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CONTENIDOR e s m e n e s d e los c a p t u l o s e 1 a e 3 9 Colaboradores Prefacio xix xxiii xxxvii 17. Fiebre e hipertermia Charles A. Dinarello, Reuven Porat 121 117 A ALTERACIONES DE LA T E M P E R A T U R A CORPORAL

ix

VOLUMEN I 1. Los 2.

18.

Fiebre y erupciones Elaine T. Kaye, Kenneth M. Kaye

PARTE 1 leditores

Introduccin a la medicina clnicaI

00 e 5 A t l a s d e e r u p c i o n e s f e b r i l e s Kenneth M. Kaye, Elaine T. Kaye 19. Fiebre de o r i g e n desconocido Jeffrey A. 6 20. Gelfand, Michael V. Callaban

e23

La p r c t i c a de la m e d i c i n a c l n i c a

130

Aspectos m u n d i a l e s de la m e d i c i n a Jim Yong Kim, Paul Farmer

Hipotermia y congelacin Daniel F. Danzl

135

3. T o m a de decisiones en m e d i c i n a clnica Daniel B. 4. Mark

16 . DISFUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO 24 21. Sncope Mark D. 27 22. Carlson 144 139

Deteccin sistemtica y p r e v e n c i n de e n f e r m e d a d e s Gary J. Martin

5.

Principios de f a r m a c o l o g a clnica Dan M. Roden

Mareo y vrtigo Robert B. Daroff

6.

Salud de la m u j e r Andrea E. Dunaif

39

23.

Debilidad y parlisis Michael J. Aminoff

147

7.

Trastornos mdicos durante el e m b a r a z o Robert L. Barbieri, John T. Repke

44

24.

T r a s t o r n o s de la m a r c h a y el e q u i l i b r i o Lewis Sudarsky

151

8.

Evaluacin mdica del paciente quirrgico Wei C. Lau, Kim A. Eagle

49

25.

E n t u m e c i m i e n t o , h o r m i g u e o y dficit sensorial Michael J. Aminoff, Arthur K. Asbury

154

9.

Medicina geritrica Lisa B. Caruso, Rebecca A. Silliman

53

26.

Confusin y delirio S. Andrew Josephson, Bruce L. Miller

158

10.

Medicina complementaria y alternativa Stephen E. Straus

62

00 e 6 P r d i d a d e l a m e m o r i a Thomas D. Bird, Bruce L. Miller

e33

11.

Atencin paliativa y terminal EzekielJ. Emanuel, Joshua Huser, Linda L. Emanuel

66

27.

Afasia, amnesia y otros trastornos cerebrales focales M.-Marsel Mesulam

162

00 e1 S e g u r i d a d y c a l i d a d de la a s i s t e n c i a m d i c a David W. Bates Wj0 e2 Consideraciones econmicas en la prctica

el

28.

Trastornos del sueo Charles A. Gary S. Czeisler, John Richardson W. Winkelman,

171

de la m e d i c i n a David 00 e3 Meitzer

e7 29. el 1

A TRASTORNOS DE OJOS, ODOS, N A R I Z Y G A R G A N T A Trastornos oculares Jotxathan 30. C. Horton 196 180

D e s i g u a l d a d e s r a c i a l e s y t n i c a s en la a t e n c i n R. Betancourt, David Blumenthal el9

a la s a l u d Joseph

T r a s t o r n o s del olfato, el g u s t o y la a u d i c i n Ail K. Lalwani

ff e4 Cuestiones ticas en m e d i c i n a clnica Bernard Lo

31.

Faringitis, sinusitis, otitis y otras infecciones d e las v a s r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s 205 Merle A. Sande 214 Michael A. Rubin, Ralph Gonzales,

Q

PARTE 2*1 DOLOR

Sntomas principales y cuadro inicial de las enfermedades

32.

Manifestaciones bucales de e n f e r m e d a d e s Samuel C. Durso

00 12. Dolor: fisiopatologia y tratamiento Howard L. Fields, Joseph B. Martin 13. Molestias retroesternales Thomas H. 14. Lee 91 33. 87 81

e7

Atlas de manifestaciones orales e37 Yellowitz, Jane C. Atkinson Durso, Janet A.

d e las e n f e r m e d a d e s Samuel C.

1 ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES CIRCULATORIA Y RESPIRATORIA Disnea y e d e m a pulmonar Richard 95 Neil H. Raskin 107 35. 34. M. Schwartzstein 225 David A. .'" Lipson 229 221

Dolor abdominal William Silen

15.

Cefalalgia PeterJ. Goadsby,

Tos y h e m o p t i s i s Steven E. Weinberger,

16.

D o l o r de e s p a l d a y c u e l l o John W. Engstrom

Hipoxia y cianosis Eugene Braunwald

www.mislibrosmedicina.blogspot.comx 36. Edema Eugene Braunwald, Joseph Loscalzo e43 231 ^0 e10 Atlas de manifestaciones cutneas e61 Templeton d e las e n f e r m e d a d e s i n t e r n a s Thomas J. Lawley, Stephen F.

^0 e8 A b o r d a j e del paciente con un soplo cardiaco Patrick 37. T. O'Gara, Eugene Braunwald

Palpitaciones Joseph Loscalzo

236 58. John

Q|

ALTERACIONES HEMATOLGICAS 355

A n e m i a y policitemia W. Adamson, Dan L. Longo

A ALTERACIONES DE LA FUNCIN GASTROINTESTINAL 38. Disfagia Raj K 39. Goyal 240 237

59.

Hemorragia y trombosis Barbara A. Konkle

363

60.

Linfadenopata y esplenomegalia Patrick H. Henry, Dan L. Longo

370

Nusea, vmito e indigestin William L. Hasler

6 1 . T r a s t o r n o s d e los g r a n u l o c i t o s y m o n o c i t o s 245 A. Murray 255 0g Steven M. e11 Holland, John I. Gallin

375

40.

Diarrea y estreimiento Michael Camilleri, Joseph

Atlas de h e m a t o l o g a y anlisis de frotis e77

41.

Prdida de peso Carol M. Reife

de sangre perifrica Dan L. Longo

42.

Hemorragia de vas digestivas Loren Laine

257

*261 Kaplan 266 Rajapaksa 63. 62. /.

P A R T E 3*Larry Jameson,

Gentica y enfermedades385

43.

Ictericia Daniel S. Pratt, Marshall M.

Principios de gentica h u m a n a Peter Kopp crom os mi cos

44.

H i n c h a z n a b d o m i n a l y ascitis Robert M. Glickman, Roshini

Trastornos Terry J. Hassold,

407

Stuart Schwartz 414

A ALTERACIONES DE LA FUNCIN RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS 45. Hiperazoemia y alteraciones urinarias Bradley M. Denker, Barry M. Brenner e53 268

64.

La g e n t i c a en la prctica clnica Susan Miesfeldt, J. Larry Jameson

65.

T e r a p i a g n i c a e n m e d i c i n a clnica Katherine A. High

420

00 e 9 . A t l a s d e b i o p s i a s d e r i o n y s e d i m e n t o s u r i n a r i o s Agnes B. Fogo, Eric G. Neilson 46. A l t e r a c i o n e s de lquidos y electrlitos Gary G. Singer, Barry M. 47. Brenner

274

66.

P A R T E 4!Minoru S. H. Ko

Medicina de regeneracin425

Hipercalciemia e hipocalciemia Sundeep Khosla

285 A s p e c t o s b i o l g i c o s d e los c i t o b l a s t o s

48.

Acidosis y alcalosis Thotnas D. DuBose, Jr.

287 67. A p l i c a c i o n e s d e las p r o p i e d a d e s b i o l g i c a s d e los c i t o b l a s t o s e n l a m e d i c i n a c l n i c a 427 John A. Kessler 68. Hemocitoblastos David T. Scadden, Dan L. Longo 69. I n g e n i e r a hstica Jennifer Anderson, Joseph P. Vacanti 434 430 296

ALTERACIONES DE LA FUNCIN SEXUAL Y REPRODUCTORA 49. Disfuncin sexual Kevin 50. T. McVary 301

Hirsutismo y virilizacin David A. Ehrtnann

51.

Trastornos menstruales y dolor plvico Janet E. Hall

304

70. 308 71. 312

P A R T E 5:de la a l i m e n t a c i n Johanna Dwyer

Nutricin

Q| ALTERACIONES DE LA PIEL 52. Estudio del paciente con trastornos cutneos Thomas J. Lawley, Kim B. 53. Yancey

N e c e s i d a d e s de n u t r i e n t e s y v a l o r a c i n 437

Eccema, psoriasis, infecciones cutneas, acn y otros trastornos cutneos frecuentes Calvin O. McCail, Thomas J. Lawley 321

Deficiencias y excesos de v i t a m i n a s y o l i g o e l e m e n t o s Robert M. Russell, Paolo M. Suter

441

72. Malnutricin y evaluacin nutricional Douglas C. Heimburger

450

54.

Manifestaciones cutneas de enfermedades internas Jean L. Bolognia, Irwin M. Braverman

73. Nutricin enteral y parenteral con fines teraputicos 336 74. 343 75. Bruce R. Bistrian, David F. Driscoll

455

55.

Enfermedades cutneas de mecanismo inmunitario Kim B. Yancey, Thomas J. Lawley

Biologa de la obesidad Jeffrey S. Fuer, Eleftheria Maratos-Flier

462

56.

Reacciones cutneas a m e d i c a m e n t o s Jean-Claude Bruce U. Roujeau, Wintroub Robert S. Stern,

Evaluacin y t r a t a m i e n t o de la o b e s i d a d Robert F. Kushner

468

57.

F o t o s e n s i b i l i d a d y o t r a s r e a c c i o n e s a la l u z David R. Bickers

350

76.

Trastornos de la conducta alimentaria B. Timothy Walsh

473

www.mislibrosmedicina.blogspot.com99. Hemoglobinopatas 635

PARTE 6 ! Oncologa y hematologa100. 1 ENFERMEDADES NEOPLASICAS 101. 77. Estudio del paciente con cncer Dan L. Longo 78. P r e v e n c i n y deteccin del cncer O/5 79. W. Brawley, Barnett S. Kramer 492 103. 498 104. 514 105. 533 106. 541 Tsao, Cari V. Washington 548 108. 551 107. 486 102. 479

Edward J. Benz, Jr. Anemias megaloblsticas A. Vctor Hoffbrand 643

Anemias hemolticas y anemia consecutiva a hemorragia Lucio Luzzatto 652

A n e m i a aplsica, mielodisplasias y otros sndromes de hipofuncin medular NealS. Young 663

Aspectos genticos del cncer Pat J. Morin, Jeffrey M. Trent, Francis S. Collins, Bert Vogelstein

Policitemia v e r d a d e r a y otras e n f e r m e d a d e s mieloproliferativas Jerry L. Spivak 677 671

80.

Biologa de la clula cancerosa y a n g i o g n e s i s Robert G. Fenton, Dan L. Longo

Leucemia mieloide a g u d a y crnica Meir Wetzler, John C. Byrd, Clara D. Bloomfield

81.

Principios del tratamiento del cncer Edward A. Sausville, Dan L. Longo

N e o p l a s i a s m a l i g n a s d e las c l u l a s l i n f o i d e s Dan L. Longo T r a s t o r n o s d e las c l u l a s p l a s m t i c a s Nikhil C. Munshi, Dan L. Longo, Kenneth C. Anderson

687

82.

I n f e c c i o n e s e n los p a c i e n t e s c o n c n c e r Robert Finberg

700

83.

Cncer de piel Arthur J. Sober, Hensin

B i o l o g a y e m p l e o t e r a p u t i c o d e las t r a n s f u s i o n e s Jeffery S. Dzieczkowski, Kenneth C. Anderson

707

84.

