de los
síntomas sigue siendo lo deseable. El acceso universal al diagnóstico oportuno debe ser garantizado
independientemente del número de casos el país esté experimentando. La combinación entre microscopía
y pruebas de diagnóstico rápidas (PDR) puede contribuir a la cobertura universal del diagnóstico en las
zonas remotas, además de evitar una sobrecarga de trabajo en los laboratorios, entendiendo que la
microscopia sigue siendo el “gold standard” [28].
Para conseguir un buen acceso al diagnóstico y tratamiento, especial atención merecen los determinantes
de acceso a los servicios de salud y la calidad de la atención (cobertura y efectividad). Cobertura universal
al diagnóstico y tratamiento significa que toda la población-incluída la población migrante y otros grupos
minoritarios- debe tener acceso a los servicios que necesiten sin que ello suponga un riesgo financiero para
la familia [29]. La extensión y mejora de la calidad de los servicios de salud debe ser promovida siempre
que sea posible. Cuando los servicios de salud institucionales no estén disponibles, el apoyo de los agentes
comunitarios, los servicios de salud móviles y la detección activa de casos debe ser considerada [2, 30].
Debido a que la malaria es una enfermedad humana, sin un adecuado diagnóstico no hay un adecuado
tratamiento, no hay investigación, no hay conocimiento sobre la distribución de la malaria, no hay forma
de estratificar el riesgo, de identificar los focos, no hay orientación para el control vectorial y no hay
respuesta. Vigilancia y respuesta siguen a una adecuada red de diagnóstico. El acceso al diagnóstico sigue
siendo un reto en los países endémico de malaria en las Américas.
TRATAMIENTO
Todos los casos positivos de malaria deben recibir tratamiento apropiado basado en los protocolos
nacionales, empezando el mismo día en que se reciben los resultados de laboratorio. El personal de la
salud es el responsable de proveer el tratamiento adecuado. Cuando la cobertura de los servicios no llega a
toda la población, se deben realizar esfuerzos para extender la red de servicios. Debido a que ello conlleva
su tiempo, los países deben considerar autorizar a los trabajadores comunitarios a prescribir el tratamiento
para evitar retrasos que pueden causar complicaciones y la persistencia de la transmisión [30, 31].
50
INVESTIGACIÓN
La investigación de caso debe ser realizada en los primeros 3 días del diagnóstico. Establecer los
procedimientos para realizar la investigación de caso en el tiempo estipulado es clave. El detalle de la
investigación de caso y el equipo encargado de realizarla variará en función de la cobertura de los servicios
de salud y del número de casos que se presenten en la comunidad. Si hay muchos casos, la investigación
inicia y acaba en el lugar del diagnóstico, y por lo tanto se realiza de forma inmediata. Si hay pocos casos,
la investigación acaba en la comunidad en los primeros 3 días del diagnóstico. La detección reactiva de
casos (descrita en el componente de Respuesta) tiene también un componente de investigación-
investigación de foco- tratando de identificar nuevos casos de malaria que puedan estar ocurriendo en la
comunidad.
RESPUESTA
a) Detección reactiva
Todo caso de malaria o grupo de casos debe generar una acción básica para detectar y tratar oportunamente
otros posibles casos. Esta acción puede iniciarse ya al mismo tiempo que la investigación de caso (en los
primeros tres días del diagnóstico) y siempre antes de los 7 días desde el inicio de los síntomas [3]. Los
servicios de salud locales deben organizarse de tal manera que puedan responder en el tiempo estipulado.
Como mencionado en el punto anterior, la DRC tiene un componente de investigación (detección de casos
en el foco) y de intervención (disminuyendo el número de personas con parásitos). Cada caso de malaria
debe ser investigado, una búsqueda reactiva de sus contactos debe realizarse (primero a los convivientes,
después a los contactos cercanos) y todos los casos positivos deben ser tratados. El nivel y la extensión de
la búsqueda reactiva debe ser dictado por la situación epidemiológica.
