Memorias del XVI Curso de Actualización en Cáncer
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NEVUS MELANOCÍTICOS ADQUIRIDOSOrigen y Evolución
Dr. Guillermo Jimenez Calfat
Dermatologo Oncologo
Presidente de la Asociacion Colombiana de
Dermatologia Oncologica
� Definición
� Clasificación nevus melanocíticos
� ¿Por qué hablar de nevus?
� Epidemiología
� Preguntas
Contenido
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os
Congénitos
Nevus Melanocíticos
Adquiridos
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Congénitos
Nevus Melanocíticos
Adquiridos
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Epidemiología: Edad
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EpidemiologíaN
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Edad
0---------10---------20-------30-----40-----50----60----70-----80-----90-----100
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osOrigen de los NMA
Modificado de: Krengel S. Nevogenesis—New Thoughts Regarding a Classical Problem. Am J Dermatopathol 2005; 27: 456-65
Unna, 1893
Masson, 1951 Cramer, 1984
Dllo fetal Postnatal
� Células madre pluripotenciales neurales
� Fuente de células melanocíticas
� Para el desarrollo de nevus y para la repigmentación epidérmica
� Propiedades paracrinas del epitelio folicular
LOS NEVUS SON CLONALESMutaciones implicadas
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� Proto-oncogen, cromosoma 7q34
� No juega ningún papel en
� Nevus azules
� Nevus de Spitz
� NM congénitos medianos y
gigantes.
Mutación B-RAF V600F
Gill M., et al. B-RAF and melanocytic neoplasia. J Am Acad 2005. 53: p. 108-14 .Bauer J, et al. Congenital melanocytic nevi harbor NRAS mutations but no BRAF mutations. JID 2007; 127: 179-82.
NevogénesisN
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ridos
� En melanoma maligno
� En nevus melanocíticos (70%-82%)
� Adquiridos y congénitos pequeños
Mutación B-RAF
Gill M., et al. B-RAF and melanocytic neoplasia. J Am Acad 2005. 53: p. 108-14.
La sola activacion del BRAF no es suficiente
para el desarrollo del melanoma
NevogénesisN
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www.otshispania.org
Evolución de los nevus
NM en niños
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osEvolución
� Según la teoría de Unna se esperaría
que los NM en niños fueran lentigos
simples y NM de unión (patrón reticular)
� La mayoría de niños presentan nevus con
características histológicas de nevus
compuestos o dérmicos, pero no de unión
Zalaudek I., et al. A dual concept of nevogenesis:Theoretical considerations based on dermoscopic features of melanocytic nevi. JDDG, 2007. 5: 985–992.
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osEvolución
Zalaudek I., et al. A dual concept of nevogenesis:Theoretical considerations based on dermoscopic features of melanocytic nevi. JDDG, 2007. 5: 985–992.
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Vía de desarrollo endógenaVía de desarrollo exógenaEl número y distribución de nevus en niños prepuberales corresponden a los nevus dérmicos de los adultos.
El número y distribución de nevus en niños prepuberales corresponden a los nevus dérmicos de los adultos.
Adultos mayores
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osEvolución
� Muchos nevus regresan
(~60 años)
� Diferenciación celular
� Falla para diferenciarse:
resulta en displasia
� No involucionan: NM
dérmicos, Nevus atípicos
Involución
EvoluciónN
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Zalaudek I., et al. A dual concept of nevogenesis:Theoretical considerations based on dermoscopic features of melanocytic nevi. JDDG, 2007. 5: 985–992.
Evolución
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www.otshispania.org
Evolución de los nevus
Evolución de los nevus
Cambios dinámicos
1. Crecimiento
2. Cambios de color
3. Sitios especiales
4. Progresión a melanoma
EvoluciónN
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Crecimiento
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osEvolución
Kittler H., et al., Frequency and characteristics of enlarging common melanocytic nevi. Arch Dermatol 2000. 136: p. 316–20
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� Indican migración horizontal de los melanocitos
que se están originando en nidos basales
Globulos periféricos
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osCrecimiento
� Luego de exposición solar intensa o Tx:
� Oscurecimiento pigmento, aumento de glóbulos,
aclaramiento red pigmento y bordes, disminución
áreas hipopigmentadas
� Pueden demostrar aumento en marcadores de
proliferación melanocítica (HMB-45 y Ki-67).
Nevus melanocíticos De unión*
Los cambios histológicos y dermatoscópicos recuperan características basales 28 días después de la irradiación
Pharis D.B, et al. Sunburn, trauma, and the timing of biopsies of melanocytic nevi.Dermatol Surg, 2001. 27: p. 835-6.
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osCambio de Color
7 dias después
28 días después
Antes
Cambio de Color
Hofmann-Wellenhof R, et al,, Ultraviolet Radiation of Melanocytic Nevi.Arch Dermatol, 1998. 134: p. 845-850.
3 días después
14 días después 28 días después
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� Activación sintesis de melanina por melanocitos
� Inducción de infiltrado inflamatorio dérmico
� Sobre-regulación de intergrinas (queratinocitos)
� Estimulan migración de melanocitos hacia las capas
suprabasales
� Aumento del metabolismo celular
� Aumento del flujo sanguíneo
¿Por qué se producen estos cambios dermatoscópicos luego de RUV?
Hofmann-Wellenhof R, et al,, Ultraviolet Radiation of Melanocytic Nevi.Arch Dermatol, 1998. 134: p. 845-850.
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osCambio de Color
Guillermo Jiménez CalfatDermatólogo oncólogo
Presidente Asociación Colombiana de Dermatología oncológica
CANCER DE PIEL
CARCINOMA BASOCELULAR
NEVUS
u2
Diapositiva 34
u2 usuario; 02/11/2009
PIEL NORMAL
Carcinoma espinocelular
Smoller BR. Squamous cell carcinoma: from precursor lesions to high-risk variants Mod Pathol. 2006;19: S88-92
Tomado de: Elsevier 2005. McKee et al: pathology of the skin with clinical correlation 3e
CITOQUERATINAS
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
Cortesia: Dra Luz M. GómezCortesia: Dra Luz M. Gómez
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
FORMAS CLÍNICAS
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
Cortesia: Dra Maria C. TrujilloCortesia: Dra Luz M. Gómez
Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2001 ;344: 975-83
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
PIEL NORMAL
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
PIEL NORMAL
Ca basocelular
.Cancer mas comun en seres humanos
. Raramente causa muerte.
. Frecuente morbilidad
. 900.000 casos nuevos U.S.A
Ca. basocelular
Ca basocelular: Patogenia
.Radiacion ultravioleta
Daña Dna epidermico
mutacion de genes : p 53
. Genetica
patched gene
. Arsenico ,mostaza nitrogenada
. Cicatrices , nevus sebaceo
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular: Tipos clinicos
.Nodular
.Superficial
.Planocicaticial
.Morfeiforme
.Ulcus rodens
.Terebrante
Ca basocelular: Nodular
Ca basocelular: Superficial
Ca basocelular: Superficial
Ca basocelular:Plano cicaticial
Ca basocelular: Morfeiforme
Ca basocelular: Ulcus rodens
Ca basocelular: Que hacer?
.Biopsia
-tipo histologico
-compromiso perineural
.Tomografia axial computarizada vs
resonancia magnetica
-sospecha de invasion profunda
Ca basocelular: Tipos histologicos
.Nodular
.Superficial
.Micronodular
.Morfeiforme
.Infiltrante
.Mixto
Ca basocelular:Nodular
Ca basocelular: Nodular
Ca basocelular: Superficial
Ca basocelular micronodular
Ca basocelular:Morfeiforme
Ca basocelular: Infiltrante
Ca basocelular: factores de riesgo
.Clinicos : .recidivante
.evolucion prolongada
.borde mal definido
.tipo clinico morfeiforme
plano cicatricial
Ulcerado
.tamaño
.localizacion : zona H
Ca basocelular : Zona H
Ca basocelular: factores de riesgo
.Histologicos:
.patron micronodular
infiltrante
morfeiforme
.dispersion
.infiltracion
.invasion perineural
International PDTTraining Programme
Opciones de Tratamiento para CBC
Tx invasivo Tx no invasivo
Cirugía micrográfica de Mohs
TFD - MAL
Reseccion quirurgica 5-fluorouracilo
Curetaje imiquimod
Criocirugía interferón - beta intralesional
Radioterapia
Tratamiento láser (láser de CO2 )
International PDTTraining Programme
Reseccion Quirúrgica
• Ventajas:• Procedimiento rápido
• Tasa de recurrencia entre 5 y 15%
• Posible histopatología
• Desventajas:• Anestesia local necesaria
• Habilidades quirúrgicas necesarias
• Resultado cosmético variable
Reseccion quirurgica
.MARGENES
4 MM - 10 MM
.C. BASOCELULAR CON BORDE COMPROMETIDO
55% PRESENTAN TUMOR EN SEGUNDA INTERVENCION
TASAS DE RECURRENCIA 41-58%
CONCLUSION : REINTERVENIR
Cancer de piel
TRATAMIENTO DE LESIONES PREMALIGNAS
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
CRIOTERAPIA
� Ventajas:� Rápida y fácil
� Tasa de recurrencia 8%
� Bajo costo
� Desventajas:� Dolorosa
� Hipopigmentación
� Cicatrices deprimidas
� Sin histopatología
� Limitada a zonas pequeñas
CRIOCIRUGIA
• 2 CICLOS
40-60 GRADOS CENTIGRADOS BAJO CERO
. CURACION
95% EN CA. BASOCELULARES DE BAJO RIESGO
PERO NO ESTA INDICADO EN ALTO RIESGO
. HIPOPIGMENTACION
International PDTTraining Programme
Curetaje
• Ventajas:• Rápido y fácil
• Tasa de recurrencia de aproximadamente 8%
• Desventajas:• Resultado cosmético desfavorable
• Riesgo de infección
CURETAJE
DOBLE CURETAJE
CURETAJE
• CURACION
81.2 % - 86.8 %
CA BASOCELULAR DE BAJO RIESGO
. NO EN ZONAS PILOSAS
. DOBLE ELECTRO CURETAJE
International PDTTraining Programme
Radioterapia
• Ventajas:• Indolora
• Tratamiento de zonas amplias
• Tasa de recurrencia aproximadamente 9%
• Adecuada para pacientes con factores de riesgo (edad, anticoagulación, etc.)
• Desventajas:• No se puede repetir tratamiento en la misma zona
• Radiodermatitis aguda y crónica
• Inducción de nuevos cánceres
RADIOTERAPIA
.RAYOS X - ELECTRONES
.CURACION : PRIMARIO 91.3%
RECURRENTE 73%
.NO RECOMENDABLE : < 50 AÑOS
Enf. Tejido conectivo
Genodermatosis
Radioterapia previa
International PDTTraining Programme
5-Fluorouracilo
• Ventajas:• No invasivo
• Aplicable en la casa (2-8 semanas)
• Buenos resultados cosméticos
• Desventajas:• Sólo CBCs superficiales
• Efectos secundarios locales severos (dermatitis, erosión y úlcera)
• Problemas de adherencia al tratamiento (aplicación en la casa!)