C n c e r de c a b e z a y c u e l l o Everett E. Vokes

Trasplante de clulas h e m a t o p o y t i c a s Frederick R. Appelbaum

713

85.

Neoplasias de p u l m n John D. Minna, Joan H. Schiller

A T R A S T O R N O S DE LA HEM0STASIA 86. Cncer de m a m a Maro E. 87. Lippman 570 110. 580 111. 586 563 109. T r a s t o r n o s d e las p l a q u e t a s y d e l a p a r e d v a s c u l a r Barbara A. Konkle 725 High 731 718

Cncer del aparato d i g e s t i v o Robert J. Mayer

Trastornos de la coagulacin Valder Arruda, Katherine A.

88.

T u m o r e s de hgado y vas biliares Brian I. Carr

Trombosis venosa F.R. Rosendaal, H.R. Bller

89.

Cncer de pncreas Yu Jo Chua, David Cunningham

112. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes 589 y fibrinolticos Jeffrey 1. Weitz 735

90.

Carcinomas de v e j i g a y de clulas renales Howard I. Scher, Robert J. Motzer

91.

E n f e r m e d a d e s benignas y m a l i g n a s de la prstata Howard I. Scher

593

92.

Cncer testicular Robert J. Motzer, George J. Bosl

601

*

P A R T E 7*

Enfermedades infecciosas

93.

Neoplasias ginecolgicas malignas Robert C. Young

604 113. 610

A CONSIDERACIONES BSICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS I n t r o d u c c i n a las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s : interacciones e n t r e el p a t g e n o y el h o s p e d a d o r Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper 753 749

94.

S a r c o m a s d e los t e j i d o s b l a n d o s y e l h u e s o Shreyaskumar R. Patel, Robert S. Benjamn

95.

Carcinoma de origen primario desconocido Gauri R. Varadhachary, James L. Abbruzzese

614

114.

Mecanismos moleculares de la patogenia bacteriana Gerald B. Pier

96.

Sndromes paraneoplsicos: endocrinolgicos y hematolgicos /. Larry Jameson, Bruce E. Johnson 623 617

115.

Estudio y tratamiento del paciente febril con infeccin a g u d a Tamar F. Barlam, Dennis L. Kasper 761

97.

Sndromes neurolgicos paraneoplsicos Josep Dalmau, Myrna R. Rosenfeld

116.

Principios de i n m u n i z a c i n y uso de vacunas Gerald T. Keusch, Kenneth J. Bart, Mark Miller

767

00 e 1 2 T i m o m a Dan L. Longo 0g e13 Consecuencias tardas del cncer

e89

117.

Recomendaciones sanitarias para viajes internacionales Jay S. Keystone, Phyllis E. Kozarsky 782

y su t r a t a m i e n t o Michael C. Perry, Dan L. Longo TRASTORNOS HEMAT0P0YTIC0S

e91

^0

e14

Diagnstico de laboratorio e97 Onderdonk McAdam, Andrew B.

d e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s Alexander J.

SNDROMES CLNICOS: INFECCIONES E X T R A H O S P I T A L A R I A S 98. Ferropenia y otras anemias hipoproliferativas John W. Adamson 628 118. Endocarditis infecciosa, .i AdolfW. Karchmer 789

www.mislibrosmedicina.blogspot.com119. Infecciones de piel, m s c u l o y partes blandas Dennis L. Stevens Osteomielitis Jeffrey 121. Parsonnet 807 143. 798 1 1 1 . I n f e c c i n p o r Legionella Miguel Sabria, 803 142. Vctor L. Yu 933 929

120.

Tos f e r i n a y o t r a s i n f e c c i o n e s p o r Bordetella Scott A. Halperin

Infecciones y abscesos intraabdominales Miriam J. Barn, Dennis L. Kasper

E n f e r m e d a d e s causadas por bacilos entricos g r a m n e g a t i v o s Thomas A. Russo, James R. Johnson 946 937

122.

Diarreas infecciosas agudas e intoxicacin alimentaria de origen bacteriano Joan R. Butterton, por Stephen B. Calderwood diffcile, incluida 818 145. 813 144.

I n f e c c i o n e s p o r Helicobocter pylori John C. Atherton, Martin J. Infecciones relacionados Reuben Ramphal p o r Pseudomonas Blaser y microorganismos

123.

Enfermedad Dale N.

Clostridium

l a colitis s e u d o m e m b r a n o s a Gerding, Stuart Johnson

949

124.

Infecciones de transmisin sexual: r e s u m e n y estudio clnico King K. Holmes 821

146.

Salmonelosis David A. Pegues, Samuel I. Miller

956

147. el07 Florencia Pereyra 149. 835 150. 842 151.

Shigelosis Philippe Sansonetti, Jean Bergounioux

962

00

e15

Complicaciones infecciosas de q u e m a d u r a s 148. Madoff,

y mordeduras Lawrence C.

I n f e c c i o n e s por Campylobacter y especies r e l a c i o n a d a s Martin J. Blaser

965

S N D R O M E S CLNICOS: INFECCIONES N O S O C O M I A L E S 125. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria Robert A. 126. Weinstein

Clera y otras e n f e r m e d a d e s por v i b r i o s Matthew K. Brucelosis Michael J. Corbel, Nicholas J. Beeching Tularemia Richard F. Jacobs, Gordon E. Schutze Waldor, Gerald T. Keusch

968

973

I n f e c c i o n e s e n los r e c e p t o r e s d e t r a s p l a n t e s Robert Finberg, Joyce Fingeroth

976

F U N D A M E N T O S DE LA T E R A P U T I C A DE LAS ENFERMEDADES B A C T E R I A N A S 127. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s Gordon L. Archer, Ronald E. Polk | ENFERMEDADES CAUSADAS POR BACTERIAS G R A M P O S I T I V A S 128. Infecciones neumoccicas Daniel 129. M. Musher 872 155. 865 154. 851 153. I n f e c c i o n e s p o r Bartonella la linforreticulosis b e n i g n a David H. Spach, Emily Darby 991 incluida 987 152. P e s t e y o t r a s i n f e c c i o n e s p o r Yersinio David T. Dennis, Grant L. Campbell 980

Donovanosis Gavin Hart OTRAS INFECCIONES B A C T E R I A N A S Nocardiosis Gregory A. Filice

Infecciones estafiloccicas Franklin D. Lowy

130.

Infecciones estreptoccicas y enteroccicas Michael R. Wessels

881

992

131.

Difteria y otras infecciones causadas por corinebacterias y especies relacionadas William R. Bishai, John R. Murphy 890

156.

Actinomicosis Thomas A. Russo

996

157. 895

I n f e c c i o n e s m i x t a s por m i c r o o r g a n i s m o s a n a e r o b i o s Dennis L. Kasper, Ronit Cohen-Poradosu

999

132.

I n f e c c i o n e s c a u s a d a s p o r Listeria monocytogenes Elizabeth L. Hohmann, Daniel A. Portnoy

E N F E R M E D A D E S POR M I C O B A C T E R I A S 898 158. 901 159. 903 160. E n f e r m e d a d e s por micobacterias no tuberculosas C. Fordham von Reyn 1032 1027 Lepra ( e n f e r m e d a d de H a n s e n ) Robert H. Gelber 1021 Tuberculosis Mario C. Raviglione, Richard J. O'Brien 1006

133. Ttanos Elias 134. Abrutyn

Botulismo Elias Abrutyn

135.

G a n g r e n a gaseosa y otras infecciones por clostridios Dennis L. Kasper, Lawrence C. Madoff

| ENFERMEDADES CAUSADAS POR BACTERIAS G R A M N E G A T I V A S 136. Infecciones meningoccicas Lee M. 137. Wetzler 908

161.

Frmacos antimicobacterianos Richard J. Wallace, Jr., David E. Griffith

1 ENFERMEDADES CAUSADAS POR ESPIROQUETAS Infecciones gonoccicas Sanjay Ram, Peter A. 138. Rice 921 163. 923 164. 914 162. Sfilis Sheila A. Lukehart 1046 1038

I n f e c c i o n e s p o r Moraxella Daniel M. Musher

Treponematosis endmicas Sheila A. Lukehart

139.

I n f e c c i o n e s p o r Haemophilus Timothy F. Murphy

Leptospirosis Peter Speelman, Rudy Hartskeerl !

1048

140.

Infecciones debidas a microorganismos del g r u p o HACEK y d i v e r s a s bacterias g r a m n e g a t i v a s Jamar F. Barlam, Dennis L. Kasper

926

165.

Fiebre recurrente David T. Dennis

1052

www.mislibrosmedicina.blogspot.com166.

167. David H. 168. William 169. Walter E. ^ 170. Fred 171.

Borreliosis de L y m e Allen C. Steere E N F E R M E D A D E S CAUSADAS POR R I C K E T T S I A E MICOPLASMAS Y CLAMIDIAS

1055

185.

Sarampin Anne Gershon Rubola Anne Gershon

1214

186.

1217

187. 1059 Stephen Dumler, Thomas Marrie 188. Walker, J.

Parotiditis Anne Gershon

1220

Rickettsiosis

Rabia y otras infecciones por r a b d o v i r u s Alan C. Jackson, Eric C. Johannsen

1222

I n f e c c i o n e s por Mycoplasma M. McCormack

1068 189.

Infecciones causadas por virus transmitidos por artrpodos y roedores Clarence J. Peters 1240 1226

I n f e c c i o n e s p o r Chlamydia Stamm

1070

190. ENFERMEDADES VRICAS: GENERALIDADES 1079

Virus de M a r b u r g o y bola Clarence J. Peters

Virologa mdica Wang, Elliott Kieff

^ MICOSIS E INFECCIONES P O R A L G A S 191. 1087 192. D i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o d e las m i c o s i s John E. Edwards, Jr. Histoplasmosis Chadi A. Hage, L. Joseph Wheat 1247 1244 1242

Quimioterapia antivrica, excluidos los f r m a c o s a n t i r r e t r o v r i c o s Lindsey R. Baden, Raphael Doliti

^ INFECCIONES P O R V I R U S DE D N A 172. Virus del herpes simple Lawrence 173. Corey 1102 1095

193.

Coccidioidomicosis Neil M. Ampel

194.

Blastomicosis Stanley W. Chapman, Donna C. Sullivan

1249

Infecciones por el virus de varicela-zoster Richard J. Whitley

195. 1106

Criptococosis Arturo Casadevall

1251

174.

Infecciones causadas por el virus de Epstein-Barr, incluida la m o n o n u c l e o s i s infecciosa Jeffrey I. Cohen 197. 1109 198. 196.

Candidosis John E. Edwards, Jr Aspergilosis David W. Denning

1254

175.

Citomegalovirus y herpesvirus humanos t i p o s 6, 7 y 8 Martin S. Hirsch

1256

Mucormicosis Alan M. Sugar

1261

176.

M o l u s c o c o n t a g i o s o , v i r u e l a d e los s i m i o s y o t r a s infecciones por p o x v i r u s , e x c l u y e n d o al virus de la v i r u e l a Fred Wang 1114 200. 1113 199.

Diversas micosis e infecciones por algas Stanley W. Chapman, Donna C. Sullivan

1263

177.

Infecciones por parvovirus Kevin E. Brown

I n f e c c i n por Pneumocystis A. George Smulian, Peter D. Walzer

1267

178.

Infecciones por virus del papiloma h u m a n o Richard C. Reichman

1117

B201. ^ 202.