Independientemente de si el caso es clasificado como autóctono o importado, una detección reactiva debe
realizarse al menos entre los compañeros de viaje (si el caso es importado) o entre los convivientes del caso
índice si el caso es local (o compañeros de trabajo si se considera que la transmisión ocurre en el lugar de
trabajo) bien sean sintomáticos o asintomáticos. La misma persona que diagnostica el caso índice e inicia
la investigación de caso debe realizar la detección reactiva sin esperar la llegada de un equipo del nivel
superior. En contextos de numerosos casos de malaria a nivel de la unidad de salud (más de 3 casos por
unidad de salud por semana), la investigación y la búsqueda reactiva en respuesta a cada caso pierden
relevancia epidemiológica y pueden significar una carga operacional imposible de asumir. En tales
contextos se considera que el concepto del DTI-R (como esfuerzo programático para detectar más casos)
es igualmente esencial, pero se traduce en un conjunto de acciones sistemáticas de estímulo a la demanda
(familiares o convivientes) y/o operaciones de DRC desencadenadas por la identificación de conglomerados
51
de casos (por ejemplo, solicitando a los pacientes que traigan a los servicios de salud cualquier contacto
que pueda tener malaria, o bien considerar grupos de casos en zonas de mayor prevalencia para realizar la
búsqueda reactiva de casos). Esta DRC contribuye por lo tanto a la vigilancia de la malaria, entendiéndose
como una acción sistemática de análisis de las dinámicas de transmisión y de reconocimiento de
conglomerado de casos que puede llevar a la identificación de brechas en la detección pasiva y otras
medidas que en su conjunto contribuyan a reducir la transmisión.
La detección reactiva debe realizarse usando PDR o microscopía, aunque lo recomendable sería con PDR
para proveer el tratamiento en el campo o lo antes posible. Es importante considerar que en zonas de baja
transmisión, las infecciones con bajas parasitemias son frecuentes y que las formas sanguíneas de P. vívax
tienden a tener parasitemias más bajas que las de P. falciparum [32-34]. A pesar de que las PDR para P.
vivax típicamente tienen un peor desempeño que las de P. falciparum detectando bajas parasitemias, éstas
han ido mejorando de manera que en la ronda 7 sobre el desempeño de las PDR [35], 6 tests presentaron
un 100% de desempeño en bajas parasitemias (200parasitos/µl) comparado con la microscopía.
En un contexto donde hay muy pocos casos de malaria, la investigación de caso, la investigación de foco y
la respuesta debe realizarse de una manera más intensa y más detallada. Varias rondas semanales de BRC
a febriles y afebriles pueden planificarse al momento de diagnosticarse el caso índice para detectar casos
de la misma generación, de la segunda, tercera y posibles periodos de incubación tardíos en caso de P.
vivax. Si muchos casos, una sola ronda a febriles puede ser suficiente (Tabla A1). Al realizar la DRC, el
personal de salud debe aprovechar la oportunidad para sensibilizar sobre la prevención de la malaria
y el uso de mosquiteros tratados con insecticida de larga duración (MTILD) y rociado residual intra
domiciliar (RRI). Tabla A1. Orientaciones sobre cómo realizar la detección reactiva de casos
Contexto Desencadenar Dónde A quién Cuántas veces Muchos casos Conglomerado de
casos. Alto índice de láminas positivas en búsqueda pasiva
Grupo de casas identificadas
Febriles Una vez (si hay capacidad diagnóstica)
Pocos casos-cerca de eliminación
Cada caso (si 1-3/semana por unidad de salud)
Casa del caso confirmado y otras casas vecinas. Compañeros de trabajo/de viaje
Febriles y con síntomas leves. Afebriles en ciertos contextos
Una vez por cada caso. Semanal hasta 30-60 días de negativizado el caso (en función del contexto)
Prevención del restablecimiento
Caso índice Toda la localidad si zona receptiva. Solo compañeros de viaje si zona no receptiva
Febriles, con síntomas leves, afebriles
Semanal hasta 30-60 días de negativizado el caso (en función del contexto)
b) Acciones de control vectorial
Además de la DRC, las acciones de control vectorial son un componente clave de la respuesta frente a un
foco de malaria. Como se menciona en el Marco Conceptual para la Eliminación del Paludismo (1), “una
52
óptima cobertura de MTILD/RRI debe ser asegurada y mantenida en áreas receptivas y vulnerables”. Los
programas de malaria deben asegurar apropiada cobertura de MTILD o RRI, la cual debe ser mantenida
para evitar un rebote en la transmisión de la malaria. Es importante señalar que en condiciones de
transmisión activa se asume que las acciones de control vectorial (IRS o MTILD) han sido
planificadas y las localidades están ya protegidas al momento de una operación de “respuesta” ante
un caso o conglomerado de caso. Significa que no se espera que las acciones de control vectorial en
localidades prioritarias se desencadenen como una operación de “respuesta” ante la ocurrencia de casos. En
situaciones donde la población afectada no esté cubierta y el análisis de situación determine la necesidad
de acciones de control vectorial como parte de la “respuesta”, las acciones de control vectorial deben
organizarse debidamente. Las acciones de DRC no deben retrasarse en función de la organización de
la operación de control vectorial. Los responsables de realizar estas dos respuestas pueden ser diferentes,
además de estar ubicados en distintos niveles. Por lo tanto, y con el objetivo de evitar demoras en la
respuesta, la DRC puede iniciarse inmediatamente con la detección del caso índice mientras se espera la
llegada del equipo responsable de la distribución de MTILD o del RRI para asegurar que toda la población
viviendo en el foco de malaria este adecuadamente protegida.
