Menopausia, factores de riesgo cardiovascular yreemplazo hormonal

PALMIRA PRAMPARO, CARLOS PATERNO*, MARIA E. URTHIAGUE, ARTURO P. SANDOVAL,ARISTOBULO BALESTRINI, JORGE ROZLOSNIKHospital Alejandro Posadas, Haedo Norte, Provincia de Buenos Aires* Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologíaDirección para separatas : Córdoba 2962, 3 0 "G", (1187) Buenos Aires, Argentina

El objeto del estudio fue evaluar la prevalencia de los factores de riesgo y analizar sus posibles modifi-caciones con reemplazo hormonal . Un total de 101 sujetos cumplieron con los criterios de inclusión yfueron divididos en dos grupos : premenopáusicas y posmenopáusicas . En un corte transversal se evaluóen ambos grupos los factores de riesgo tradicionales y el nivel educacional y socioeconómico . No se halla-ron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para los factores de riesgo mayores . El ante-cedente de hipertensión en familiares directos en las hipertensas, en especial materno, mostró signifi-cación (p = 0,336) . Se realizó el seguimiento de 78 posmenopáusicas durante 8,48 ± 4,79 meses y 46de ellas recibieron reemplazo hormonal . Las que no pudieron cumplimentar esta etapa fueron incluidasen un régimen higiénico-dietético . Este grupo poseía uno o más factores de riesgo y el 10%%o padecíaalgún tipo de patología cardíaca. La evaluación se realizó cada 3 meses por cardiólogo, ginecólogo ylaboratorio, con perfil lipídico . En las posmenopáusicas bajo reemplazo hormonal el colesterol mostróun descenso del 10,67 O/ y el HDL un ascenso del 11,85% . Los cambios lipídicos entre basal y 3,41 mesesfueron p < 0,001 y entre basal y 8,48 meses p < 0,05. Las curvas de tensión arterial mostraron unadisminución de los valores iniciales . Complicación cardiovascular ocurrió en 1 caso . En síntesis, las pacien-tes posmenopáusicas con alteraciones leves o moderadas del perfil lipídico obtuvieron beneficios signi-ficativos con el reemplazo hormonal y las que presentaron alteraciones lipídicas significativas debieronagregar en el segundo control tratamiento por su dislipidemia ; las posmenopáusicas hipertensas no mos-traron cambios durante el reemplazo hormonal . Las pacientes con enfermedad cardíaca sin disfunciónmiocárdica pudieron recibir también este tratamiento a pesar de la asociación con progestágenos . RevArg Cardiol 1994 ; 62 (1) : 41-52 .

Palabras clave Menopausia - Factores de riesgo - Hormonoterapia

Durante años los estudios epidemiológicos car-diovasculares tomaron pocas consideracionespara evaluar por separado a hombres y mujeres,al igual que la influencia del sexo en el desarro-llo de la enfermedad coronaria, hasta que seobservó una marcada diferencia entre éstos enel riesgo de padecer un evento coronario .' Conposterioridad se difundió el concepto de queeran los estrógenos los que protegían a las muje-res de la enfermedad coronaria en la etapa fértil .

Al entrar en la menopausia, éstas presentanel mismo riesgo que los varones, aunque el even-to coronario por lo general se presenta unos añosmás tarde .

La experimentación básica también aportódatos favorables en cuanto a la acción estrogé-nica como retardadora de la aterogénesis por suefecto sobre el metabolismo lipídico, la relaja-ción arterial, la presencia de los receptores

estrogenicos, en fin, los efectos genómicos yno genómicos (acciones a través del núcleo ode la membrana celular) . Se ejercería de estemodo todo un fenómeno de protección arterialque no concierne sólo a los lípidos sino tambiénal fenómeno Ca-antagonista y a la modulaciónen la liberación de ncuro transmisores .'

A través de los receptores estro nicos, losórganos que los poseen se ven beneficiados por-que se produce un aumento del flujo circulato-rio. El corazón y los grandes vasos los poseenen abundancia y esto hace que mejore la irriga-ción, se equilibre la presión arterial media ydisminuya la resistencia periférica .3 A pesarde esta fuerte evidencia son pocos los estudiosepidemiológicos diseñados para evaluar en formaexclusiva a la mujer ante la patología coronaria .'

