MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

Dr. Xavier González Gaona

R4 Medicina Crítica Pediátrica

INTRODUCCIÓN

En la gran mayoría de Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos el motivo, de ingreso más frecuente son alteraciones cardiorrespiratorias.

Los niños con estas alteraciones constituyen un gran grupo que puede estar expuesto al tratamiento con catecolaminas y otros fármacos inotrópicos y vasopresores.

El mecanismo de acción bioquímico varía de acuerdo al tipo de agente inotrópico o vasopresor. Estos mecanismos involucran: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa

La vida media varía de 2 a 3 minutos. Alcanzan concentración plasmática estable en 10

a 15 minutos.

Términos• Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad

miocárdica, y el gasto cardíaco.• Presores: agentes que incrementan la resistencia

vascular sistémica e incrementan la presión arterial

• Cronotrópico: Fármaco que aumenta la frecuencia cardíaca.

• Lusotrópico: mejora la relajación durante la diástole y disminuye la presión al final de la diástole ventricular.

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES • Las principales acciones de los siguientes

medicamentos se determinan por sus efectos adrenérgicos

• Estos pueden ser:– alfa-adrenérgicos– beta-adrenérgicos– dopaminérgicos

 RECEPTOR LOCALIZACION ACCIONAlfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción

Músculo liso de vasos arterialSanguíneos arteriales

Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación

Músculo liso de vasos vascular arterialarteriales y venosos y venosa

Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y

cronotrópico + Beta 2 Músculo liso bronquial Broncodilatación

y vascular, tej. glandular y vasodilatación Delta 1 Músculo liso vascular Vasodilatación

esplácnico esplácnica y renal Delta 2 Lecho vascular esplácnico Vasodilatación

Corteza adrenal e hipófisis esplácnica y lib. de aldosterona

Acciones de agonistas adrenérgicos

Alfa 1Alfa 1 Alfa2Alfa2 Beta1Beta1 Beta2Beta2

-vasoconstricción-↑ resistencias periféricas- ↑ tensión arterial- inhibe liberación de insulina

-Inhibe liberación de noradrenalina- Disminuye resistencia periférica

-↑ contractilidad miocárdica- taquicardia- liberación de renina

- broncodilatación, vasodilatación periférica- ↑ liberación de glucagón- ↑ glucogenolisis

MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos

-adrenalina-noradrenalina-Dopamina

-clonidina-dopamina-dobutamina-adrenalina-isoproterenol

- Dobutamina (altas dósis)- Isoproterenol

ALFA-ADRENERGICOS• Se dividen en: -Efectos Alfa1-adrenérgico :

• Contracción de músculo liso vascular

– Efecto Alpha2-adrenérgico:• Relaja musculo liso vascular, este efecto es bajo solo a

bajas dósis como epinefrina.

BETA-ADRENERGICOS • Se dividen en:

– Efectos Beta1-adrenérgicos:• Efectos directo en corazón

– Inotropismo– Cronotropismo

– Efectos Beta2-adrenergicos:• Vasodilatación• Broncodilatación

MEDICAMENTOS CARDIACOS EN INFUSIÓN• Epinefrina• norepinefrina• Dopamina• Dobutamina• Milrinona

EPINEFRINA Agente alfa y beta adrenérgico Indicaciones para su uso en infusión continua:

– Estado de bajo gasto cardíaco

Efectos beta mejoran la función cardíaca• El efecto alfa puede aumentar la postcarga y disminuye

la salida cardíaca

– Shock séptico• Útil como inotrópico y vasoconstrictor

EPINEFRINA• Sus acciones son dosis dependiente (mcg/kg/min):

– 0.02-0.08 = mayormente beta1 y beta2 • Aumenta gasto cardíaco• Baja vasodilatación

– 0.1-2.0 = acción beta1 y alfa1

• Aumenta resistencia vascular sistémica con vasoconstricción

• Aumenta gasto cardíaco

– > 2.0 = alfa1

• Aumenta resistencias vasculares sistémicas y disminuir gasto cardíaco incrementando post-carga

EPINEFRINA Efectos secundarios:• Ansiedad, tremores, palpitación• Taquicardia y taquiarritmias• Aumenta requerimientos miocárdicos de oxígeno

y causa potencial de isquemia.• Disminución de circulación espláncnica y hepática

(elevación AST y ALT)

NOREPINEFRINA• Empleado principalmente por su efecto alfa

agonista -aumenta las resistencias vasculares sistémicas sin aumento significativo en el gasto cardíaco.

• Usado en casos de hipotensión como el encontrado en “shock caliente” con gasto cardíaco normal o alto.

