MÉTODOS DE ESTUDIO Y

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO

CRÓNICO

INTRODUCCIÓN

• El estreñimiento es un trastorno gastrointestinal común

• En México, en un estudio realizado en voluntarios de población urbana, se encontró una frecuencia de acuerdo con los Criterios de Roma II de 18.8% y de 7.4% en la comunidad

DEFINICIÓN DE ESTREÑIMIENTO

Se define como estreñimiento crónico o funcional el trastorno funcional gastrointestinal con una evolución al menos de 3 a 6 meses, caracterizada por: • Evacuaciones infrecuentes• Dificultad para el paso de las heces• Tiempo prolongado para lograr la

deposición.

• Se debe diferenciar síndrome de intestino irritable con estreñimiento (SII-E), aunque pueden estar asociados.

• En el síndrome de intestino irritable no hay evidencia de enfermedad orgánica demostrable por medio de exámenes de rutina con síntomas crónicos presentes al menos desde 3 a 6 meses antes y refractario a medidas simples, como cambios en la dieta.

FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

• En el colon es en donde se mezcla, fermenta y se deseca el material proveniente del intestino delgado.

• Las contracciones colónicas pueden ser de corta y larga duración, segmentarias, retrógradas, propagadas y de gran amplitud.

• Las contracciones se producen siguiendo al menos tres patrones diferentes que condicionan la motilidad del colon.

PATRONES QUE CONDICIONAN LA

MOTILIDAD DEL COLON

1) Patrón antiperistáltico: • Contracción anular en el colon proximal• Es un movimiento retrógrado• Sirve para retardar la progresión del

contenido luminal, mezclar de manera adecuada y promover el metabolismo microbiano y absorción de sustancias.

2) Patrón de movimientos segmentarios:• Se da en el colon proximal• Consiste en ondas contráctiles intermitentes

3) Patrón de “movimientos en masa”:• Son consecuencia de movimientos contráctiles,

intensos y de propulsión a lo largo de una gran área.

• Ocurren al menos tres veces al día y son responsables de propulsar la materia fecal del colon proximal hacia la región del rectosigmoides.

• El estímulo para el comienzo de la defecación es la distensión del recto

• Mientras la materia fecal se retenga en el colon sigmoides y descendente, el recto permanece vacío y el individuo no siente ganas de defecar

• Cuando los receptores sensitivos que se encuentran localizados a nivel del anodermo perciben la materia fecal, se induce un deseo “urgente” de defecar que sólo puede ser controlado por una contracción vigorosa del esfínter anal externo

• Para expulsar la materia fecal se necesita que el piso pélvico descienda y el ángulo agudo entre el recto y el canal anal se rectifique

SÍNTOMAS

• Evacuaciones duras• Esfuerzo excesivo• Sensación de evacuación incompleta• En ocasiones refieren utilizar maniobras

digitales para asistir a la defecación• En ocasiones se acompaña de sensación

de inflamación abdominal después de varios días sin lograr evacuar

FACTORES PREDISPONENT

ES

SEXO

• Afecta en mayor proporción a mujeres, los síntomas son más frecuentes y las evacuaciones se limitan 1 o 2 veces por semana

FACTORES:• Inhibición del músculo liso inducido por la

progesterona• Cambios en las estructuras pélvicas relacionadas

con la paridad• Influencias psicológicas o diferencias en la

socialización• Estudios de los valores circulantes de hormonas

sexuales y de otra naturaleza no revelaron diferencias claras entre las mujeres con estreñimiento y los controles

EDAD

• Alta prevalencia de estreñimiento y de uso de laxantes en edad avanzada, particularmente en personas hospitalizadas

• Entre las personas de edad avanzada el síntoma más común es la necesidad de hacer fuerza para defecar y no una disminución en la frecuencia de las evacuaciones.

Los factores relacionados se han determinado de la siguiente manera:• Medicamentos (efectos colaterales).• Disfunción defecatoria.• Enfermedades degenerativas.• Decremento en la ingesta de alimento.• Demencia.• Dependencia de otros para su asistencia.• Disminución de la privacidad.• Deshidratación.• Depresión.