Si bien el Nurses Health Study, un importan-te estudio que involucró a casi 48.000 enferme-

42

Tabla 1Características basales de la población

Características

Premenopáusicas Posmenopáusicas

BMI: índice de masa corporal ; NS : no significativo .

ras americanas, observó lo que ocurría con losfactores de riesgo a medida que las mujeres in-gresaban en la menopausia, esto fue referido alos factores de riesgo llamados mayores, comohipertensión, lípidos, etc . No obstante, pudoextraerse muestras de mujeres que habían usadoreemplazos hormonales y cómo habían inter-actuado éstos con los referidos factores deriesgo . 5, 6

Lo mismo ocurrió con el estudio Framingham,primer trabajo epidemiológico de magnitud, quecomenzó en 1949 y hasta la fecha se siguen reca-bando datos y reelaborando sus resultados . Elriesgo que atribuye este estudio a la mujer parapadecer un evento coronario varía de RR 0,4 aRR 2,2, dependiendo de otras variables comotipo de patología, grupo etario y ser portadorade algún factor de riesgo .'' 8

Resulta evidente que los diseños no estabandirigidos a evaluar los múltiples factores quepueden interactuar en la mujer para estar enmenor o mayor riesgo ante la enfermedad coro-naria, y mucho menos dirigidos a consideraruna terapéutica hormonal que ha variado de ma-

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1994, VOL . 62, No 1

p

n

23 (22,8%)

78 (77,2%)Edad

48,174± 3,407 50,064± 4,766

NSBMI (kg/m 2 )

28,162 ± 4,695

26,505 ± 4,415Contraceptivos orales 10 (43,47%)

23 (29,48%)

NSMenarca (años)

13,174± 1,557

13,103± 1,335

NSEdad al ler. embarazo 19,261 ± 10,16

19,218 ± 8,468

NSNulípara

3 (13,04%)

9 (11,53%)

NSMultípara :

1 hijo 2 (8,69%) 13 (16,16%) NS2-3 hijos

12 (52,17%)

41 (52,56%)

NS> 3 hijos 6 (26,08%) 15 (19,23%) NS

Estado civil :Soltera

1 ( 4,35%)Casada

22 (95,65%)Divorciada

0Viuda

0Escolaridad (años) :No escolaridad

0< 5

7 (30,43%)5-7

13 (56,53%)8-12

3 (13,04%)>12

0Tipo de trabajo :Ama de casa

14 (60,86%)Empleada

0Independiente

3 (13,04%)Operaria calificada 1 ( 4,34%)Operaria no calif.

5 (21,73%)

4 ( 5,12%) NS65 (83,33%)

NS6 ( 7,69%) NS3 ( 3,85%)

NS

3 ( 3,84%) NS19 (24,35%) NS47 (60,25%) NS7 ( 8,97%)

NS2 ( 2,55%)

NS

47 (60,25%) NS3 ( 3,84%) NS3 ( 3,84%) NS6 ( 7,69%) NS

19 (24,35%)

NS

Tabla 2Factores de riesgo cardiovascular

* Valor normal < 140/90 mmHg. ** Valor normal en mg/dl,menos que : colesterol, 200 ; triglicéridos, 170 ; LDL-colesterol,130 ; HDL-colesterol mínimo, 35 .

nera sustancial en los últimos años . Por ello lasconclusiones de las modificaciones producidaspor los reemplazos hormonales en el desarrollode la enfermedad coronaria fueron muy va-riables .' - '

En la actualidad, a partir de los resultados delos estudios de seguimiento de las Clínicas deLípidos y otros, sabemos que a las mujeres alas que se les administra estrógenos en la posme-nopausia tienen baja incidencia de enfermedadcoronaria si se las compara con aquellas que asimilar edad no los reciben." , `

Los estrógenos actúan sobre el metabolismolipídico con el correspondiente beneficio sobrela principal causa de aterogénesis : la dislipopro-teinemia. Descienden el colesterol total y elLDL-colesterol y elevan el HDL-colesterol . 12, 13

Estos efectos son observados en mujeres adistintas edades, ooforectomizadas o no, enmujeres sanas, y también en aquellas con ante-cedentes cardiovasculares o poseedoras de fac-tores de riesgo .

OBJETIVOSCon el propósito de evaluar los factores deriesgo coronario en una población de mujeresclimatéricas concurrentes a un hospital delconurbano bonaerense, y observar las posiblesmodificaciones de éstos a través del reemplazohormonal, iniciamos este estudio conjunto entrelos servicios de Cardiología y Ginecología delHospital Alejandro Posadas .

MATERIAL Y METODOSe analizaron todas las mujeres que concurrie-ron en forma consecutiva a los consultorios de

Factores de riesgo Premenopáusicas Posmenopáusicas p

Tabaquismo :Nunca 17 (73,91%) 53 (67,94%) NSActual 5 (21,73%) 14 (17,94%) NSEx fumadora 1 ( 4,34%) 11 (14,10%) NS

Hipertensión* 9 (39,13%) 27 (34,61%) NSAños de hiperten- 6,55 ± 7,17 2,92 ± 3,66 < 0,05sión

