METODOLOGIA CLINICA• El aspirante a clínica, para poder examinar al paciente.

Debe conocer los recursos, métodos y técnicas para obtener mayores y mejores datos, de este modo para llegar al diagnóstico definitivo (etiológico) se utiliza la siguiente metodología:

• A.- ANAMNESIS.• a) Ambiental.• b) Individual y• c) Colectiva.• B.-EESTUDIO SEMIOLOGICO DEL ESTADO

PRESENTE.• a) Examen General.• b) Examen Especial.• C.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS.• a) Examen de Laboratorio.• b) Otros.

• Es natural que para poder aplicar esta metodología debemos conocer perfectamente los recursos y métodos que nos enseña la propedéutica clínica, mediante los medios clínicos, recién así, dominando perfectamente los medios clínicos, estamos en capacidad de examinar de igual modo al paciente.

• MEDIOS CLINICOS.• Son una serie de recursos propedéuticos que facilitan el

examen del paciente y que son instrumentos que solamente los puede manejar el clínico; los medios clínicos, que son:

• Inspección• Palpación.• Percusión.• Auscultación.• Mensuración y Termometría.

Radiología.Endoscopía y Otros: (Sondajes, Cateterización, Punciones de ensayo)

INSPECCION

INSPECCION• Sobre este particular, la educación de la vista es bastante

importante para someter con una sola mirada muchos o todos los aspectos que deben llamarle la atención, estos golpes de vista siempre van asociados con el poder auditivo, olfato y el análisis mental, es de gran necesidad e importancia la retensión de las impresciones, actitudes que nos serviran para los exámenes posteriores y su interpretación.

• Didácticamente, comprende las siguientes formas.• a.- Inapección General del Paciente (Externa)• Viene a ser la observación de las primeras impresiones,

pero, a distancia prudente de él, puede estar el paciente en reposo o en movimiento.

• Estas primeras impresiones de conjunto, nos indica también datos sobre el ambiente y sobre todo la conducta del animal, esta precaución nos proteje de muchas enefermedades contagiosas-

• (rabia, muermo) y así antes de tocar el animal lo haremos con los cuidados inherentes al problema en si.

• Con la inspección externa, nos fijaremos además de los mencionado: la soltura de los movimientos, el estado de nitrición, constitución, etc., que son datos de valor semiológico.

• b.- Inspección Interna. • Muchas veces tenemos que recurrir a la

inspección interna, aveces auxiliados por los rayos solares, como sucede en los exámenes de las mucosas visibles, esta inspección interna puede ser armada e instrumentada, tal como sucede al utilizar bajalenguas, abrebocas, vaginoscopios, endoscopios, rectoscopios, rinolaringoscopios, etc., en las cuales mayormente se auxilian por la luz artificial.

PALPACION

PALPACION- Sensación táctil, tocar sentir y examinar.- Se determina la cosnistencia, sensibilidad,

movilidad y temperatura.

• CLASIFICACION DE LA PALPACION.A. DIRECTA O INMEDIATA. Mano y yema de los dedos

B. Palpación superficial. Ligera, suave, superficial con una o ambas manos cubriendo la totalidad del cuerpo del paciente. Ejemplo. Erupciones cutáneas, prurito, hernias, nódulos linfáticos, pulso, espacio intercostales, etc.

C. Palpación profunda. Visceral o intracavitaria porque se trata de examinar mas detalladamente los órganos internos del paciente o también la respuesta de un tejido u órgano ante la presión recibida. Se puede realizar mono manual, bimanual, con el puño, rodilla. Ejemplo. Retorno de llenado (perfusión) capilar en mucosas, palpación externa del rumen (peloteo: puño bajo de la fosa del ijar, palpación puño-rodilla del abomaso (lado derecho), etc. INDIRECTA O MEDIATA.

D. Pinzas de palpación de cascos, usadas en equinos para comprobar sensibilidad.

E. Pinzas mosquitos o hemostáticas usadas en caninos y felinos en los espacios interdigitales para comprobar insensibilidad pre quirúrgica.