5- fluouracilo
• RECIDIVA 10 AÑOS 21.4 %
• CA BASOCELULAR SUPERFICIAL
PUEDE ENMASCARAR COMPROMISO PROFUNDO
International PDTTraining Programme
Imiquimod
• Ventajas:• No invasivo
• Aplicación en la casa (hasta 16 semanas)
• Desventajas:• Efectos secundarios locales severos (dermatitis)
• Problemas de adherencia al tratamiento
Multicéntrico, prospectivo,
aleatorizado,
Doble enmascarado,
controlado con placebo
N= 128
Greisse J. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: A double blind
Randomized, vehicle-controlled study. J Acad Am Dermatol 2002; 47: 390-8
IMIQUIMOD
• 1 o 2 VECES / 5 DIAS SEMANA / 6 SEMANAS
• CA BASOCELULAR SUPERFICIAL
88% - 90%
INTERFERON ALFA
• DOSIS : 1.5 MILLONES 3 VECES /SEMANA/ POR 3 SEMANAS
• 80-83% CA BASOCELULARES SUPERFICIALES
NODULARES
. EFECTOS COLATERALES
TRATAMIENTO: CA. BASOCELULAR
• TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
TERAPIA FOTODINAMICA
. TRATAMIENTO QUIRURGICO
CIRUGIA DE MOHS
International PDTTraining Programme
TERAPIA FOTODINAMICA
• Ventajas:• No invasivo
• Alta selectividad
• Excelente resultado cosmético
• Buena adherencia del paciente
• Desventajas:• Algunas veces doloroso durante la
iluminación
CA BASOCELULAR
TERAPIA FOTODINÁMICA
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
luz
O2
FOTOSENSIBILIZANTE AQ, CBC Bowen
O2
O2
O2
O2
ROS
Estrato córneo
Epidermis
Dermis
Tejido subcutáneo
nm
Protoporfirina IXAbsorciónEspectro
LUZ
International PDTTraining Programme
� Hidrofílico
� No – fluorescente
� Inducción endógena de metabolitos de porfirina
ÁÁcido 5 cido 5 ––AminolevulAminolevulíínico (ALA)nico (ALA)
HOOC-CH2-CH2-C-CH2NH2
O
International PDTTraining Programme
� Metil – (5 – amino – 4 – oxo – pentanoato)
� Metil ester de ALA
� Aumento de la inducción endógena de metabolitos de porfirina
MetvixMetvix®®
CH3OOC-CH2-CH2-C-CH2NH2
O
International PDTTraining Programme
MECANISMO DE ACCIONMETVIX
mitocondriasAdministración exógena
MAL 5-ALA
PBG
URO COPRO
PROTO
PAP HemeFe2+
ferroquelatasaGLY + SCoA
5-ALA
citoplasmaextra- intracelular
ALA-sintasa
Entrada favorecida por transporte activo
y pasivo
Gardlo et al. Curr Opin Invest Drugs 2002
International PDTTraining Programme
1.1.-- PreparaciPreparacióón de la Lesin de la Lesióónn
International PDTTraining Programme
1.1.-- PreparaciPreparacióón de la Lesin de la Lesióónn
International PDTTraining Programme
1.1.-- PreparaciPreparacióón de la Lesin de la Lesióónn
International PDTTraining Programme
� Aplicación de Metvix®
� Aprox. 0.1 cm de grosor con espátula
� Aprox. 1.0 cm de margen fuera del tumor
2.2. AplicaciAplicacióón del Fotosensibilizanten del Fotosensibilizante
International PDTTraining Programme
AplicaciAplicacióón de la Creman de la Crema
International PDTTraining Programme
AplicaciAplicacióón de la Creman de la Crema
International PDTTraining Programme
AplicaciAplicacióón de la Creman de la Crema
International PDTTraining Programme
� Aplicación de Metvix®
� Aprox. 0.1 cm de grosor con espátula
� Aprox. 1.0 cm de margen fuera del tumor
� Oclusión con lámina (por ejemplo Tegaderm® (3M))
� Tiempo de aplicación 3 horas (±0.5h) (el paciente puede irse de la clínica)
� Protección de la luz (vestimenta, papel aluminio)
AplicaciAplicacióón de la crema + oclusin de la crema + oclusióón durante 3 horasn durante 3 horas
International PDTTraining Programme
AplicaciAplicacióón de la crema + oclusin de la crema + oclusióón durante 3 horasn durante 3 horas
International PDTTraining Programme
Metvix® - altamente selectivo
International PDTTraining Programme
3.3.-- IluminaciIluminacióón con Aktiliten con Aktilite®®
International PDTTraining Programme
IluminaciIluminacióón con Aktiliten con Aktilite®®
• Después de 3 horas, se remueven apósito y crema
• El área se ilumina con Aktilite®
� Duración: 8 min.
� Distancia: 5-8 cm. de la superficie de la lesión
� Posición: lámpara perpendicular a la superficie de la lesión
• La lámpara está preprogramada para liberar la dosis exacta de 37J/cm² y apagarse después de la iluminación
� Los pacientes deben usar anteojos protectores (gafas de sol o anteojos para láser)
� La piel sana circundante al área de tratamiento NO necesita protección
International PDTTraining Programme
Evidencia Clínica de TFD – MAL
International PDTTraining Programme
Seguimiento no RC 3 meses Seguimiento RC 6 meses
Línea de base
TFD TFD -- MAL vs. Crioterapia en CBCMAL vs. Crioterapia en CBCResultado CosmResultado Cosmééticotico
Crioterapia – 2x tratamientos
Basset-Seguin N et al. (2006) Arch Dermatol (submitted)
International PDTTraining Programme
Baseline
Seguimiento RC 6 meses
TFD TFD -- MAL vs. Crioterapia en CBCsMAL vs. Crioterapia en CBCsResultado CosmResultado Cosmééticotico
TFD-MAL - 1x tratamiento
Basset-Seguin N et al. (2006) Arch Dermatol (submitted)
Seguimiento RC 3 meses
International PDTTraining Programme
CBC nodular primario, línea de base 6 mm
Respuesta Completa 3 meses después de TFD Metvix®
TFD TFD -- MAL MAL Resultado CosmResultado Cosmééticotico
Rhodes L et al. (2004) Arch Dermatol
International PDTTraining Programme
Cirugía Micrográfica de Mohs
• Ventajas:
• Control histopatológico
• Confiable para todos los subtipos de CBC
• Menor tasa de recurrencia (1-5%)
• Desventajas:
• Toma tiempo
• Procedimiento de varias etapas
• Se requiere técnicas de oclusión de la herida
• Resultados cosméticos variables
• Extremadamente costoso
Casos :Cirugia de mohs
Medellín
CASO 1
Examen físico
Examen físico
CBC superficial
Reporte biopsia
CBC sólido
Mohs: 1 estadio
Fragmento 3
Fragmento 5
Mohs: 2 estadio
Mohs
Primera semana
Mohs
Tres semanas
CASO 2
Examen físico
CBC superficial
Reporte biopsia
CBC superficial
Mohs: 1 estadio
Fragmento 3Fragmento 2Fragmento 1
Mohs: 2 estadio
Mohs: 3 estadio
Fragmento 2Fragmento 1
Mohs: 8 estadio
Mohs
Primera semana
Mohs
Cuatro semanas
CASO 3
Examen físico
CBC nodular
Reporte biopsia
CBC nodular
Mohs: 1 estadio
Mohs: 2 estadio
Fragmento 2Fragmento 1
Mohs
Mohs
Primera semana
CA: BASOCELULARCarcinoma cutaneo mas frecuente
Análisis
RESUMEN DEL CASO
- Localización: punta nasal y columela- Carcinoma basocelular sólido- Tamaño: 26x15 mm- Bordes irregulares
Historia clínica
IDENTIFICACIÓN- Paciente de sexo masculino- 66 años- Residente en Medellín
MC - EA- 12 meses de placa descamativa en hélix izquierdo-Tratada hace 3 meses con crioterapia por diagnósticoclínico de queratosis actínica
Historia clínica
AP- Carcinoma basocelular en frente previamente operado
Examen físico
- Fototipo tipo Fitzpatrick III-IV/VI
- Placa redonda eritematosa descamativa - Bordes mal definidos- Localizada en hélix izquierdo- Tamaño: 12x12 mm
Análisis
RESUMEN DEL CASO
- CBC recidivante- CBC superficial (por clínica y patología)- Localización: hélix izquierdo- Tamaño: 12x12 mm- Bordes mal definidos
CIRUGÍAMICROGRÁFICADE MOHS
Mohs
- Total de estadios: 8- Coloración utilizada: azul de toluidina- Número de fragmentos de piel: 21- Número de laminillas: 27-Tamaño inicial: 12x12 mm- Tamaño final: 50x24 mm
- Tiempo de duración con reconstrucción: 8 horas
Historia clínica
AP- HTA controlada- Cáncer de piel en glabela, dorso nasal y mejilla previamente operados (2000 - 2003)
AF- Madre cáncer de piel
Examen físico
- Fototipo tipo Fitzpatrick II-III/VI
- Placa eritematosa descamativa con algunos bordes perlados- Bordes mal definidos- Localizada en punta nasal y columela- Tamaño: 26x15 mm
International PDTTraining Programme
Estudio MAL Diseño Tamaño estudio
Dosis régimen Resultados (población PP)
TFD - MAL
(Soler et al 2001)
Estudio retrospectivo
189 lesiones CBC Seguimiento: 24-48 meses
1x TFD - MAL (Preparación lesión)
Lesión RC 3 meses : 89%Tasa de recurrencia a los 35 meses 7% CBC delgado y 14% CBC grueso
TFD - MAL CBC “difícil de tratar” (estudio europeo)
(Horn et al 2003)
Estudio abierto
40 lesiones CBC (38 lesiones CBC) Seguimiento: 60 meses
2x TFD - MAL se tratar después de 3 meses donde es necesario (Preparación lesión)
Lesión RC 3 meses : 87% Tasa de recurrencia 60 meses: 18% Ver tabla 3 para resultados cosméticos
TFD - MALvs. cirugía
(Rhodes et al 2004)
Estudio multicéntrico aleatorio, abierto
101 pacientes110 lesiones CBC (56 TFD - MAL) Seguimiento: 60 meses
2x TFD - MAL (7 días de diferencia) vs. escisión quirúrgica (Preparación lesión)
Lesión RC 3 meses : TFD - MAL (91)% similar a cirugía (98%)Tasa de recurrencia 60 meses: TFD - MAL 14% vs. Cirugía 4%.Resultado cosmético “excelente” o “bueno”reportado en 82% de los pacientes tratados con TFD - MAL vs. 33% con cirugía después de 3 meses.
Evidencia Clínica de TFD - MAL en CBC
Braathen LR et al. (2006) Directrices para el uso d e la terapia fotodinámica (TFD) para cáncer de piel que no es melanoma – un consenso internacional . JAAD (en prensa)
CIRUGÍAMICROGRÁFICADE MOHS
Mohs
- Total de estadios: 2- Coloración utilizada: Azul de toluidina- Número de fragmentos de piel: 7- Número de laminillas: 10-Tamaño inicial: 26x15 mm- Tamaño final: 27x 18 mm
- Tiempo de duración con reconstrucción: 4 horas
Fragmento 2Fragmento 1
Historia clínica
IDENTIFICACIÓN- Paciente de sexo masculino- 79 años- Residente Rionegro
MC - EA- 5 años de lesión en dorso, punta y ala nasal derecha que sangra ocasionalmente
- No tratamiento previo
Historia clínica
AP- Otros CBC en cuello y región occipital- Ca rectal operado (2008)
AF- Hermana Ca de mama- Hermana melanoma
Examen físico
- Fototipo tipo Fitzpatrick III/VI
- Nódulo de superficie lisa y brillante con telangiectasias- Bordes bien definidos- Localizada en dorso, punta y ala nasal derecha- Tamaño: 25x19 mm
ANÁLISIS
Análisis
RESUMEN DEL CASO
- Localización: dorso, punta y ala nasal derecha- CBC nodular (por clínica y patología)- Tamaño: 25x19 mm
Análisis
SEGUNDA PREGUNTA
- Si usted opera con cirugía convencional, ¿cuántos milímetrosde margen de seguridad lateral dejará?
- 4 mm- 6 mm- 8 mm- Más de 10 mm
CIRUGÍAMICROGRÁFICADE MOHS
Mohs
- Total de estadios: 2- Coloración utilizada: azul de toluidina- Número de fragmentos de piel: 6- Número de laminillas: 8-Tamaño inicial: 25x19 mm- Tamaño final: 28x22 mm
- Tiempo de duración con reconstrucción: 3 horas
GRACIAS
INTERFERON ALFA
• DOSIS : 1.5 MILLONES 3 VECES /SEMANA/ POR 3 SEMANAS
• 80-83% CA BASOCELULARES SUPERFICIALES
NODULARES
.Efectos colaterales
Ca espinocelular
Ca espinocelular
Ca espinocelular
Ca espinocelular
Ca espinocelular
Ca espinocelular
Ca espinocelular
Piel normal
Piel normal
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
Ca basocelular
melanoma
melanoma
Ca. basocelular
Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epitelial cutaneous lesions developing after kidney and heart transplantation. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 222-9Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Are renal transplant recipients on CsA-based immunosuppressive regimens more likely to develop skin cancer than those on azathioprine and prednisolone? Transplant Proc 1999; 31 : 1120Kuijken I, Bouwes Bavinck JN. Skin cancer risk associated with immunosuppressive therapy in organ transplant recipients: epidemiology and proposedmechanisms. BioDrugs. 2000;14: 319-29.
�Mayor riesgo de neoplasias:
� El riesgo acumulativo incrementa � 7% al año � 70% luego de 20 años de terapia inmunosupresora en
trasplantados renales.
CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS
Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epitelial cutaneous lesions developing after kidney and heart transplantation. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 222-9Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Are renal transplant recipients on CsA-based immunosuppressive regimens more likely to develop skin cancer than those on azathioprine and prednisolone? Transplant Proc 1999; 31 : 1120Kuijken I, Bouwes Bavinck JN. Skin cancer risk associated with immunosuppressive therapy in organ transplant recipients: epidemiology and proposedmechanisms. BioDrugs. 2000;14: 319-29.
CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS
� 65 veces más riesgo de CEE que la población general� En promedio 7.5 lesiones por paciente� Metástasis alcanzan el 12%� Subtipos histológicos de mal pronóstico
Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epitelial cutaneous lesions developing after kidney and heart transplantation. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 222-9Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Are renal transplant recipients on CsA-based immunosuppressive regimens more likely to develop skin cancer than those on azathioprine and prednisolone? Transplant Proc 1999; 31 : 1120Kuijken I, Bouwes Bavinck JN. Skin cancer risk associated with immunosuppressive therapy in organ transplant recipients: epidemiology and proposedmechanisms. BioDrugs. 2000;14: 319-29.
INMUNOSUPRESIÓN:
�Mayor riesgo con azatioprina y prednisolona por largos períodos�Metabolitos de la azatioprina son carcinogénicos�No se ha podido comprobar y se cree que el efecto es por la
inmunosupresión per se
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PIEL
CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS
Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epitelial cutaneous lesions developing after kidney and heart transplantation. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 222-9Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Are renal transplant recipients on CsA-based immunosuppressive regimens more likely to develop skin cancer than those on azathioprine and prednisolone? Transplant Proc 1999; 31 : 1120Kuijken I, Bouwes Bavinck JN. Skin cancer risk associated with immunosuppressive therapy in organ transplant recipients: epidemiology and proposedmechanisms. BioDrugs. 2000;14: 319-29.