Alteraciones lipídi-cas** 19 (82,60%) 68 (87,17%) NS

Años de alteracio-3,10 ± 4,31 1,57 ± 2,41 NS

nes lipídicas

FACTORES DE RIESGO Y MENOPAUSIA/ Palmira Pramparo y col,

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HIPERTENSIONHistoria Familiar de Hipertenralon

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con antecadante

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Figura 1

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MADRE AMBOS

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cardiología y ginecología, sección climaterio,entre los meses de enero y marzo de 1991, cu-yas edades oscilaron entre 40 y 65 años ; se de-terminó si se encontraban en etapa pre o posme-nopáusica . Todas completaron un cuestionarioginecológico donde se investigaba antecedentesfamiliares y personales . Otro cuestionario car-diológico era cumplimentado según se detallamás adelante . De las 101. pacientes chequeadas,se decidió incorporar a un estudio de seguimien-to cardiológico y ginecológico a las que presen-taran estado de posmenopausia para evaluar losfactores de riesgo cardiovascular y sus posiblesmodificaciones a través del tratamiento de reem-plazo hormonal (HRT) . Al grupo de posmeno-páusicas que podían recibir tratamiento sustitu-tivo según criterio ginecológico y cardiológico CIA : comunicación interauricular .

y que cumplían con los criterios de elección seles solicitó además consentimiento para llevara cabo el estudio . Las excluidas o que no acepta-ban eran incorporadas a un plan de dieta y acti-vidad física según se describirá luego .

Criterios de inclusión generalMujeres entre 40 y 65 años en etapas pre o

posmenopáusica . Se relevaron todos los antece-dentes personales y familiares de interés, gineco-lógicos y cardiológicos . El examen físico fuerealizado por especialistas de ambos departa-mentos .

Examen cardiológico . Se evaluó la tensiónarterial con esfigmomanómetro de mercurio,sentada, en el brazo derecho . Se realizaron dosdeterminaciones con intervalo de 5 minutosentre cada una y se consideró el promedio deambas en los valores sistólico y diastólico . Serealizó electrocardiograma y en los casos nece-sarios, ecocardiograma modo B y Doppler,prueba ergométrica graduada, monitoreo am-bulatorio sistema Holter, ventriculografía iso-topica, etc .

Historia clínica . Se evaluó enfermedad cardía-ca pasada o presente, valoración actual, trata-mientos efectuados. Hipertensión, tratamiento yantigüedad de la afección ; hipertensión y em-barazo ; peso y talla . La obesidad y sobrepesose evaluaron por el índice de masa corporal(BMI = peso/talla 2 ) . Dislipidemias : tipo y anti-güedad, tratamientos efectuados . Diabetes, tra-

Tabla 4Reemplazo hormonal (n = 46)

Factores de riesgo cardiovascularAlteraciones lipídicas 43 (93,5%)Hipertensión 13 (28,3%)

Enfermedad cardiacaEnfermedad de Chagas 2 (4,34%)Coronariopatía 1 (2,17°/o)CIA operada 1 (2,17%)Miocardiopatía hipertróflea 1 (2,17°/0)

43

Tabla 3Tipo de menopausia

NaturalQuirúrgicaAños de menopausia

5919

(75,60%)(24,40%)

Entre 2 y 8

44

REEMPU2O HORk'ON1&LCarriblo9 en last Fraeelnn6a Ltptdleau

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Figura 2

REEMPLAZO HORMONALTenalon Arterial eamhloe al®tolIcorn

Figura 3

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1994, VOL . 62, NO 1

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Ptimier Co ;;troiSIN DISCRIMINACiON DE FARMACCS

{

tamientos y antigüedad de la afección, así comorelación con las gestas . Antecedentes de enfer-medad y muerte de familiares en primer gradopor patología cardiovascular, al igual que la edadde ocurrencia del evento . Hábito tabáquico, ac-tual o pasado, cantidad de cigarrillos fumadospor día, años del hábito o de la suspensión . Pa-ridad y edad a la primigestación . Actividadfísica, tipo y periodicidad . Trabajo : activo osedentario según estuviera en movimiento comomínimo las dos terceras partes del tiempo labo-ral. Escolaridad por años de estudio .

Examen ginecológico . Comprendió el examengeneral, estudio de Papanicolao, colposcopia,eco rafía ginecológica y transvaginal y mamo-grafía .

Examen de laboratorio . Se determinó porradioinmunoensayo los valores de FSH, LH y

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150BASAL

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estradiol plasmático . En el perfil lipídico se dos¿colesterol total, colesterol de HDL y triglicéridospor método enzimático colorimétrico automa-tizado. El colesterol de LDL se calculó por lafórmula de Friedewald LDL = colesterol-HDL-(triglicéridos/5) . Se complementó con glucemia,uremia, hemograma y hepatograma .