Para conseguir esa cobertura adecuada de MTILD o RRI, los programas de malaria deberán tener las
herramientas necesarias para realizar una correcta planificación de las necesidades (áreas receptivas y
vulnerables), adecuada selección del producto teniendo en cuenta la información sobre susceptibilidad a
insecticidas de los vectores, adecuados procesos de adquisición y distribución en las comunidades,
promoción del uso así como el monitoreo y evaluación de la intervención. Las Tablas A2 y A3 resumen los
componentes del DTI-R y su operacionalización en función del contexto.
53
Tabla A2. Componentes de la estrategia DTIR Componente Acción Rational
Diagnosticar: dentro de los primeros 2 días desde el inicio de los síntomas
Diagnóstico de casos sospechos con microscopía o PDR.
1. Reducción de las complicaciones y muertes por malaria grave, particularmente de P. falciparum. 2. Interrupción de la transmisión de la malaria, en particular debido a P. vivax. Los gametocitos de P. falciparum aparecen en los primeros 7-14 días desde el primer ciclo asexual, generalmente después de varios días desde el inicio de los síntomas. Los gametocitos de P. vivax aparecen en 1-2 días desde el primer ciclo asexual, generalmente cerca de la aparición de los síntomas [11]. 3. Administrar una dosis única de primaquina, para cualquier infección por P. falciparum, para reducir la transmisibilidad.
Tratamiento: se inicia en el mismo día del diagnóstico
Iniciar tratamiento incluyendo primaquina
Investigación del caso: dentro de los primeros 3 días desde el diagnóstico.
El caso es investigado y clasificado como autóctono, introducido o importado
1. Casos autóctonos e introducidos muestran transmisión local activa. La clasificación de un caso como adquirido localmente (autóctono e introducido) o importado orientará la respuesta. 2. Más de 72 horas para clasificar un caso puede conducir a un retraso en la respuesta, permitiendo que otros casos no diagnosticados completen su periodo de incubación y la generación de gametocitos o que el período de incubación extrínseca de mosquitos sea finalizado.
Detección reactiva de casos: dentro de los siete primeros días del inicio de los síntomas
Detección reactiva de casos en los miembros de la familia y vecinos del caso índice
1. Evidencia de conglomerado de casos particularmente en áreas de baja transmisión [26, 27]. 2. Reducir el reservorio rápidamente, particularmente en un contexto de baja transmisión, donde el equipo de salud no siempre sospecha de malaria. 2. WHO’s Malaria Surveillance, Monitoring and Evaluation: A Reference Manual enfatiza que la “BAC siempre se realiza durante la investigacion epidemiológica de nuevos casos y focos”. 3. Para evitar la infección de mosquitos a partir de la misma generación de casos que el caso índice, perpetuándose la transmisión. Estos casos podrían ya ser sintomáticos en la comunidad o en el periodo de incubación. 4. Prevenir la segunda generación de casos a partir del caso índice. Una vez que el mosquito tomó gametocitos del paciente, un mínimo de 7 días es necesario para que este mosquito sea infectivo, es decir tenga esporozoítos en sus glándulas salivares (período extrínseco). Una vez este mosquito infectivo pica a una persona susceptible, un mínimo de 7 días más se necesita para completar el periodo de incubación en la persona (período intrínseco) y formar parte de la segunda generación de casos [12]. 5. Si un caso se clasifica como importado, el objetivo es encontrar otros casos importados que compartieron con el caso índice el origen de la infección. Casos introducidos no se encontrarán hasta que el mínimo periodo extrínseco de 7 días e intrínseco de 7 días se haya completado y hasta alrededor de 120 días (2 ciclos de transmisión).
Control vectorial Todas las casas en el foco y en las zonas de alto potencial malariogénico deben ser protegidas con MTILD o RRI
1. MTILD y RRI son intervenciones costo-efectivas [36]. 2. MTILD y RRI tienen un mayor impacto reduciendo la capacidad vectorial que otras intervenciones de control vectorial porque reducen el número de hembras de Anopheles, el número de picaduras a humanos por mosquito y la supervivencia de la población de vectores. 3. La nueva guía de control vectorial [37], considera a las MTILD y RRI como acciones de control vectorial prioritarias, el control larvario como complementario y el rociado espacial como No recomendable. 4. Experiencia de países mostró resurgencias en la transmisión cuando estas intervenciones se interrumpieron.
