Mesa Redonda: El reflujo gastroesofágico: ¿no está tan ... · desencadenante del asma. Además,...
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Mesa Redonda: El reflujo gastroesofágico: ¿no está tan solo?El Reflujo Gastroesofágico Asociado a
Problemas Respiratorios
Alejandro TeperHospital de Niños “R. Gutiérrez”
5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición PediátricasBuenos Aires, 13 al 16 de Agosto de 2014
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SEGD: Patológica
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pHmetría esofágica: Normal???
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Tos crónica
Asma
Bronquitis crónica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
RGE y Trastornos Respiratorios
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RGE y Trastornos RespiratoriosGrupos de Riesgo
Obesidad
Prematurez
Compromiso neurológico
Alteraciones anatómicas del esófago
Hernia hiatal
Enfermedad pulmonar crónica (FQ, DBP, BO)
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Pacientes con FQ Tratados con IBP
Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2014
n= 27.000
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RGE y Trastornos RespiratoriosMecanismos
Macroaspiraciones Neumonitis químicas Neumonías aspirativas Atelectasias masivas
Microaspiraciones Neumonía recurrente Broncoespasmo Laringitis recurrente Otitis recurrente
Mecanismos reflejos Laringoespasmo Apneas Broncoespasmo
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Asma Bronquial: Una Epidemia a nivel Mundial
300 millones de personas sufren asma
250.000 muertes prematuras por año
Aumento de la prevalencia en niños y adolescentes (Isaac 1996-2003)
Estudio Airla (2004): Síntomas graves: 5-15% Hospitalizaciones: 23% Consultas en guardia: 52% Asma controlado: 2.5%
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Se define “Asma de Difícil Control” como la falla
en adquirir un control adecuado de la enfermedad
utilizando las dosis máximas recomendadas de
medicación (CI + BDAP + Atg.LT) durante un
período de 6 a 12 meses.
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Asma de Difícil Control: Características
Síntomas frecuentes diurnos y nocturnos
Uso frecuente de corticoides orales y/o ß2 agonistas
Deterioro de la función pulmonar
Exacerbaciones frecuentes
Alteración de la calidad de vida
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Asma de Difícil Control: factores a considerar
Reevaluar el diagnóstico
Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)
Patologías asociadas:
Patología rinosinusal
Reflujo gastroesofágico
Alt. psicológicas
Asma Severo
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Asma de Difícil Control: factores a considerar
Reevaluar el diagnóstico
Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)
Patologías asociadas:
Patología rinosinusal
Reflujo gastroesofágico
Alt. psicológicas
Asma Severo
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El 55% de los pacientes con asma de difícil control,
evaluado con pHmetría de 24 hs, evidenció RGE.
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Los niños asmáticos, con síntomas diarios de RGE, requirieron mayor número de visitas médicas, mayor concurrencia a salas de emergencias y aumento en el uso de medicación inhalada.
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Reflujo Gastroesofágico y Asma
Mecanismos
Reflejo vagal
Aumento de la reactividad bronquial
Microaspiración
Evidencia de inflamación de la vía aérea
Presencia de Sustancia P y aumento de taquininas
SM Harding y cols. American Journal of Gastroenterology. 2000
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Sustancia P en Esputo de Niños con Asma de Difícil Control. Efecto del Esomeprazol
Bediwy AS y cols. Int J Pediatr. 2011;2011:967460.
Conclusiones: El 49% de los niños con ADC presento RGE. Los niveles elevados de Sustancia P pueden utilizarse como un marcador para la presencia de RGE en niños con ADC. La terapia con Esomeprazol disminuyó los niveles de Sustancia P y mejoró los síntomas del asma; pero no mejoró la función pulmonar.
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HRB Inducida por Infusión de HCL
AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014
Objetivo: evaluar los cambios funcionales y anatomo-patológicos del músculo liso bronquial en cobayos, como modelo animal de reflujo gastroesofágico, después que los animales fueron expuestos a la infusión intra-esofágica de HCl durante 14 días.
Se observó marcada inflamación de las vías respiratorias, caracterizado por aumento de células y citokinas pro-inflamatorias.