MuestraEl total de 101 mujeres incorporadas se divi-

dió en premenopáusicas y posmenopáusicas,de acuerdo con el criterio clásico relacionadocon la fecha de última menstruación : 23 eranpremenopáusicas y 78 posmenopáusicas ; de estegrupo, 46 pudieron realizar tratamiento hormo-nal sustitutivo .

Las que fueron incorporadas al tratamientode reemplazo hormonal no presentaban antece-dentes de cáncer ginecológico, estaban libres deenfermedades neurológicas, nefropatías, hepato-patías, endocrinopatías, hematopatías, neoplasiasde cualquier tipo, y no poseían cardiopatíasevolutivas .

Los criterios de suspensión del tratamientosustitutivo fueron : aparición de cuadros agudosde patologías preexistentes o de nuevas altera-ciones en las que fuera necesario evaluar a lapaciente sin interferencia farmacológica . Estegrupo se controló cada 3 meses por ginecologíay cardiología, cumplimentándose el perfil delaboratorio .

El criterio de sustitución empleado fue :1) En las menopausias naturales se usó el

esquema combinado continuo con 2 mg de17-1i-estradiol (valeriato )- 5 mg de medroxipro-gesterona acetato (MPA) (23 pacientes) .

2) Para las menopausias quirúrgicas se ad-

REEMPLAZO HORMONALmm/HR

T8o lon Arteriai: oaküútúa día®toiirila

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Figura 4

FACTORES DE RIESGO Y MENOPAUSIA J Palmira Pramparo y col .

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Figura 5

ministró 0,625 mg de estrógenos equinos conju-gados (CEE) (13 pacientes) . En 2 casos de me-nopausia natural se dio CEE+ 5 mg de MPA portratarse de menopausias recientes .

3) Cuando aparecían síntomas de depresiónpsíquica o descenso importante de la libido seusaban 2,5 mg de tibolona (10 pacientes) ; deéstas, 3 eran menopausias quirúrgicas pero seindicó tibolona por los antecedentes familiaresde cáncer de mama (2 habían presentado nódu-los benignos .

Un grupo de 14 pacientes que no realizó hor-monoterapia sustitutiva por diversas causas (con-traindicación de la HTR, falta de consentimien-to, etc .), se sometió a cambios de hábitos ali-mentarios y/o dieta y actividad física que consis-tió en caminar como mínimo 3 veces por semana

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Figura 6

durante 20 minutos (Paffembarger physicalactivity, modificado) .14 Este grupo se analizóde igual manera que el de reemplazo .

Todos los grupos fueron evaluados por ambasespecialidades y con laboratorio a una frecuenciaaproximada de 3 meses . El estudio de las mues-tras se realizó para cada nivel de las variablespor la prueba de t apareada con significaciónestadística (p < 0,05) . La base de datos se al-macenó en un programa DBASE III plus y seanalizó con el programa EPI . 5

RESULTADOS GENERALESLas características de la muestra en la compara-ción premenopáusicas-posmenopáusicas estándesarrolladas en la tabla 1 .

La tabla 2 muestra los factores de riesgo car-

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Figura 7

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1994, VOL . 62, N° 1

'^'1 mg/dl

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1 _'.:L f

mg/dl

diovascular presentes en la muestra .La hipertensión y la dislipidemia fueron el

factor de riesgo más frecuente . De las 101 muje-res estudiadas en ambos grupos, 36 (35,64%)eran hipertensas . Un dato importante de desta-car es la media etaria de las hipertensas pre yposmenopáusicas. Para las primeras el promediode edad estuvo comprendido entre 45 y 51 añospara los percentilos 25 y 75 . En las posmeno-páusicas la media de edad se situó entre 50 y 55años para los percentilos 25 y 75 . Esta diferen-cia etaria fue estadísticamente significativa(p < 0,05) .

La historia familiar de hipertensión en losfamiliares de primer grado de las hipertensas fueestadísticamente significativa .

La figura 1 grafica las características de este

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Figura 8

grupo, donde también se observa la presenciadominante por línea materna .

Presentaron algún tipo de alteración lipídica87 mujeres (86,13%) . Eran fumadoras actuales19 (18,81%), con un promedio de 9 cigarrillospor día .

La tabla 3 muestra el tipo de menopausia ylos años promedio de ésta en el grupo de pos-menopáusicas. No aceptaron realizar hormono-terapia de reemplazo 2 pacientes con menopau-sia quirúrgica y 13 con menopausia natural .

Resultados del seguimiento con reemplazohormonal

La tabla 4 detalla qué factores de riesgo car-diovascular y qué patologías presentaron laspacientes reemplazadas .

mg/dl

FACTORES DE RIESGO Y MENOPAUSIA / Palmira Pramparo y col .

Tabla 5Hormonoterapia de reemplazo . Significación estadística de los cambios lipídicos entre basal y controles sucesivos

Durante todo el tratamiento se observó uncambio global favorable en el perfil lipídico, se-gún se puede observar en la figura 2 .