F. Varas o palos (prueba de palo)para determinar dolor por retículo-peritonitis traumática (vaca clavada).

G. Vitropresión de mucosas permite ver si una lesión es congestiva o hemorrágica, consiste en comprimir la zona con un portaobjeto, si es congestión, la sangre se retira, si es hemorragia, permanece.

ASPECTOS Y CARACTERISTICAS A CONSIDERAR EN LA PALPACION:

ASPECTOS Y CARACTERISTICAS A CONSIDERAR EN LA PALPACION:

1. LUGAR2. TAMAÑO Y VOLUMEN3. FORMA4. CONSISTENCIA5. SENSIBILIDAD AL DOLOR6. MOVILIDAD7. LIMITES Y SUPERFICIES8. TEMPERATURA9. PRESENCIA UNICA O MULTIPLE10.VIBRACION

ASPECTOS Y CARACTERISTICAS A CONSIDERAR EN LA PALPACION

1. LUGAR: La ubicación exacta del órgano o anomalía. Ejemplo tumor mamario.

2. TAMAÑO Y VOLUMEN: Mediante el sistema métrico en algunos casos, diferenciando el cuerpo palpado, del tejido y estructuras adyacentes. Ejemplo: abscesos o eczemas cutáneos, lipomas.

3. FORMA: Un abultamiento puede ser de diversas formas: redondo, alargado, ovoide, plano, regular, irregular, etc., aumento de un órgano. Ejemplo: Esplenomegalia, hepatomegalia, distensión de la vejiga urinaria

4. CONSISTENCIA: - Blanda: Edema localizado, absceso cutáneo,

enfisema cutáneo (carbunco sintomático), etc.- Semiblanda: Forúnculo ( inflamación y necrosis de

folículo piloso)- Dura: Tumor mamario mixto (calcificación de tejido

mamario), heces en estado de estreñimiento.- Pastosa: Contenido ruminal intestinal- Fluctuante: Ascitis por afecciones hepáticas

(hepatitis, cirrosis)- Elástica: piel en estado de hidratación normal.

Realizando un pliegue cutáneo en el flanco o tabla del cuello y midiendo el tiempo de deslizamiento de la piel a su estado original. Lento (mayor a 3 segundos) es deshidratación severa, o la marca de los dedos (fosa del ijar) edemas.

5.SENSIBILIDAD AL DOLOR: Dolor o sensibilidad, en afecciones inflamatorias, osteosarcomas, valoracion del sistema nervioso (hiperestecia, hipoestecia, anestesia).

6. MOVILIDADO: Tejidos adherencias o deslizables.

7. LIMITES Y SUPERFICIES.- Limites poco definidos y superficie irregular

o sinuosa: sospecha de tumores malignos infiltrantes. Ejemplo tumor vesical infiltrante

- Limites bien definidos y superficie lisa: En caso de tumores benignos. Ejemplo. Melanoma benigno (lunar).

8.TEMPERATURA. Cara dorsal de la mano. Ejemplo: Dermatitis, hemorragias o deshidratación severa (aumentado).

9. PRESENCIA UNICA O MULTIPLE: Nódulos linfáticos regionales por infección localizada o sistémica. En tumores metástasicos.

10. VIBRACION: Articulaciones vibración poco sonora o no, ante la manipulación de flexión y estiramientos donde se siente un crujido o un rechinar vibratorio, generalmente acompañado de dolor evidente. Ejemplo: prueba de cajón en ruptura de ligamento cruzado en caninos, prueba de ortolani en caso de displasia de cadera.

PLAN GENERAL DE PALPACION

PLAN GENERAL DE PALPACION

1. P. DE LAS MUCOSAS VISIBLES2. P. DE LOS GANGLIOS LINFATICOS3. P. DEL PULSO4. P.DEL CUELLO Y TORÁX5. P. ABDOMINAL6. P. LUMBAR7. P.UROGENITAL8. P. RECTAL9. P. GLANDULAS MAMARIAS10.P. MIEMBROS ANTERIORES Y POSTERIORES.