INFECCIONES POR P R 0 T 0 Z 0 A R I 0 S Y H E L M I N T O S : CONSIDERACIONES GENERALES el 13

^ INFECCIONES POR V I R U S DE R N A Y D N A R E S P I R A T O R I O S 179. Infecciones respiratorias vricas c o m u n e s y sndrome respiratorio a g u d o grave (SARS) Raphael 180. Dolin 1127 1120

00 e 1 6 . D i a g n s t i c o d e l a b o r a t o r i o d e las p a r a s i t o s i s Sharon L. Reed, Charles E. Davis M e d i c a m e n t o s usados para tratar parasitosis Thomas A. Moore

1270

Influenza o gripe Raphael Dolin INFECCIONES P O R EL V I R U S DE LA I N M U N O D E F I C I E N C I A

00 e 1 7 . F a r m a c o l o g a de los a n t i p a r a s i t a r i o s Thomas A. Moore

el 19

INFECCIONES POR P R 0 T 0 Z 0 A R I 0 S 1275

^181.

H U M A N A Y OTROS R E T R O V I R U S DEL SER H U M A N O Retrovirus humanos Dan L. Longo, Anthony S. Fauci 1132

A m e b o s i s e infecciones con a m e b a s de v i d a libre Sharon L. Reed

203.

Paludismo Nicholas J. White, Joel G. Breman

1280

182.

E n f e r m e d a d por el virus de la inmunodeficiencia h u m a n a : SIDA y procesos relacionados Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane 1137

204.

Babesiosis Jeffrey A. Gelfand, Edouard Vannier

1294

^0

e18.

Atlas de frotis de sangre de p a l u d i s m o el27 White, Joel G. Breman 1296

y babesiosis ^ INFECCIONES O C A S I O N A D A S P O R V I R U S DE R N A 183. Gastroenteritis vrica Umesh D. Parashar, Roger I. Glass 184. Enterovirus y reovirus Jeffrey I. Cohen 1208 206. 1204 205. Nicholas J.

Leishmaniosis Barbara L. Herwaldt

Tripanosomosis Louis V. Kirchhoff

1300

www.mislibrosmedicina.blogspot.com207. I n f e c c i n p o r Toxoplasma Lloyd H. Kasper I n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s por p r o t o z o o s y t r i c o m o n o s i s Peter F. Weiler 225. HELMINTOSIS 2 0 9 . Trichinella y o t r o s n e m a t o d o s h s t i c o s Peter F. 210. Weiler 1319 1316 226. 1305 224. 1 T R A S T O R N O S DEL R I T M O Principios de electrofisiologa Gordon F. Tomaselli 1416 1410

208.

1311

Las b r a d i a r r i t m i a s Gordon F. Tomaselli

Taquiarritmias Francis Marchlinski

1425

Nematodos intestinales Peter F. Weiler, Thomas B. Nutman

00 e 2 1 A t l a s d e a r r i t m i a s c a r d i a c a s Ary L. Goldberger ENFERMEDADES DEL C O R A Z N

el59

2 1 1 . Filariosis e infecciones relacionadas Thomas B. Nutman, Peter F. 212. Weiler

1324 ^ 227. 1330 I n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a y cor p u l m o n a l e Douglas L. Mann 1443

Esquistosomosis y otras e n f e r m e d a d e s causadas por tremtodos Adel A. F. Mahmoud 1336

228. Trasplante de corazn y circulacin asistida a m e d i a n o y largo plazos Sharon A. 229. Hunt 1458 1455

213. Cestodos A. Clinton White, Jr., Peter F. Weiler

Cardiopatas congnitas del adulto John S. Child

P A R T E Si214. Bioterrorismo microbiano H. 215.

Bioterrorismo y medicina clnica1343 Fauci 1352 Romano, Jr. 1358

230.

Cardiopatas valvulares Patrick O'Gara, Eugene Braunwald

1465

231. Miocardiopatas y miocarditis Joshua 232. Wynne, Eugene Braunwald

1481

Clifford Lae, Anthony S.

Bioterrorismo con productos qumicos Charles G. Hurst, Jonathan Newmark, James A.

E n f e r m e d a d e s del pericardio Eugene Braunwald

1488

216.

Bioterrorismo con radiaciones ZeligA. Tochner, Eli Glatstein

233. T u m o r e s y traumatismos del corazn Eric H. Awtry, 234. Wilson S. Colucci

1495

Manifestaciones cardiacas de e n f e r m e d a d e s generalizadas Eric H. Awtry, Wilson S. Colucci 1498

V O L U M E N II P A R T E 9:Enfermedades del aparato cardiovascular

ENFERMEDADES VASCULARES 235. Patogenia, prevencin y tratamiento de la a t e r o e s c l e r o s i s 1501 Peter 1365 Libby el71

INTRODUCCIN A LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2 1 7 . B i o l o g a bsica del a p a r a t o cardiovascular Joseph 218. Loscalzo, Peter Libby, Eugene Braunwald 1375 236.

00 e 2 2 . A t l a s d e a t e r o e s c l e r o s i s Peter Libby

E p i d e m i o l o g a d e las e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s Thomas A. Gaziano, J. Michael Gaziano

Sndrome metablico Robert H. Eckel

1509

219. Estudio del paciente con posible cardiopata Eugene Braunwald DIAGNSTICO DE TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 220. E x p l o r a c i n fsica d e l a p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r Robert A. O'Rourke, Eugene Braunwald

1379

237.

Cardiopata isqumica Elliot M. Eugene Antman, Braunwald, Andrew P. Joseph Selwyn, Loscalzo

1514

238. A n g i n a de pecho inestable e infarto 1382 del m i o c a r d i o sin e l e v a c i n de ST Christopher 1388 239. P. Cannon, Eugene Braunwald 1532 1527

221. Electrocardiografa Ar y L. Goldberger

Infarto del miocardio con elevacin del s e g m e n t o ST Elliott M. Antman, Eugene Braunwald

00 e 1 9 . A t l a s d e e l e c t r o c a r d i o g r a f a Ary L. Goldberger

el31

240. Intervencin coronaria percutnea Donald S. Baim*

1544

2 2 2 . Tcnicas incruentas de i m a g e n cardiaca: ecocardiografa, cardiologa nuclear, tomografa y resonancia magntica Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Jamil Tajik 00 e 2 0 A t l a s d e i m a g e n o l o g a c a r d i a c a i n c r u e n t a Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Jamil Tajik 2 2 3 . Cateterismo cardiaco y a n g i o g r a f a con fines de diagnstico Donald S. Baim 1405 el49 1397

^0 e 2 3 Atlas de i n t e r v e n c i n coronaria p e r c u t n e a Donald S. Baim

el 73

241. Enfermedad vascular hipertensiva Theodore A. Kotchen

1549

242. E n f e r m e d a d e s de la aorta Mark A. 243. Creager, Joseph Loscalzo

1563

E n f e r m e d a d e s v a s c u l a r e s d e las e x t r e m i d a d e s Mark A. Creager, Joseph Loscalzo '.'

1568

244.

Hipertensin pulmonar Stuart Rich

1576

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PARTE 1: Introduccin a la medicina clnicaHABILIDADES CLNICAS

1

La prctica de la medicina clnicaLos editores

EL MEDICO DE NUESTROS DAS Ningn ser humano tiene mayores oportunidades ni contrae tantas responsabilidades y obligaciones como el mdico. Necesita grandes dosis de capacidad tcnica, conocimientos cientficos y comprensin de los aspectos humanos... Se da por sentado que posee tacto, empatia y comprensin, ya que el paciente es algo ms que un cmulo de sntomas, signos, trastornos funcionales, dao de rganos y perturbacin de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo. Harrisons Principles of Internal Medicine, 1950

A n a m n e s i s . Al elaborar los antecedentes de una enfermedad, es necesario incluir todos los acontecimientos clnicamente relevantes de la vida del paciente. En general, d e b e prestarse m a y o r atencin a los h e c h o s recientes. En algn m o m e n t o , el paciente debe tener la o p o r t u n i d a d de contar su p r o pia historia de la e n f e r m e d a d sin ser i n t e r r u m p i d o de m a n e r a frecuente y al m i s m o t i e m p o recibir expresiones de inters, n i m o y empatia p o r parte del mdico. Cualquier h e c h o vinculado con el paciente, p o r insignificante o distante que parezca, p o d r a ser la clave de la solucin de su p r o b l e m a clnico. En t r m i n o s generales, solamente los pacientes que se sienten c m o d o s aportarn informacin completa; p o r ello, ganar confianza en el m x i m o g r a d o posible contribuye de m a n e r a decisiva a obtener informacin a d e c u a d a en la anamnesis. El interrogatorio fructfero es algo m s que el sealamiento o r d e n a d o de sntomas; el mdico, al escuchar a su paciente y percatarse de la forma en que describe sus achaques, p o d r obtener datos valiossimos del problema. Las inflexiones de la voz, la expresin facial, los gestos y el "lenguaje corporal" pueden aportar pistas valiosas del significado que tienen los sntomas para el enfermo. La "educacin" mdica y la capacidad de recordar hechos varan con la persona, por ello todos los datos sealados por cada individuo deben ser c o r r o b o r a d o s , en la m e d i d a de lo posible. Los antecedentes sociales tambin aportan pistas valiosas respecto al tipo de enfermedades que hay q u e identificar. Los antecedentes familiares, a d e m s de identificar trastornos mendelianos raros, tambin sealan factores de riesgo de problemas c o m u n e s c o m o arteriopata coronaria, hipertensin o asma. La descripcin minuciosa de los datos de la familia puede obligar a solicitar la colaboracin de mltiples parientes para que la historia sea completa y exacta. Sin embargo, despus del registro inicial habr que actualizarla sin dificultades. Esta fase del interrogatorio constituye u n a o p o r t u n i d a d para observar el c o m p o r t a m i e n t o de la persona y buscar indicios que habran de analizarse con mayor detalle d u r a n t e la exploracin fsica. El simple h e c h o de obtener los datos de la a n a m n e s i s da al m d i c o la oportunidad de establecer o reforzar un vnculo peculiar que siente las bases de la relacin ideal entre l y su enfermo; dicho proceso permite al facultativo apreciar la percepcin que tiene el paciente de la enfermedad, las expectativas del mdico y el sistema asistencial respecto a l y las consecuencias pecuniarias y sociales q u e le i m p o n e la enfermedad. Las instalaciones actuales en que se brinda asistencia p u e d e n i m p o n e r limitaciones cronolgicas a las visitas que se hagan al paciente, pero es i m p o r t a n t e no acelerar la fase de anamnesis porque l pudiera tener la impresin de que lo que le relata al mdico carece de importancia, y de este m o d o podra omitir datos realmente importantes. Nunca se insistir d e m a s i a d o en el carcter confidencial de la relacin entre el mdico y su paciente.

57

La prctica de la medicina ha c a m b i a d o en forma significativa desde que apareci en 1950 la primera edicin de este texto. Las consecuencias insospechadas del a r r i b o de la biologa molecular en las ciencias biolgicas ( c o m o lo fue el establecimiento de la secuencia del g e n o m a h u m a n o ) , nuevas tcnicas imagenolgicas complejas y los progresos en bioinformtica y tecnologa de la informacin han contribuido a la proliferacin irrestricta de la informacin cientfica que ha cambiado fundamentalmente la m a n e r a en que los mdicos definen, diagnostican, tratan y evitan enfermedades. Dicha "onda explosiva" de los c onoc imie ntos cientficos no cesa y se ha intensificado con el paso del tiempo. El uso amplsimo de registros electrnicos y en Internet en medicina tambin han cambiado la forma en que el facultativo practica su profesin e intercambia informacin. Es notable c m o el mdico actual busca integrar en su prctica diaria los volmenes impresionantes de conocimientos cientficos, pero no debe perder de vista que la finalidad de la medicina es tratar al paciente c o m o persona. A pesar de haber transcurrido ms de 50 aos, en que se h a n sucedido progresos cientficos desde la primera edicin de esta obra, todava hay que destacar que el fundamento de la atencin clnica ptima es cultivar la relacin directa entre el mdico y su enfermo.