. NACIONALIDAD

. DIETA Y EJERCICIO

OTRAS CAUSAS

• Alteraciones funcionales primarias del colon y el anorrecto

• Uso de medicamentos• Lesiones anatómicas• Enfermedades neurológicas

(estreñimiento secundario)

• Si se excluye una causa secundaria, se considera que el estreñimiento es primario o idiopático, el cual se puede clasificar de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico en:

1. Estreñimiento con tránsito colónico lento (inercia colónica).2. Disfunción del piso pélvico (disinergia del piso pélvico).3. Estreñimiento de tránsito colónico normal (estreñimiento funcional).

ESTREÑIMIENTO CON TRÁNSITO COLÓNICO

LENTO (INERCIA COLÓNICA)• Inicia en la pubertad • Existe disminución en el número de las contracciones

colónicas propagadas de alta amplitud• Hay aumento no coordinado de la actividad motora del

colon distal• Disminución en el número de neuronas en los plexos

mientéricos que expresan sustancia P• Disminución en la producción de neurotransmisores

inhibitorios como óxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo

• Disminución en el número de las células intersticiales de Cajal

DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO

(DISINERGIA DEL PISO PÉLVICO)• La disinergia ocasiona estreñimiento “obstructivo”

que se caracteriza por la incapacidad para evacuar en forma adecuada la materia fecal almacenada en el recto, aun cuando el tránsito colónico es normal

• La falla para evacuar se debe a la incapacidad para coordinar los músculos abdominales y del piso pélvico durante la defecación

• Dolor anal secundario a fisuras perianales• Intususcepción• Rectocele • Descenso excesivo del piso pélvico• Algunos pacientes cuentan con historia de abuso

físico o sexual, así como trastornos de la alimentación.

ESTREÑIMIENTO DE TRÁNSITO COLÓNICO

NORMAL (ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL)

• Ocurre en pacientes con tránsito colónico normal y sin alteraciones en el piso pélvico, pero con dificultad para evacuar, así como aumento en la consistencia de las heces

• Si en ellos el síntoma predominante es inflamación o dolor abdominal que se asocia con alteraciones en la frecuencia y consistencia de las evacuaciones, se trata de síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento

• Quienes no presentan dolor o inflamación pero hay una percepción alterada de la frecuencia y consistencia en las evacuaciones, son pacientes con estreñimiento funcional

EVALUACIÓN CLÍNICA

INTERROGATORIO

Duración

. Momento de comienzo (inicio reciente, descartar patología orgánica; dos o

más años descartar patología malígna)

Gravedad

. Nacimiento o infancia, problema congénito

. Mujer joven, problema funcional

. Edad avanzada, neoplasias colorrectales

Naturaleza del problema

. Sensación de lleno a nivel rectal (prolapso rectal, intususcepción

o rectocele). Sensación de bloqueo anal acompañada de un esfuerzo excesivo (disfunción del piso

pélvico)

Eventos precipitantes

. Práctica de maniobras como presionar el ano o la vagina, y en casos extremos se requiere extracción digital de las heces.. Adquirir posiciones inusuales

durante la defecación

EXPLORACIÓN FÍSICA (Examen detallado de la región anorrectal)

Revisión del área perianal

Busqueda de:. Cicatrices

. Fisuras. Fístulas

. Hemorroides externas

Observación del periné

. Pedir al paciente que puje, para poder determinar la magnitud del descenso perineal.

. Normal: desciende entre 1 y 3.5 cm por debajo del plano de las tuberosidades

isquiáticas.. < 1cm = incapacidad para relajar los músculos

del piso pélvico durante la defecación.. > 3.5cm = laxitud del periné (por

multiparidad o rectocele).

Examen digital

Determina: . Presión y tono basal del esfínter. Presencia de impactación fecal,

estenosis o masas.* Se dificulta la introducción digital

= aumento en la presión basal* Esfínter semiabierto e hipotónico =

búsqueda de alteraciones anatómicas o lesiones neurológicas

NORMAL: Reflejo cutáneo anal (o de

“rascado”) = contracción

involuntaria del esfínter anal externo

Búsqueda de la cintilla o haz puborrectal, se le pide

al paciente que puje, se debe sentir que ésta se

relaja, si no, disfunción del piso pélvico (contracción

paradójica del esfínter anal)

DIAGNÓSTICO

Indicaciones de laboratorio y gabinete:1. Descartar enfermedades sistémicas o alteraciones estructurales del aparato gastrointestinal como causa de estreñimiento2. Dilucidar los procesos fisiopatológicos subyacentes cuando los síntomas persisten

Es recomendable realizar: • Citología hemática completa• Perfil bioquímico (glucosa, urea y

creatinina), calcio y pruebas de función tiroidea si el contexto clínico del paciente lo amerita

• Si existen datos de alarma (estreñimiento de reciente aparición, fiebre, anorexia, pérdida de peso o historia familiar de neoplasias gastrointestinales), o si el paciente tiene más de 50 años se requiere una evaluación completa del colon para descartar neoplasias colorrectales.