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AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014
Se evidenció una remodelación del músculo liso bronquial responsable de la hiperreactividad de las vías respiratorias y de la hiperactividad del músculo liso bronquial. La misma está caracterizada por un aumento de las células PAS+ de la membrana basal y aumento del depósito subepitelial de colágeno.
HRB Inducida por Infusión de HCL
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HRB Inducida por Infusión de HCL
AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014
Se evidencia un aumento de la Resistencia de la VA luego de la infusión de metacolina.
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HRB Inducida por Infusión de HCL
AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014
Se evidencia un aumento de la contracción del músculo liso bronquial luego de la infusión de acetilcolina.
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HRB Inducida por Infusión de HCL
AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014
Se evidencia una inhibición de la respuesta del músculo liso bronquial luego de la infusión de atropina y de nicardipina.
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Efecto del Lansoprazol en Pacientes con Asma y Reflujo Ácido
MR Littner y cols. CHEST 2005; 128:1128–1135
Conclusión: En pacientes adultos con asma persistente moderado y/o severo y síntomas de reflujo ácido, el tratamiento con 30 mg de lansoprazol, 2 veces por día durante 24 semanas, no mejoró los síntomas de asma, no incrementó la función pulmonar y no disminuyó el uso de albuterol. Sin embargo, redujo significativamente las exacerbaciones de asma y mejoró la calidad de vida de asma, sobre todo en aquellos pacientes que reciben más de una medicación para controlar su enfermedad.
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The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. N Engl J Med 2009;360:1487-99.
A pesar de la alta prevalencia de reflujo gastroesofágico asintomático entre los pacientes con asma mal controlada, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no mejora el control del asma.
Efecto del Esomeprazol en Asma de Difícil Control
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Efecto del Esomeprazol sobre Asma
TO Kiljander y cols. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1091–1097
Los pacientes que presentaban síntomas nocturnos y RGE mejoraron con el IBP.
n= 350
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Lansoprazol en Niños con Asma de Difícil Control
American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. JAMA. 2012; 307:373-381.
(n= 149)
(n= 157)
Conclusión: En niños con asma mal controlada y sin síntomas de RGE que utilizaban corticoides inhalados, la adición de lansoprazol, en comparación con el placebo, no mejoró la función pulmonar ni los síntomas respiratorios.
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Asma y RGE: Revisión CochraneEl asma y el RGE son afecciones médicas comunes y a menudo coexisten. Los estudios han mostrado resultados contradictorios sobre los efectos de la acidificación del esófago inferior como un desencadenante del asma. Además, el asma puede precipitar el RGE. Así, una asociación temporal entre los dos no establece que el RGE desencadena el asma. Se han realizado ensayos aleatorios de una serie de tratamientos para el RGE en el asma para determinar si el tratamiento del reflujo mejora el asma.
PG Gibson y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.
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Asma No Controlada y Reflujo Gastroesofágico
Estudio prospectivo, experimental.
Criterios de inclusión:
Niños de 6 a 14 años, ambos sexos.
Asma persistente moderado y/o severo con evidencia demostrada de control inadecuado de síntomas según GINA 2006.
RGE confirmado por pHmetría - Impedanciometría intraluminal multicanal.
Tratamiento con Omeprazol (casos confirmados)
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
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Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Los pacientes con diagnóstico de RGE fueron medicados con omeprazol 2 mg/Kg/día (dosis máxima: 40 mg/día). El tratamiento fue monitoreado mediante pHmetría -Impedanciometría Intraluminal Multicanal mensual hasta alcanzar un resultado normal (máximo 3).
La respuesta al tratamiento fue evaluada: Porcentaje de Días de Control total de Síntomas (% DCT) luego de 30
días de haber controlado el RGE (pHmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal).
Examen Funcional Respiratorio al inicio y al final. Porcentaje de cambio del Flujo Pico Espiratorio matinal y vespertino.