INFECCIONES CONCOMITANTES
� Ebstein Barr, HHV8 y PVH son mayores � Cofactores para el desarrollo de neoplasias asociado a la exposición
a la luz ultravioleta y la presencia del HLA DR7 y HLA B27.
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PIEL
CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS
Exposición a radiación Ultravioleta
UVB UVA
� RUV produce mutaciones en el DNA
� Formación de dímeros de timidina � Mutaciones en el gen supresor P53� Alteración en la reparación celular
� CEE se asocia a exposiciones totales crónicas a la RUV y al uso de lámparasbronceadoras
� Melanoma y CBC exposiciones < 20 años
Gallagher RP, Lee TK. Adverse effects of ultraviolet radiation: a brief review. Prog Biophys Mol Biol. 2006;92: 119-31
CANCER DE PIEL
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PIEL
� Virus DNA > de 110 serotipos � Alto riesgo los tipos 5,16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68.
� Genoma organizado en tres regiones: �Genes tempranos (E1-E7) �Genes tardíos (L1, L2) �Regiones reguladoras (URR).
Motoyama S, Ladines-Llave CA, Villanueva S, Maruo T. The role of human papilloma virus in the molecular biology of cervical carcinogenesis. Kobe J Med Sci. 2004;50: 9-19Butel JS et al. Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanisms and etiology of human disease. Carcinogenesis. 2000 ;21: 405-26.
Papiloma virus humano
CANCER DE PIEL
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PIEL
Motoyama S, Ladines-Llave CA, Villanueva S, Maruo T. The role of human papilloma virus in the molecular biology of cervical carcinogenesis. Kobe J Med Sci. 2004;50: 9-19Butel JS et al. Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanisms and etiology of human disease. Carcinogenesis. 2000 ;21: 405-26.
Papiloma virus humano
Papiloma virus humano genoma humano
E6 E7
P53 Prb
Inmortalización del virus enlas células del huésped paso a una lesión
tumoral.
CANCER DE PIEL
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PIEL
Motoyama S, Ladines-Llave CA, Villanueva S, Maruo T. The role of human papilloma virus in the molecular biology of cervical carcinogenesis. Kobe J Med Sci. 2004;50: 9-19Butel JS et al. Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanisms and etiology of human disease. Carcinogenesis. 2000 ;21: 405-26.
Papiloma virus humano
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PIEL
CANCER DE PIEL
Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epitelial cutaneous lesions developing after kidney and heart transplantation. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 222-9Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Are renal transplant recipients on CsA-based immunosuppressive regimens more likely to develop skin cancer than those on azathioprine and prednisolone? Transplant Proc 1999; 31 : 1120Kuijken I, Bouwes Bavinck JN. Skin cancer risk associated with immunosuppressive therapy in organ transplant recipients: epidemiology and proposedmechanisms. BioDrugs. 2000;14: 319-29.
�NEOPLASIAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS:
� Linfoma no Hodkin, sarcoma de Kaposi, carcinoma escamocelular,carcinoma basocelular y con menos frecuencia el carcinoma decélulas de merkel y melanoma.
CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS
Carcinoma basocelular
CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS
LINFOMA CUTÁNEO
MICOSIS FUNGOIDES
CARCINOMA DE MERKEL
CANCER DE PIEL
MELANOMA SARCOMA DE KAPOSI
Carcinoma espinocelular
melanoma
melanoma
melanoma
melanoma
Carcinoma espinocelular
CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS
CARCINOMA ESCAMOCELULAR
Es la neoplasia de piel más común en pacientes trasplantados
DEFINICIÓN:
� Tumor maligno de origen epitelial constituido por células escamosas atípicas originadas en laepidermis, con posible extensión a la dermis
� Tiene la capacidad de producir metástasis ycomprometer la vida del paciente
� Puede ocasionar gran destrucción local y granmorbilidad
CARCINOMA ESCAMOCELULAR
Cortesia: Dra Claudia Valencia
Cortesia: Dra Ángela Londoño
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELLESIONES PRECURSORAS
Smoller BR. Squamous cell carcinoma: from precursor lesions to high-risk variants Mod Pathol. 2006;19: S88-92
Atipia de los queratinocitos de predominio en la capa
basal
�10 % evolucionan a CEE
QUERATOSIS ACTINICAS
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
Cortesia: Dra Maria C. Trujillo
CANCER DE PIEL
QUERATOSIS ACTINICAS
El número de lesiones subclínicas puede representar entre 3 -10 veces el número de lesiones visibles
QUERATOSIS ACTINICAS
Smoller BR. Squamous cell carcinoma: from precursor lesions to high-risk variants Mod Pathol. 2006;19: S88-92
Atipia de los queratinocitos de toda la epidermis
ENFERMEDAD DE BOWENCARCINOMA ESCAMOCELULAR IN SITU
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELFORMAS CLÍNICAS
Smoller BR. Squamous cell carcinoma: from precursor lesions to high-risk variants Mod Pathol. 2006;19: S88-92
ENFERMEDAD DE BOWENCARCINOMA ESCAMOCELULAR IN SITU
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELFORMAS CLÍNICAS
Smoller BR. Squamous cell carcinoma: from precursor lesions to high-risk variants Mod Pathol. 2006;19: S88-92
Tomado de: Elsevier 2005. McKee et al: pathology of the skin with clinical correlation 3e
CITOQUERATINAS
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
Cortesia: Dra Luz M. GómezCortesia: Dra Luz M. Gómez
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
FORMAS CLÍNICAS
Cortesia: Dra Luz M. Gómez
Cortesia: Dra Maria C. TrujilloCortesia: Dra Luz M. Gómez
Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2001 ;344: 975-83
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
0
Cortesia: Dra Claudia Valencia
CARCINOMA ESCAMOCELULAR
VERRUCOSO
Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2001 ;344: 975-83
CUNICULATUMBUSHKE LOWENSTEINPAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELFORMAS CLÍNICAS
Weinberg AS, Ogle CA, Shim EK. Metastatic Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: An Update Dermatol Surg 2007;33: 885-99
� Las diseminaciones son en el 80% de los casosregionales
� A distancia son generalmente por víahematógena
� Los sitios más comprometidos son: pulmón,hígado, cerebro, piel o hueso.
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMETASTÁSICO
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
MANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
EVALUACIÓN DE LESIONES PREMALIGNAS
QUERATOSIS ACTÍNICAS
VERRUGAS
FOTODINÁMICA 5 FLUORACILOCRIOTERAPIAIMIQUIMOD
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
BOWEN
MANEJO DE LESIONES PREMALIGNAS EN PACIENTE TRASPLANTADO
TERAPIA FOTODINÁMICA
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
luz
O2
FOTOSENSIBILIZANTE AQ, CBC Bowen
O2
O2
O2
O2
ROS
Estrato córneo
Epidermis
Dermis
Tejido subcutáneo
nm
Protoporfirina IXAbsorciónEspectro
LUZ
MANEJO DE LESIONES PREMALIGNAS
TERAPIA FOTODINÁMICA APLICACIÓN
CURETAJE
DOBLE CURETAJE
MANEJO DE LESIONES PREMALIGNAS
PREPARACIÓN DE LA LESIÓN
MANEJO DE LESIONES PREMALIGNAS
APLICACIÓN MAL
MANEJO DE LESIONES PREMALIGNAS
OCLUSIÓN 3 HORAS
� Después de 3 horas, se remueven apósito y crema
� El área se ilumina con Aktilite®
� Duración: 8 min.
� Distancia: 5-8 cm. de la superficie de la lesión
� Posición: lámpara perpendicular a la superficie de la lesión
� La lámpara está preprogramada para liberar la dosis exacta de 37J/cm² y apagarse después de la iluminación
� Los pacientes deben usar anteojos protectores (gafas de sol o anteojos para láser)
� La piel sana circundante al área de tratamiento NO necesita protección
IluminaciIluminacióón con n con AktiliteAktilite®®
CANCER DE PIEL
TRATAMIENTO DE LESIONES PREMALIGNAS
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
5 FLUORACILO
� Registrado (Efudex® (5%)) (1-2 / semana durante 9 semanas)
� Agente citotóxico que influye en la síntesis del DNA
� Numerosos estudios fase III desde 1968
� Tasas de respuesta del 75 – 86.5%
� 0.5% 5-FU (Carac®) (una vez al día durante 4 semanas)
� Registrado en los Estados Unidos
� Tasas de respuesta del 47.5 % vs. placebo 3.4 %
Cancer de piel
TRATAMIENTO DE LESIONES PREMALIGNAS
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
CRIOTERAPIA
� Ventajas:� Rápida y fácil
� Tasa de recurrencia 8%
� Bajo costo
� Desventajas:� Dolorosa
� Hipopigmentación
� Cicatrices deprimidas
� Sin histopatología
� Limitada a zonas pequeñas
aTratamiento no quirurgico
TRATAMIENTO DE LESIONES PREMALIGNAS
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
IMIQUIMOD
� Ventajas:� Registrado para QA (Aldara®) en los Estados Unidos
� Inductor de respuesta inmune (agonista del receptor Toll-like)
� Más de 5 estudios aleatorios fase II/III
� Tasa de respuesta del 40- 87.5% vs. placebo 5%
� Desventajas:� Tratamiento de larga duración (16 semanas)
� Alta incidencia de inflamación severa con eritema, infiltración, costras y erosión/ulceración
Multicéntrico, prospectivo,
aleatorizado,
Doble enmascarado,
controlado con placebo
N= 128
Greisse J. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: A double blind
Randomized, vehicle-controlled study. J Acad Am Dermatol 2002; 47: 390-8
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
MANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
EVALUACIÓN DE LESIONES PREMALIGNAS
QUERATOSIS ACTÍNICAS
VERRUGAS
FOTODINÁMICA 5 FLUORACILOCRIOTERAPIAIMIQUIMOD
LESIONES ATÍPICAS-MALA RESPUESTA BIOPSIA
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
BOWEN
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
� < 2 cms.� Bien diferenciado� Sin invasión neural
� Qx MARGENES 6mm� CIRUGÍA TIPO MOHS
�> 2 cms.� Mal diferenciado� Invasión neural� Cabeza cuello
� CIRUGÍA TIPO MOHS� Qx MARGENES 10 mm
ESCAMOCELULAR
RADIOTERAPIA
Invasión perineural
QUIMIOPREVENCIÓN
RetinoidesDISMINUIR INMUNOSUPRESIÓN
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
MANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO
CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
ancCancer de piel
Harwood CA, Leedham Green M, Leigh IM, Proby CM. Low-dose retinoids in the prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant recipients: a 16-year retrospective study. Arch Dermatol. 2005;141:456-64
RETINOIDES:
� Se reportan como quimiopreventivos en pacientes de alto riesgo
� Unión a receptores específicos y a receptores X
� Modulan la transcripción de algunos genes
� Detienen el crecimiento: apoptosis de las células tumorales
� Inducen la diferenciación celular normal
Harwood CA, Leedham Green M, Leigh IM, Proby CM. Low-dose retinoids in the prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant recipients: a 16-year retrospective study. Arch Dermatol. 2005;141:456-64
RETINOIDES:
� Aumento de la inmunomodulación
� Aumento de la densidad de células de Langerhans.