TRÁNSITO COLÓNICO CON MARCADORESRADIOOPACOS

• La evaluación del tiempo del tránsito colónico permite situar a qué nivel se encuentra la alteración que está condicionando la baja frecuencia de evacuaciones.

• La medición del tiempo de tránsito colónico total con marcadores radioopacos se basa en medir el tiempo que tarda una sustancia radioopaca en migrar de un segmento intestinal a otro o en desaparecer del cuerpo.

• Las técnicas más utilizadas son la de la cápsula única y la de múltiples cápsulas (bolos múltiples) en días consecutivos.

• Previo al inicio del estudio, el paciente debe interrumpir el uso de laxantes, enemas y fármacos que afectan la motilidad gastrointestinal, consumir su dieta habitual, conservar su ritmo de actividad física y tomar entre 6 y 10 g de fibra al día, por lo que se recomienda administrar un suplemento con Psyllium dos veces al día. Después, el paciente ingiere una cápsula que contiene 24 marcadores radioopacos que tienen forma anular, y 120 h después se toma una placa simple de abdomen que debe incluir los hemidiafragmas y el pubis para poder visualizar bien los marcadores. En dicha placa se cuentan los marcadores que quedan y su localización, para lo cual se trazan tres líneas:

1. Una línea vertical sobre las apófisis espinosas de las vértebras torácicas hasta llegar a la quinta vértebra lumbar

2. Una línea horizontal que va desde L5 hasta la espina iliaca anterosuperior derecha.

3. Una línea horizontal que va desde L5 hasta la espinailiaca anterosuperior izquierda.

• Estas tres líneas delimitan tres áreas:a) El colon derecho (entre las líneas 1 y 2).b) El colon izquierdo (entre las líneas 1 y 3).c) El recto sigmoides (por debajo de las líneas 2 y 3).

• Por lo general, al quinto día el sujeto debió expulsar al menos 80% (19 o más) de los marcadores radioopacos; en otras palabras, tener más de cinco marcadores al quinto día se considera anormal. Si la mayoría de estos marcadores se localizan a lo largo del colon derecho e izquierdo debe considerarse que el problema se trata de inercia colónica; por otra parte, si se localizan en recto sigmoides, el estreñimiento debe clasificarse como obstructivo.

PRUEBA DE EXPULSIÓN CON BALÓN

• Esta prueba se puede realizar en pacientes con sospecha de disfunción del piso pélvico introduciendo un globo o balón de látex (se puede utilizar el balón de una sonda de Foley) en el recto, se llena con 50 ml de aire o agua y se pide al paciente que lo expulse, se realiza en el baño o manteniendo la privacidad del paciente.

• La mayoría de los individuos expulsan el balón durante el primer minuto, de tal manera que si el paciente no puede expulsarlo en 3 min debe sospecharse estreñimiento obstructivo.

MANOMETRÍA ANORRECTAL

• Evalúa la presión en reposo del esfínter anal (en particular del esfínter anal interno) y la contracción voluntaria máxima del esfínter anal externo, la presencia o ausencia de relajación del esfínter anal interno durante la distensión rectal (reflejo recto-anal inhibitorio), la capacidad del esfínter anal de relajarse durante el pujo y la sensibilidad rectal.

• La presencia de una presión basal en reposo elevada y dolor anal debe obligar a la búsqueda de fisura anal, ya que esta condición causa una contracción involuntaria del esfínter anal externo.

• La ausencia del reflejo recto-anal inhibitorio sugiere la posibilidad de enfermedad de Hirschprung, aunque en la mayoría de los pacientes la ausencia del reflejo se debe a que el recto aumenta de tamaño y la distensión rectal inducida por el balón es insuficiente para desencadenar el reflejo.