PERCUSION

PERCUSION• La percusión se fundamenta en el análisis del ruido

producido al golpear, brevemente, una región cualquiera del cuerpo. La percusión fue introducida en la medicina por Auebrugger, en 1761, y perfeccionada por Laennec. En medicina veterinaria fue introducida por Le Blanc.

• La percusión puede ser: • 1. Directa o inmediata (digital) • Es la hecha directamente en el área examinada con la

punta de los dedos. • 2. Indirecta o mediata • Se realiza interponiendo un instrumento, tanto la

percusión digito-digital, como la que se hace con martillo y plexímetro.

• 3. Superficial o topográfica • Es la que se emplea para delimitar la superficie de los

órganos en contacto con la pared externa del organismo.

• 4. Profunda • Se realiza con golpes intensos. A través de ella se

descubren variaciones de sonido en el interior de los diversos órganos, debidas a la existencia de alteraciones o lesiones orgánicas.

• El principio de la percusión se remonta a los antiguos, cuando era usado para verificar el nivel de líquido en las pipas de vino.

• Sonido mate, macizo o femoral: • Las regiones compactas, desprovistas

completamente de aire, producen un sonido de poca resonancia, corta duración e intensidad débil, llamado sonido mate, macizo o femoral - matidez absoluta - , idéntico al que se obtiene percutiendo las regiones del muslo, hepáticas, etc.

• El sonido mate o macizo es producido también en cavidades u órganos que contienen líquido, siempre que haya ausencia de aire.

• Sonido claro: • Si el órgano percutido contiene aire que pueda vibrar,

inclusive con estructura alveolar, produce un son de mayor intensidad, duración y resonancia, que es un sonido claro, el mismo que se oye al percutir un pulmón sano. Es el producido por gases y paredes distendidas intensamente. Cuando el intestino contiene mucho gas, este determina una distensión de sus paredes y del vientre, y allí también se produce un sonido claro. Las vibraciones se deben a la estructura alveolar y son regulares. Cuanto menos espesos fueran los tejidos que cubre al órgano neumático, mayor será la zona vibratoria del mismo, y por tanto, mayor será el sonido. Si el volumen vibratorio del órgano neumático fuera pequeño, el sonido será igualmente intenso. Esto explica la diferente intensidad del sonido en las distintas zonas de la pared torácica. Por eso, el sonido claro del tórax pasa gradualmente a mate, a medida que se va percutiendo las regiones superior y anterior del tórax.

• Patológicamente, el sonido claro se escucha en ansas intestinales distendidas por gases y en los pulmones con enfisema.

• Sonido timpánico: • Los órganos huecos, con grandes cavidades que

contienen aire, producen un sonido de mayor intensidad, menor duración y mayor resonancia, que varía según la presión del aire contenido, dando lugar al sonido timpánico, como si fuese la percusión de un tambor. Es el sonido que se oye al percutir la tráquea sana o el rumen. El sonido timpánico es producido por gases con paredes cavitarias.

• Patológicamente se escucha en casos de atelectasia pulmonar (dilatación incompleta), cavernas pulmonares, edema pulmonar, comienzo y término de la neumonía, etc.

• Sonido submate o submacizo: • Entre el sonido mate del órgano macizo y el sonido claro

del órgano alveolar, se encuentra el sonido submacizo o submate, en los casos en que la onda percutoria llega hasta una zona hueca y otra sólida, mezclándose los ruidos provenientes de ambas. Puede ocurrir también cuando hay focos bronconeumónicos, o, además, cuando los órganos huecos tienen paredes muy gruesas u poco elásticas.

• Sonido hipersonoro: • Entre el sonido claro y el timpánico, se encuentra el

hipersonoro, característico de los órganos alveolares, cuyos alvéolos están dilatados, o cuyo contenido está sometido a tensión, como en el enfisema pulmonar. Es encontrado cuando se percuten zonas que presentan contenido de aire aumentado, como en las crisis de asma y el neumotórax.

• Aunque el pulmón vibre en conjunto bajo el impulso de la percusión, los sonidos audibles son el resultado de la vibración de una zona limitada.