� Solo tienen efecto durante el período que se administran
� Acitretin 10 mg día – aumento cada 4 semanas hasta 25 mg día
TRATAMIENTO
CANCER DE PIEL
GUIAS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES TRASPLANTADOS
Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50
SIN FACTORES DE RIESGOSOLO INMUNOSUPRESIÓN
Cada 12-24 meses
QUERATOSIS ACTINICASVERRUGAS
Cada 3-6 meses
Cada 3-6 mesesHISTORÍA DE 1 CARCINOMA
BASOCELULAR O ESCAMOCELULAR
MÚLTIPLES NMSCESCAMOCELULAR DE ALTO RIESGO
Cada 3 meses
ESCAMOCELULAR METASTASICO Cada 1-3 meses
CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL
270 CIRUGIAS DE MOHS
234 C. BASOCELULARES
INTERMEDICAS MEDELLIN
International PDTTraining Programme
Estudio MAL Diseño Tamaño estudio Dosis régimen Resultados (población PP)
TFD - MAL
(Soler et al 2001)
Estudio retrospectivo
147 lesiones CBC Seguimiento: 24-48 meses
1x TFD - MAL (Preparación lesión)
Lesión RC 3 meses : 91%9% de recaída a los 35 mesesResultados cosméticos “excelentes”reportados en 79% de los pacientes
TFD - MAL” CBC “difícil de tratar
(estudio europeo)
(Horn et al 2003)*
Estudio abierto, multicéntrico
38 lesiones CBC (40 lesiones CBC) Seguimiento: 60 meses
2x TFD - MAL de nuevo tratado después de 3 meses donde es necesario(Preparación lesión)
Lesión RC 3 meses : (con control histológico): 80%Tasa de recurrencia 60 meses: 38% (52% lesiones CBC muy extensas)Resultado cosmético “excelente” o “bueno” reportado en 94% de los pacientes en el mes 24 (población total estudio [n+sCBC])
TFD - MALCBC “ alto
riesgo” (estudio australiano) (Vinciullo et al 2004)
Estudio aleatorio, multicéntrico
80 lesiones CBC (49 lesiones CBC) Seguimiento: 48 meses
2x TFD - MAL de nuevo tratado después de 3 meses donde es necesario(Preparación lesión)
Lesión RC 3 meses : 93%Tasa de recurrencia 48 meses: 18% Resultado cosmético “excelente” o “bueno” reportado en 86% de los pacientes en el mes 24 (población total estudio [n+sCBC])
TFD - MAL vs. Crioterapia
(Baset-Seguin et al 2004; Basset-Seguin et al 2005)
Estudio, aleatorio, multicéntrico
118 pacientes219 lesiones (102 tratadas con TFD - MAL ) Seguimiento:60 meses
1x TFD - MAL vs. 2x Crioterapia Pacientes vueltos a tratar con TFD -MAL (7 días de diferencia>) o 2x Crioterapias después de 3 meses en caso necesario (Preparación lesión)
Lesión RC 3 meses : TFD - MAL (97%) similar a Crioterapia (95%) Tasa de recurrencia 60 meses: TFD -MAL 22% similar a Crioterapia 20%. Tasa de recurrencia para TFD - MAL a los 60 meses lo mismo que a los 36 meses. Resultado cosmético “excelente” o “bueno” reportado en 89% de los pacientes tratados con TFD - MAL vs. 50% con Crioterapia despu és de 3 meses
Evidencia Clínica de TFD - MAL en CBCBraathen LR et al. (2006) Directrices para el uso d e la terapia fotodinámica (TFD) para cáncer de piel no melanoma – un consenso internacional .JAAD (en prens a)
Historia clínica
IDENTIFICACIÓN- Paciente de sexo femenino- 65 años- Residente en Neiva
MC - EA- 10 meses de lesión en punta nasal y columela- Crecimiento rápido- No tratamiento previo
International PDTTraining Programme
SesiSesióón de tratamiento n de tratamiento 1x TFD Metvix1x TFD Metvix ®® es tan efectivo como una Crioterapiaes tan efectivo como una Crioterapiacongelamientocongelamiento--descongelamiento doble, con resultados cosmdescongelamiento doble, con resultados cosmééticos mucho mejoresticos mucho mejores
* Indicación aprobada es 2 x TFD Metvix ® para CBC
9789
95
50
0102030405060708090
100
CR 3 m onths Excellent or Good cosmeticoutcom e
MAL-PDT Cryotheray
Resultados a los 3 mesesResultados a los 3 meses
TFD TFD -- MAL en CBC Superficial PrimarioMAL en CBC Superficial PrimarioTFD - MAL vsvs Crioterapia
Basset-Seguin N et al. (2006) Arch Dermatol (submitted)
Crioterapia
RC 3 meses Resultado cosmético excelente o bueno
TFD-MAL
International PDTTraining Programme
9 7%
9 %17%
2 2 % 2 2 % 2 2 %
9 5%
13 %19 % 19 % 19 % 2 0 %
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Eff icacy3m
recurrence12m
recurrence24m
recurrence36m
recurrence48m
recurrence60m
MAL-PDT Cryotherapy
• Se espera que la recurrencia sea menor con el protocolo aprobado de 2 sesiones
• 5 años de seguimiento confirman que TFD - MAL es un tratamiento efectivo para CBC
Ninguna recurrencia
nueva después de 3 años
TFD TFD -- MAL vs. Crioterapia en CBCMAL vs. Crioterapia en CBCSeguimiento de resultados a largo plazo (5 aSeguimiento de resultados a largo plazo (5 añños)os)
Basset-Seguin N et al. (2006) Arch Dermatol (submitted)
Eficacia
Crioterapia
Recurrencia Recurrencia Recurrencia Recurrencia Recurrencia
TFD-MAL
International PDTTraining Programme
CBC superficial
• TFD Metvix y Crioterapia dan índices de respuesta similares en el seguimiento a los 3 y 5 años
• TFD Metvix da resultados cosméticos bastante mejores que la Crioterapia
CBC nodular• Cirugía y TFD Metvix muestran eficacia similar a los 3 meses con
recurrencia levemente más alta en seguimiento a los 5 años (14% vs. 4%)• Los índices de recurrencia son al menos equivalentes a alternativas
estándares a la cirugía• Los resultados cosméticos son significativamente mejores en el grupo de
TFD Metvix
TFD - MAL en Carcinoma Basocelular PrimarioConclusiones
TFD ofrece el TFD ofrece el beneficiobeneficio de ser menos invasivo, rde ser menos invasivo, ráápida cicatrizacipida cicatrizacióón y mejor n y mejor resultado cosmresultado cosméético que contico que con cirugcirugíía a oo Crioterapia.Crioterapia.
Dra. Alicia María Henao UribeHematóloga y Oncóloga Clínica
� Mundial ( GLOBOCAN 2008) : ◦ Cuarta causa de incidencia por cáncer◦ Segunda causa de muerte por cáncer
◦ Incidencia: 989.000 casos◦ Mortalidad: 739.000 muertes.
� Colombia (GLOBOCAN 2008) ◦ Cuarta causa de incidencia por cáncer ◦ Segunda causa de muerte por cáncer◦ Incidencia: 6.638 casos◦ Mortalidad: 5.073 muertes
DSSA registro poblacional de cáncer 2006
� La mayoría son adenocarcinomas (90-95%)◦ Otros: Linfomas, leimiosarcomas, carcinomas escamocelulares, tumores neuroendocrinos◦ Diseminación directa, ganglios y hematógena
� 40% en antro, 25% en cuerpo, 35% fundus
� El sitio de origen esta migrando hacia tumores mas proximales.
� Determina el pronóstico y el manejo
� Pronóstico depende de la extensión del tumor incluyendo el compromiso nodal y la extensión por fuera de la pared gástrica.
� Basado en:◦ Historia clínica◦ Imágenes diagnosticas◦ Patología de la resección
� Historia clínica completa:◦ Sangrado◦ Obstrucción◦ Lesiones a distancia
� Hemograma� Perfil hepatorenal� EDS / Biopsia � TAC abdomino- pélvico con contraste� Rx de tórax AP y lateral� Evaluación multidisciplinaria: ◦ Cirujano gastroenterólogo, ◦ oncólogo clínico, ◦ radioterapeuta.
� Otros:◦ Ultrasonografía endoscópica: valorar extensión en la pared◦ TAC tórax : lesiones de la unión gastroesofágica◦ BACAF lesiones a distancia◦ Laparoscopia: Extensión local o peritoneo en caso de duda con TAC◦ PET-CT: Definir presencia de metástasis a distancia no determinadas por otros métodos◦ Gammagrafía ósea
EstadioEstadioEstadioEstadio TTTT NNNN MMMM0000 TIS 0 0IAIAIAIA 1 0 0IBIBIBIB 1 1 0
2 0 0IIIIIIII 1 2 0
2a/b 1 03 0 0
IIIAIIIAIIIAIIIA 2a/b 2 03 1 04 0 0
IIIBIIIBIIIBIIIB 3 2 0IVIVIVIV 4 1-3 0
1-3 3 0Any Any 0
TisTisTisTis, carcinoma in situ; tumor intraepitelial sin invasión de la lamina propia. T1T1T1T1, tumor invade la lamina propia o la submucosa. T2T2T2T2, tumor invade la muscularis propia (T2a) o la subserosa (T2b) T3T3T3T3, tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasion de estructuras adyacentes. T4T4T4T4, tumor invades estructuras adyacentes. N0N0N0N0, ausencia de metástasis a ganglios linfáticos regionalesN1N1N1N1, metástasis en 1–6 ganglios linfáticos N2N2N2N2, metástasis en 7–15 ganglios linfáticosN3N3N3N3, metástasis en mas de 15 ganglios linfáticosM0M0M0M0, metástasis distalesM1M1M1M1, metástasis distales
EF: Estado FuncionalMTS. Mejor terapia de soporteQT: QuimioterapiaRT: Radioterapia
Basado en las «Guías Practicas en Oncología» del NCCN V2. 2010www.nccn.org
� La resección adecuada es la base del tratamiento.
� Tasas de curación dependen de un diagnostico temprano: ◦ Solo el 5% son Tis o T1a, mas del 50% de los casos se diagnostican en estados avanzados (T1b o mas).
� Gastrectomía total igual en sobrevida global a gastrectomía subtotal con márgenes > 5 cm (estudios fase III)
Gastrectomía radical total
Gastrectomía radical Subtotal
� Algunos casos la resección endoscópica es adecuada (Tis o T1a)
� Las resecciones ganglionares extensas no han mostrado aumento de la sobrevida global en estudios fase III.
� Cuando hay extensión a órganos adyacentes se debe realizar resección en bloque ( colon, páncreas, hígado o bazo)
SVG@5 aSVG@5 aSVG@5 aSVG@5 añññños(%)os(%)os(%)os(%) Mortalidad operatoria (%)Mortalidad operatoria (%)Mortalidad operatoria (%)Mortalidad operatoria (%)
EstudioEstudioNo. De No. De
pacientespacientes DlDl D2D2 DlDl D2D2 P P Dutch (1) 711 45 47 4 10 <0.05MRC (2) 400 35 33 6.5 13 <0.05
1. Bonenkamp JJ et al N Engl J Med 1999; 340:908. 2. Cushieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Br J Cancer 1999; 79:1522.
D1: D1: D1: D1: resección de ganglios N1 (peri-gástricos)D2. D2. D2. D2. resección de ganglios N1 y N2 (ganglios que cursan juntos con las arterias celiaca, hepática común, gástrica izquierda y esplénica
� Estudio aleatorizado Japonés:◦ No aumento en morbilidad y mortalidad peri-operatoria◦ Pendiente la sobrevida global.
� Efecto de resecciones amplias:◦ ? Migración de la estatificación◦ Se requieren al menos 15 GL para una estatificación adecuada◦ Ganglios N1 y N2 solo se pueden estadificar quirúrgicamente.
Sano T, Sasako M, Yamamoto , et al: J Clin Oncol 2004; 22:2767
MGH (Clinico) (N = 130)
U. Minnesotta (Reintervencion) (N = 105)
McNeer et al(Autopsia) (N = 92)
Thomson and Robins (Autopsia) (N=28)
ÁÁÁÁÁÁÁÁrea de rea de rea de rea de rea de rea de rea de rea de recarecarecarecarecarecarecarecaíííííííídadadadadadadada
No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%) No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%) No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%) No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)
Lecho gastrico
27(21) 58(55) 48 (52) 19(68)
Anastomosis o asas
33 (25) 28 (27) 55 (60) 15(54)
Herida quirurgica
— 5(5) — —
Ganglios linfaticos
11 (8) 45 (43) 48 (52) —
From MacDonald JS, Steele G, Gunderson LL: Carcinoma of the stomach. In DeVita V, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Principles and Practices of Oncology, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1989, p 675.
� Objetivos:◦ Disminuir las recaídas locales y a distancia◦ Aumentar las posibilidades de resección completa◦ Aumentar la sobrevida global.
� Estudios fase III no mostraron aumento de sobrevida global con el uso de esquemas de quimioterapia monoagente o de combinación
� 2 Meta-analisis: reducción del riesgo de muerte del 18%
� No es de uso estándar. Solo en estudios clínicos
SOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBAL
EstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudios RRRRRRRRéééééééégimengimengimengimengimengimengimengimen NNNNNNNN IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo %%%%%%%% P P P P P P P P Neri et al 5-FU,epirubicin, LV 69 5 años 30 <0.01
Cirugía 68 13
Bajetta et al EAP, 5-FU + LV 137 5 años 52 0.87
Cirugía 137 48
Nashimotoet al 5-FU, MMC, Ara-C 127 5 años 91.2 0.13
Cirugía 123 86.1
Chipponi et al 5-FU, cisplatin 101 5 años 39 NS
Cirugía 104 39
Bouche et al 5-FU, cisplatino 127 5 años 46.6 0.22
Cirugía 133 41.9
Sasako et al S-1 529 3 años 80.5 0.0015
Cirugía 530 70.1
� No ha mostrado beneficio en sobrevida global en pacientes sin enfermedad microscópica.
� Mejora la sobrevida de pacientes con enfermedad microscópica, pero no se ha comparado con QT sistémica
� Solo como parte de estudios clínicos
Estudios fase IIIEstudios fase III NN SVM (m)SVM (m) SVG largo plazoSVG largo plazo pp
British Stomach Group (3 años) 15
a. Cirugía 145 — 20 —
b. QT post op 138 — 19 —
c. RTE post op 153 — 12 —
Japonés cirugía vs RTEIO
110/101
a. Estadio I 43/24 — 93% vs. 87% —
b. Estadio II 11/20 — 62% vs. 84% —
c. Estadio III 38/30 — 37% vs. 62% —
d. Estadio IV 18/27 — 0 vs. 15% —
China- cirugía vs RTEIO 100/100
a. Estadío III (5 años) — — 30% vs. 65% <0.01
a. Estadío III (8 años) — — 22% vs. 52% _
RTE: Radioterapia externaRTEIO: Radioterapia externa intra-operatoria
� El estudio fase III del «U.S. intergroup», incluyó 556 pacientes y encontró un beneficio de sobrevida con el uso de QT y RT combinada post operatorio en los pacientes con T avanzados (> T2) o compromiso ganglionar ( > N1)-
� (SV libre de recaída a 3 años [RFS] 48% vs. 31%, P = 0.001; Sobrevida global a 3 años [OS] 50% vs. 41%, P = 0.005).
MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al: N Engl J Med 2001; 345:725.
� Estudio británico fase III, mostró un aumento de la sobrevida para pacientes que recibieron QT perioperatoria con ECF (epirubicina, cisplatino, 5-fluorouracilo[5-FU]) al comparar con cirugía sola (SG a 5 años 36% vs. 23%, P = 0.009).
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: N Engl J Med 2006; 355:11.
� RTE preoperatoria vs cirugía sola reduce la tasa de recaída local –regional y mejora la tasa de sobrevida global. Estudios Fase III, China- Beijín
SOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBAL RECAIDA RECAIDA LOCOREGIONALLOCOREGIONAL
TratamientoTratamientoNN
SVM SVM (m)(m)
SVG A 5 SVG A 5 AAÑÑOSOS
P P No.No. %% pp
Cirugía sola 199 — 20 — 52RT preop 171 — 30 0.009 — 39 <0.025
Zhang ZX, Gu XZ, Yin WB, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:929
� Estudios fase II y III han mostrado que el uso de terapia combinada con QT y RTE o RTEIO mostraron una sobrevida a largo plazo en el 10% al 20% delos pacientes.
� Los estudios con quimioterapia neoadyuvante muestran un aumento en las tasas de resección, pero una lata incidencia de recaidas locoregionales.
� Resección paliativa esta indicada en:◦ Obstrucción◦ Sangrado
�
� Los esquemas de quimioterapia multi-drogas tienen tasas de respuesta entre el 30 y el 50%.
� La mayoría de los esquemas no ha podido demostrar aumento dela sobrevida global.
� El estudio británico fase III con ECF ha mostrado aumento de la sobrevida comparado con FAMTX.
� Los estudios Europeos fase III, han mostrado una mejoría en la calidad de vida y en la sobrevida libre de progresión, con el uso de Qt vs MTS
EF: Estado FuncionalMTS. Mejor terapia de soporteQT: QuimioterapiaRT: Radioterapia
Basado en las «Guías Practicas en Oncología» del NCCN V2. 2010www.nccn.org
� Alta incidencia y mortalidad en nuestro medio◦ Altas tasas de curación si se descubre tempranamente◦ ? Requiere estrategias de tamizaje?
� Resección es la base del tratamiento� Altas tasas de recaída� Manejo multidisciplinario se hace necesario en la mayoría de los pacientes
� La enfermedad localmente avanzada y metastásica puede ser paliada adecuadamente.
Manejo de laManejo de laPaciente con CitologPaciente con Citologíía a Cervical AnormalCervical Anormal
GermGermáán Garcn Garcíía Sotoa Soto
GinecGinecóólogo Onclogo Oncóólogologo
Hospital Universitario San Vicente de PaHospital Universitario San Vicente de Paúúll
Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia
Octubre de 2010Octubre de 2010
Magnitud del Problema: Ca de Cérvix en
el Mundo
•510,000 casos nuevos en el mundo (2004)
•288,000 muertes por esta causa
•83% casos en países pobres
World Health Organization (WHO). Human papillomavirus infection and cervical cancer, 2004.Disponible en www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv
Ca CCa Céérvix: Esadrvix: Esadíísticas de sticas de AmAméérica Latinarica Latina
Magnitud del Problema: Ca de Cérvix en
Colombia
• 6815 casos en 2002
• 3300 muertes
• nueve muertes diarias
Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 20 02. Cancer iFerlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 20 02. Cancer i ncidence, mortality and ncidence, mortality and prevalence worldwide. CancerBase No. 5, version 2.0 . IARC 2004.prevalence worldwide. CancerBase No. 5, version 2.0 . IARC 2004.
Esquematización de Lesiones Intraepiteliales Escamosas
enfermedad preinvasiva cervical enfermedad preinvasiva cervical (NIC)(NIC)
nomenclatura para reportar citolognomenclatura para reportar citologííaasistema Bethesda 2001 y sus equivalenciassistema Bethesda 2001 y sus equivalencias
Papanicolau OMS NIC Bethesda
PAP 1 negat negat límites normales
PAP 2 atipia inflamat. atipia infl. cambios reparat.atipia escamosa atipia escamosa ASCUSatipia coiloc.
atipia coiloc. LIE bajo gradoPAP 3 displasia leve NIC I
displasia moderada NIC II LIE alto grado
displasia severa NIC III PAP 4 carcinoma in situ
PAP 5 carcinoma invasor Ca invasor Ca invasor
nuevos componentes Bethesda 2001nuevos componentes Bethesda 2001nuevos componentes Bethesda 2001nuevos componentes Bethesda 2001interpretación/resultados
a. Negativa para lesión Intraepitelial y malignidad
b. Anormalidades en células epiteliales
ASC-US*ASC-H*LIE bajo G
LIE alto GCa escamocelular
AGC*AGC a favor de neoplasia*Adeno Ca in situ*Adeno Ca
Células endometriales en > 40 años*
Células escamosas
Células glandulares
Otros
�� DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
CITOLOGCITOLOGÍÍA:A:
�� DESDE CUANDODESDE CUANDO
�� CADA CUANTOCADA CUANTO
�� HASTA CUANDOHASTA CUANDO
�� RES 412 MIN PROT SOCIAL EN COLOMBIARES 412 MIN PROT SOCIAL EN COLOMBIA
DESDE CUANDODESDE CUANDO
CADA CUANTOCADA CUANTO
HASTA CUANDOHASTA CUANDO
DefiniciDefinicióón de lesiones n de lesiones intraepiteliales escamosasintraepiteliales escamosas
��Alteraciones de cAlteraciones de céélulas escamosas de la zona de transformacilulas escamosas de la zona de transformacióónn
��inducidas por PVHinducidas por PVH
��incluyen, en sus diferentes gradosincluyen, en sus diferentes grados
Wright TC, Kurman RJ, Ferenczy A. En: Kurman RJ, ed. Blaustein’s Pathology of the FemaleGenital Tract. New York: Springer-Verlag, 2002:253–324.
cambio citopcambio citopáático viral sin displasiatico viral sin displasiaNIC 1, 2 y 3NIC 1, 2 y 3Ca in situCa in situ
IntroducciIntroduccióónn
anomalanomalíía a histolhistolóógicagica
es diferente a es diferente a
anomalanomalíía a citolcitolóógicagica
IntroducciIntroduccióónn
seguiremos guseguiremos guíías de la reunias de la reunióón de consenso n de consenso 2006 del ASCCP (American Society for 2006 del ASCCP (American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology)Colposcopy and Cervical Pathology)
Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 346-55
�� proceso participativoproceso participativo
�� mmúúltiples asociacionesltiples asociaciones
�� diferentes nacionalidadesdiferentes nacionalidades
�� amplia difusiamplia difusióónn
�� medicina basada en la evidenciamedicina basada en la evidencia
Diferencias en GuDiferencias en Guíías de Manejo as de Manejo 2006 vs 20012006 vs 2001
�� Deja en firme indicaciDeja en firme indicacióón de no tratar NIC 1n de no tratar NIC 1
�� Posibilidad de vigilar disociaciPosibilidad de vigilar disociacióón citoln citolóógico gico colposccolposcóópicapica
�� Considera grupos poblacionales especiales:Considera grupos poblacionales especiales:�� adolescentesadolescentes (13 a 20 a(13 a 20 añños)os)
�� embarazadasembarazadas
�� post menopapost menopaúúsicassicas
MANEJO DE ASCMANEJO DE ASC--US(ATIPIA EN US(ATIPIA EN CELULAS ESCAMOSAS DE CELULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO)SIGNIFICADO INDETERMINADO)
ASCUS: 3 opciones (AI)ASCUS: 3 opciones (AI)
�� 11. colposcopia: si negativa, citolog. colposcopia: si negativa, citologíía en 12 mesesa en 12 meses
�� 2. vigilancia: citolog2. vigilancia: citologíía c/6 meses x 2a c/6 meses x 2
�� 3. test de PVH (alto riesgo)3. test de PVH (alto riesgo)
ASCUS: opciASCUS: opcióón n ““vigilanciavigilancia””
Citología c/6 meses por 2
ambos (-) → control rutina
≥ ASC-US → colposcopia
ASCUS: ASCUS: opciopcióón n ““test PVHtest PVH””
test PVH
PVH (+) → colposcopia
NIC: tratar
negativacitol c/6 m x 1 añoótest PVH al año
PVH (-) citología en 12 meses
MANEJO DE ASCMANEJO DE ASC--H (CELULAS H (CELULAS ATIPICAS, NO SE PUEDE ATIPICAS, NO SE PUEDE DESCARTAR LIE ALTO GRADO)DESCARTAR LIE ALTO GRADO)
ASCASC--H: colposcopia SIEMPREH: colposcopia SIEMPRE
colposcopiaBx
NIC 1 ó neg.2 opciones
citol c/6 m x 1 añoótest PVH al año
negativo
≥ASCUSó PVH +
colpo
rutina
NIC 2, 3 manejo específico
MANEJO DE CITOLOGIA LIE MANEJO DE CITOLOGIA LIE BAJO GRADOBAJO GRADO
Precisiones importantes en LIE Precisiones importantes en LIE Bajo GradoBajo Grado
�� no se acepta vigilancia, se debe hacer no se acepta vigilancia, se debe hacer colposcopia y Bx (AII) colposcopia y Bx (AII)
�� si colpo negativa: curetaje endocervicalsi colpo negativa: curetaje endocervical
�� si colpo no satisf: curetaje endocervicalsi colpo no satisf: curetaje endocervical
�� embarazadas: se prefiere colpo inmediata embarazadas: se prefiere colpo inmediata (BII), pero se acepta post parto (BIII)(BII), pero se acepta post parto (BIII)
de rutina no se solicitan pruebas de PVH
LIE Bajo Grado LIE Bajo Grado →→ colposcopiacolposcopia(excepto poblaciones especiales: adolescentes, (excepto poblaciones especiales: adolescentes, embarazadas, postmenopaembarazadas, postmenopaúúsicas)sicas)
colposcopiaBx
NIC 1 ó neg:2 opciones
citol c/6 m x 1 añoótest PVH al año
negativo
≥ASCUSó PVH +
colpo
rutina
NIC 2, 3 manejo específico
CITOLOGIA LIE BAJO GRADO CITOLOGIA LIE BAJO GRADO EN POBLACIONES EN POBLACIONES ESPECIALES: EMBARAZADASESPECIALES: EMBARAZADAS
Embarazadas con citologEmbarazadas con citologíía LIE a LIE bajo gradobajo grado
2 opciones
colposcopia inmediata (preferido) colposcopia post parto (aceptable)
no hay NIC 2,3
citología post parto
NIC 2, 3
manejo según guía
LIE BAJO GRADO EN LIE BAJO GRADO EN POSTMENOPAUSICASPOSTMENOPAUSICAS
LIE bajo grado en LIE bajo grado en postmenopapostmenopaúúsicassicas
�� equiparable a ASCUSequiparable a ASCUS
�� opciones aceptables (CIII):opciones aceptables (CIII):�� vigilar con citologvigilar con citologíía c/6 meses por 1 aa c/6 meses por 1 aññoo
�� test de PVHtest de PVH
�� colposcopia inmediatacolposcopia inmediata
Vigilancia citolVigilancia citolóógica de LIE bajo gica de LIE bajo grado en postmenopagrado en postmenopaúúsicassicas
Citología c/6 meses por 2
ambos (-) → control rutina
≥ ASC-US → colposcopia
LIE bajo grado en postmenopaLIE bajo grado en postmenopaúúsicas, sicas, seguimiento con test de PVH (similar a seguimiento con test de PVH (similar a ASCUS)ASCUS)
test PVH
PVH (+) → colposcopia
NIC: tratar
negativacitol c/6 m x 1 añoótest PVH al año
PVH (-) citología en 12 meses
ADOLESCENTES CON ADOLESCENTES CON CITOLOGIA LIE BAJO GRADO CITOLOGIA LIE BAJO GRADO O ASCUSO ASCUS
Adolescentes con CitologAdolescentes con Citologíía LIE a LIE Bajo Grado o ASCUSBajo Grado o ASCUS
no realizar colposcopia (EII)
Adolescentes (Adolescentes (≤≤20 a20 añños) con LIE Bajo os) con LIE Bajo Grado Grado óó ASCASC--USUS
repetir citología en 12 meses
menor a LIE Alto G
repetir citologiaen otros 12 meses
≥ LIE Alto G
negativo
rutina
≥ ASCUS Colposcopia
MANEJO DE CITOLOGIA LIE MANEJO DE CITOLOGIA LIE ALTO GRADOALTO GRADO
Generalidades de LIE alto gradoGeneralidades de LIE alto grado
�� Colposcopia o Colposcopia o ““ver y tratarver y tratar”” con Lletz (BII)con Lletz (BII)
�� no se acepta no se acepta ““ver y tratarver y tratar”” en:en:�� embarazadas (EII)embarazadas (EII)
�� adolescentes (EII)adolescentes (EII)
�� disociacidisociacióón n con colposcopia satisfactoriacon colposcopia satisfactoria::�� se acepta vigilancia (BIII) se acepta vigilancia (BIII)
�� tambitambiéén se acepta revisin se acepta revisióón del caso (BII)n del caso (BII)
�� igualmente se puede realizar cono (BIII)igualmente se puede realizar cono (BIII)
Manejo LIE alto gradoManejo LIE alto grado
colposcopiaBx
NIC 1 ó negat(disociación)
colpo no satisf cono
colpo satisf
vigilar, colpo y citologia c/6 mpor 1 año
cono
revisión caso
LIE alto G
negat: rutina
otro: preceder segúnnorma o juicio clínico
NIC 2,3: manejo especif.
