MEDIO INTERNOEspacio de la practica-Admisión al paciente- 17-10-2012

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• La medición de PH y gases en sangre es un prueba de rutina muy utilizada.

• Los pasos preanalitícos son de suma importancia en los resultados.

• En el análisis de ph y gases en sangre, un En el análisis de ph y gases en sangre, un resultado incorrecto puede ser con resultado incorrecto puede ser con frecuencia peor que no contar con frecuencia peor que no contar con resultado alguno.resultado alguno.

EAB (estado ácido- base)EAB (estado ácido- base)

• EAB : detecta alteraciones metabólicas o respiratorias que modifican el ph sanguíneo.

• OXIGENACION: mide PCO2 y PO2, detecta si el oxigeno que llega a los tejidos es adecuado

ANALIZADORESANALIZADORES

• Existen varios en el mercado

MIDE PH, PCO2, Y PO2

MIDE PH, PCO2, PO2, SODIO, POTASIO

EN EL HOSPITAL TENEMOS…

MIDE PH, PO2,PCO2, SODIO, POTASIO, CLORO, HEMOGLOBINA, GLUCOSA, LACTATO, CALCIO IONICO

Principio de mediciónPrincipio de medición

• Electrodo de Ion selectivo:

Un electrodo de ion selectivo es un sensor, que convierte la actividad de un ión específico disuelto en una solución, en un potencial eléctrico que puede ser medido por un ph-metro, o voltímetro.

• Para la medición se necesita de dos electrodos, uno para medir la determinacion ( ph, pco2, po2, Na, K) y otro electrodo de referencia

Parámetros que mideParámetros que mide

• PH• PCO2• PO2• NA (sodio)• K (potasio)• CL (cloruro)• GLUCOSA• LACTATO

Parámetros que calculaParámetros que calcula

• BICARBONATO (HCO3 real y estándar)

• EXCESO DE BASE (EB)

• ANION GAP

• SATURACION

• CARBOXIHEMOGLOBINA

• Y otros parámetros relacionados con la función respiratoria

Antes de cualquier muestreo de gases en sangre, se deben tomar acciones especificas

1. La muestra debe ser arterial o capilar arterializada.

2. Los parámetros medidos son lábiles, en particular la Po2

3. El anticoagulante ideal es heparina, puede causar errores ( efecto de dilución)

4. No descartar riesgo de contaminación por aire ambienta (Po2 )

5. La sangre es un medio vivo, la cual consume uno de los parámetros a ser medido, y genero otro, y se vuelve ácida.

6. El muestreo capilar requiere de un cuidado especial.

7. Las mediciones de gases en sangre son de carácter urgente, con frecuencia de importancia vital para evaluar:

-El estado de oxigenación y regulación de ácido-base

-La implantación rápida de un tratamiento apropiado

-Una modificación al tratamiento actual

MUESTRA ARTERIALMUESTRA ARTERIAL

• Sólo la sangre arterial ofrece una visión real de la oxigenación de la sangre y equilibrio ácido-base.

• Útil para evaluar la oxigenación “potencial de los órganos”.

• La PO2 de sangre venosa, ofrece información sobre la entrega de O2

( ejemplo de CCV)

Ventaja de la sangre arterialVentaja de la sangre arterial

• Homogeneidad : desde la aorta hasta la circulación periferica.

• En algunos países por cuestiones médicos legales, solo puede ser efectuada por médicos.

• Los valores de gases son idénticos en todas las arterias.

¿ cuál es la arteria ideal para el ¿ cuál es la arteria ideal para el muestro?muestro?

• Bastante grande

• Sea superficial

• Este situada suficientemente lejos de venas grandes o nervios

• Ofrece fácil acceso.

ArteriasArterias

Punción radialPunción radial

Punción femoralPunción femoral

LABILIDAD DE LOS LABILIDAD DE LOS PARAMETROS MEDIDOSPARAMETROS MEDIDOS

• PH, PCO2 Y PO2 son parámetros lábiles, susceptibles a cambios rápidos cuando se someten a los efectos externos, no necesariamente de origen patológico.

• Ansiedad del paciente:

El operador debe evitar palabras o expresiones que tengan efecto negativo sobre el paciente

y hacer todo lo posible para que el paciente se sienta cómodo.