54
Tabla A3. Cómo, cuándo y quién debe implementar los diferentes componentes del DTIR QUÉ CUANDO CÓMO QUIÉN Diagnosticar Pocos y muchos casos
Diagnosticar febriles o con síntomas atípicos con microscopía o PDR
2 días desde el inicio de síntomas
Microscopía o PDR en unidades de salud, agentes comunitarios, colaboradores voluntarios, en puntos móviles o durante búsquedas activas
Personal de las unidades de salud, microscopistas, agentes comunitarios o colaboradores voluntarios
Tratar Pocos y muchos casos Empezar el tratamiento
Mismo día del diagnóstico Prescripción del tratamiento según protocolos nacionales
Personal de las unidades de salud, microscopistas, agentes comunitarios o colaboradores voluntarios
Investigación de caso
Clasificacion de caso Pocos casos Investigación de caso detallada) Muchos casos Clasificación de casos como importado o localmente adquirido (especificando el probable lugar de infección)
3 días desde el diagnóstico Pocos casos Empieza desde el diagnóstico, acaba en visita a la casa Muchos casos Empieza y acaba en el diagnóstico
Pocos casos Empieza con el equipo que ha diagnosticado y acaba con el equipo de epidemiología. Muchos casos Equipo que ha diagnosticado (Personal de las unidades de salud, microscopistas, agentes comunitarios o colaboradores voluntarios)
Detección reactiva de casos
Detección de febriles (y asintomáticos según contexto) alrededor del caso índice. Considerar compañeros de trabajo. Pocos casos Varias rondas semanales empezando cuanto antes, idealmente en los primeros 7 días desde el inicio de síntomas del caso índice. Muchos casos, sin brote Una ronda en los primeros 7 días desde el inicio de síntomas del caso índice. Muchos casos, con brote Una ronda en los primeros 7 días desde el inicio de síntomas del caso índice. Repetir rondas semanales en función de los recursos
Pocos casos Empezar en los primeros 7 días desde el inicio de síntomas del caso índice. Continuar semanalmente hasta los 30 días después de la negativización del casos Considerar rondas mensuales hasta el sexto mes si P. Vivax [38]. Muchos casos, sin brote Una ronda en los primeros 7 días desde el inicio de síntomas del caso índice Muchos casos, con brote Una ronda en los primeros 7 días desde el inicio de síntomas del caso índice. Repetir rondas semanales en función de los recursos
Pocos casos PDR o microscopía. PCR si disponible*. Convivientes y vecinos. Definir radio en función del contexto. Muchos casos, sin brote PDR o microscopía. Convivientes y vecinos, en función de los recursos. Definir radio en función del contexto Muchos casos, con brote PDR o microscopía. Convivientes y vecinos. Definir radio en función del contexto
Pocos casos Equipo de respuesta: Personal de las unidades de salud, microscopistas, agentes comunitarios o colaboradores voluntaries, equipo de control vectorial. Muchos casos Agentes comunitarios, colaboradores voluntarios, visitadores de malaria.
Control vectorial Proteger a la población en focos activos, residuales y en zonas con alto potencial malariogénico con MTILD o RRI
Rutinariamente focos activos, residuales y en zonas con alto potencial malariogénico. Como respuesta a un caso (si zona receptiva y no incluída en las actividades rutinarias).
2-3 ciclos en función del insecticida utilizado. Asegurar durante la investigación de caso y foco que la población está protegida por MTILD o RRI.
Equipo de control vectorial. Equipo de control vectorial.
*Excepcional[2].
55
Anexo 2. Cambios operativos para reducir la transmisión En muchos contextos donde la transmisión de la malaria se mantiene o la reducción se ha estancado, se
debe realizar un cambio en las operaciones y en las rutinas de trabajo para conseguir la eliminación de la
malaria. La pregunta que los equipos de salud deben hacerse es ¿Qué puede hacerse de forma diferente?
Se propone 10 elementos de cambio operativos para revitalizar la lucha contra la malaria y que se resumen
en la Tabla A4:
1. Pasar de la organización de la respuesta en el municipio a la organización de la respuesta en un escenario
más local (foco, grupo de focos). Debido a la heterogeneidad en la transmisión de la malaria en contextos
de moderada – baja transmisión como sucede en las Américas, es necesario un abordaje detallado a nivel
de los focos donde la malaria está concentrada. Las herramientas de análisis, capacidad técnica y
supervisión deben instalarse a nivel local. Esto supone:
a. Definir las micro-áreas y los focos prioritarios al interior de los municipios.
b. Organizar un modelo de gestión basado en que el equipo básico (unidad de salud, agentes de
endemias, agentes de atención básica), implemente la respuesta e incorpore rutinas de análisis de la
situación. El equipo municipal debe asumir procesos de apoyo al modelo de manejo del foco.
2. El objetivo de las operaciones locales es transformar los focos activos en focos eliminados. La
eliminación en el municipio será el resultado de interrumpir la transmisión en cada uno de los focos y la
prevención del restablecimiento de la transmisión una vez se ha eliminado el foco.