CITOLOGIA LIE ALTO GRADO EN CITOLOGIA LIE ALTO GRADO EN GRUPOS ESPECIALES: GRUPOS ESPECIALES: ADOLESCENTES Y EMBARAZADASADOLESCENTES Y EMBARAZADAS
CitologCitologíía LIE Alto Grado en a LIE Alto Grado en adolescentes: Generalidadesadolescentes: Generalidades
�� no se acepta Lletz inmediato (ver y tratar)no se acepta Lletz inmediato (ver y tratar)
�� colposcopia a todascolposcopia a todas
�� NIC 2, 3: tratar segNIC 2, 3: tratar segúún recomendacionesn recomendaciones
�� disociacidisociacióón citon cito--colpo: vigilancia citolcolpo: vigilancia citolóógico gico colposccolposcóópica c/6 meses hasta x 2 apica c/6 meses hasta x 2 añños (si os (si colpo es satisfactoria y CEC negativo)colpo es satisfactoria y CEC negativo)
Adolescentes con LIE Alto Adolescentes con LIE Alto GradoGrado
colposcopiaBx
NIC 2,3 tratar según protocolo
NIC 1 ó negat:vigilancia cito colpoc/6 meses hastapor 2 años
lesión sospechosao citologia LIE alto gradopor 1 año: biopsia
NIC 2,3
negativo: siguevigilancia
LIE alto grado por2 años, sin lesión cono
2 citol negat, 2 colpo negat control rutina
Citologia LIE alto grado en Citologia LIE alto grado en embarazadas: generalidadesembarazadas: generalidades
�� colposcopia siemprecolposcopia siempre
�� tomar bx de lesiones sospechosastomar bx de lesiones sospechosas
�� curetaje endocervical nuncacuretaje endocervical nunca
�� disociacidisociacióón cito colpo: revisin cito colpo: revisióón 6 sem post n 6 sem post parto (no cono)parto (no cono)
MANEJO DE ANOMALIAS MANEJO DE ANOMALIAS GLANDULARES: AGCGLANDULARES: AGC--NOS, NOS, AIS, AGC FAVORECE AIS, AGC FAVORECE NEOPLASIANEOPLASIA
AGC: GeneralidadesAGC: Generalidades
�� raro: 0.4%raro: 0.4%
�� hasta 38% tienen NIC 2, 3 o adeno in situhasta 38% tienen NIC 2, 3 o adeno in situ
�� hasta 17% ca invasorhasta 17% ca invasor
�� evaluacievaluacióón compleja:n compleja:�� colpo, CEC, test PVH, Bx endometrio en colpo, CEC, test PVH, Bx endometrio en
mayores de 35 amayores de 35 añños o si hay HUAos o si hay HUA
AGCAGC--NOSNOS
Colpo, CEC, PVH, Bx endometrio si ≥ 35 años
no NIC, no neoplasia glandular
PVH desconocido
citol c/6 m2 años
PVH (+)
citol y PVHc/6 m x1 año
≥ASC ó PVH(+):colposcopia
ambos (-):rutina
PVH (-)
citol y PVHal año
NIC sinneopl glandular
neopl glandularcualquier NIC
manejo según indicadoen guías ASCCP
AGC favorece neoplasia, AISAGC favorece neoplasia, AIS
Colpo, CEC, PVH, Bx endometrio si ≥ 35 años
Ca invasor:tratamiento específico
negativo para Ca invasor:cono frío
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
�� No debemos calcar estas recomendaciones, No debemos calcar estas recomendaciones, mmáás bien, debemos implementarlas de una s bien, debemos implementarlas de una forma crforma críítica sobre la base de nuestras tica sobre la base de nuestras limitaciones en cobertura, calidad, diferencias limitaciones en cobertura, calidad, diferencias socioculturales con las mujeres americanas.socioculturales con las mujeres americanas.
�� Debemos garantizar que TODA mujer se Debemos garantizar que TODA mujer se realice varias citologrealice varias citologíías a lo largo de su vida as a lo largo de su vida y reciba la atenciy reciba la atencióón adecuada segn adecuada segúún su n su resultado de acuerdo con nuestras resultado de acuerdo con nuestras posibilidades.posibilidades.
Manejo del CManejo del Cááncer de ncer de CCéérvixrvix
Carlos Mario CCarlos Mario Cóórdoba Grdoba Góómezmez
GinecGinecóólogo Onclogo Oncóólogologo
Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de PaulHospital Universitario San Vicente de Paul
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA•• 22°° lugar en frecuencialugar en frecuencia
•• 450.000 casos nuevos cada a450.000 casos nuevos cada aññoo
•• 200.000 muertes 200.000 muertes
•• 80% pa80% paííses en desarrolloses en desarrollo
•• 2/3 estad2/3 estadíío avanzadoo avanzado
•• Tasas de incidencia y mortalidad variaciTasas de incidencia y mortalidad variacióón n
geogrgeográáfica fica
•• Colombia 1Colombia 1°° lugar en frecuencialugar en frecuencia
•• INC: 26.8%INC: 26.8%
CCááncer Cncer Céérvicouterinorvicouterino
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Factor Factor Riesgo RelativoRiesgo Relativo
Nivel SocioeconNivel Socioeconóómicomico 22--33Edad temprana al primer coitoEdad temprana al primer coito 22--44MMúúltiples parejas sexualesltiples parejas sexuales 22--55Uso de ACO por largo tiempoUso de ACO por largo tiempo 1.51.5--22PAP irregular PAP irregular 22--66
CUADRO CLCUADRO CLÍÍNICONICO
•• Preinvasor y estadPreinvasor y estadííos iniciales os iniciales
AsintomAsintomááticotico
•• AvanzadosAvanzados
Sangrado 80% de los casos.Sangrado 80% de los casos.
•• OtrosOtros
Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor
ppéélvico, S. Urinarios y/o Digestivoslvico, S. Urinarios y/o Digestivos
HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIA
•• Carcinoma de cCarcinoma de céélulas escamosaslulas escamosas
•• Adenocarcinoma Adenocarcinoma
•• adenoescamosoadenoescamoso
EstadificacionEstadificacion
CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino Factores PronFactores Pronóósticossticos
•• Estado Estado
•• MetMetáástasis en ganglios linfaticos stasis en ganglios linfaticos
•• Volumen tumoralVolumen tumoral
•• Profundidad de invasiProfundidad de invasióón estromal n estromal
•• InvasiInvasióón linfon linfo--vascularvascular
•• SubSub--tipos histoltipos histolóógicosgicos
CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino
Sobrevida por EtapaSobrevida por Etapa
Etapa Etapa Sobrevida a 5 aSobrevida a 5 aññosos
II 81.6%81.6%
IIII 61.3%61.3%
IIIIII 36.7%36.7%
IVIV 12.1%12.1%
CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino Metastasis Ganglios LinfaticosMetastasis Ganglios Linfaticos
•• CCááncer en etapa precoz con ganglios ncer en etapa precoz con ganglios negativosnegativos
–– 8686--92% sobrevida a 592% sobrevida a 5--yryr
•• CCááncer en etapa precoz con ganglios ncer en etapa precoz con ganglios positivospositivos
–– 5050--60% sobrevida a 560% sobrevida a 5--yr yr
CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino
TratamientoTratamiento
•• Etapa IA1 (<3 x7 mm)Etapa IA1 (<3 x7 mm)
–– Cono solamente (epidermoide/adenoca)Cono solamente (epidermoide/adenoca)
–– HisterectomHisterectomíía simplea simple
–– Histerectomia ampliadaHisterectomia ampliada
•• Etapa IA2 ( 3Etapa IA2 ( 3--5 x 7 mm)5 x 7 mm)
–– TraquelectomTraquelectomíía radicala radical
–– HisterectomHisterectomíía radical a radical
–– Radioterapia pRadioterapia péélvicalvica
CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino
TratamientoTratamiento
•• Estado I B1 ( < 4 cm )Estado I B1 ( < 4 cm )
II A inicialII A inicial
-- Histerectomia radicalHisterectomia radical
-- Traquelectomia radicalTraquelectomia radical
-- Radioterapia pelvicaRadioterapia pelvica
HISTERECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
VENTAJAS
Menor sangrado
Menor necesidad de transfusión
Rapido reinicio de la función intestinal
Menor tiempo de hospitalización
Mejor visualización de las estructuras a disecar
Reincorporación precoz a las actividades
Cosmesis
No diferencias en radicalidad
No diferencias en recuento ganglionar
No diferencias en tasas de curación
DESVENTAJAS
Limitaciones de la técnica
Costo
Tiempo quirúrgico en curva de aprendizaje
Visión bidimensional
Ausencia de sensación tactil
Sistema de salud actual
TraquelectomTraquelectomíía Radicala RadicalIndicacionesIndicaciones
•• Deseo de preservaciDeseo de preservacióón de fertilidadn de fertilidad
•• Etapa IA2 y IB1 FIGOEtapa IA2 y IB1 FIGO
•• HistologHistologíía epidermoide o adenocarcinomaa epidermoide o adenocarcinoma
•• Tumor Tumor <<2 cm de di2 cm de diáámetrometro
•• Compromiso endocervical limitado o mCompromiso endocervical limitado o míínimonimo
Parametrial InvolvementParametrial Involvement
Frumovitz Frumovitz et alet al., ., Obstet & GynObstet & Gyn, 2009, 2009
Conservative Surgery?Conservative Surgery?
Neoadjuvant Chemotherapy & Neoadjuvant Chemotherapy & Conservative SurgeryConservative Surgery
IndicacionesIndicaciones de Radioterapia de Radioterapia
PostoperatoriaPostoperatoria
•• Ganglios positivosGanglios positivos
•• Compromiso estromal > 50%Compromiso estromal > 50%
•• ExtensiExtensióón parametrialn parametrial
•• MMáárgenes de seccirgenes de seccióón positivosn positivos
•• Invasion linfovascular.Invasion linfovascular.
CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino
TratamientoTratamiento
•• Etapa IB2 Etapa IB2 -- Etapa IIIBEtapa IIIB1999 consenso NIH :1999 consenso NIH :Las muertes por cLas muertes por cááncer de cncer de céérvix disminuyen rvix disminuyen
3030--50% con el uso de radio50% con el uso de radio--quimioterapia quimioterapia concomitanteconcomitante
PlatinoPlatino es la droga mes la droga máás importante en la s importante en la radiosensibilizaciradiosensibilizacióónn
CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino
TratamientoTratamiento
•• Etapa IVEtapa IV
–– IVA: IVA:
Radioterapia y quimioterapiaRadioterapia y quimioterapia
CirugCirugíía a
–– IVB:IVB:
Quimioterapia paliativa +/Quimioterapia paliativa +/-- XRTXRT
CCááncer Cncer CéérvicouterinorvicouterinoEnfermedad Recurrente/PersistenteEnfermedad Recurrente/Persistente
•• Recurrencia PRecurrencia Péélvicalvica
–– Radioterapia, si no fue usada como Radioterapia, si no fue usada como tratamiento primariotratamiento primario
–– Recurrencia central en pelvis: ExenteraciRecurrencia central en pelvis: Exenteracióónn
–– RadiaciRadiacióón previa y compromiso lateral en n previa y compromiso lateral en pelvis: Quimioterapiapelvis: Quimioterapia
CCááncer Cncer CéérvicouterinorvicouterinoEnfermedad Recurrente/PersistenteEnfermedad Recurrente/Persistente
•• Recurrencia ExtrapRecurrencia Extrapéélvicalvica
–– Radioterapia paliativaRadioterapia paliativa
–– QuimioterapiaQuimioterapia
–– ResecciReseccióón quirn quirúúrgicargica
•• Recurrencia PRecurrencia Péélvica y Extraplvica y Extrapéélvica lvica
–– QuimioterapiaQuimioterapia
CCÁÁNCER DE NCER DE
COLONCOLON““ Es mejor prevenir que tratar Es mejor prevenir que tratar ””
AndrAndr éés Yepes P.s Yepes P.OncologOncolog íía Cla Clíínicanica
Hospital Pablo TobHospital Pablo Tob óón Uriben Uribe
EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA
�� Neoplasia de paNeoplasia de pa ííses desarrollados.ses desarrollados.
�� Nueva Zelanda Nueva Zelanda –– Francia Francia –– Israel.Israel.