Algunos pacientes sufren hiperventilacion (ph y po2 aumenta, y pco disminuye), otros bloquean la ventilación ( ph y p02 disminuye, y pco2 aumenta) por miedo a la toma de muestra.

• Condición metabólica:

Paciente debe estar reposado en el momento de la toma de muestra.

Un paciente ambulatorio debe mantenerse acostado en camilla o sentado previo a la extracción.

• Ventilación asistida o controlada:

Debe esperarse un período mínimo de 30 minutos antes de la toma de muestra después de aplicar cualquier tipo de ventilación.( IDEAL)

ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

• HEPARINA : siempre ha sido el preferido• Heparina de sodio, en una cantidad no

adecuada, provoca el efecto de dilución de la muestra, con aumento en la concentración de sodio (si la concentración de la heparina no es la ideal)

• La concentración debe ser tal para que produzca efecto anticoagulante pero sin alterar los parámetros: una heparina con alto contenido de sodio, me dará falsos aumento en este ión.

• Heparina de litio, tiene la ventaja de los riesgos de error en la medición de sodio en la misma muestra.

• Obviamente no debe usarse cuando vaya analizarse Litio.

• HEPARINA LIQUIDA:

• Se mezcla muy bien con la sangre y por lo tanto es muy eficiente.

• El volumen en la jeringa es difícil de cuantificar y puede llevar a errores como consecuencia de la dilución.

• HEPARINA SECA:

Elimina el efecto de dilución.

Pero no se mezcla tan bien con la sangre

( ejemplo capilares en neo)

CONTAMINACIÓN POR AIRE CONTAMINACIÓN POR AIRE AMBIENTALAMBIENTAL

• DIRECTA: ( particularmente en muestra capilar).

En el aire ambiental: la PCO2 es igual a 0mm Hg, y la PO2 mmhg.

La muestra de sangre: PCO2 normal 40 mmHg, y la PO2 normal 90 mmHg.

La tendencia natural es alcanzar un equilibrio entre las dos fases.

La PCO2 de la muestra disminuirá

Presencia de aire de la jeringa Presencia de aire de la jeringa después del muestreodespués del muestreo

• Debido a error en la técnica de muestreo.

• Cualquier burbuja de aire presente y en contacto con la sangre dentro de la jeringa debe ser rápida y cuidadosamente eliminada en el mismo lugar de muestreo.

• Si la muestra no se procesa de manera inmediata debe mantener refrigerada

Sangre como un medio vivoSangre como un medio vivo

• La sangre contiene células que respiran y por lo tanto consumen oxigeno y producen CO2 de manera constante después del muestreo.

• Fénomemo exclusivo de los leucocitos, aparentemente los glóbulos rojos muestran actividad metabólica despreciable comparada con los glóbulos blancos

Resumen en la toma de muestraResumen en la toma de muestra

• Trate de disminuir al mínimo la demora entre el muestreo y la medición.

• Si la demora es o se presume que será mayor de 30 min refrigere la muestra.

• El tiempo máximo de espera es de dos horas y aún así los resultados son dudosos.

HETEROGENEIDAD DEL HETEROGENEIDAD DEL ESPECIMENESPECIMEN

• Las células en la sangre tienen tendencia a sedimentar.

• La muestra debe estar bien homogeneizada antes de ser introducida en el analizador.

• Sumamente necesaria si además miden hemoglobina y hematocrito.

• La fracción de sangre que primero entra en el analizador es la que se encontraba en la punta de la jeringa, donde no es posible lograr homogeinización.

• Por lo tanto las primeras dos gotas se sangre deben eliminarse antes de introducir la jeringa dentro del instrumento

• La agitación debe ser eficaz pero no fuerte, a fin de evitar la hemólisis, lo cual puede llevar a resultados falsos de potasio.

RESUMEN DE MEDIDAS DE PRECAUCION CUANDO SE TOMA UNA MUESTRA PARA

HACER ANALISIS DE GASES ARTERIALES

• Haga que el paciente se sienta cómodo.

• Espere hasta lograr un estado de reposo antes de la toma de muestra:

- 5 minutos (como mínimo) sobre la camilla en el caso de una paciente ambulatorio.