• La zona de vibración perceptible por el oído tiene una forma de semiesfera, cuya base corresponde a la superficie del tórax, cuyo centro corresponde al punto percutido, llegando en profundidad a unos 6 cm. de la superficie torácica. Si el golpe de percusión fuera aplicado sobre una estructura ósea, como el arco costal, la penetración de la vibración será menor, porque una porción se pierde por propagación lateral.

• Teóricamente, si percutimos un pulmón extraído de un tórax, se obtiene un sonido timpánico. Si insuflamos el mismo lentamente, el sonido aumenta en resonancia y disminuye en intensidad y duración, adquiriendo los caracteres de hipersonoro. Llegaría a claro, si la distensión fuera aumentada.

• Sonido metálico o anfórico: • Algunas veces, los ruidos percutorios adquieren

resonancias especiales, como en el caso del sonido metálico o anfórico, producido junto al sonido timpánico, semejante al ruido de una placa metálica vibrante, de eco parecido al tañir de una campanita. De carácter patológico, se oye en cavidades llenas de aire, como las cavidades pulmonares más superficiales, de paredes lisas y regulares, y diámetro superior a 6 cm. En el neumotórax, cuando hay elevada tensión de gas, como ocurre en la dislocación de abomaso a la izquierda, intestino, cavernas, etc., en lugar de sonido timpánico, se escucha entonces, el metálico.

AUSCULTACION

AUSCULTACION• OIDO: AUDICION• PERCIBE: RUIDOS NORMALES Y PATOLOGICOSQUE SE PRODUCEN EN EL INTERIOR DE LOS ORGANOS

- REVELA LOS SONIDOS DEL ORGANISMO

AUSCULTACION

• SONIDO: sensación que se compone de una combinación de vibraciones ordenadas de diversa duración, intensidad, frecuencia y tono (graves, agudos, medios).

• RUIDO: sensación combinación de vibraciones donde no hay una relación especial ni orden entre la duración, intensidad, frecuencia y tono.

CLASIFICACION:

A. DIRECTA O INMEDIATA: oído

B. INDIRECTA O MEDIATA: estetoscopio o fonendoscopio

• SONIDOS EN LA AUSCULTACION

son determinados por corrientes (flujo) y remolinos gaseosos, liquidos y sólidos, que se producen en el interior del órgano, así como por el cierre de válvulas que deficen el flujo de estas corrientes.

CLASIFICACION DE LOS SONIDOS.

a. Sonidos aéreos: respiratorios (aire, gases)

b. Sonidos líquidos: cardíacos (sangre)c. Sonidos solidos: intestinales y

ruminales (contenido intestinal y ruminal)

• El movimiento de gas durante la respiración y de líquidos en la circulación sanguínea, pueden generar 2 tipos de flujos:

1. Flujo Laminar2. Flujo Turbulento

1. Flujo Laminar: flujo donde las partículas o elementos se mueven en dirección o a favor de la corriente dentro de un conducto, aunque no todos a la misma velocidad.

2. Flujo Turbulento: flujo producido cuando supera cierta velocidad, donde las partículas se desordenan y se mueven a favor y en contra la corriente, generando choques, que hacen vibrar los tejidos produciendo ruidos. Este evento también puede deberse a la viscosidad y densidad de los flujos.

Ejemplo: procesos hemodinámicos del corazón, procesos respiratorios de las vías superiores.

AUSCULTACION TORAXICASONIDOS RESPIRATORIOS:

- Sonido Laringotraqueql: soplo laringotraqueal (sonido tubular), es un sonido fisiológico en las vías respiratorias superiores y grandes bronquios, este sonido es producido por el ingreso ruidoso y turbulento del aire. Es audible mas Tráquea (zona baja del tórax) y menos en bronquios (zona media del flanco).

- Sonido Vestibular: sonido fisiológico generado por el intercambio gaseoso en los alveolos pulmonares, es continuo y permanente. También conocido como murmullo vestibular o ventilación alveolar, por ser muy suave y susurrante (sin turbulencias). Se suele encontrar este sonido en la zona superiror del flanco, donde se encuentran los bronquiolos y alveolos pulmonares.