La ciencia y el a r t e de la m e d i c i n a . La tecnologa con bases cientficas y el r a z o n a m i e n t o deductivo son los cimientos para solucionar m u c h o s problemas clnicos. Los progresos impresionantes en bioqumica, biologa celular y genmica, junto con las nuevas tcnicas imagenolgicas recientes, permiten llegar a las partes m s recnditas de la clula y abrir una ventana a los p u n t o s ms profundos del organismo. Los d escubrimien tos sobre la naturaleza de genes y clulas aisladas h a n p e r m i t i d o plantear u n a nueva base molecular para explicar el funcionamiento de rganos y sistemas. C o m o situacin cada vez ms frecuente, el mdico comienza a e n t e n d e r la forma en que los cambios sutiles de m u c h o s genes afectan la funcin de clulas y organismos. Tambin se comienzan a descifrar los m e c a n i s m o s complejos que regulan a los genes. La profesin mdica est en fase de mirar con ojos nuevos la participacin de los blastos en la funcin hstica n o r m a l y en la gnesis del cncer, de enfermedades degenerativas y de otros trastornos. Los datos obtenidos de la ciencia mdica han mejorado y seguirn a m p l i a n d o los co nocimientos de c u a d r o s patolgicos complejos y abrirn nuevas vas para el tratamiento y la prevencin de enfermedades. La sola aplicacin especializada de tcnicas de laboratorio y el empleo de las ltimas mo dalidades teraputicas no bastan para formar a un buen mdico. El facultativo eficiente, para enfrentarse a un problema clnico difcil, d e b e identificar los elementos cruciales en la a n a m n e s i s y la exploracin fsica c o m pletas, o r d e n a r estudios a d e c u a d o s de laboratorio y extraer los resultados fundamentales de las decenas de hojas de c o m p u t a d o r a para saber si e m p r e n d e un tratamiento o a s u m e u n a actitud expectante. Todo mdico a diario d e b e tomar decisiones definitivas, c o m o saber si conviene rastrear un signo clnico o si sera mejor no concederle gran atencin, as c o m o si un tratamiento plan e a d o conlleva mayor riesgo que la propia enfermedad; esta combinacin de c o n o c i m i e n t o s mdicos con la intuicin, experiencia y juicio cognitivo define al arte de la medicina, tan necesario para practicarla con la solidez de los conocimientos cientficos.

Exploracin fsica. Con la exploracin fsica se intenta identificar los signos fsicos de la enfermedad. La importancia de tales manifestaciones objetivas se refuerza c u a n d o confirman un cambio funcional o estructural sugerido p o r los datos a p o r t a d o s por el enfermo. Sin embargo, en ocasiones los signos fsicos son la nica "prueba" de la enfermedad. La exploracin fsica debe realizarse de forma metdica y rigurosa, teniendo en cuenta la c o m o d i d a d y el pudor del paciente. Si bien m u c h a s veces se dirige la atencin hacia el rgano o parte del c u e r p o lesionado, sobre la base de los antecedentes, la exploracin fsica de un nuevo paciente debe extenderse de la cabeza a los pies en u n a b s q u e d a objetiva de anomalas. Es necesario proceder de m a n e r a sistemtica porque, de otro m o d o , es fcil pasar p o r alto aspectos importantes. Los resultados de la exploracin, al igual que los detalles de los antecedentes, han de ser registrados en el m o m e n t o mismo que se obtienen, no horas despus, c u a n d o ya p u e d e n estar sometidos a distorsiones de la m e m o r i a . La habilidad en el diagnstico fsico se adquiere con la experiencia, pero no es slo la tcnica la que d e t e r m i n a el xito de la deteccin de signos clnicos. Para la deteccin de petequias aisladas, de soplos diastlicos leves o de p e q u e a s tumefacciones en el a b d o m e n no se requieren ojos u odos agudos o dedos p a r t i c u l a r m e n t e sensibles y s, en cambio, u n a m e n t e alerta ante la posibilidad de tales hallazgos. Los signos fsicos estn sujetos a cambios, p o r lo que es importante repetir la exploracin fsica tantas veces c o m o la situacin clnica lo requiera. El mdico cuenta con un e n o r m e n m e r o de m t o d o s diagnsticos muy sensibles y en particular los imagenolgicos, y p o r ello p o d r a ceder a la tentacin de no conceder tanta importancia a la exploracin fsica. En la actualidad el facultativo atiende p o r primera vez

a innumerables pacientes despus de que se han realizado diversos m t o d o s diagnsticos y se conocen sus resultados; tal situacin no d e b e ser obstculo para que realice u n a exploracin fsica minuciosa, porque no es raro que subsistan hallazgos clnicos que no fueron detectados en los estudios diagnsticos previos a la exploracin.

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mdicos expertos p u e d e n recibir la influencia de e n c u e n t r o s recientes con pacientes escogidos, salvo que conozcan en detalle la importancia de utilizar estudios de mayor t a m a o y objetividad para fundar sus decisiones. La medicina cientfico-estadstica ha a s u m i d o importancia cada vez mayor en la prctica diaria de la profesin y ello ha hecho que se publiquen diversas directrices para la prctica. Directrices para la prctica. Las organizaciones profesionales y las oficiales estn e l a b o r a n d o directrices para la prctica que faciliten a los m d i c o s y o t r o personal asistencial t o m a r decisiones diagnsticas y teraputicas que se basen en p r u e b a s de a m b o s tipos, que su eficacia sea proporcional a su costo, y que se adapten de m o d o a d e c u a d o a un paciente y una situacin clnica particular. Al ampliar el n m e r o de datos m d i c o s , las directrices p u e d e n servir de m a r c o til para tratar individuos con entidades o sntomas particulares. P u e d e n proteger a los enfermos, en particular a los que no reciben beneficios asistenciales a d e c u a d o s , de q u e se les b r i n d e atencin de mala calidad. Las directrices tambin protegen a personal meticuloso y consciente contra d e m a n d a s i n a d e c u a d a s y negligencia profesional, y a la sociedad, de los costos excesivos que conlleva el abuso de recursos clnicos. Sin e m b a r g o , las directrices para la prctica clnica tienen algunos inconvenientes y u n o de ellos es simplificar excesivamente las complejidades de la medicina. Adems, algunos g r u p o s de profesionistas con perspectivas diferentes p u e d e n plantear r e c o m e n d a c i o n e s divergentes sobre aspectos bsicos, c o m o la necesidad de practicar p e r i d i c a m e n t e sigmoidoscopia en p e r s o n a s en la etapa media de la vida. Por ltimo, las directrices no t o m a n en consideracin (ni cabe que lo hagan) la singularidad de cada persona y la de su enfermeda d. El gran problema para el m d i c o es integrar d e n t r o de la prctica clnica las r e c o m e n d a ciones tiles b r i n d a d a s p o r expertos sin aceptarlas a ciegas ni ser limitados de m o d o i n a p r o p i a d o p o r ellas.

Estudios diagnsticos. Los mdicos d e p e n d e n cada vez ms de innumerables estudios de laboratorio, para dilucidar p r o b l e m a s clnicos. Sin embargo, no se d e b e considerar que el c m u l o de datos de laboratorio exima al m d i c o de la responsabilidad de una observacin y estudio cuidadosos del paciente. Tambin es esencial tener en cuenta las limitaciones de tales pruebas. Debido a su carcter impersonal, complejidad y precisin aparente, a m e n u d o adquieren un halo de autoridad con independencia de su propia Habilidad, de los e r r o res h u m a n o s de quienes los realizan e interpretan y de las deficiencias de los i n s t r u m e n t o s utilizados. Los mdicos d e b e n , a d e m s , p o n d e r a r los riesgos y gastos que derivan de las pruebas de laboratorio que prescriben, en relacin con la informacin que probablemente proporcionen. Las p r u e b a s de laboratorio no se suelen realizar de m a n e r a individual. En vez de ello, generalmente se realizan en "series" de diversas combinaciones de pruebas analticas que son m u y tiles. Por ejemplo, p u e d e n proporcionar la clave para sntomas inespecficos c o m o debilidad generalizada y fatiga, al mostrar anomalas en la funcin heptica, lo que sugiere el diagnstico de hepatopata crnica. En ocasiones, basta un solo dato a n o r m a l , c o m o p u e de ser la existencia de concentraciones elevadas de calcio srico, para indicar la presencia de enfermedades d e t e r m i n a d a s , c o m o el hiperparatiroidismo o una neoplasia oculta. Puede ser til el empleo juicioso de m t o d o s de cribado c o m o la m e d i cin del colesterol/lipoprotena de baja densidad. En u n a sola muestra a un precio relativamente barato se p u e d e n hacer valoraciones de laboratorio cm o d a m e n t e . Las pruebas de deteccin sistemtica son m s tiles c u a n d o su objetivo es el d e s c u b r i m i e n t o de enfermedades o trastornos frecuentes en los que el resultado de la prueba da la pauta para la realizacin de otras pruebas o intervenciones tiles cuyo costo es m u c h o ms elevado. Por un lado, las m e diciones bioqumicas, junto con los estudios sencillos de laboratorio, c o m o el h e m o g r a m a completo, el anlisis de orina y la tasa de eritrosedimentacin, a m e n u d o proporcionan indicios para detectar la presencia de u n a entidad patolgica. Por el otro lado, es necesario que el mdico aprenda a valorar que a veces existen anomalas detectadas por las pruebas de deteccin sistemtica que no indican necesariamente la existencia de u n a enfermedad importante. No existe nada m s costoso e improductivo que realizar estudios ulteriores basados tan slo en la deteccin p o r el laboratorio, de u n a anomala aislada en alguien que, por lo d e m s , est sano. Entre las ms de 40 p r u e b a s que se aplican de m a n e r a sistemtica a los pacientes suele haber u n a o dos que tienen valores discretamente anormales. Si no se sospecha u n a alteracin subyacente, se proceder, p o r lo general, a repetir la prueba con el fin de cerciorarse de que en la deteccin de tal anomala no ha h a b i d o algn error de laboratorio. En caso de confirmarse la anomala, es i m p o r t a n t e considerar su posible signific a d o en el contexto del c u a d r o que presenta el paciente y de los resultados de las d e m s pruebas. Una de las reas de la medicina en que se h a n sucedido progresos rpidos es la de los estudios imagenolgicos, que poseen ahora mayor sensibilidad y especificidad tcnica; con ellos se obtiene informacin anatmica extraordinariamente precisa que puede ser fundamental para las decisiones clnicas. La ecografa, diversos g a m m a g r a m a s con istopos, tomografa p o r c o m p u t a d o r a (computed tomography, C T ) , imgenes p o r resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) y la tomografa de emisin positrnica h a n sido beneficiosas p o r q u e han sustituido a tcnicas viejas m s penetrantes y han e n s a n c h a d o las posibilidades diagnsticas. Ante su capacidad innegable y la rapidez con la que se p u e d e confirmar un diagnstico, el mdico puede ceder a la tentacin de ordenar u n a "serie" de estudios de ese tipo. Todo mdico sabe de situaciones en las que despus de estudios imagenolgicos se obtuvieron datos q u e llevaron finalmente a la deteccin de un problema inesperado. Sin embargo, los pacientes deben soportar la prctica de tales estudios y es grande el gasto c u a n d o se aplican m t o d o s innecesarios. El mdico hbil debe saber la forma de utilizar con juicio y parquedad estos recursos diagnsticos esclarecedores, y plantearse la interrogante de si sus resultados modificarn el tratamiento y r e d u n d a r n en beneficios para el enfermo.