- 30 minutos después de cualquier cambio en los parámetros de ventilación

• Si utiliza heparina líquida evite el efecto de dilución de la muestra.

• La concentración de la heparina en el anticoagulante debe ser tal que ejerza su acción pero que no de falsos aumentos de sodio ( en caso de heparina sodica).

• Siempre mezcle cuidadosamente la sangre después de tomar la muestra y antes de analizarla.

• Evite la introducción de burbujas de aire dentro de la jeringa. Selle con cuidado inmediatamente después de tomar la muestra.

• Elimine inmediatamente y cuidadosamente cualquier burbuja de aire que se encuentre en la jeringa antes de enviarla la laboratorio

• Si el análisis no se puede hacer de inmediato, refrigere la muestra.( > 30 min)

• El tiempo máximo permitido en esas circunstancias es de dos horas, y aun así los resultados de P02 son pocos confiables

• Elimine las dos primeras gotas de sangre antes de introducir la jeringa dentro del analizador.

Ejemplos de cómo afectan los errores preanalíticos a un resultado

¿Cuál puede ser la causa de errores en los resultados?

Procedimientos preanalíticos incorrectos:

Efecto de dilución con anticoagulante.Contaminación con aire ambiental.Demora entre la toma de muestra y la medición.

Sitio de punción inadecuado.

Efecto de dilución con anticoagulante

PH PCO2 PO2 Na K Cl Gluc Lac

50

80

130

7,30

7,20

140

128

4,6

4,2 92

1,30

1,10

2,10

1,845

100

CONTAMINACIÓN CON AIRE

PH PCO2 PO2

40

30

7,40

7,50

90

110

PH PCO2 PO2 GLU LAC

DEMORA EN EL MUESTREO

95

86

40

60

7,40

7,25

1,12

0,71

3,1

8,1

ELECTROLITOS

• Son iones que existen en los líquidos corporales.

• Los principales cationes en el liquido extracelular son Na ( sodio) y K (potasio), mientras que los aniones principales son el CL ( cloruro) y HCO3 ( bicarbonato).

• Son determinantes del estado de hidratación, del ph, de la osmolaridad del líquido tanto intracelular como extracelular

SODIO ( 135-145 mEq/l)

• EL sodio es el ión positivo que se encuentra principalmente en los fluidos EXTRACELULARES del cuerpo humano.

• La concentración en sangre es el resultado del balance entre lo aportado por la dieta, su salida a través del filtrado del riñón y su eliminación por orina.

• Algo también se excreta por heces

POTASIO ( 3,5 -4,5 mEq/l)

• El potasio es el ión positivo que se encuentra principalmente DENTRO DE LAS CÉLULAS del cuerpo humano.

• Las modificaciones en la concentración por su ingesta en la dieta se controla a través de su regulación renal y en menor medida por heces.

DETERMINACION DE NA Y K EN SUERO U ORINA

• PREPARACION DEL PACIENTE:

No es necesario el ayuno.• REQUISITOS REFERIDOS A LA MUESTRA

Suero: se debe separar rápidamente del coágulo para evitar el pasaje de iones desde y hacia la células.

Plasma: obtenido con heparina (no sódica ni potásica). Si se utilizan en una concentración tal que no interfiera

Orina de 24 hs o recolectada al azar.

CAUSAS DE ERROR

• Referidos a la muestra:• Sodio:• Muestras con cantidades anormalmente

aumentadas de proteínas o lípidos, la concentración de Na se ve limitada al espacio acuoso que estará disminuido,

• Medicamentos pueden elevar el nivel de sodio: corticoides, atb, laxantes, anticonceptivos.

• Diuréticos pueden disminuir su nivel.

• Potasio

• Muestras hemolizadas darán un valor elevado debido a la liberación de K del GR

• Enfermedades con recuento de plaquetas altas, pueden producir una sobrevaloración , por la liberación del ion intraplaquetario que de produce durante la coagulación.

• Si el torniquete aplicado durante la extracción se mantiene demasiado tiempo se pueden observar falsos aumentos.

• Medicamentos : que elevan el K: antineoplásicos, algunos diuréticos, etc

• Que disminuyen el nivel: insulina, entre otros

¿ alguna pregunta?