• Infusión en rango alto entre 0.05 to 1 mcg/kg/min

NOREPINEFRINA Efectos secundarios:• Similares a la Epinefrina• Puede comprometer la perfusión en extremidades

y puede necesitarse combinar con un vasodilatador como Dobutamina

• Tiene mayor efecto profundo en la circulación esplácnica y consumo de oxígeno.

DOPAMINA• Producto intermedio en la vía enzimática que

lleva a la producción de norepinefrina esto indirectamente actúa liberando norepinefrina.

• Directamente tiene efecto alfa, beta y dopaminérgico que son dosis-dependiente.

• Su indicación se basa en el efecto adrenérgico deseado.

DOPAMINA Mejorar perfusión renal 2-5 mcg/kg/min• Mejorar gasto cardíaco en choque cardiogénico o

distributivo 5-10mcg/kg/min• En la estabilización con hipotensión posterior a

resucitación (en conjunto con fluido terapia) 10-20mcg/kg/min

DOBUTAMINA• Catecolamina sintética con efecto inotrópico y

vasodilatación periférica disminuyendo post-carga.

• Efecto cronotrópico positivo (aumento de FC)• Algunos efectos lusotrópicos • En general, mejora el gasto cardíaco mediante

actividad beta agonista.

DOBUTAMINA• Su principal metabolito es 3-O-metildobutamina,

un potente inhibidor de alfa-adrenoceptores.– Por lo que, es posible la vasodilatación secundaria a

este metabolito.

• La infusión usualmente inicia a 5mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min.

DOBUTAMINA• Usada en estados de bajo gasto cardíaco• Se puede combinar con reductores de postcarga .• En combinación con Epinefrina/Norepinefrina en

estados de shock para mejorar gasto cardíaco y proveer vasodilatación periférica

MILRINONA• Pertenece a la nueva clase de agentes

“Bipiridinas”.• Su actividad no es mediada por receptores sino

que se basa en la inhibición selectiva de la encima fosfodiesterasa Tipo III, resultando acumulación de cAMP en miocardio.

• cAMP aumenta la fuerza de contracción y aumenta su relajación

• Efecto inotrópico, vasodilatador y Lusotrópico

MILRINONA• Aumenta el gasto cardíaco mejorando

contractilidad, disminuyendo resistencias vasculares sistémicas,efecto Lusotrópico ; disminuyendo precarga

• Vida media 1-2 horas• Infusión continua 0.3 to 0.75 mcg/kg/min• No aumenta el requerimiento de oxígeno por el

miocardio.

LEVOSIMENDAN• Molécula con efectos híbridos• Sensibilizador del calcio miocárdico a las

proteínas contráctiles, inhibidor de la fosfodiesterasa III, propiedades agonistas de los canales de K dependientes de ATP.

• Tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores en arterias coronarias, pulmonar y sistémicas.

LEVOSIMENDAN• Mantiene estable la unión del calcio a la

troponina C• Efectos anti-isquémicos

LEVOSIMENDAN• Vida media de 1 hora, la de su metabolito activo

70 horas• En la infusión se produce un incremento del

volumen sistólico, disminuye la resistencia vascular periférica y presión en cuña pulmonar en pacientes con falla cardíaca.

LEVOSIMENDAN• Su indicación es la falla cardíaca aguda y shock

cardiogénico.• Post-operatorio de cirugía cardiovascular.• Sin hipotensión como efecto colateral• Dósis de impregnación de 6 a 20 mcg/kg y la

infusión de 0.1 a 0.2 mcg/k/min

NESIRITIDE• En la falla cardíaca el aumento de volumen

intravascular estimula la producción de péptido natriurético produciendo diuresis y vasodilatación cual ayuda a reducir la sobrecarga hídrica y la postcarga.

• Se ha demostrado deficiencia relativa del péptido natriurético en pacientes con falla cardíaca.

NESIRITIDE• El uso de nesiritide disminuye la presión en

cuña de la arteria pulmonar, la presión AD y resistencias vasculares sistémicas y pulmonares.

• No tiene efecto inotrópico• Induce aumento del GC al reducir postcarga• Su efecto diurético es por vasoconstricción de

arteriola eferente aumentando FG

NESIRITIDE• La dósis recomendada es de 0.2mcg/k en bolo,

seguido de infusión de 0.01mcg/k/min hasta 0.03mcg/k/min durante 72 horas.

OXIDO NITRICO• Vasodilatador pulmonar selectivo• Dilata capilares pulmonares a los alvéolos que

participan en intercambio gaseoso.• Disminuye los cortocircuitos intrapulmonares

mejora la relación ventilación/perfusión• Inactivada rápidamente sin efectos secundarios

sistémicos como la hipotensión.

OXIDO NITRICO• Uso potencial en ARDS e hipertensión pulmonar• Costoso• Equipo de monitorización requerido• Dosis: Concentración de 0.5-40 ppm en gas

inhalado

GRACIAS