Decisiones mdicas. La decisin mdica es responsabilidad i m p o r t a n t e del profesional y surge en c u a l q u i e r etapa de la evolucin diagnstica y teraputica. Entraa la solicitud para que se p r a c t i q u e n m s estudios, peticiones de consulta y decisiones sobre el t r a t a m i e n t o y el pronstico. Obliga a tener un c o n o c i m i e n t o p r o f u n d o de la fisiopatologa y la evolucin intrnseca o natural de la enfermedad. C o m o ya fue descrito, la t o m a de decisiones clnicas d e b e basarse en datos cientfico-estadsticos, de tal m a n e r a q u e los pacientes o b t e n g a n el beneficio pleno de ese tipo de c o n o c i m i e n t o s que adquieren los m d i c o s . Plantear un diagnstico diferencial, a d e m s de obligar a c o n t a r con u n a base amplia de datos, requiere de la capacidad de valorar las probabilidades relativas de que surjan a l g u n a s e n f e r m e d a d e s . La aplicacin del m t o d o cientfico, q u e incluya p l a n t e a m i e n t o de hiptesis y r e u n i n de datos, es esencial en la tarea de aceptar o rechazar un diagnstico particular. El anlisis de los diagnsticos diferenciales es u n a situacin reiterativa. C o n f o r m e se a c u m u l a n nuevos datos o resultados de estudios, el n m e r o de c u a d r o s patolgicos p o r c o n s i d e r a r p u e d e d i s m i n u i r o ampliarse de m o d o apropiado. A pesar de la i m p o r t a n c i a de la m e d i c i n a basada en evidencias, gran parte de las decisiones clnicas se basan en el b u e n criterio del m d i c o , proceso que es difcil de cuantificar o incluso cualificar. El facultativo d e b e aplicar sus c o n o c i m i e n t o s y experiencia c o m o u n a base para " c o m p a r a r " factores c o n o c i d o s , j u n t o con las i n c e r t i d u m b r e s inevitables y la necesidad de usar juicio intelectual firme; es p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e c u a n d o no se c u e n ta con u n a base de p r u e b a s de gran peso. A l g u n o s m t o d o s cuantitativos p u e d e n ser de e n o r m e utilidad para sintetizar la informacin publicada, incluidos m t o d o s diagnsticos, t e o r e m a de Bayes y m o d e l o s estadsticos multivariados. Los mtodos diagnsticos d i s m i n u y e n la i n c e r t i d u m b r e respecto al d i a g n s t i c o o el p r o n s t i c o en u n a p e r s o n a particular y auxilian al m d i c o a seleccionar el mejor t r a t a m i e n t o para la e n f e r m e d a d . La serie de m t o d o s d i a g n s t i c o s c o m p l e m e n t a los datos de la a n a m n e s i s y de la exploracin fsica. La precisin o exactitud de un estudio o p r u e b a particular se valora al c o n o c e r su sensibilidad (cifra de resultados positivos verdaderos) y especificidad (cifra de resultados negativos v e r d a d e r o s ) , y t a m b i n el valor predictivo que tienen los resultados positivos o negativos. El teorema de Bayes utiliza informacin sobre la sensibilidad y especificidad de cada p r u e b a o estudio, j u n t o con la probabilidad del diagnstico antes de practicar dicha prueba, para d e t e r m i n a r m a t e m t i c a m e n t e la probabilidad del diagnstico, d e s p u s de realizada la p r u e b a . Los p r o b l e m a s clnicos m s complejos se p u e d e n a b o r d a r con los modelos estadsticos multivariados, q u e generan informacin m u y precisa, incluso si factores mltiples actan de m a n e r a individual o conjunta para modificar el riesgo de que surja la e n f e r m e d a d , su evolucin o respuesta al t r a t a m i e n t o . A l g u n o s estudios q u e c o m p a r a r o n los "resultados" de los m o d e l o s estadsticos con los de los clnicos expertos, han s e a l a d o q u e su exactitud es equivalente, a u n q u e los m o d e l o s t i e n d e n

P R I N C I P I O S DE ASISTENCIA MDICA M e d i c i n a basada en e v i d e n c i a s ( c i e n t f i c o - e s t a d s t i c a ) . La medicina de esta ndole se basa en el concepto de que las decisiones clnicas se apoyen formalm e n t e en datos, de preferencia los obtenidos de investigaciones comparativas, aleatorizadas y prospectivas en seres h u m a n o s ; ello se diferencia n e t a m e n t e de la experiencia ocasional, a m e n u d o plagada de errores sistemticos. Los

www.mislibrosmedicina.blogspot.coma ser m s c o n g r u e n t e s y constantes. Los m o d e l o s multivariados p u e d e n ser p a r t i c u l a r m e n t e tiles para clnicos con p o c a experiencia. C o n s l t e s e el cap t u l o 3 p a r a un c o m e n t a r i o m s d e t a l l a d o de la t o m a de d e c i s i o n e s en la medicina clnica. Registros electrnicos. La d e p e n d e n c i a cada vez mayor de c o m p u t a d o r a s y la fuerza de la tecnologa de la informacin han a s u m i d o una importancia creciente en la medicina. Ya es c o s t u m b r e que m u c h o s datos que enva el laboratorio lo haga a travs de c o m p u t a d o r a s . Muchos centros clnicos poseen registros electrnicos, e n t r a d a c o m p u t a d o r i z a d a de rdenes y rastreo de frm a c o s p o r cdigos de barras. Algunos de los sistemas son interactuantes y nos recuerdan o advierten anticipadamente de posibles errores mdicos. En m u chos sentidos el sistema asistencial ha q u e d a d o un p o c o atrs de otras industrias en la adopcin de tecnologa de informacin. Los registros electrnicos tienen la e n o r m e capacidad de b r i n d a r acceso rpido a la informacin clnica, estudios imagenolgicos, resultados de laboratorio y frmacos. La informacin m e n c i o n a d a es tilsima en los intentos constantes de mejorar la calidad y la seguridad del paciente. En circunstancias ptimas los registros deben ser transferidos fcilmente a t o d o el sistema asistencial y as contar con un acceso fiable a datos e informacin de a n a m n e s i s relevantes. Sin embargo, limitaciones tecnolgicas y problemas de confidencialidad y costos siguen frenando la utilizacin generalizada de registros electrnicos en m u c h a s situaciones clnicas. Tambin hay que destacar que la tecnologa m e n c i o n a d a es simplemente un i n s t r u m e n t o y nunca sustituir a las decisiones que son la tarea p t i m a del mdico. En este sentido, an representan el mejor m t o d o para las decisiones en la prctica diaria los conocimientos clnicos y de las necesidades del enfermo. la seguridad del paciente, al elaborar y realizar cambios fundamentales en los sistemas asistenciales. Se observan reacciones adversas a frmacos en p o r lo m e n o s 5% de los pacientes hospitalizados, y su incidencia a u m e n t a c u a n d o se usa un gran n m e r o de medicamentos. Al m a r g e n de la situacin clnica, es responsabilidad del mdico administrar con prudencia las poderosas medidas teraputicas, t e n i e n d o en cuenta sus efectos, riesgos potenciales y costos. Tambin es responsabilidad de los hospitales y organizaciones asistenciales crear sistemas q u e disminuyan los riesgos y garanticen seguridad e inocuidad para el paciente. Los errores en el uso de m e d i c a m e n t o s disminuyen con el e m pleo de sistemas de prescripcin que eliminen las interpretaciones errneas de rdenes escritas. Se p u e d e n reducir al m x i m o las complicaciones de las infecciones nosocomiales si se practican sistemas de control de infecciones, protocolos de lavado de m a n o s y supervisin cuidadosa del empleo de antibiticos.

La participacin del m d i c o en la o b t e n c i n d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o . Los principios f u n d a m e n t a l e s de la tica mdica obligan al m d i c o a p r o c u r a r los mejores intereses del paciente y respetar su a u t o n o m a . La situacin anterior se aplica en particular en el caso del c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o . M u c h o s e n f e r m o s tienen slo escasos c o n o c i m i e n t o s m d i c o s y deben d e p e n d e r del facultativo, de m a n e r a que regresan en busca de consejos. ste d e b e respetar la a u t o n o m a de su e n f e r m o y c o m e n t a r en detalle las alternativas de la asistencia y sus peligros, beneficios y consecuencias posibles, de cada u n a de ellas. Se necesita que el paciente firme una hoja de aceptacin, en lo que se refiere a casi todos los m t o d o s diagnsticos y teraputicos. En tales casos adquiere importancia particular que entienda con toda claridad los riesgos y beneficios de los procedimientos; es tal el f u n d a m e n t o del consentimiento informado. El mdico tiene el deber de explicar t o d o lo referente a las tcnicas en un lenguaje claro y comprensible y c o r r o b o r a r que el paciente entiende la naturaleza de tales tcnicas y los riesgos y beneficios que las a c o m p a a n . Las explicaciones de este tipo p u e d e n aplacar el t e m o r a lo desconocido, elemento inherente en cualquier hospitalizacin.

E v a l u a c i n de r e s u l t a d o s . Los mdicos generalmente utilizan parmetros objetivos y fcilmente mensurables para juzgar el resultado de una intervencin teraputica. Por ejemplo, ciertos hallazgos de la exploracin fsica y analticos c o m o la presin arterial, el (libre) trnsito de u n a arteria coronaria en la angiografa o el t a m a o de u n a t u m o r a c i n en una exploracin radiolgica, p u e d e n p r o p o r c i o n a r u n a informacin muy importante. Sin embargo, los pacientes suelen buscar atencin mdica p o r razones subjetivas; desean aliviar el dolor, conservar o recuperar su funcin y disfrutar de una vida feliz. Los c o m p o nentes del estado de salud o de la calidad de vida del paciente p u e d e n incluir el bienestar corporal, la capacidad para la actividad fsica, el funcionalismo personal y profesional, la funcin sexual, la funcin intelectual y la percepcin global de la salud. C a d a u n a de estas i m p o r t a n t e s reas p u e d e evaluarse p o r m e d i o de entrevistas estructuradas o cuestionarios diseados para tal efecto. Estas valoraciones tambin p r o p o r c i o n a n p a r m e t r o s tiles para que el m d i co pueda juzgar el p u n t o de vista subjetivo del paciente de su incapacidad y de la respuesta al tratamiento, en particular en las enfermedades crnicas. La prctica de la medicina exige considerar e integrar los resultados objetivos y subjetivos.