3. Fortalecer la capacidad de detección, diagnóstico y tratamiento (especialmente la detección pasiva de
casos). Poner el diagnóstico como la principal prioridad. Sin un diagnóstico adecuado, no hay un
tratamiento adecuado, ninguna investigación, ningún conocimiento de la distribución de la malaria, ninguna
forma de estratificar el riesgo, ninguna manera de identificar el foco, ninguna guía para el control de
vectores, ninguna respuesta.
4. Involucrar a otros actores (incluídos los privados, la comunidad y los actores vinculados con las
actividades económicas clave y los impulsores de la malaria) dentro del municipio local en torno a
soluciones concretas para mejorar la detección, el diagnóstico, el tratamiento y el uso de MTILD.
5. La respuesta a detectar un caso de malaria no termina en el tratamiento. Cada caso de malaria o grupo de
casos debe desencadenar esfuerzos de detección adicionales y los casos relacionados deben ser
diagnosticados y tratados. El momento y la extensión de los esfuerzos de detección serán dictados por la
situación epidemiológica.
6. La detección activa de casos no puede reemplazar las brechas en la detección pasiva de casos,
especialmente en contextos con transmisión permanente.
7. Priorizar la detección temprana de casos sobre otras acciones que consumen capacidad operativa (como
el seguimiento de casos o la supervisión directa del tratamiento) en zonas de alta transmisión.
56
8. Planificar y monitorear acciones localmente adaptadas para orientar la búsqueda de atención de salud
(demanda de atención para diagnóstico de malaria) por las comunidades. Comprender la cultura, las
dinámicas y las redes sociales, y establecer estrategias de comunicación efectivas con mensajes concretos
sobre las rutas para acceder al diagnóstico y tratamiento acompañando a las mejoras en la oferta de
diagnóstico en los servicios de salud.
9. Reducir las recaídas de P. vivax a través de una estrategia integral y sostenible que sea efectiva. Para ello,
los países deben como mínimo registrar las recaídas, asegurarse que se da la primaquina basada en el peso
y dar tratamiento observado o semi-observado.
10. Mantener una buena cobertura con MTILD o RRI en las localidades clave, es decir, aquellas con un
gran potencial malariogénico.
Tabla A4. Cambios en la operación para eliminar la malaria de los focos de un contexto de control a uno de eliminación
Control Eliminación El territorio esta estratificado según el IPA, pero el IPA del territorio (municipio) no determina diferencias en la epidemiologia de la malaria a nivel de focos y por lo tanto no determina diferencias sobre la operación de malaria a nivel local.
Las diferencias en las intervenciones a nivel local están dadas por el nivel de endemicidad (número de casos) en los focos activos, y el análisis de receptividad y riesgo de importación en los contextos sin transmisión.
La operación en el municipio no está dirigida a transformar los focos activos en eliminados. En el mejor de los casos está dirigida a diagnosticar y tratar en el menor tiempo, pero no a eliminar la transmisión en el foco.
La operación deber ir dirigida a interrumpir la transmisión en los focos.
La operación en el municipio no está pensada en los focos. Busca colocar diagnóstico y tratamiento en las localidades, pero no requiere entender la dinámica de transmisión como focos de malaria.
La operación de diagnóstico y vigilancia está basada analizar el conglomerado de localidades como una unidad epidemiológica y operativa, donde la transmisión debe interrumpirse.
Se trabaja en sectores operativos pero no entendiendo la transmisión Se trabaja en sectores operativos, pero interviniendo integralmente a todas las localidades que conforman un foco
El proceso de atención termina en tratar el caso y en realizar seguimiento
La detección de otros casos en torno al caso es una acción clave
Anexo 3. Ejemplos para guiar la detección reactiva y el control vectorial frente a un caso En un contexto de escenario 4 con focos activos y gran número de casos (más de 3 casos a la semana por
unidad de salud), va a ser difícil organizar una DRC por cada caso diagnosticado. Además, tratándose de
áreas de transmisión ya conocida, donde ya hay instauradas acciones para la detección pasiva y activa,
no habrá mucha ganancia epidemiológica en un esfuerzo individual de DRC. En estas situaciones se
proponen dos conductas básicas:
• Sistemáticamente informar a los pacientes sobre la importancia de estimular familiares o vecinos
que tengan síntomas parecidos para acudir a los servicios de salud para realizar un diagnóstico de
malaria.