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
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pHmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal
20
23
Patológica Normal
n= 43
47%53%
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
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Población
*(x ± DS)Valores expresados como % teórico
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
n 12Género (m/f) 4/8Edad 9.9 ± 2log PC20 (mg/ml) -0.98 ± 0.5PEF* (%) 88 ± 12FVC* (%) 89 ± 18FEV1* (%) 87 ± 17FMF* (%) 82 ± 25FEV1/FVC (%) 88 ± 6
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
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Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Cambios Clínicos
Run In Final
% DCT
p= 0.028
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
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50
60
70
80
90
100
110
120
FEV 1
(% o
f pre
dict
ive)
Basal Final
p= 0.05
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Cambios de la Función Pulmonar
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
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Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Cambios de la Función Pulmonar
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
200
250
300
350
FPE
(ml/s
eg)
MATINALp= 0.004
VESPERTINOp= 0.004
inicial final inicial final
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Conclusiones
La prevalencia de RGE, en niños con asma no controlada con
la medicación habitual, fue elevada (47%).
El agregado de omeprazol mejora los síntomas respiratorios y
la función pulmonar en niños con asma no controlada y RGE.
A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta
Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
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El Reflujo Gastroesofágico Asociado a Problemas RespiratoriosMensajes para recordar…
El RGE es causa de una elevada morbilidad y su mejoría proporciona al paciente un
adecuado control de la enfermedad respiratoria y la innecesidad de utilizar dosis
elevadas de medicamentos.
El RGE es uno de los factores a considerar ante un paciente con “Asma de Difícil
Control”.
Existe una subestimación de la relación entre RGE y trastornos respiratorios en la
edad pediátrica.
Los métodos diagnósticos actuales son ineficientes para determinar una relación
entre RGE y enfermedad respiratoria.
Terapias suplementarias que incluyen agentes con efectos pro-motilidad, aparte de la
supresión de ácido, no han sido ampliamente estudiados en niños con asma y RGE.
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Buen control solo conaltas dosis de medicación
Pobre control a pesar de altas dosis
de medicación
Resistente al tratamiento
(Asma Severo)
Potencial respuesta al tratamiento,
pero con síntomaspersistentes
(baja adherencia, exposición a alergenos, tabaquismo)
Patologías asociadas• RGE• Rinosinusitis • Alt. psicopatológicas
D.R.Taylor et al. Eur Respir J 2008
Asma de Difícil Control
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Niveles de Control del Asma (GINA 2006)
Total Parcial No Control
Síntomas diurnosNo
(1-2 por semana)+2 por semana
+3 por semana
Limitación de actividades No Alguna
Síntomas nocturnos /despertares No Alguna
Req. Medicación de rescate
No (1-2 por semana)
+2 por semana
Función pulmonar Normal< 80%
valor teórico
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Controlado Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil
Parcialmente controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
No controlado Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
Exacerbación Tratar como exacerbación
Aumentar
NIVEL DE CONTROL ACCION TERAPEUTICA
NIVELES DE TRATAMIENTO
Reducir
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Errores Frecuentes en AerosolterapiaNEBULIZACIONESERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)
0
20
40
60
80
100
120
Aceptable Inaceptable
• Corticoides a través de U.S.
•Máscara facial no adosada
•Cant. insuficiente de diluyente
18.5 %
Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004
101
23n= 124
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Errores Frecuentes en AerosolterapiaA. PRESURIZADO + ESPACIADORERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)
46
26
0
10
20
30
40
50
Aceptable Inaceptable
36.1 %
• No agitar
• No destapar
• Colocar mal la máscara facial
• Colocar mal el aerosol presurizado
Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004
n= 72
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Errores Frecuentes en AerosolterapiaPOLVO SECOERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)
0
2
4
6
8
10
12
Aceptable Inaceptable
57.8 %
Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004
•No activar adecuadamente
• Espirar dentro del sistema
• Flujo inspiratorio insuficiente
101 11
n= 112
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Fenotipos Anátomo-Patológicos
Asma resistente a corticoides con inflamación eosinófilica- deficiencia congénita del número de receptores.- resistencia secundaria del receptor (exposición persistente a
alérgenos y al humo del tabaco en pacientes sensibilizados).- Mecanismos: alt. en la unión con el receptor, translocaciones
del receptor citoplasmático con el núcleo.
Asma resistente a corticoides con inflamación neutrofílica- asociado al sexo femenino, obesidad, RGE, ausencia de atopía.- Mecanismos: efecto anti-apoptótico, aumento del reclutamiento
intrínseco de los neutrófilos.