E n f e r m e d a d i n c u r a b l e y m u e r t e . Ningn problema es tan penoso como el de alguien afectado p o r u n a enfermedad incurable, especialmente c u a n d o p r o n to suceder su muerte. Qu se p u e d e decir al paciente y a su familia? Qu medidas deben tomarse para prolongar la vida del enfermo? Qu hacer para m a n t e n e r su calidad de vida? A u n q u e algunas p e r s o n a s piensen lo c o n t r a r i o , no existe alguna n o r m a frrea q u e obligue al m d i c o a decir i n m e d i a t a m e n t e "todo" al paciente, ni a u n en el caso de que se trate de un adulto con i m p o r t a n t e s responsabilidades familiares. La informacin que se d e b e p r o p o r c i o n a r d e p e n d e r de la capacidad individual para enfrentarse a u n a m u e r t e i n m i n e n t e ; a m e n u d o , esta capacidad crece c o n el t i e m p o y, en la m e d i d a de lo posible, la mejor estrategia ser no revelar la v e r d a d de u n a sola vez, sino de m a n e r a gradual. El m d i c o perspicaz y perceptivo suele dejarse guiar p o r el c o n o c i m i e n t o de lo que el paciente quiere saber y del m o m e n t o en q u e desea saberlo. En esta decisin se h a n de incluir las creencias religiosas del individuo. El paciente ha de tener la o p o r t u n i d a d de conversar con el m d i c o y hacerle p r e g u n t a s . Para el enfermo es m s fcil c o m p a r t i r c o n su m d i c o sus s e n t i m i e n t o s respecto a la m u e r t e , ya que es probable q u e ste sea m s objetivo y m e n o s e m o tivo que los m i e m b r o s de su familia. William Osler escribi: "Una cosa es cierta, no debes ser aquel que, p o n i n d o s e el birrete negro, a s u m e la funcin de juez y quita la esperanza a cualquier paciente." Incluso c u a n d o el paciente p r e g u n t a d i r e c t a m e n t e " D o c t o r : morir pronto?", el m d i c o d e b e h a c e r el intento de establecer si p r e t e n d e recabar i n f o r m a c i n o necesita consuelo. La mayora coincide en que slo u n a c o m u n i c a c i n sincera entre el paciente y el m d i c o p u e d e aclarar tales d u d a s y guiar al m d i c o sobre lo que d e b e decir y la m a n e r a de hacerlo. El mdico debe proporcionar al enfermo, o p r o c u r a r que alguien lo haga, apoyos emocional, fsico y espiritual, y debe ser compasivo, paciente y sincero. Se gana m u c h o d a n d o u n a p a l m a d a en el h o m b r o . Se p r o c u r a r evitar el dolor, m a n t e n e r la dignidad h u m a n a e impedir que el paciente q u e d e aislado de su familia. Estas dos ltimas recomendaciones, en particular, suelen descuidarse en los hospitales, d o n d e el empleo de aparatos para m a n t e n e r la vida anula la atencin al individuo y hacen que el personal sanitario se centre exclusivamente en la enfermedad que a m e n a z a su vida. En el contexto de una enfermedad terminal, el objetivo de la medicina d e b e ser el de asistir ms que el de curar, en el sentido m s amplio del t r m i n o . Al ofrecer asistencia al paciente que est m u r i e n d o , el mdico debe estar p r e p a r a d o para p r o p o r c i o n a r informacin a los familiares, as c o m o aliviar su afliccin y a veces sus sentimientos de culpabilidad. Es i m p o r t a n t e que el mdico sea capaz de consolar

Aspectos d e s a l u d y e n f e r m e d a d propias d e m u j e r e s . Los estudios epidemiolgicos y clnicos h e c h o s en p o c a s p a s a d a s se o r i e n t a r o n m s bien a varones, p e r o o t r o s m s recientes h a n incluido ms mujeres, y algunos c o m o la llamada Women's Health Initiative se han o c u p a d o exclusivamente de los p r o b l e m a s de este sector de la poblacin. Se advierten diferencias significativas de g n e r o en p a d e c i m i e n t o s . Q u e d a m u c h o p o r a p r e n d e r al respecto y los estudios presentes y futuros deben ampliar el c o n o c i m i e n t o de los mecan i s m o s de las diferencias genricas en la evolucin y c u l m i n a c i n de algunas e n f e r m e d a d e s . Para un c o m e n t a r i o m a s c o m p l e t o del t e m a , c o n s l t e s e el c a p t u l o 6.

A t e n c i n de a n c i a n o s . En decenios recientes ha a u m e n t a d o sobremanera la proporcin relativa de los ancianos en las poblaciones de pases desarrollados, tendencia que no cesar. En este sentido, las necesidades asistenciales de la poblacin cada vez mayor de ancianos influirn e n o r m e m e n t e en la prctica clnica. El m d i c o d e b e conocer y advertir la disminucin de la reserva fisiolgica que conlleva el envejecimiento; las respuestas m e n o s eficaces de los ancianos a vacunas c o m o la de la influenza; las reacciones diferentes de ellos a enfermedades frecuentes y trastornos que aparecen c o m n m e n t e con el envejecimiento, c o m o depresin, demencia senil, debilidad, incontinencia urinaria y fracturas. Para un c o m e n t a r i o m s c o m p l e t o de este t e m a , consltese el c a p i t u l o 9.

Errores e n el s u m i n i s t r o d e servicios d e s a l u d . Un informe del Institute of Medicine r e c o m e n d a b a que, si bien "errar es humano", deba elaborarse un programa ambicioso para d i s m i n u i r la frecuencia de errores mdicos y mejorar

www.mislibrosmedicina.blogspot.coma la familia y de transmitirle que se hizo t o d o lo posible para salvar al paciente, l.n el c a p t u l o 11 se ofrece u n a exposicin m s c o m p l e t a de la a t e n c i n del enfermo terminal. R E L A C I N PACIENTE-MDICO Nunca se insistir demasiado en la trascendencia de la relacin personal que prive entre el mdico y su paciente, porque un nmero extraordinariamente grande de situaciones diagnsticas y teraputicas dependen directamente de ella. Una de las cualidades esenciales del clnico es su inters por la humanidad pues el secreto de la atencin reside en satisfacer las necesidades del enfermo. - F r a n c i s W. Peabody, 1881-1927 El mdico t e n d r siempre presente que un paciente es un ser h u m a n o individual, con problemas q u e trascienden m u c h o ms all de sus sntomas fsicos. No son "casos" ni "admisiones" ni "enfermedades". El aspecto anterior a s u m e i m p o r t a n c i a particular en esta poca de alta tecnologa en la medicina clnica. M u c h o s enfermos tienen ansiedad y miedo. El mdico debe despertar confianza y tranquilizar verbalmente, p e r o n u n c a ser arrogante. La actitud seria y profesional, j u n t o con la franqueza y el calor h u m a n o , aplacan e n o r m e m e n t e la ansiedad y alientan al paciente a c o m p a r t i r t o d o s los aspectos de su vida pasada. Sea cual sea la actitud del enfermo, el mdico debe pensar en el e n t o r n o en el cual surgi la enfermedad, es decir, en t r m i n o s del propio paciente y tambin del m e d i o familiar, social y cultural. La relacin ideal mdico-paciente se basa en el c o n o c i m i e n t o n t i m o de la persona, en la confianza m u t u a y en la capacidad de comunicacin. e instalaciones imagenolgicas llenas de luces p a r p a d e a n t e s , r u i d o s raros y personal d e s c o n o c i d o ; p u e d e q u e d a r sin atencin alguna d u r a n t e p e r i o d o s ; a veces tiene que c o m p a r t i r u n a estancia con o t r o s pacientes con sus p r o p i o s p r o b l e m a s . No es raro q u e el paciente p u d i e r a p e r d e r el s e n t i d o de la realidad. Es i m p o r t a n t e que el m d i c o valore la experiencia desde la perspectiva del paciente y haga un i n t e n t o de fomentar u n a relacin p e r s o n a l slida con l para as orientarlo d u r a n t e tal "experiencia" y hacer m s tolerable u n a situacin agobiante.

Tendencias en la asistencia clnica: obstculos para el m d i c o h u m a n i s t a . En la prctica asistencial diversas tendencias p u e d e n hacer q u e la atencin se vuelva impersonal. Ellas, de las cuales h a n sido m e n c i o n a d a s algunas, incluyen: 1) intentos decididos para aplacar los costos cada vez mayores de la asistencia; 2) el n m e r o creciente de p r o g r a m a s de c o n t e n c i n de costos que tien e n esa finalidad, p e r o en los que el paciente p u e d e tener poca o p o r t u n i d a d para escoger un mdico o acudir a l en forma constante; 3) d e p e n d e r cada vez ms de progresos tecnolgicos y computarizacin para m u c h o s aspectos del diagnstico y el t r a t a m i e n t o ; 4) la necesidad de que participen i n n u m e rables m d i c o s en la atencin de m u c h o s enfermos en grave estado, y 5) un n m e r o cada vez mayor de d e m a n d a s p o r negligencia, algunas de las cuales p u e d e n ser justificables, a causa de errores mdicos, pero otras p u e d e n traducir u n a "esperanza ilusoria" p o r p a r t e de m u c h o s pacientes de que se curen de su e n f e r m e d a d o que no surjan complicaciones en el curso de p a d e c i m i e n t o s o m t o d o s complejos. Los cambios m e n c i o n a d o s en el sistema clnico hacen que un objetivo m u y difcil de alcanzar para los mdicos sea conservar los aspectos humanos de la asistencia mdica. En Estados Unidos, el American Board of Internal Medicine, j u n t o con el American College of Physicians-American Society of Infernal Medicine y la European Federation of Internal Medicine, h a n publicado un Charter on Medical Professionalism que destaca los tres principios principales que los m d i c o s d e b e n c u m p l i r con la sociedad: 1) la prioridad del bienestar del paciente, 2) la a u t o n o m a del enfermo y 3) la justicia social. Las cualidades h u m a n i s t a s del mdico d e b e n incluir integridad, respeto y altruismo I fig. I 1). Algunas de las caractersticas del mdico h u m a n i t a r i o son su disponibilidad constante, la expresin de su inters sincero, la voluntad de dedicar t i e m p o para explicar t o d o s los aspectos de la enfermedad y u n a actitud acrtica y sin prejuicios al atender a personas de diferentes culturas, m o d o s de vida, actitudes y valores. En ocasiones m u c h o s mdicos se enfrentan a enfermos que despiertan intensas reacciones emocionales negativas o positivas. El facultativo debe estar m u y consciente de sus propias reacciones hacia estos sujetos y situaciones, y vigilar en forma constante y controlar "cognitivamente" su c o m p o r t a m i e n t o para que la motivacin principal de sus actos siempre sean los mejores intereses del paciente. Un aspecto i m p o r t a n t e de la asistencia c o m p r e n d e la apreciacin de la "calidad de vida" de cada enfermo, que es u n a evaluacin subjetiva de los p u n t o s a los que cada paciente concede el m x i m o valor. La evaluacin en cuestin obliga a tener un c o n o c i m i e n t o detallado y a veces m u y personal del paciente, que se obtiene ms bien p o r conversaciones deliberadas, calmadas y a m e n u d o

La d i c o t o m a de la m e d i c i n a i n t e r n a d e n t r o y f u e r a de los h o s p i t a l e s . El entorno hospitalario se ha t r a n s f o r m a d o i m p r e s i o n a n t e m e n t e en los ltimos d e cenios. En fecha reciente h a n e v o l u c i o n a d o los d e p a r t a m e n t o s de urgencia y de m e d i c i n a intensiva para identificar y tratar a los sujetos en e s t a d o crtico y con ello a l g u n o s h a n p o d i d o sobrevivir e n f e r m e d a d e s que eran m o r t a l e s . Hay u n a presin cada vez m a y o r para a c o r t a r la p e r m a n e n c i a d e n t r o del hospital y tratar e n f e r m e d a d e s complejas en el e n t o r n o a m b u l a t o r i o . En tal transicin han i n t e r v e n i d o los intentos de d i s m i n u i r costos y t a m b i n la p o sibilidad de utilizar n u e v a s tecnologas extrahospitalarias, c o m o seran las de i m a g e n o l o g a y catteres p a r a goteo p e r c u t n e o para a d m i n i s t r a r d u r a n t e largos lapsos antibiticos o soluciones nutricionales, y p o r datos de que los resultados m e j o r a n si se lleva al m n i m o el t i e m p o q u e d u r e el paciente en el hospital. En la actualidad los n o s o c o m i o s estn e s t r u c t u r a d o s para incluir mltiples niveles de a t e n c i n , c o m o seran el d e p a r t a m e n t o de urgencias, salas para ciruga m e n o r , u n i d a d e s de o b s e r v a c i n "de u n a noche", u n i d a d e s de c u i d a d o s intensivos y otras de atencin paliativa, a d e m s de los pabellones tradicionales con c a m a s clnicas. La consecuencia de dicha diferenciacin ha sido el s u r g i m i e n t o de n u e v a s especialidades c o m o la m e d i c i n a de urgencia, los intensivistas, los "hospitalistas" y los c u i d a d o s en la fase t e r m i n a l . Sin e m b a r g o , los sistemas m e n c i o n a d o s suelen incluir "transferencias" desde la seccin a m b u l a t o r i a a la intrahospitalaria, de la u n i d a d de c u i d a d o s intensivos a pabelln de m e d i c i n a general, y del hospital al d e p a r t a m e n t o a m b u l a torio. Sin d u d a , u n o de los p r o b l e m a s m s i m p o r t a n t e s de la m e d i c i n a interna es la c o n t i n u i d a d de la atencin y del flujo de informacin d u r a n t e dichas transiciones, q u e p o n e n en peligro la tradicional relacin personal e n t r e el paciente y su m d i c o . En el e n t o r n o actual, la interaccin m e n c i o n a d a ha sido sustituida p o r g r u p o s de m d i c o s , especialistas y o t r o s profesionales asistenciales. El paciente se beneficia e n o r m e m e n t e de la colaboracin eficaz e n t r e diversos profesionales asistenciales; sin e m b a r g o es obligacin del mdico general o principal que atiende al paciente brindar orientacin integrada, durante toda la enfermedad. Para c u m p l i r con esta necesidad, el m d i c o prim a r i o o general d e b e c o n o c e r a detalle tcnicas, experiencia y objetivo de los especialistas y profesionales afines. El m d i c o p r i m a r i o o general d e b e asegurar que el paciente o b t e n d r beneficios de los p r o g r e s o s cientficos y de la experiencia de especialistas, en caso de ser necesarios y a u n as, es suya la responsabilidad de las decisiones t r a s c e n d e n t e s en el d i a g n s t i c o y el t r a t a m i e n t o .