• Realizar la DRC ante un conglomerado de casos, en lugar de frente a un caso. El lugar donde
realizar la DRC será donde se sospeche que se está dando la transmisión, o en el lugar de pernocta
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del respectivo conglomerado de personas. Rondas periódicas en función de los recursos disponibles
y de la aparición de casos pueden planificarse. Se realizará alrededor de los casos encontrados
contemplando un radio de 500m si zona urbana y entre 1 y 2 km en población rural dispersa, o más,
si es necesario. La población ya debería estar protegida con MITLD o RRI. Verificar y corregir si
fuera necesario.
En un contexto de escenario 4 con focos activos y menos de 3 casos a la semana por unidad de salud, sí
es posible realizar la DCR frente a cada caso nuevo diagnosticado. El reconocimiento de la zona alrededor
de un caso (alrededor de 500m si área urbana o 2km si área rural) ayudará a identificar casas y criaderos
de mosquitos y a guiar las investigaciones entomológicas. Los resultados de las investigaciones
entomológicas delimitarán la zona donde aplicar la detección reactiva13. La DRC se realizará por lo tanto
alrededor del caso en la zona delimitada de la siguiente manera [39, 40]:
• 1°semana: a toda la población: personas afebriles o con fiebre sin foco evidente (barrido)
• 2°semana: febriles sin foco evidente
• 3°semana: febriles sin foco evidente
• 4°semana: febriles sin foco evidente.
Si durante esas búsquedas se encuentra otro caso, se continuará con las búsquedas semanales hasta
cumplirse 4-8 semanas sin casos. En ambos contextos, se comunicará el/los casos detectados a las unidades
de salud de la zona para que éstas estén vigilantes e intensifiquen su búsqueda pasiva de casos. Es
importante señalar que no existe una única recomendación sobre el radio que debe utilizarse, y con
frecuencia se determinara en función de la experiencia de los países y de los recursos disponibles.
Independientemente del radio que se utilice, lo importante es que haya una buena cobertura. Por lo tanto,
será importante tener el censo de la población y realizar la DRC en los momentos en que la población esté
localizable. La población ya debería estar protegida con MITLD o RRI. Verificar y corregir si fuera
necesario.
En un contexto sin transmisión activa pero receptivo (sea un escenario 4 con focos residuales inactivos
o un escenario 3 o 2), primero es importante indagar sobre el antecedente de viaje reciente a un área
reconocida como endémica de malaria (especial énfasis en las dos semanas antes del inicio de los
síntomas):
13 Por ejemplo, si el reconocimiento y el estudio entomológico identifica una especie vectora con amplia capacidad de dispersión y hábitats larvarios muy alejados de las viviendas (ej: An. darlingi), la DRC deberá cubrir un área mayor a otra en donde la capacidad de dispersión de los vectores sea más limitada y los habitas larvarios estén más cercanos a las viviendas (ej: An. albimanus). En este análisis debe participar un equipo multidisciplinario local, si es posible, con apoyo de niveles regionales o nacionales, compuesto por epidemiólogos, entomólogos y técnicos de campo. Cada situación se debe analizar bajo las condiciones locales.
58
• Si ha viajado, realizaremos la DRC a partir de los 14 días de arribo (considerando 8 días para P.
vivax y 7 días para P. falciparum como periodo mínimo de desarrollo de esporozoítos en el vector,
y de 7 días como periodo mínimo de incubación en el humano) y hasta 30 días después de inicio
de la negativización del tratamiento del caso índice. Vale la pena señalar que un reciente modelaje
muestra que intervalo entre la primera generación de P. falciparum y la segunda es de 49.1 (33.0–
69.0) días[41]; por lo tanto, se puede considerar extender la búsqueda de casos hasta el día 69 desde
el inicio de síntomas del primer caso si posible. La DRC se hará como fue mencionado arriba
(alrededor del caso encontrado y en función del área delimitada a partir de las investigaciones
entomológicas realizadas; en la 1°semana: a toda la población- personas afebriles o con fiebre sin
foco evidente (barrido); en la 2°semana: febriles sin foco evidente; 3°semama: febriles sin foco
evidente; 4°sem: febriles sin foco evidente). Además, se realizará la DRC a todos los compañeros
de viaje y se aplicarán medidas de control vectorial en la zona delimitada. Si la medida es RRI, un
único ciclo será suficiente a no ser que la transmisión continúe por varios meses.
• Si no ha viajado, se realizará la DRC y control vectorial inmediatamente en todas las áreas en las
que haya pernoctado desde los 30 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas y hasta los 30 días
de la negativización después del tratamiento. De la misma manera como descrito previamente.
Si durante esas búsquedas se encuentra otro caso, se continuará con las búsquedas semanales hasta
cumplirse 4 semanas sin casos. En esta situación, la búsqueda semanal se hará en los 4 ciclos a febriles y
afebriles. Además, se comunicará el/los casos detectados a las unidades de salud de la zona para que éstas
estén vigilantes e intensifiquen su búsqueda pasiva de casos. Esta intensificación de la búsqueda puede
incluir revisión de historias clínicas buscando fiebre de origen desconocido u otros síntomas compatibles
con malaria como anemia o esplenomegalia de causa desconocida durante los 30 días anteriores al caso
detectado.