Hubo cambios favorables en las cifras de ten-sión arterial, en especial de las hipertensas, aun-que no mostraron significación estadística . Enestas pacientes no fue necesario modificar lamedicación y en general hubo descenso y esta-bilización de los valores (figs . 3 y 4) . Los casosque no siguieron esta tendencia se detallandentro del tópico complicaciones .

Las figuras 5 a 8 muestran los cambios de losvalores del colesterol HDL, triglicéridos y LDLdurante la hormonoterapia de reemplazo . Enla tabla 5 se describe la significación estadísticade cada cambio de acuerdo con las drogas estu-diadas .

La tabla 6 muestra los valores basales lipídicos

17-(3-E : 17-4-estradiol ; MPA: medroxiprogesterona ; CEE : estrógenos equinos conjugados ; Hig-diet : tratamiento higiénico-dietético .

Tabla 6Evolución del perfil lipídico de acuerdo con percentilos (valores en mg/dl)

47

y los cambios en cada control con los correspon-dintes percentilos 25 y 75. También se indicanlos valores del grupo de dieta y actividad física.

La figura 9 muestra los porcentajes de descen-so de los niveles lipídicos para cada hormonaempleada y para el grupo de dieta y ejercicio enun primer control a los 3,5 meses . Los meses deseguimiento se detallan en la tabla 7 .

El seguimiento más prolongado se logró conel grupo 17-13-estradiol- medroxiprogesterona enesquema combinado continuo y el grupo dieta-ejercicio : 8,41 meses. La figura 10 muestra elporcentaje de descenso de los valores de lasfracciones lipídicas en estos dos grupos al cabodel segundo control .

ComplicacionesCardiológicas . Una paciente portadora de

Hig-diet 17-4-E+MPA CEE (+MPA en 2) Tibolona

Percentilo25%

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Percentilo75%

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Percentilo75%

Colesterol basal 192 266 220 284 213 271 220 269Primer control 191 262 197 246 198 231 195 250Segundo control 200 235 191 238 186 203 229 278

HDL basal 40 48 38 44 42 55 40 48Primer control 40 54 41 51 45 56 36 48Segundo control 43 55 45 50 49 59 30 45

Triglicéridos basal 89 126 96 176 89 146 68 132Primer control 75 106 82 130 83 130 67 100Segundo control 80 108 81 125 48 70 58 76

LDL basal 125 200 161 203 139 186 158 198Primer control 116 183 125 172 123 153 138 196Segundo control 125 166 119 177 117 138 183 225

1 7-13-E-MR4 CEE (+MPA en 2) Tibolona Hig-diet2

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Controles lo 2 0 lo 2 0 lo lo 20

Colesterol

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48

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Figura 9

miocardiopatía hipertrófica con hipertensiónmoderada tratada con dos drogas •ntihiperten-sivas tuvo episodios de elevación de los valorestensionales que fue imposible de manejar auncon el aumento de las dosis de medicación. Sedecidió la suspensión definitiva al cabo de 4meses del tratamiento sustitutivo . Otras anoma-lías detectadas corrrespondieron a situacionesconcomitantes ajenas a la HRT, por lo generalcausas económicas que obligaron a suspenderdurante un tiempo la medicación antihiperten-siva. La suspensión temporaria del reemplazohormonal ocurrió en una paciente chagásica quepresentó un episodio de bradicardia de 45 lati-dos por minuto con mareos . La hormonoterapiafue suspendida 2 meses para su estudio y valo-ración. Una vez descartada la no asociación deltratamiento empleado con la alteración referida,se continuó con el mismo .

Ginecológicas. Tres pacientes tuvieron suspen-siones temporarias de la terapéutica . Dos porhemorragia irregular, en cuyo caso se realizó ras-pado uterino sin hallarse patología preneoplási-ca o neoplásica . Una paciente por mastalgia quefue

-estudiada sin encontrarse alteraciones . Los

3 casos continuaron la hormonoterapia de reem-plazo .

Las suspensiones definitivas fueron 3 . Dospresentaron nódulo mamario y debido a la cargahereditaria se discontinuó la terapéutica. Unapaciente no deseó proseguir luego de 3 mesespor sintomatología de edema .

Con los estrógenos equinos conjugados másla medroxiprogesterona no hubo derivacióninesperada . Con el 17-(3-estradiol y la medroxi-progesterona en esquema combinado continuohubo 9 pacientes (39%) que presentaron hemo-

®Tibuluua

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1994, VOL . 62 . No 1

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HDL-C ------- . . .I

segundo ControlHormone y Regimen Hlglenlco Dietetlco

17 Eatr-ad _ Rig-diet

Figura 10

rragia leve los primeros meses de tratamiento,que luego desapareció quedando en amenorrea,

DISCUSIONAl analizar las caracteristicas de la muestra ve-mos que no existieron diferencias significativasen los grupos de pre y posmenopáusicas en lasvariables consideradas .