• Cuando un individuo puja, aumenta la presión rectal que se coordina con la relajación del esfínter anal externo. La incapacidad para realizar estos movimientos de forma coordinada es uno de los mecanismos fisiopatológicos más importantes en los pacientes con disinergia del piso pélvico y puede deberse a alteraciones en la contracción rectal, a contracción paradójica del esfínter o a una inapropiada relajación esfinteriana.

DEFECOGRAFÍA

• Este estudio se realiza colocando en el interior del recto del paciente una pasta de bario, posteriormente se le indica que se siente en un cómodo radiolúcido y se comienzan a tomar placas radiográficas (o videofluoroscopia) en reposo mientras el individuo simula el mecanismo de la defecación. Por tanto, permite determinar el vaciamiento del ámpula rectal, medir el ángulo rectoanal y el descenso perineal, además de que puede detectar anormalidades estructurales que impiden la defecación (rectocele, prolapso mucoso interno o intususcepción).

• Si se dispone de los recursos necesarios, también se puede evaluar la actividad del esfínter anal externo determinando la actividad eléctrica del músculo estriado esfinteriano con un electrodo anal.

• Aunque la endosonografía anal es el estudio de imagen de elección en pacientes con incontinencia fecal, estudios recientes han demostrado que esta técnica puede proveer información de la morfología y fisiología del esfínter anal externo y del músculo puborrectal en personas con estreñimiento.

• La defecografía por imagen de resonancia magnética permite evaluar tanto la anatomía como la dinámica del piso pélvico al mismo tiempo, pero sus limitantes principales son su alto costo, la falta de estandarización y la poca disponibilidad de la prueba.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

• Dentro de las medidas generales se incluyen el consumo de fibra (20 a 30 g/día), ingesta suficiente de líquidos (6 a 8 vasos/día) y realización de ejercicio.

• En todos los pacientes obsesionados con el hecho de que deben evacuar diario, se debe hacer hincapié que el patrón normal de evacuaciones puede ser incluso de una evacuación cada tercer día.

• Los laxantes son la piedra angular para el tratamiento de pacientes con inercia colónica.

• Todos los sujetos deben iniciar una prueba con laxantes formadores de bolo (Psyllium, Isphagula o metilcelulosa) como medicamentos de primera línea.

• Si el problema persiste o la cantidad de fibra es poco tolerada, se deben emplear como segunda línea agentes hiperosmóticos como el hidróxido de magnesio, la lactulosa y el polietilenglicol (dosis recomendada entre 10 a 20 g/día en dosis dividida).

• El uso de laxantes de tercera línea, como los emolientes (docusato de sodio o docusato de calcio) y los estimulantes (cáscara sagrada y senna) debe ser limitado debido a sus efectos adversos.

• El tegaserod ha demostrado, en estudios clínicos, cierta efectividad en el manejo del estreñimiento crónico, para mejorar la frecuencia y la consistencia de las evacuaciones.

• El Consenso Latinoamericano de Estreñimiento Crónico no recomendó el uso de cisaprida debido a sus efectos adversos, además de que el único estudio efectuado en los últimos 10 años específico para el estreñimiento crónico tenía una escasa calidad y mostró que el placebo fue similar a la cisaprida.

• La terapia de biorretroalimentación es el tratamiento de elección para pacientes con contracción paradójica del piso pélvico y consiste en reeducar los músculos del piso pélvico y el esfínter anal a través de estímulos visuales y auditivos. El objetivo es enseñar a los pacientes a relajar los músculos del piso pélvico durante el pujo y coordinar esta relajación con maniobras abdominales que favorezcan la defecación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• La colectomía total con ileorrectoanastomosis se puede considerar en pacientes con inercia colónica que no respondan al tratamiento médico y en ausencia de obstrucción funcional del tracto de salida, y de trastornos de la motilidad esofágica, gástrica o de intestino delgado.

• En alteraciones asociadas con disfunción defecatoria (rectocele, intususcepción, prolapso rectal y fisuras anales), la cirugía debe ser individualizada.

• La manometría colónica también debe realizarse preoperatoriamente, ya que se ha indicado que los pacientes con hallazgos compatibles con neuropatía no responden al tratamiento habitual y requieren colectomía, a diferencia de los pacientes con cambios de miopatía que tienen una mejor respuesta a la cirugía.