A p r e c i a c i n de la e x p e r i e n c i a q u e t u v o el p a c i e n t e en el h o s p i t a l . El hospital es u n a institucin c u y o e n t o r n o i n t i m i d a a m u c h a s p e r s o n a s . El sujeto h o s p i t a l i z a d o q u e d a d e n t r o d e u n m e d i o lleno d e corrientes d e aire, b o t o n e s y luces m u y intensas; su c u e r p o es invadido p o r t u b o s y a l a m b r e s y es "acosado" p o r los integrantes del personal c o m o son e n f e r m e r a s , sus ayudantes, asistentes de mdicos, trabajadoras sociales, tecnlogos, fisioter a p e u t a s , estudiantes de m e d i c i n a , p e r s o n a l b u r o c r t i c o , los m d i c o s personales y consultores y o t r o s m s . Se le t r a n s p o r t a a laboratorios especiales

FIGURA 1-1. C e r e m o n i a t p i c a d e g r a d u a c i n en una escuela en q u e los estudiantes son iniciados en las responsabilidades de la atencin de pacientes. {Por cortesa de The University of Texas Health Science Center en San Antonio.)

www.mislibrosmedicina.blogspot.comrepetitivas. Cualquier a p r e s u r a m i e n t o entorpecer tales interacciones, p e r o no d e b e disminuir la importancia de e n t e n d e r y satisfacer las prioridades de cada enfermo. EL MDICO DEL SIGLO x x i : EXPANSIN DE FRONTERAS La e r a de la g e n m i c a . En la primavera de 2003 se a n u n c i oficialmente la integracin completa de las secuencias del g e n o m a de los seres h u m a n o s y as c o m e n z la llamada era genmica. Sin e m b a r g o , incluso antes de tal progreso trascendental, la prctica de la medicina haba evolucionado c o m o consecuencia de los c o n o c i m i e n t o s obtenidos del anlisis del g e n o m a h u m a n o y tambin de g e n o m a s de otros microbios, cuyas secuencias genticas se pudieron conocer a m p l i a m e n t e c o m o resultado de los extraordinarios avances en las tcnicas de la secuenciacin y la informtica. Ejemplos de esto l t i m o incluyen la identificacin de un nuevo coronavirus c o m o el agente etiolgico del s n d r o m e respiratorio a g u d o grave (severe acute respiratory syndrome, SARS), c o n o c i d o mejor c o m o n e u m o n a atpica asitica, y el rastreo de la evolucin de un virus aviario de influenza que podra causar una p a n d e m i a . En la actualidad se utilizan perfiles de expresin gnica para orientar la teraputica y c o n o c e r el p r o n s t i c o de diversas enfermedades; el empleo de la genotipificacin constituye u n a nueva forma de evaluar el peligro de algunas e n f e r m e d a d e s y tambin la variacin de la respuesta a diversos frmacos; los mdicos h a n c o n o c i d o mejor la participacin de algunos genes c o m o causa de algunos trastornos c o m u n e s c o m o la obesidad y las alergias. A pesar de tales progresos, a p e n a s se comienza a e n t e n d e r y a utilizar las complejidades de la genmica en el diagnstico, la prevencin y el t r a t a m i e n t o de enfermedades. La tarea se complica p o r el h e c h o de que los fenotipos suelen d e p e n d e r no solamente de genes, sino de la interrelacin de factores genticos y a m bientales. Apenas se c o m i e n z a n a aprovechar las posibilidades que brinda la genmica en la prctica de la medicina. La rapidez con que se h a n sucedido tales progresos pudiera a b r u m a r al m dico en su prctica diaria. Sin embargo, l tiene u n a tarea i m p o r t a n t e para asegurar que se apliquen estas tecnologas poderosas y fuentes de nueva informacin, con sensibilidad e inteligencia al paciente. D a d o que la genmica es un c a m p o en evolucin rpida, los mdicos y profesionales asistenciales deben seguir preparndose para aplicar los nuevos datos en beneficio de la salud y el bienestar de sus enfermos. La prctica de m t o d o s genticos necesita un consejo inteligente basado en el c o n o c i m i e n t o de la utilidad y las limitaciones de las pruebas y las consecuencias que tienen sus resultados en personas especficas. Vase en el c a p t u l o 61 un comentario m a s c o m p l e t o del e m p l e o de las p r u e b a s g e n t i c a s . atender a individuos que llegan a ellos con informacin detallada de su enfermedad. En esta situacin hay un "estmulo" positivo para que el facultativo est actualizado y sirve c o m o un "coordinador" para que los pacientes se adentren a esta fuente, al parecer inagotable, de informacin. Un inconveniente de gran importancia es que en la red se publica prctic a m e n t e todo, esquivando fcilmente el proceso de revisin p o r expertos que es un requisito esencial para la calidad de las publicaciones. Los mdicos y pacientes que buscan informacin en Internet deben ser conscientes de este peligro. A pesar de dicha limitacin, el uso a d e c u a d o de este m e d i o est revolucionando el acceso a la informacin p o r parte de los mdicos y pacientes y en este sentido es un gran beneficio con el q u e no contaban nuestros predecesores.

E x p e c t a t i v a s pblicas y r e s p o n s a b i l i d a d . En los ltimos decenios se ha a m pliado e n o r m e m e n t e el nivel de conocimientos y complejidad sobre aspectos sanitarios que posee el pblico en general. C o m o consecuencia, se han impuesto mayores expectativas al sistema asistencial, en t r m i n o s generales, y a los mdicos en particular. Se espera que stos tengan conocimientos completos y actuales en todos los c a m p o s en evolucin rpida (ciencia de la medicina) sin olvidar las necesidades peculiares de cada paciente (arte de la medicina). Por ello los mdicos son responsables no slo de los aspectos tcnicos de su tarea, sino tambin de la satisfaccin que obtiene el paciente con la asistencia y sus costos. En m u c h a s partes del m u n d o hay una exigencia creciente para q u e los m dicos se responsabilicen de la forma en que ejercen la m e d i c i n a m e d i a n t e el c u m p l i m i e n t o de ciertos estndares prescritos p o r los gobiernos federal y estatal. La hospitalizacin de los pacientes cuyo costo de asistencia es reembolsado p o r el gobierno y p o r otros pagadores ( c o m o sistemas de seguros) se revisa de m a n e r a sistemtica. Por tanto, el mdico d e b e justificar la causa y la duracin de la hospitalizacin del paciente c u a n d o stas se salen del " p r o m e dio". La autorizacin del reembolso o pago est basada en la d o c u m e n t a c i n de la naturaleza y complejidad de la enfermedad, c o m o la reflejan los elem e n t o s de la a n a m n e s i s y la exploracin fsica. Ha surgido un m o v i m i e n t o cada vez ms activo de "pago p o r r e n d i m i e n t o " que busca vincular los pagos con la calidad de la atencin. El m o v i m i e n t o tiene c o m o meta mejorar los estndares de la atencin y frenar los costos cada vez m s altos. Adems, los mdicos deben a p o r t a r p r u e b a s de que conservan su competencia profesional mediante p r o g r a m a s obligatorios de formacin c o n t i n u a , auditoras de las historias clnicas de los pacientes, m a n t e n i m i e n t o de la certificacin o renovacin de su ttulo.

M

G l o b a l i z a c i n de la m e d i c i n a . Es importante que los mdicos tengan c onoc imie ntos de enfermedades y servicios asistenciales de

sitios distintos de la localidad en q u e viven. Los viajes internacionales tienen importancia en la propagacin de enfermedades, y a veces trastornos que son e n d m i c o s en algunas regiones aparecen en otras despus que la persona viaj y volvi de ellas. Los pacientes tienen acceso ms amplio a experiencias particulares o estudios clnicos en centros mdicos distantes y el costo del viaje puede ser rebasado por la calidad de la atencin en ellos. El Internet ha transformado la transferencia de informacin mdica mundial, as c o m o otros factores que influyen en los aspectos globales de la medicina; dicho cambio se ha a c o m p a a d o de la transferencia de informacin tcnica p o r la telemedicina o la consulta internacional con imgenes radiolgicas y muestras patolgicas. Para un c o m e n t a r i o m a s a m p l i o de los a s p e c t o s de la global /acin, c o n s l t e s e el c a p t u l o 2.

tica m d i c a y n u e v a s t e c n o l o g a s . La rapidez de los progresos tecnolgicos ha tenido trascendencia extraordinaria en las aplicaciones mdicas, m u c h o m s all de sus objetivos tradicionales de evitar, tratar y c u r a r enfermedades. Aspectos c o m o la clonacin, la bioingeniera, la geneterapia, las "interfases" de h u m a n o s / c o m p u t a d o r a s , la nanotecnologa y frmacos elaborados sintticamente o de "diseo" tienen la posibilidad de modificar predisposiciones hereditarias en la gnesis de enfermedades, escoger las caractersticas deseadas en embriones, incrementar el r e n d i m i e n t o " n o r m a l " de h u m a n o s , sustituir tejidos enfermos y prolongar sustancialmente la vida. Los mdicos, por su preparacin intrnseca, tienen la responsabilidad de orientar en el debate sobre el empleo a d e c u a d o de tales factores y los lmites que hay q u e i m p o n e r a estas tcnicas nuevas.