- Estertores o Crepitaciones: son sonidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos que se escuchan en el pulmón. Se cree que ocurren cuando el aire o flema abre los espacios de aire cerrados. Los estertores se pueden describir como sonidos húmedos o secos.

- - sonidos húmedos: estertor húmedo. ejemplo.: tos húmeda (secreción de moco o flema

- - sonidos secos. Estertor seco: Tos Seca

• Roncus: sonidos graves o bajos que parecen ronquidos y se producen cuando hay obstrucción o agitación en el movimiento del aire a través de las grandes vías respiratorias. Se aprecia mejor durante la espiración. Ejemplo cuerpo extraño en las vías aéreas

• Silbidos o silbancias: sonido chillón y agudo producido por bronquios constreñidos (estenosis) o vías aéreas superiores estrechas donde sus paredes se encuentran casi tocándose, al pasar el flujo de aire, estas paredes vibran. Se aprecia mejor en la inspiración. Ejemplo: bronquitis, rinitis, alergias.

• Ausencia de sonidos respiratorios: puede ser causada por disminución del flujo de aire en algún lóbulo pulmonar (obstrucción), enfisema pulmonar, carencia de presión negativa (neumotórax-hidrotórax).

AUSCULTACION TORAXICA

SONIDOS CARDIACOS

LUBB-DUBB: Los sonidos cardiacos normales se denominan S1 y S2 y corresponde a los onidos “lubb-dubb” considerados como los latidos cardiacos y se producen cuando las valvulas se cierran. Estos son sonidos tipicos del corazón durante su funcionamiento, al contraerse y aperturase las valvulas durante la sistole (LUBB) y al expanderse y cerrarse las valvulas durante la diastole (DUBB).Frecuencia cardiaca: siempre usar el lado izquierdo, en bovinos se realiza en la cara interna del brazo y el 3° y 4° espacio intercostal, en equinos se procede de igual manera entre el 3° y 5° espacio intercostal y en el caso de caninos entre 4° y 6° espacio intercostal tomando como referencia la punta del codo del miembro delantero izquierdo flexionando y pegando al pecho del paciente.

FRECUENCIA CARDIACA REFERENCIAL

ESPECIE F.C.

Bovino 70-80 latidos por minuto

Equino 28-40latidos por minuto

Ovino 70-80 latidos por minuto

Caprino 80-100 latidos por minuto

Perro 80-140 latidos por minuto

Gato 80-160 latidos por minuto

• Variaciones de la Frecuencia Cardiaca:

• Bradicardia. Lentitud anormal o por debajo de los valores normales de la frecuencia o ritmo cardiaco. El numero de latidos disminuye y el aporte danguineo tambien. Pueden acompañarse de mareos, cansancccio, intolerancia al ejericio e incluso colapso respiratorio. Ejemplo. Hipotermia, hipotiroidismo.

• Taquicardia. Es la aceleración anormal de la frecuencia cardiaca, por encima de los valores normales. Ejemplo. Shock de calor o acaloramiento.

• Soplo: Son ruidos patológicos silbantes o ásperos ocasionados por un flujo sanguíneo turbulento a través de las válvulas cardiacas.

• - Soplo de flujo: También denominado soplo cardiaco. Se produce por la estenosis valvular en sístole (soplo pre sistólico) o cuando la sangre fluye a través de una abertura estrecha o de una válvula rígida. Ejemplo. Estenosis tricúspides, estenosis aortica.

• - Soplo de Reflujo: También denominado insuficiencia valvular. Se produce por el retorno de sangre que atraviesa una válvula por falta de un correcto cierre. Ejemplo. Insuficiencia mitral o reflujo de sangre a través de la válvula mitral.

• Insuficiencia valvular pulmonar (reflujo de sangre hacia el ventrículo derecho), causado por imposibilidad de la válvula pulmonar para cerrarse completamente.