La edad de primigestación fue temprana : al-rededor de 19 años en cada grupo . Según datosde dos estudios caso control sobre factores re-productivos y riesgo de infarto de miocardio,aquellas mujeres cuya primigestación ocurrióantes de los 20 años tienen un aumento delriesgo : RR 2,9715 y RR 1,6 .16 También esnotorio que el 88,11% (89 mujeres) tiene unnivel educacional elemental, es decir, comple-taron sólo la escolaridad primaria, factor quetambién se relaciona con una menor colabora-ción en la detección y tratamiento precoz dealgunos factores de riesgo cardiovascular . 17, 18

La ocupación referida con mayor frecuencia

Tabla 7Seguimiento

Meses Percentilo25%

Percentilo75%

Reemplazo hormonal ;1.7-0-estradiol +medro xi- 3-14 4,00 10,00progesteronaCEE (+medroxiprogeste- 3- 9 3,00 8,00rona, según caso)Tibolona 3-12 4,00 8,00

Higiénico-dietético 3-14 6,00 10,00

FACTORES DE RIESGO Y MENOPAUSIA / Palmira Pramparo y col .

fue ama de casa, destacándose la escasa pobla-ción de mujeres que realizaban tareas fuera delhogar .

Todas estas consideraciones nos dan la ideageneral del tipo de población estudiada : predo-minantemente clase obrera y media baja, denivel educacional bajo y escasos recursos eco-nómicos .

Si observamos la tabla de prevalencia defactores de riesgo cardiovascular vemos que nohubo diferencias estadísticamente significativasentre ambos grupos ; sólo la antigüedad en elpadecimiento de la hipertensión fue significa-tiva para las premenopáusicas . Esto podría de-berse a que en este grupo las hipertensas sonportadoras de enfermedad hipertensiva y éstano es una alteración coincidente con la posme-nopausia, sino que está instalada antes de lacaída estrogénica, a juzgar por las medias etariasde las hipertensas pre y posmenopáusicas y lasdistribuciones entre los percentilos 25 y 75 decada grupo .

Si bien es cierto que con el aumento de laedad hay también un incremento relativo de losvalores de tensión, sobre todo sistólico, y queen la mujer se pone en evidencia a partir de lamenopausia, no debemos olvidar que un impor-tante grupo de mujeres, en especial las quepresentan una marcada carga hereditaria o ante-cedentes de gestosis gravídica, pueden presentarla enfermedad hipertensiva temprano .

Estas observaciones, que se repiten en otrosestudios epidemiológicos con mayor número decasos como el de Ede (Holanda), 19 o el estudiode las enfermeras de Estados Unidos, 5 nospermiten comprender la importancia del desa-rrollo de la hipertensión como factor de riesgocardiovascular y que a través del control gine-cológico se puede efectuar una pesquisa precoz,aun antes de que las mujeres pasen a la posme-nopausia . 20

Las alteraciones lipídicas estaban presentesen más del 80% de nuestra muestra . La mayoralteración de las fracciones lipídicas en el grupoposmenopáusico se correlaciona con todos losestudios epidemiológicos que hablan del aumen-to de las fracciones aterogénicas de los lípidosen las menopáusicas .21 .22 La diferencia entrela pre y posmenopausia no fue estadísticamentesignificativa, aunque hay mayor porcentaje deesta alteración en el segundo grupo . Si consi-deramos la antigüedad del padecimiento pode-mos apreciar el mismo fenómeno que con laantigüedad de la hipertensión, es decir, haymayor número de años de conocimiento en laspremenopáusicas que en las posmenopáusicas ;

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sin embargo este hecho no fue estadísticamentesignificativo .

Nuestra población de fumadoras fue baja,18,81%, si se la compara con otros estudioscomo el de factores de riesgo en el infarto delConsejo de Epidemiología de la Sociedad Argen-tina de Cardiología. Las mujeres fumadoraseran el 20,47% entre los controles y 28,34%entre las infartadas, con una edad similar a lasde nuestro grupo . 23

No se pudo evaluar este resultado, pues elporcentaje de ex fumadoras tampoco fue ele-vado, o sea que la población en su mayoría nun-ca fumó, lo que descartaría el factor económicoen el hábito tabáquico de este grupo . Las orga-nizaciones mundiales antitabaco refieren queexiste un aumento del consumo de cigarrillos enlas mujeres jóvenes y que en ciertos lugarescomo en Alemania éstas fuman más que loshombres de igual edad . Por razones cronológi-cas estas mujeres pertenecerían al grupo en quelas mujeres todavía fuman menos que los hom-bres, si bien en nuestro país aún hay valoresepidemiológicos de magnitud en cuanto a cifrasreales de tabaco a distintas edades .