M e d i c i n a p o r I n t e r n e t . En forma global se p o d r a decir que el Internet ha t e n i d o un efecto positivo en la prctica de la m e d i c i n a , p o r q u e los m d i c o s y los pacientes a travs de c o m p u t a d o r a s personales p u e d e n contar casi inst a n t n e a m e n t e , en cualquier m o m e n t o y p u n t o del m u n d o , con amplsima informacin. El m e d i o en cuestin tiene un e n o r m e potencial para s u m i n i s trar informacin actualizada, directrices de la prctica, conferencias y actualizacin, c o n t e n i d o de revistas, libros (incluido ste) y c o m u n i c a c i n directa con o t r o s m d i c o s y especialistas y p o r ello se e x p a n d e n la p r o f u n d i d a d y la a m p l i t u d de la informacin que llega al facultativo en c u a n t o al diagnstico y la atencin de pacientes. En la actualidad se p u e d e tener acceso a m u chas de las revistas m d i c a s y contar as con u n a fuente rpida e integral de informacin. Tal m e d i o tambin d i s m i n u y e el "retraso" informtico a que estn expuestos m d i c o s y personal asistencial en reas r e m o t a s del m u n d o , p o r q u e los p o n e en c o n t a c t o directo e i n s t a n t n e o con los ltimos progresos en la atencin mdica. Los enfermos tambin recurren al Internet con frecuencia cada vez mayor para obtener informacin de su enfermedad y tratamientos y ponerse en relacin con g r u p o s de apoyo. C a d a vez ms los mdicos tienen la posibilidad de

El m d i c o c o m o e s t u d i a n t e p e r p e t u o . Desde el m o m e n t o en que se grada el facultativo de la escuela de medicina, se percata que deber ser un "eterno estudiante" y que es inacabable el abanico de sus conocimien tos y experiencias. El concepto anterior unas veces provoca hilaridad, otras angustia. La p r i m e ra p o r q u e ser necesario ampliar siempre los conocimien to s que se apliquen a los pacientes; la segunda p o r q u e el facultativo se percata q u e nunca p o d r saber lo que quiere o necesita. En el mejor de los casos, l se encargar de transformar esta idea en voluntad para seguir m e j o r a n d o su perfil profesional y materializar sus potencialidades c o m o profesional. En este sentido tiene la responsabilidad de ampliar siempre sus conocimientos p o r m e d i o de la lectura, conferencias y cursos y consultar a sus colegas y el Internet. Al mdico saturado de actividades se le dificultar dicha tarea; sin embargo, es una obligacin la enseanza continua c o m o parte integral de la carrera y tambin se le dar mxima prioridad.

I n v e s t i g a c i n , docencia y prctica d e la m e d i c i n a . El ttulo d e doctor procede de la palabra latina docere, que significa "ensear" y, p o r tanto, el mdico d e b e c o m p a r t i r informacin y conocimientos con los colegas, los estudiantes de m e dicina y profesionales de ramas afines y con sus pacientes. La prctica de la medicina d e p e n d e de la s u m a total de c o n o c i m i e n t o s que, a su vez, se basa en

www.mislibrosmedicina.blogspot.comu n a cadena interminable de descubrimientos cientficos, observaciones clnicas, anlisis e interpretaciones. Los progresos de la medicina se deben a la obtencin de nuevos datos a travs de la investigacin y los avances obtenidos en el tratamiento mdico obligan a transmitir dicha informacin. Una responsabilidad cada vez ms amplia hacia la sociedad justifica la peticin del mdico a los enfermos para que participen en investigaciones clnicas ticas y d e b i d a m e n t e aprobadas, siempre que no impliquen riesgos, i n c o m o d i d a d e s o inconvenientes. Por otra parte, los mdicos dedicados a la investigacin clnica deben estar muy conscientes de los posibles choques de intereses entre sus objetivos profesionales y su obligacin con el paciente c o m o individuo; siempre se conceder prioridad a los mejores intereses de los pacientes.

LECTURAS ADICIONALESB L A N K L et al: Medical professionalism in the new millennium: A physician charter 15 m o n t h s later. A n n Intern Med 138:839, 2003COUNCIL O N GRADUATE M E D I C A L EDUCATION: Thirteenth Report: Physician

La ambicin de todos los mdicos es arrancar a la Naturaleza los secretos que han desconcertado a os filsofos de todos los tiempos; rastrear hasta sus orgenes las causas de las enfermedades, y correlacionar los grandes cmulos de conocimientos que pudieran aplicarse en forma inmediata para evitar y curar enfermedades. William Osler, 1849-1919

Education for a Changing Health Care Environment. US D e p a r t m e n t of Health and H u m a n Services, March 1999 G U T T M A C H E R AE, C O L L I N S FS: Welcome to the genomic era. N Engl J Med 349:996, 2003 L U D M E R E R KM, J O H N S M M E : Reforming graduate medical education. JAMA 294:1083,2005 STRAUS SE et al: Teaching evidence-based medicine skills can change practice in a c o m m u n i t y hospital. J Gen Intern M e d 20:340, 2005

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Aspectos mundiales de la medicinaJim Yong Kim, Paul Farmer

ASPECTOS RELEVANTES DE LA SALUD MUNDIAL (GLOBAL)La salud a nivel mundial no es u n a disciplina, sino m s bien un conjunto de problemas. Cualquier revisin aislada, lo nico que hara es e n u m e r a r los problemas principales que surgen al aplicar la medicina basada en evidencias en entornos de e n o r m e pobreza, o en el mbito internacional. En el presente captulo los autores sealan los principales organismos internacionales que se o c u p a n de los problemas m e n c i o n a d o s ; identifican las barreras m s notables que se o p o n e n a la mejora de la salud de personas que hasta la fecha no han tenido acceso a la medicina m o d e r n a , en ningn sentido, y resumen informacin poblacional en c u a n t o a los problemas sanitarios que enfrentan los p o bres. Exploran problemas especficos, en particular SIDA (cap. 182), a u n q u e tambin se o c u p a n de la tuberculosis (TB, cap. 158), el paludismo (cap. 203), el s n d r o m e respiratorio a g u d o grave ([severe acute respiratory syndrome, SARS]; cap. 179) y algunas enfermedades bsicas no transmisibles, para enfocar con mayor nitidez los comentarios sobre las barreras que entorpecen la profilaxia, diagnstico y atencin, as c o m o las formas de superarlas. C o m o paso siguiente, se dedica un espacio a la equidad en salud m u n d i a l y se m e n c i o n a n nociones de justicia social que alguna vez fueron el cimiento de la salud pblica internacional, p e r o que en los ltimos decenios han sido dejadas de lado. El siguiente aspecto por tratar sera reconocer la importancia del anlisis de eficacia en razn del costo, vinculada con datos pecuniarios a nivel nacional, y al m i s m o t i e m p o se destaca la necesidad de e x p o n e r las diferencias entre el riesgo de enfermedades y el acceso a la atencin mdica.

t e n d r a n q u e t r a n s c u r r i r m s a o s para que se conociera la causa de la e n fermedad. Se necesitaron c o n o c i m i e n t o s apropiados de las causas para q u e naciera la epidemiologa y t a m b i n los intentos de aplicar m e d i d a s de salud pblica, m s all de los lmites a d m i n i s t r a t i v o s ; p o r consiguiente, sin c o n s e n s o a l g u n o en las causas y las definiciones de casos, no hubiera h a b i d o m o d e l o s slidos de valoracin para basar la evaluacin de la "carga" o a t a q u e de la e n f e r m e d a d , o de intervenciones eficaces. Los a o s finales del siglo x i x fueron testigos del n a c i m i e n t o y expansin rpidas de la microbiologa y la o b tencin de algunas de las p r i m e r a s v a c u n a s eficaces, t o d o lo cual, j u n t o con las m e d i d a s para p r o m o v e r la sanidad, constituyeron d u r a n t e decenios los c i m i e n t o s de la salud pblica actual. Antes de que se c o n t a r a con antibiticos eficaces a m e d i a d o s del siglo x x , las e m p r e s a s sanitarias internacionales se o c u p a b a n m s bien de la aplicacin t r a n s n a c i o n a l de u n a s c u a n t a s lecciones a p r e n d i d a s de c a m p a a s locales o regionales. Es posible que la p r i m e ra organizacin fundada explcitamente para a b o r d a r p r o b l e m a s sanitarios internacionales fuera la Oficina Sanitaria P a n a m e r i c a n a , establecida p o r la colaboracin de 11 pases del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o en 1902. El objetivo de tal oficina, que se t r a n s f o r m en la O r g a n i z a c i n P a n a m e r i c a n a de Salud, fue c o n t r o l a r e n f e r m e d a d e s infecciosas en el territorio de toda Amrica. Un p r o b l e m a al q u e se d e d i c inters especial fue el de la fiebre amarilla, q u e causaba i n n u m e r a b l e s m u e r t e s en A m r i c a del Sur y Central y q u e constitua u n a a m e n a z a para la c o n s t r u c c i n del canal de P a n a m . La identificacin del m o s q u i t o vector en 1901 hizo que a u t o r i d a d e s sanitarias pblicas y privadas se enfocaran a su erradicacin y en el d e c e n i o de 1930 se cre u n a v a c u n a c o n t r a la e n f e r m e d a d . Incluso en los c o m i e n z o s de la poca de la o b t e n c i n de vacunas, n i n g u n a institucin global se o c u p a b a de los p r o b l e m a s sanitarios de las poblaciones p o b r e s de t o d o el m u n d o . Los pases colonialistas, con eficacia y causas de motivacin variables, b u s c a b a n c o m b a t i r los agentes infecciosos mortales e infecciones c o n o c i d a s de pases en desarrollo, p e r o no haba en ese entonces n o r m a s universales ni aspiraciones para q u e existiera la parcela de salud pblica y m e d i c i n a internacionales. La Liga de las Naciones en los c o m i e n z o s del siglo xx se interes p o r los p r o b l e m a s sanitarios, c o m o el p a l u d i s m o ; varios g r u p o s de la recin fundada Organizacin de las Naciones U n i d a s , incluido el P r o g r a m a de Desarrollo de las Naciones Unidas y el F o n d o para la N i e z de las Naciones Unidas ( U N I C E F ) , se o c u p a r o n de p r o b l e m a s de salud, p e r o la p r i m e r a institucin r e a l m e n t e global fue la O r g a n i z a c i n M u n d i a l de la Salud (OMS). D e s d e que se fund en 1948 ha sido testigo de cambios i m p r e s i o n a n t e s en la salud poblacional y t a m b i n en su organizacin c o m o la p r i m e r a institucin de salud global. Los lderes en este t e r r e n o , con el p a t r o c i n i o de la O M S , en c o n c o r d a n c i a c o n la orientacin p e r m a n e n te hacia las e n f e r m e d a d e s transmisibles q u e iban m s all de los linderos a d m i n i s t r a t i v o s y polticos, e m p r e n d i e r o n intentos de e r r a d i c a r u n o de

HISTORIA DE LAS INSTITUCIONES ENCARGADAS DE SALUD A NIVEL MUNDIALD e s d e t i e m p o s i n m e m o r a b l e s h a h a b i d o gran p r e o c u p a c i n p o r p r o b l e m a s sanitarios internacionales, desde las e p i d e m i a s de peste n e g r a y p a n d e m i a s de otra ndole. Antes de que se planteara la teora de los g r m e n e s , c u a n d o se c o m e n z a e n t e n d e r que las e n f e r m e d a d e s epidmicas eran consecuencia del ataque de m i c r o b i o s y no de la accin de " m i a s m a s " o la ira de los dioses, las principales respuestas sociales a dichas e p i d e m i a s incluan acusaciones del p r o b l e m a a algn g r u p o h u m a n o a q u i e n se responsabilizaba de p r o p a gar la e n f e r m e d a d . En la colonizacin del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , a b u n d a b a n creencias inexactas e ineficaces que o r i g i n a r o n brotes catastrficos de e n f e r m e d a d e s transmisibles en las p o b l a c i o n e s indgenas, criterios q u e no desaparecieron d u r a n t e las p a n d e m i a s de clera ulteriores. M u c h o s historiadores sealan que el a o en que c o m e n z el concepto de salud pblica y epidemiologa m o d e r n a fue en 1851, c u a n d o el Dr. John Snow, d e s p u s de identificar el vnculo entre los brotes de clera en L o n d r e s y las fuentes de abastecimiento de agua utilizadas p o r la poblacin afectada, e l i m i n el m a n go de la b o m b a de Broad Street. C o n ello ataj la e p i d e m i a de clera, p e r o

www.mislibrosmedicina.blogspot.comlos mayores p r o b l e m a s de salud internacional: la viruela. Los h i s t o r i a d o res q u e describieron la c a m p a a antivariolosa sealaron las situaciones previas q u e facilitaron la erradicacin: c o n s e n s o i n t e r n a c i o n a l en c u a n t o a las po