�� 700.000 muertes / a700.000 muertes / a ññoo
�� 90% mayores de 55 a90% mayores de 55 a ñños.os.
�� 6% 6% -- 8% menores de 40 a8% menores de 40 a ñños.os.
�� Hombres 1.4 / Mujeres 1 Hombres 1.4 / Mujeres 1
IncidenciaIncidencia
/ 100.000 habitantes
MundoMundo
EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA
�� 4107 casos / a4107 casos / a ñño Colombiao Colombia
�� Incidencia: 12 / 100.000 habitantesIncidencia: 12 / 100.000 habitantes
�� 2.388 muertes / a2.388 muertes / a ññoo
�� 22% Bogot22% Bogot áá
�� Hombres 1 / Mujeres 1.2Hombres 1 / Mujeres 1.2
�� 69% estad69% estad íío III y IVo III y IV
�� 20% menores de 40 a20% menores de 40 a ñños. os.
ColombiaColombia
Incidencia: 6º lugarMortalidad: 4ª causa
ColombiaColombia
ColombiaColombiaProyecciProyecci óón Incidencia 2015n Incidencia 2015
Incremento: 26%
ColombiaColombiaProyecciProyecci óón Mortalidad 2015n Mortalidad 2015
Incremento: 30,5%
AntioquiaAntioquia
16.5%
Factores de RiesgoFactores de Riesgo�� Edad > 50 aEdad > 50 a ññosos
�� Antecedentes familiares: Gen PAFAntecedentes familiares: Gen PAF
�� PPóólipos de colon.lipos de colon.
�� Colitis ulcerativa.Colitis ulcerativa.
NO MODIFICABLESNO MODIFICABLES
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
�� Bajo consumo de fibra ??Bajo consumo de fibra ??
�� Sedentarismo.Sedentarismo.�� Obesidad.Obesidad.�� Tabaquismo.Tabaquismo.
MODIFICABLESMODIFICABLES
Frutas y VerdurasFrutas y Verduras�� Consumo de frutas Colombia:Consumo de frutas Colombia:Promedio persona: Promedio persona: 40 gr / a40 gr / a ññoo35% no consume ninguna fruta en el d35% no consume ninguna fruta en el d íía.a.Menor consumo: 19 a 50 aMenor consumo: 19 a 50 a ññososOMS: 120 gr / aOMS: 120 gr / a ññoo
�� Consumo de Verduras:Consumo de Verduras:25%25% no consume hortalizas a diario.no consume hortalizas a diario.Menor consumo: 2 a 3 aMenor consumo: 2 a 3 a ñños. os.
““ 1 de cada 3 colombianos no incluye en su 1 de cada 3 colombianos no incluye en su dieta diaria ni frutas ni verdurasdieta diaria ni frutas ni verduras ””
World Health Organization. Geneva: WHO; 1997. MedUNAB 2007;10:5-12.
ObesidadObesidad
�� Estados Unidos: 19,8% Estados Unidos: 19,8% 40 millones de personas.40 millones de personas.50% mujeres. 50% mujeres.
�� Colombia: Colombia: 30%30%12 millones de personas.12 millones de personas.3% 3% -- 10% ni10% ni ñños.os.Tercer lugar en LatinoamTercer lugar en Latinoam ééricaricaPrimero Brasil, segundo MPrimero Brasil, segundo M ééxico.xico.
World Health Organization. Geneva: WHO; 1997. MedUNAB 2007;10:5-12.
TabaquismoTabaquismo
�� Cinco millones de fumadores.Cinco millones de fumadores.
�� Edad inicio: Edad inicio: 65%65% entre 10 y 14 aentre 10 y 14 a ñños.os.
�� Tercer puesto en SuramTercer puesto en Suram éérica.rica.
�� Hombres: Incrementa 34% riesgo.Hombres: Incrementa 34% riesgo.
�� Mujeres: Incrementa 43% riesgo.Mujeres: Incrementa 43% riesgo.
Liga Colombiana contra el cáncer. 2008
SedentarismoSedentarismo
�� 82,4%82,4% de los universitarios.de los universitarios.
�� 75%75% de los adultos.de los adultos.�� Incrementa gastos en salud.Incrementa gastos en salud.
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
�� Evitar tabaquismo.Evitar tabaquismo.
�� AlimentaciAlimentaci óón adecuada.n adecuada.�� Actividad fActividad f íísica.sica.�� Mantener grasa corporal adecuada.Mantener grasa corporal adecuada.
““ Prevenir el CPrevenir el C ááncer de Colon en un 37%ncer de Colon en un 37% ””
www.dietandcancerreport.org
TamizajeTamizaje
�� Sangre Oculta en Heces:Sangre Oculta en Heces:Reduce la mortalidad 55%Reduce la mortalidad 55%RAR: 0,8 RAR: 0,8 –– 4,6 por 1.000 personas / a4,6 por 1.000 personas / a ñño.o.Hemoccult II Hemoccult II –– Hemoccult Sensa.Hemoccult Sensa.Tamizaje anual : Tamizaje anual : 2 muestras de 3 diferentes bolos fecales.2 muestras de 3 diferentes bolos fecales.
Prueba costo Prueba costo –– efectiva. efectiva.
CMAJ 2010. DOI:10.1503/cmaj.090845
TamizajeTamizaje
�� Colonoscopia:Colonoscopia:Reduce mortalidad: 83%Reduce mortalidad: 83%RealizaciRealizaci óón cada 10 an cada 10 a ñños.os.ÚÚtil si sangre oculta cumplimiento < 50%til si sangre oculta cumplimiento < 50%Costo: < US$800Costo: < US$800
““ Prueba con mejor relaciPrueba con mejor relaci óón coston costo --beneficiobeneficio ””
CMAJ 2010. DOI:10.1503/cmaj.090845
CLASIFICACICLASIFICACI ÓÓNN
EstadEstad ííoo
T1T1 T2T2 T3T3 T4T4
N0N0 II II IIAIIA IIBIIB
N1N1 IIIAIIIA IIIAIIIA IIIBIIIB IIIBIIIB
N2N2 IIICIIIC IIICIIIC IIICIIIC IIICIIIC
M1M1 IVIV IVIV IVIV IVIV
Submucosa Muscular Subserosa Vecinos
1 – 3 ganglios
≥ 4 ganglios
Supervivencia 5 aSupervivencia 5 a ññosos
�� EstadEstad íío I: > 90%o I: > 90%
�� EstadEstad íío IIA: 70% o IIA: 70% -- 85% 85%
�� EstadEstad íío IIB: 55% o IIB: 55% -- 65% 65%
�� EstadEstad íío IIIA: 45% o IIIA: 45% -- 55% 55%
�� EstadEstad íío IIIB: 35% o IIIB: 35% -- 45%45%
�� EstadEstad íío IIIC: 25% o IIIC: 25% -- 35%35%
�� EstadEstad íío IV: 5% o IV: 5% -- 20% 20%
ACEACE�� No utilidad diagnNo utilidad diagnóóstico.stico.
�� Niveles mNiveles máás altos mets altos metáástasis hepstasis hepááticas.ticas.
�� Factor pronFactor pronóóstico prequirstico prequirúúrgico.rgico.
�� ResecciReseccióón completa: n completa:
medirlo 4 medirlo 4 –– 6 semanas6 semanas
�� ÚÚtil en seguimiento:til en seguimiento:
Cada 2 Cada 2 –– 3 meses por 2 a3 meses por 2 añños.os.
�� ÚÚtil monitoreo tratamiento quimioterapia.til monitoreo tratamiento quimioterapia.
Sensibilidad ACE Cancer ColorrectalSensibilidad ACE Cancer Colorrectal
22
56
71
87
80
60
40
15
0 20 40 60 80 100
Metástasis Peritoneal
Metástasis Pulmon y Hueso
Metástasis Hepaticas
Metástasis Multiples
Dukes D
Dukes C
Dukes B
Dukes A
ACE IndicacionesACE Indicaciones
CCááncerncer IndicaciIndicaci óónn RecomendaciRecomendaci óónnNivel Nivel
EvidenciaEvidencia
ColonColonTamizaje / DxTamizaje / Dx NoNo IAIAPreoperatorioPreoperatorio SiSi IIAIIAAdyuvanciaAdyuvancia NoNo IIAIIASeguimientoSeguimiento SiSi IAIA
EstEst óómagomagoTamizajeTamizaje NoNo IIAIIAEstadiajeEstadiaje NoNo IIAIIA
SeguimientoSeguimiento NoNo IIAIIAJ Clin Oncol 2006;24:5313-5327
J Clin Oncol 2008;26:374-379
CCááncer Colorrectal metastncer Colorrectal metast áásico sico y Cetuximaby Cetuximab
KRAS mutadoKRAS mutado(n=24)(n=24)
KRAS no mutadoKRAS no mutado(n=65)(n=65)
RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 26 (40%)26 (40%)
SLPSLP 10.1 semanas10.1 semanas 31.4 semanas31.4 semanas
SGSG 10.1 meses10.1 meses 14.3 meses14.3 meses
RashRash No correlaciNo correlaci óónn
Ann Oncol 2008;19:508-515
CCááncer Colorrectal metastncer Colorrectal metast áásico sico y Cetuximaby Cetuximab
KRAS mutadoKRAS mutado(n=42)(n=42)
KRAS no mutadoKRAS no mutado(n=66)(n=66)
RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 27 (41%)27 (41%)
SGSG 27.3 semanas27.3 semanas 43 semanas43 semanas
CCááncer Colorrectal metastncer Colorrectal metast áásico sico y Cetuximaby Cetuximab
KRAS mutadoKRAS mutado(n=98)(n=98)
KRAS no mutadoKRAS no mutado(n=183)(n=183)
RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 77 (27.4%)77 (27.4%)
SLPSLP 12 semanas12 semanas 24 semanas24 semanas
SGSG 36 meses36 meses 44 meses44 meses
ASCO 2008; Abstract 4035
CCááncer Colorrectal metastncer Colorrectal metast áásico sico y Cetuximaby Cetuximab
CRYSTALCRYSTALKRAS mutadoKRAS mutado
(n=192)(n=192)KRAS no mutadoKRAS no mutado
(n=348)(n=348)
RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 77 (27.4%)77 (27.4%)
SLPSLP HR 0.68 (0.051HR 0.68 (0.051--0.934) p=0.0167)0.934) p=0.0167)
ASCO 2008; Abstract 2
CCááncer Colorrectal metastncer Colorrectal metast áásico sico y Bevacizumaby Bevacizumab
CAIRO2CAIRO2KRAS mutadoKRAS mutado KRAS no mutadoKRAS no mutado
SGSG 46%46% 57%57%
SLPSLP 69%69% 82%82%
ASCO 2008; Abstract 4011
Quimioterapia AdyuvanteQuimioterapia Adyuvante
�� No todos estadNo todos estad íío IIo II
�� 6 meses duraci6 meses duraci óón n óóptima.ptima.
�� Iniciar < 8 semanas postoperatorio.Iniciar < 8 semanas postoperatorio.
�� No utilidad FOLFIRINo utilidad FOLFIRIJ Clin Oncol 2005;23:8671J Clin Oncol 2005;23:3522Ann Oncol 2005;16:549Ann Oncol 2006;17:1347J Clin Oncol 1998;16:295
Quimioterapia CQuimioterapia C ááncer Colon metastncer Colon metast áásicosico
Impacto EconImpacto Econ óómicomico
�� Primer Puesto por muerte prematura y Primer Puesto por muerte prematura y discapacidad: discapacidad: CCÁÁNCERNCER
�� US$895 billones en 2008 sin incluir US$895 billones en 2008 sin incluir tratamientos.tratamientos.
1.1. PulmPulm óón: 188 billonesn: 188 billones2.2. Colorrectal: 99 billonesColorrectal: 99 billones3.3. Mama: 88 billonesMama: 88 billones
Eur J Can 2010; Jul 3 [Epub ahead of print]
ColombiaColombia
CCááncer de Colon estadncer de Colon estad íío III y IV:o III y IV:�� Costo promedio por paciente:Costo promedio por paciente:
$1.700.816$1.700.816�� Alcanzar > 11.000.000 por pacienteAlcanzar > 11.000.000 por paciente�� 98% costos directos98% costos directos�� 65% corresponde a medicamentos65% corresponde a medicamentos
Rev. Colomb. Cienc. Quím. Farm. Vol. 38 (2), 193-21 4, 2009
Costos anuales por CCostos anuales por C ááncer colorrectal:ncer colorrectal:
�� EEUU: US$5.300 EEUU: US$5.300 –– 6.500 millones6.500 millones
�� Quimioterapia:Quimioterapia:5FU + Leucovorin: US$63 5FU + Leucovorin: US$63 FOLFIRI US$9.381 FOLFIRI US$9.381 FOLFOX6 US$11.889FOLFOX6 US$11.889FOLFOX4 + Cetuximab US$30.675FOLFOX4 + Cetuximab US$30.675Bevacizumab US$8.000Bevacizumab US$8.000
Pharmacoeconomics 2007;25(7):537-562Oncol Res. 2010;18(9):437-44.World J Surg. 2010;34(4):797-807
�� Entre 1995 y 2005:Entre 1995 y 2005:Supervivencia incrementSupervivencia increment óó 6.8 meses6.8 mesesCostos incrementaron US$37.100/aCostos incrementaron US$37.100/a ññooCosto aCosto a ñño de vida ganado US$66.200o de vida ganado US$66.200
�� Metanalisis CMetanalisis C ááncer Colon estadncer Colon estad íío IV:o IV:FOLFOX es mFOLFOX es m áás apropiado en 1s apropiado en 1 ªª ll ííneaneaque FOLFIRI en TP y SM con menores que FOLFIRI en TP y SM con menores efectos secundarios.efectos secundarios.