En un contexto sin transmisión activa no receptivo (escenario 1), sólo se realizará la DRC a todos los
compañeros de viaje.
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Anexo 3. Indicadores sugeridos para los programas de malaria N Indicator Numerator Denominator Breakdown Norm or
target Data source
IMPACT 1 Number and incidence
rate (per 1000 population) of malaria cases: • by species, classification, sex, age group; • by source (e.g. imported, indigenous), • by ACD and PCD, •by sector
Number of confirmed malaria cases identified through active and passive surveillance activities over a 1-year period x 1000
Mid-year number of persons at risk for malaria infection during reporting year. When computing national incidence use the population of the whole country.
Geographical area/foci, risk group, ACD versus PCD, age, sex and species When approaching elimination: indigenous, introduced, imported by nationality, induced
Target values to be projected by the programme year by year
Malaria case database. Verification local/national level.
2 Number of foci by classification
Number of foci by classification (active, residual non-active, cleared)
Target values to be projected by the programme year by year
Malaria focus database
3 Number of people and percentage of population living in active foci
Number of people in foci by classification (active, residual non-active, cleared). Number of people living in an active foci
Number of total population in the country
Target values to be projected by the programme year by year
Malaria focus database
4 Number of malaria deaths by species and by imported or locally acquired
Number of malaria deaths by species and by imported or locally acquired
Target values to be projected by the programme year by year
Malaria case database
SURVEILLANCE 5 Annual blood
examination rate by district and focus and by RDT or microscopy
Number of patients receiving a parasitological test over a year
Mid-year number of persons at risk for malaria
Geographical area/foci, risk group, active versus passive, time (year and month)
Without target, based on context. Surveillance follows clear criteria
Malaria case and case detection databases. Verification local/national level
6 Percentage of expected monthly/periodic reports received from health facilities and other service providers (with number of patients tested for malaria and number positive)
Number of periodic reports received from health facilities and other service providers (with number of patients tested for malaria and number of positive)
Number of periodic reports expected from health facilities and other service providers (with number of patients tested for malaria and number of positive)
100% Malaria case and case detection databases
7 Percentage of patients with suspected malaria who received a parasitological test
Number of suspected malaria cases receiving a parasitological test. (Define suspected cases: fever without another diagnosis (FUO), fever+epidemiological link like travel to endemic region)
Number of suspected cases of malaria
Geographical area, type of facility, time (year and month)
100% Routine system, Health facility surveys or community surveys
8 Percentage of cases notified within 24 h of detection
Number of case reports received <24 hours after detection
Total number of malaria case reports
Geographical area/foci, risk group, time (year and month), type of facility
100% Malaria case and case detection databases
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DIAGNOSIS 9 Percentage of
microscopy results cross-checked by national reference laboratory
Number of positive and negative microscopy results cross-checked
Number of positive and negative results
Microscopy post 100% of positive results 10% of negative results
Reference laboratory database Verification local/national level
10 Percentage of testing laboratories participating in WHO-recommended microscopy quality assurance assessments (direct-NCA and external QA)
Number of testing laboratories participating in QA assessment
Number of testing laboratories
100% Reference laboratory database
11 Proportion of health facilities without stock outs of key commodities for diagnostic testing
Number of health facility without stockouts of key commodities for diagnosis. (In countries with very low cases it will be necessary to define which facilities should have commodities for diagnostic testing)
Number of health facilities that should have commodities for diagnostic testing.