A continuación efectuaremos algunas consi-deraciones sobre el tratamiento hormonal sus-titutivo : una de las críticas epidemiológicas másagudas que se le realiza es precisamente que lamayoría de las mujeres que aceptan realizarlopertenecen a una clase social media o elevada .Esto hace que la detección de los factores deriesgo y su tratamiento sea precoz ya que laspacientes acceden a los sistemas de salud conmás facilidad que otras clases sociales, lo queactuaría como un factor de confusión en laevaluación del valor real de este tipo de terapéu-tica como prevención primaria .24, 25 En nuestramuestra, de clase social baja y con poca escola-ridad, el porcentaje de no aceptación inicialtambién fue alto (19,23%), pero no muy dife-rente al de otros países .

El fenómeno de protección arterial, que enun principio se basó exclusivamente en la acciónsobre el metabolismo lipídico, hoy se consideraque representaría sólo un 20-30% de la acciónantiaterogénica . Si bien el perfil lipídico denuestras menopáusicas reemplazadas mostró unmejoramiento significativo, en las pacientes querefirieron alteraciones lipídicas anteriores a laentrada en la menopausia y aun con niveles deestradiol plasmático aceptables, el descensode los lípidos no fue suficiente para llegar avalores deseables . Como ya se sabe, son porta-doras de dislipidemias que poco tienen que vercon la interacción hormonal y debieron ser asis-

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tidas con tratamiento específico .Por lo tanto hoy se habla, apoyados en los

estudios de experimentación básica de ThomasClarkson, que habría en la acción estrogenicaotros mecanismos de protección además de losya conocidos . Thomas Clarkson expuso en la64th Scientific Sessions of the American HeartAssociation, que se llevó a cabo en Anaheim,California, en noviembre de 1991, que algunosde estos mecanismos podían ser la regulación enel depósito de las lipoproteínas de baja densidady el papel del endotelio directamente a nivel dela pared arterial y que ésta podría ser una basemás firme de la protección .

Además, en esta población de bajos recursosla dieta presentaba alteraciones en cuanto alequilibrio entre sus componentes . En la encues-ta alimentaria las mujeres hacían referencia aque sus principales comidas estaban integradaspor carnes rojas, embutidos, pastas, huevos ypreparaciones con éstos ; panificados elaboradoscon grasas o aceites como facturas, galletitas,pasteles, etc .Como se menciona en la tabla 6, nuestra

muestra presentó valores basales de colesteroly LDL en cada uno de los grupos con reemplazohormonal y en el grupo de dieta y actividadfísica por encima de los valores aceptados comodeseables, con un HDL descendido, y un altoporcentaje de mujeres presentó hipertriglice-ridemia .

El hecho de iniciar el tratamiento sustitutivocon fracciones lipídicas en valores no deseableshizo que nuestros porcentajes de modificaciónestén algo por encima de lo referido en la lite-ratura especializada .', 22 Cuando se instituyóel reemplazo hormonal, el ajuste de los valoreslipídicos se observó ya en el primer control, yel mayor o menor efecto sobre cada fracciónlipídica dependió de las drogas empleadas . Loscambios mostraron una relación inicial mani-fiesta, que se mantuvo en controles posterioresaunque en algunos casos con menor significaciónestadística .

Los mejores resultados sobre el perfil lipídi-co, como también en los de tensión arterial, seobtuvieron con los reemplazos estrogénicosasociados o no con la progesterona .

El seguimiento más prolongado fue con 2 mgde 17-ji-estradiol y 5 mg de acetato de medroxi-progesterona en esquema combinado continuo,y mejores valores en los lípidos .

El uso de estrógenos equinos conjugados endosis de 0,625 mg asociados o no con 5 mg demedroxiprogesterona (según tuviera o no úterola paciente), también mostró buenos resultados

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en el perfil lipídico aunque con menor acciónsobre el HDL. El descenso de los triglicéridosfue mayor en las 2 pacientes con menopausianatural a las que se les administró progesterona,no así en las quirúrgicas. Este descenso de lostriglicéridos que también ocurrió en las tratadascon 17-(3-estradiol y medroxiprogesterona estaríaexplicado por publicaciones recientes en lascuales se cita a la progesterona como factorfavorable al enviar las VLDL al catabolismo ydisminuir de ese modo la concentración de tri-glicérido s . 21 El seguimiento con estrógenosequinos conjugados no fue tan prolongadopuesto que las pacientes tributarias de este es-quema ingresron con posterioridad al estudio .Por razones administrativas y de realización deexámenes complementarios antes del ingreso notodas las enfermas comenzaron la sustitución enigual fecha, aunque el chequeo médico fue si-multáneo para todas en los meses ya citados .