AUSCULTACION ABDOMINALA. RUIDOS INTESTINALES: La presencia o ausencia de ruidos intestinales es de valor diagnostico. En rumiantes se ausculta los intestinos por el flanco derecho a diferencia de otras especies menores donde la auscultación se realiza en la zona ventral baja. Los ruidos intestinales son producidos por movimientos del intestino (peristaltismo) siendo similares al de las tuberías de agua. Esto indica que el tracto gastrointestinal esta funcionando.- ausencia de los ruidos intestinales. Hay íleo o ausencia

de motilidad intestinal. Es importante evaluarlos debido a que los gases, secreciones y ocntenidos intestinales pueden acumularse y romper la pared intestinal. Ejemplo: ileo paralitico por hipocalcemia (bajoi potasio sanguineo). Oclusión de la arteria mesenterica.

-

• Reducción de los ruidos intestinales. Los sonidos hipoactivos implican una reducción de la fuerza, tono o regularidad de los ruidos intestinales. Ellos indican un retraso en la actividad intestinal. Ejemplo: Ocurren durante el sueño o también después de una cirugía abdominal (fenotiazinas). Con frecuencia, la disminución de los sonidos indican estreñimiento.

• Aumento de los ruidos intestinales. Los sonidos hiperactivos a veces pueden escucharse mediante la auscultación directa. Los sonidos intestinales hiperactivos reflejan un incremento en la actividad intestinal. Ejemplo: luego de ingestión de alimento, diarrea, enteritis infecciosas, enteritis alérgicas.

• Borborigmos. Son ruidos normales producidos por el colon mayor y el ciego.

• Sonido timpánico con movimiento de gas. Puede ser producido por tensiones o cólicos flatulentos. Ejemplo timpanismo

• Movimientos peristálticos los cuales parecen causar dolor o incomodidad: puede ser indicativo de obstrucciones simples o con formación de gas. Ejemplo. Cuerpo extraño, timpanismo o meteorismo.

• B. SONIDOS RUMINALES. Para evaluar el normal funcionamiento de los preestómagos en 5 minutos. Se ausculta ne el flanco izquierdo (fosa del ijar). El sonido ruminal es sólido pastoso, con poco fluido, que varia en la zona ventral a un sonido mas fluctuante. Debe ser de 6-12 contraciones ruminales en 5 minutos

MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

• NO INVASIVOS: no es riesgoso ni compromete la salud del animal.

• Prueba de laboratorio• Radiología• Ecografía• Termometría• ECG• Tomografia• Resonancia Magnetica

• INVASIVOS: Se ingresa a cavidades u organos es riesgoso.

• Punciones• Biopsias• Laparotomía exploratoria

Olfación • La olfación está basada en la exploración a través del

olfato del clínico y es empleada en el examen de piel, respiración, eructo, líquido ruminal, etc. Sin duda, es de menor interés que los otros medios ya aludidos, no obstante, en ciertos casos, puede ayudar a orientar el diagnóstico.

• La técnica de olfación es muy simple, bastando para ello, una aproximación razonable al animal. Cuando se trata de analizar el olor del aire expirado, se aproxima la mano, en forma de concha, a las fosas nasales del animal, y enseguida, se lleva la mano a la propia nariz. Punción exploradora

• La punción exploradora consiste en la exploración a través del trocar o aguja de grueso calibre, de órganos o cavidades internas, de las cuales es retirado material para ser examinado en sus aspectos físicos, químicos, citológicos, bacteriológicos, etc. Se punciona también, el rumen, en caso de timpanismo.

• Biopsia • La biopsia consiste en la colecta de pequeños

fragmentos de tejido del animal vivo, para el examen de laboratorio (histopatológico). Es muy empleada en casos de tumores, lesiones de piel , etc.

• Exámenes de laboratorio • Los exámenes de laboratorio son los de sangre,

orina, fecas, exudados, trasudados, raspajes cutáneos, etc.

• Veremos cada uno de ellos en detalle en el capítulo correspondiente.

• Inoculaciones diagnósticas • Son utilizadas para demostrar enfermedades

contagiosas, tanto infecciosas como parasitarias, tal es el caso de la inoculación intradérmica de tuberculina, o prueba de fasciolasis.