Geographical area, type of facility, time (year and month)
100% Routine and health facility survey
CASE MANAGEMENT 12 Percentage of patients
with confirmed malaria who received first-line anti-malarial treatment according to national policy
Number of patients with confirmed malaria who received first-line antimalarial treatment according to national policy
Total number of confirmed malaria cases
Geographical area, type of facility, parasite species, time (year and month)
100% Malaria case and case detection databases
13 Proportion of detected cases contacting health services within 48 hours of developing symptoms
Number of cases contacting health services (including CHW) within 48 hours of developing symptoms
Total number of passively detected malaria cases
Geographical area/foci, risk group, time (year and month), type of facility
Target values to be projected by the programme year by year
Routine system
14 Median time between onset of symptoms and start of treatment by type of surveillance
Median number of days in which malaria cases received treatment from the start of symptoms
Geographical area/foci, risk group, time (year and month), type of facility, type of surveillance
Target values to be projected by the programme year by year
Routine system
15 Proportion of cases with supervised treatment
Number of cases that received supervised treatment
Total number of confirmed malaria cases
More important for countries with very low cases
100% Routine system
16 Proportion of health facility months without stockouts of first-line treatments
Number of health facility months without stockouts of first-line treatments. (In countries with very low cases it will be necessary to define which facilities should have treatment)
Number of health facility months
Geographical area, type of facility, time (year and month)
100% Routine and health facility survey
INVESTIGATION 17 Percentage of cases
with case investigation and classification
Total number of malaria cases in the national case register with case investigation (and with case
Total number of confirmed malaria cases
Geographical area/foci, risk group, time (year and month), type of facility
100% Malaria case and case detection databases. Verification local/national level
61
classification) within the previous year
18 Percentage of cases with completed case investigation form submitted within stipulated delay
Total number of malaria cases in the national case register with fully completed case investigation forms submitted within stipulated delay within the previous year
Total number of confirmed malaria cases
Geographical area/foci, risk group, time (year and month), type of facility. More important for countries with very low cases
100% Malaria case and case detection databases
19 Percentage of foci investigated
Total number of new foci in the national foci register that have received full investigations within the previous year
Total number of new foci in the national foci register
Geographical area/foci, time (year).
100% Malaria focus database
20 Percentage of foci for which completed investigation form submitted within stipulated delay
Total number of new foci in the national foci register that have received full investigations within stipulated delay within the previous year
Total number of new foci in the national foci register
Geographical area/foci, time (year). More important for countries with very low cases.
100% Malaria focus database
RESPONSE- VECTOR CONTROL 21 Proportion of targeted
risk group sleeping under an insecticide-treated net (ITN) or living in house sprayed by IRS in the previous 12 months
Number of population living in risk areas sleeping under an ITN or living in house sprayed by IRS in the previous 12 months.
Number of population living in risk areas (Define population at risk: population living in active, residual non-active foci or in highly vulnerable and receptive areas).
100% of targeted population
Operations records or household surveys-LQAS
22 Percentage of active and residual non-active foci protected by IRS, by year
Number of active and residual non-active foci protected by IRS, by year
Number of active and residual non-active foci by year
100% of targeted foci
Independent focus surveys
23 Percentage of population living in active and residual non-active foci protected by IRS, by focus and year
Number of people living in active and residual non-active foci protected by IRS, by focus and year
Population living in active and residual non-active foci by focus and year
100% of targeted population
Independent focus surveys
24 Percentage of active and residual non-active foci protected by ITN, by year
Number of active and residual non-active foci protected by ITN, by year
Number of active and residual non-active foci by year
100% of targeted foci
Independent focus surveys
25 Percentage of population living in active and residual non-active foci protected by ITN, by focus and year
Number of people living in active and residual non-active foci protected by ITN, by focus and year
Population living in active and residual non-active foci by focus and year
100% of targeted population
Independent focus surveys
26 Percentage of active and residual non-active foci with activities of larval control.
Number of active and residual non-active foci with activities of larval control.
Total active and residual non-active foci
As per national target, depending on breading sites characteristics
Independent vector survey
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PROGRAMME MILESTONES 27 Malaria expenditure by
source (domestic, external)
Target values to be projected by the programme year by year
28 Malaria expenditure per capita for malaria control and elimination
Target values to be projected by the programme year by year
Routine reporting
29 Malaria is a notifiable disease within 24 hours
Yes Policy documents
30 Standard operating procedures for all components of surveillance have been prepared, field tested and are in use
Yes Surveillance and routine information systems assessment surveys
31 There is a national reference laboratory for microscopy, with a slide bank and implementation of external quality assurance
Yes Surveillance and routine information systems assessment surveys
32 There is a foci register and if it was updated in the last 12 months
Yes Malaria registers
33 An independent national malaria elimination advisory committee has been set up
Yes Malaria programme reviews
34 A comprehensive report on the elimination programme is prepared annually and shared with all district health offices
Yes Malaria programme reviews
35 The national malaria elimination plan has been approved and endorsed by the minister of health
Yes Malaria programme reviews
36 There is functional inter-sectoral collaboration in all districts concerned
Yes Malaria programme reviews
37 There is an updated list of all public and private health facilities and community health workers who provide malaria diagnosis or treatment
Yes Surveillance and routine information systems assessment surveys
38 Each facility is registered to receive appropriate supervision
Yes Surveillance and routine information systems assessment surveys
Anexo 4. Ejemplo de ficha de caracterización de foco y respuesta
![ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR … revista... · 659 [ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN CHILENA - DRA. SONIA KUNSTMANN F. Y COLS.] clerótica tiene](https://static.fdocumento.com/doc/165x107/5ba2aa1909d3f208588c58a7/estratificacion-de-riesgo-cardiovascular-revista-659-estratificacion-de.jpg)