La tibolona se administró preferentemente enaquellos casos donde según criterio ginecológicofuera más conveniente que un estrógeno . Desa-fortunadamente, el bajo nivel inicial del HDL denuestras pacientes hizo que al primer controlfuera necesario discontinuar el tratamiento encasi el 50% de los casos al caer aún más los valo-res de HDL . Si bien se ha descripto que éstosretornan a la normalidad luego de 12 meses,nuestras pacientes eran poseedoras de dos omás factores de riesgo y en consecuencia la es-pera no era posible .

En la regulación de la tensión arterial los es-trógenos actuarían a través de su acción Ca-anta-gonista y la regulación de los neurotransmisores .Nosotros observamos un discreto beneficio sobrelos valores tensionales, que no llegó a ser esta-dísticamente significativo . Es factible que el altoporcentaje de pacientes hipertensas medicadasno nos permitiera evaluar en forma aislada laacción de la sustitución .

Hubo un caso de una paciente con cardiopa-tía hipertensiva que debió suspender la hormo-noterapia de reemplazo por no poder estabilizarlas cifras tensionales . Las modificaciones en alzade los valores sistodiastólicos de algunas pacien-tes no se pudo atribuir a la hormonoterapia puesa la vez habían incidido otros factores en esaelevación transitoria . El más frecuente fue ladiscontinuidad de la medicación antihipertensivapor razones económicas .

Algunas publicaciones recientes 26 le dan unamerecida significación a la actividad física en elmejoramiento de la calidad de vida y al controlde algunos factores de riesgo en la mujer meno-páusica, como la elevación del HDL, mantener

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el peso corporal, etc . Por tal motivo el grupoque no pudo realizar estrogenoterapia sustitu-tiva fue instruido en cambios de hábitos alimen-tarios y aumento de la actividad física .

En este grupo el efecto beneficioso, sobretodo de la actividad física, se evidenció en losvalores adecuados de HDL que presentaban laspacientes ya en el primer control ; los valores decolesterol y LDL,si bien descendieron, no logra-ron valores significativos pues los abandonosmás comunes se refirieron a la dieta y no alcumplimiento de la actividad física .

Las mujeres manifestaron problemas conrespecto al cumplimiento de la dieta tanto porrazones de voluntad personal como por proble-mas económicos en la adquisición de alimentosadecuados .

CONCLUSIONES- Por nuestros resultados podemos decir que

aquellas pacientes menopáusicas que presenta-ron una dislipidemia leve o moderada se benefi-ciaron con la hormonoterapia sustitutiva, enparticular en el descenso de las fracciones másaterogénicas .

- Las pacientes que ingresaron con alteracio-nes francas o de evolución prolongada (que porlo general refirieron haber realizado tratamientospor su dislipidemia con fármacos específicos) yque al cabo del primer control no lograron des-cender los niveles a valores deseables, debieronser remitidas a tratamiento por nutrición .

- Las normotensas e hipertensas mostraronun descenso de los valores de tensión sistodias-tólicos . Las pacientes hipertensas ya medicadascon antihipertensivos, en general no presentarondesajustes al instituirse el reemplazo hormonal .

- Por otra parte, las pacientes con patologíacardíaca si no presentaban daño miocárdicopudieron ser sustituidas a pesar de la asociacióncon progestágenos .- La educación hacia los cambios alimenta-

rios y el ejercicio es una buena opción para lasmujeres que no pueden ser medicadas con reem-plazo hormonal .

SUMMARY

MENOPAUSE, CARDIOVASCULAR RISK FACTORS ANDHORMONE REPLACEMENT THERAPY

Background and objectivesThe aims of this studywere to determine the cardiovascu-lar risk factors in pre and postmenopausal women, and toevaluate their possible modifications after hormone re-placement therapy.

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Methods and resultsA total of 101 patients, 23 premenopausal and 78 post-menopausal women were included in our study. Mayorrisk factors for coronary artery disease and educationallevel were evaluated in all the patients . There were nosignificant differences between the premenopausal andpostmenopausal groups regarding risk factors incidence .Patients in the postmenopausal group were followed for8.48 months . Forty-six of them received hormone re-placement therapy. This group had at least one of themajor risk factors. Follow-up control visits were every 3months. Evaluation was performed by cardiologists andgynecologists: blood lipid levels were also controlled . A10.67 % decrease in serum levels of total cholesterol andan increase of 11 .67 % of high density lipoprotein choles-terolwas observedinwomen receivinghormone replace-ment therapy. Initial lipid levels were significantly modi-fied at 3.41 and 8.48 months (p < 0.001 and p < 0.05,respectively) . There was a slight, though not statisticallysignificant, tendency for lower arterial blood pressurevalues at follow-up in this group. Cardiovascular compli-cations occurred in one patient .

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