Pharmacoeconomics 2007;25(7):537-562Oncol Res. 2010;18(9):437-44.World J Surg. 2010;34(4):797-807
““ ES MEJOR PREVENIR ES MEJOR PREVENIR QUE TRATARQUE TRATAR ””
Linfomas.Por:
Mauricio Jaramillo Restrepo.
Medico Internista
Hematólogo.
CONTENIDOS.
♦ 1) Definición, etiología, citogenética, epidemiología.
♦ 2) WHO 2008: Hablemos el mismo idioma.
♦ 3) Diagnóstico, etapificación y pronóstico.
♦ 4) Algunos linfomas: Agresivos, indolentes.
♦ 5) Guía de tratamiento.
♦ 6) PET.
1.Qué es Linfoma?
Enfermedad caracterizada por la proliferación neoplásica del linfocito.
Es un grupo de enfermedades.
El gran imitador.
LNH son 10 veces mas letales que los LH.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Qué es Linfoma?
Son diversos: Biológicamente y clínicamente.
Sistémica?
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Etiología.
♦ Inmunosupresión, iatrogénica, trasplantados,
enfermedades autoinmunes.
♦ Insecticidas organofosforados.
♦ VIH: 100 veces, VEB, HHV-8, HLTV-1.
♦ HC, HP.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Citogenética.Citogenética.
� T (14;18): BCL-2: Linfoma folicular.
� T (9;14): PAX – 5: Linfoma linfoplasmocítico.
� T (11;14) : BCL-1: Linfoma del manto.
� T(11;18): BCL – 10: Linfoma tipo MALT:
� T(8;14): C - MYC: Burkitt.
� T(2;5): Linfoma anaplásico de células T.
� T (14;18): BCL-2: Linfoma folicular.
� T (9;14): PAX – 5: Linfoma linfoplasmocítico.
� T (11;14) : BCL-1: Linfoma del manto.
� T(11;18): BCL – 10: Linfoma tipo MALT:
� T(8;14): C - MYC: Burkitt.
� T(2;5): Linfoma anaplásico de células T.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
♦Aumento global
♦Mas en hombres que en mujeres.
♦LB 9 veces mas frecuentes que los LT.
♦Aumento global
♦Mas en hombres que en mujeres.
♦LB 9 veces mas frecuentes que los LT.
Epidemiología.EpidemiologEpidemiologíía.a.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
♦Linfoma primario SNC 244%
♦SIDA 60 – 100 veces.– Enfermedad diseminada con compromiso extranodal.
♦ 82% asociado VEB
♦Linfoma primario SNC 244%
♦SIDA 60 – 100 veces.– Enfermedad diseminada con compromiso extranodal.
♦ 82% asociado VEB
Epidemiología.EpidemiologEpidemiologíía.a.
Annals,Hematology;2005;84:1-12Annals,Hematology;2005;84:1-12
2. WHO 2008: Hablemos el mismo idioma.
Tres categorías de neoplasias linfoides:
1- Neoplasias de células B.
2- Neoplasias de células T y NK.
3- Enfermedad de Hodgkin.
Neoplasias de células B.Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocitico pequeño
Leucemia prolinfocitica de células B
Tricoleucemia.
Linfoma esplenico/leucemia, inclasificable
Linfoma difuso de células B pequeñas de la pulpa roja esplenica
Leucemia de células pilosas variante
Linfoma linfoplasmacitico
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Enfermedad de cadenas pesadas
Enfermedad de cadenas pesadas a
Enfermedad de cadenas pesadas y
Enfermedad de cadenas pesadas u
Mieloma de células plasmáticas
Plasmocitoma solitario de hueso
Plasmocitoma extraoseo
Linfoma extranodal de la zona marginal vinculado con mucosas de tejidos linfoides
Linfoma de tejido linfoide relacionado con mucosas(MALT)
Linfoma nodal de la zona marginal
Linfoma nodal de la zona marginal pediátrico
Linfoma folicular
Linfoma folicular pediátrico
Linfoma centrofolicular primario cutáneo
Linfoma de células del manto
Linfoma difuso de células B grandes. (DLBCL), LDCBG
Linfomas de células B grandes ricas en histiocitos-celulas T
LDCBG primario del sistema nervioso central (SNC)
LDCBG primario cutáneo de pierna
Virus de Epstein-Barr(EBV)-LDCBG de la persona de edad avanzada
DLBCL relacionado con inflamación crónica
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma de células B grandes primario mediastinal (timico)
Linfoma de células B grandes intravascular
Linfoma de células B grandes ALK
Linfoma plasmablastico
Linfoma de células grandes B en HHV8-asociado enfermedad de Castleman multicéntrico
Linfoma primario de exudado pleural
Linfoma de Burkitt
Linfoma de células B, inclasificable (datos intermedios entre los linfomas difusos)
Linfoma de células B grandes y linfoma de Burkitt
Neoplasias de células T y NK.
Leucemia prolinfocitica de células T
Leucemia linfocítica de células T grandes granulares
Transtornos linfoproliferativos crônicos de células NK
Leucemia de células NK agresiva
Enfermedad linfoproliferativo de células T, EBV sistémico infantil
Linfoma parecido a Hydroa vacciniforme
Linfomas-Leucemias de células T del adulto
Linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal
Linfoma de células T con enteropatía concomitante
Linfoma de células T hepatoesplenico
Linfoma de células T, parecido a paniculitis subcutânea
Micosis fungoides
Sindrome de Sezary
Trastorno linfoproliferativo primario cutaneo CD 30
Papulosis linfomatoide
Linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes
Linfoma primario cutáneo de células T y -Q
Linfoma primario cutáneo agresivo de células T epidermotroficas citotóxica CD8
Linfoma primario cutáneo de células T pequeñas y medianas CD4
Linfomas de células T periféricas
Linfoma angioinmunoblastico de células T
Linfoma de células grandes anaplásico, ALK positivo
Linfoma anaplásico de células grandes, ALK negativo
LINFOMA HODGKIN.
Linfoma Hodgkin nodular de predominio linfocitico
Linfoma Hodgkin clásico
Esclerosis nodular
Rico en linfocitos
Celularidad mixta
Disminución linfocitaria
SINDROME LINFOPROLIFERATIVO POST TRASPLANTE.
Lesión inicial
Hiperplasia plasmacitica
Parecido a infección por mononucleosis, TLPT
Polimórfico PTLD
Monomorfico TLPT (B- y T/NK-)
Linfoma Hodgkin clásico tipo TLPT
WHO 2008:
LINFOMAS.
3. Manifestaciones Clínicas.
♦Adenopatía
♦Síntomas B:
♦Fiebre: 1 mes.
♦Sudoración profusa.
♦ Pérdida de peso: >10%.
Diagnóstico.
♦ Histopatológico.
♦ CH, LDH, B2 microglobulina, pruebas hepáticas, renales,
ionograma.
♦ Etapificación: TAC, BAMO.
♦ RMN: Datos neurológicos.
♦ LCR: Burkitt, manto, linfoblástico, SIDA, compromiso de
testículo y senos paranasales.
♦ TAC + PET: Valoración de la respuesta al finalizar el
tratamiento: Lesiones < 5mm.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
ESTADIFICACIÓN.
Ann Arbor.
♦EI: Afectación de una cadena ganglionar (I),
o de una localización extraganglionar (IE).
Ann Arbor.
♦EII: Afectación de 2 cadenas ganglionares al mismo lado del
diafragma (II),
♦Afectación de una o más regiones ganglionares en el mismo lado del
diafragma (IIE).
Ann Arbor.♦EIII: Afectación de regiones linfáticas a ambos lados del diafragma(III).
♦Pueden estar acompañadas por afectación
extralinfática:
♦Localizada III-E.
♦Esplénica III-S.
♦O de ambas IIIES.
Ann Arbor.♦EIV: Afectación diseminada.
♦Síntomas:
♦A. Sin.
♦B: Fiebre, sudoración nocturna profusa, pérdida de peso > al 10% en los últimos 6
meses.
Cotswolds.
Masa voluminosa.
♦Masa de 10cms.
I.P.I.
Variables:
Edad: 60 años.Estadio de Ann Arbor.
Número de áreas extraganglionares.LDH.ECOG.
Grupos de riesgo:
Riesgo bajo 0-1.Riesgo intermedio bajo 2.Riesgo intermedio alto 3.
Riesgo alto 4 -5.
4. ALGUNOS DE LOS LINFOMAS.
LINFOMAS DE ALTO GRADO “agresivos”.
♦ Mal pronóstico.
♦ 30 a 50% de todos los linfomas.
♦ Progresión rápida.
♦ Poliquimioterapia a altas dosis.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3
Linfoma difuso de célula grande. ( LDCG).
♦ Paradigma de linfomas agresivos curables con
supervivencia a 5 años del 50%.
♦ El más frecuente.
♦ SO: 1.5 años.
♦ Cualquier edad con un pico de 64 años.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3
Linfoma difuso de célula grande. ( LDCG).
♦ Formas:
♦ Primario SNC.
♦ Primario de Mediastino.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3
Linfoma difuso de célula grande. ( LDCG).
♦ Inmunofenotipo
♦ CD20, CD3-, CD5-, CD45+-, CD10+-.
♦Oncogén
♦ BcL 6 en el 80% ( 3q27) T(14;18).
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Linfoma del Manto.
♦ 7 a 10% de los LNH.
♦ Predominio hombres 60 años.
♦ Al diagnostico EC IV.
♦ Muy agresivo.
♦ Supervivencia a 3 años del 27%.
♦ Ciclina D1.
♦ T 11;14.
♦ Ki 67+. CD20+, CD5+.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Linfoma Burkitt.
♦< 1% de todos los linfomas.
♦Hombres 2-3, mujer 1.
♦Tiempo de duplicación 24 horas.
♦Urgencia Hematológica.
♦Ki 67 + 100%. CD 20+.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.
Linfoma Burkitt.
�Esporádica.
�Asociada a VIH.
�Curable.
�Masas abdominales de crecimiento rápido.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.
Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3lástico.
Linfoma Linfoblástico.
♦ 3 al 4% de todos los linfomas.
♦ 50% de los linfomas en niños.
♦Segunda década de la vida.
♦La mitad con masa mediastinal.
♦Progresión rápida a : MO, Meninges.
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Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3lástico.
Linfoma Anaplásico.♦ Son T.
♦ 2% de todos los linfomas.
♦ Adultos jóvenes.
♦ CD 30 +
♦ ALK -.
♦ T (2;5).
♦ EH.
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LINFOMAS DE BAJO GRADO “Indolentes”
♦Mejor pronóstico.
♦Períodos regresión, progresión o
estacionarios.
♦ Infiltración a MO.
♦EC IV al diagnóstico
♦Transformación en LDCG.
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Linfoma Folicular.
♦Segundo en frecuencia.
♦> 50 años y ancianos.
♦Curso indolente, en ocasiones agresivo; remisiones y recaídas.
♦Supervivencia de 7 a 10 años.
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Linfoma Folicular.
♦Morfología:
♦Grado I: < 5% de centrocitos.
♦Grado II: 5 a 15% de centrocitos.
♦Grado III: > 15% de centroblastos.
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Linfoma tipo MALT.
♦ Asociado al tejido linfoide presente en las mucosas.
♦ 10% de todos linfomas.
♦ La mayoría son gástricos: HP.
♦ CD19+, CD20+, CD22+, CD5-,
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Linfoma linfoplasmocítico.
♦Mezcla.
♦ 1% de todos linfomas.
♦Componente monoclonal: IgM.
♦CD22+, IgS+, CD10-, CD5-, CD23-.
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5. GUIA DE TRATAMIENTO.
A la carta….
““““Tan sTan sTan sTan sóóóólo puede concluirse lo puede concluirse lo puede concluirse lo puede concluirse
que no hay un esquema de que no hay un esquema de que no hay un esquema de que no hay un esquema de
quimioterapia netamente quimioterapia netamente quimioterapia netamente quimioterapia netamente
superior al clsuperior al clsuperior al clsuperior al cláááásico CHOP.sico CHOP.sico CHOP.sico CHOP.””””
53% de remisiones completas
33% de pacientes curados.
Anticuerpos Monoclonales: Rituximab.
♦Asocio a CHOP.
♦ 94% de respuestas.
♦ 61% de RC.
♦En recaídas o refractarios induce respuestas en un 31%.
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Radioterapia.
♦De consolidación al final.
♦Sobre las masas voluminosas (10cms).
6. PET.
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496-6175
www.crystalgraphics.com 484
Terapia de rescatepara 1a recaída.
Nueva biopsia (Bajo grado).
Nueva estadificación.
RICE.
Autotrasplante.