MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL Clark. Traducción y ... · soy un estúpido y me...

MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL

Clark. Traducción y adaptación de Elia Roca Más documentos en https://eliarocapsicologa.wordpress.com/

El modelo cognitivo para la FS sugiere que este problema se mantiene porque los pacientes: 1. No procesan realmente lo que pasa en las situaciones sociales 2. Se aferran a conductas de búsqueda de seguridad que les impiden la disconfirmación de sus

creencias distorsionadas 3. Influyen negativamente en la conducta de otras personas 4. Usan su propia impresión subjetiva acerca de sí mismos, como la principal prueba de su

creencia de que otras personas les están evaluando negativamente El modelo cognitivo, propone que la tendencia de estos pacientes a percibir las situaciones sociales de manera amenazante, es consecuencia de una serie de suposiciones o creencias disfuncionales acerca de sí mismos, y de cómo deberían actuar en las situaciones sociales. Se pueden distinguir tres categorías de creencias disfuncionales: 1) expectativas demasiado perfeccionistas y autoexigentes sobre su ejecución social; 2) autoaceptación dependiente de la aceptación por parte de los demás, y 3) creencias negativas no-condicionales, sobre el yo. Las revisamos seguidamente: 1) Expectativas demasiado perfeccionistas y autoexigentes sobre su ejecución social Algunos ejemplos son: “debo ser aprobado por todo el mundo”; “no debo mostrar signos de debilidad”; “nadie debe ver que estoy ansioso”; y “debo parecer siempre inteligente o ingenioso”; “mi discurso debe ser perfectamente fluido”. Estas autoexigencias excesivas generan ansiedad porque son difíciles, si no imposibles de conseguir*. En consecuencia, están constantemente preocupados acerca de que podrían no conseguir causar esa impresión favorable.

2) Autoaceptación (y autoimagen) dependiente de la aceptación social El paciente con fobia social suele estar abrumado por pensamientos negativos como “si muestro mis sentimientos (o cometo errores), me rechazarán”; “si me conociesen, no les gustaría”; “si parezco nervioso, la gente pensará mal de mí”, “si estoy en desacuerdo con alguien, pensará que soy un estúpido y me rechazará”; o “si no le gusto a alguien es por mi culpa (ejs., porque no tengo valor, soy estúpido, poco atractivo, o poco interesante)". La última de esas creencias condicionales deriva, a menudo, de la suposición irracional-desadaptativa de que “lo que la gente crea de mí (o más exactamente, lo que yo creo que la gente cree de mí) es la verdad sobre mí”.

3) Creencias negativas incondicionales sobre el yo Al igual que los pacientes deprimidos, muchos pacientes con FS tienen creencias negativas sobre su adecuación y valor; ej., “no puedo gustar a nadie”, “soy raro"; "soy diferente"; "soy un necio"; "soy inaceptable"; "soy estúpido"; “no soy atractivo"; "soy vulnerable"; o "soy inadecuado". Sin embargo, hay una importante diferencia entre el auto-esquema negativo de los pacientes deprimidos y el de los pacientes con FS (no deprimidos). El auto-esquema en los deprimidos es relativamente estable, y persiste en el tiempo durante todo el episodio depresivo. En contraste, los pacientes con FS (no deprimidos) se caracterizan por un auto-esquema no-estable. Cuando están en situaciones sociales, tienen una visión negativa y autodenigrante de sí mismos; pero, a menudo, tienen una visión más positiva de sí mismos, cuando están solos o en * Esta actitud de exigencia tiene la consecuencia de que cada vez que no las ve realizadas, reacciona pensando y sintiendo que “es terrible”, que “no puede soportarlo” y que es “un inútil” (autocondena). Ver cuadro pág. .

https://eliarocapsicologa.wordpress.com/

2 FOBIA SOCIAL. CLARK. TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE ELIA ROCA

situaciones donde no se sienten amenazados. Esto puede comprobarse, por ej., preguntándole al paciente si se seguiría sintiendo estúpido, sin valor o inadecuado si estuviese solo en una isla desierta. Habitualmente suelen decir que no, o que la visión negativa de sí mismos, sería mucho menos marcada. A menudo, los pacientes con FS cuentan que tienen un punto de vista de sí mismos más positivo cuando están con sus familiares, o con otras personas con las que se sienten cómodos. El sentimiento de que son diferentes, raros e inadecuados, está conectado a las situaciones en las que están con personas que ellos creen que les pueden evaluar. Aunque los tres conjuntos de creencias están presentes habitualmente en los pacientes con FS que buscan tratamiento, la forma en que estas creencias se desarrollan e interactúan en las primeras etapas del trastorno, es variada. Algunos individuos, cuentan que se sentían bien en situaciones sociales durante la adolescencia, aunque la mayoría ya tenía una actitud autoexigente en cuanto a cual debía ser su conducta social aceptable. La FS se desarrolló más tarde, de manera rápida, después de una situación social en la que pensaron que "habían metido la pata". Para estos individuos, las auto-exigencias excesivas y la autoaceptación condicional (señaladas antes) antecedieron al inicio de la FS Inicialmente creían que uno debe siempre aparecer seguro y actuar eficazmente en las situaciones sociales clave, pero tenían confianza sobre su habilidad para conseguirlo. Después, un suceso negativo que eliminó esta confianza, dio lugar a la FS y a sus dudas sobre su auto-imagen pública. Por ej., un joven editor de periódicos, tuvo una carrera excepcionalmente rápida y recibió un premio nacional como el editor más prometedor. Disfrutó enormemente de la cena de gala en la que se le iba a entregar el premio y bebió demasiado antes de que se le pidiera que hiciera su discurso. Cuando empezó a hablar, se dio cuenta de que tenía dificultades en encontrar algunas palabras, y de que estaba sudando. Empezó a convencerse de que los demás notaban esos "fallos" y rápidamente desarrolló una fobia a hablar en público. Temía que podía volver a sudar copiosamente, y a olvidar sus palabras cuando fuese a hablar en público en cualquier situación. En contraste con estos inicios tardíos, la mayoría de los pacientes con FS cuentan que nunca confiaron en su autoimagen pública, y que fueron tímidos desde la infancia. Estos individuos encuentran difícil recordar el inicio de su FS y buscan ayuda cuando el problema empieza a interferir severamente con la consecución de metas personales importantes. En tales casos, las creencias negativas incondicionales sobre el yo suelen haberse desarrollado más tempranamente, mientras que las autoexigencias excesivas y la autoaceptación condicional, a menudo, se desarrollan más tarde como parte de una estrategia compensatoria o de autoprotección. Por ejemplo, alguien podría creer “soy aburrido” (creencia –negativa incondicional) y desarrollar una creencia compensatoria condicional: “si (y sólo sí) parezco brillante e inteligente la gente me aceptará”. Este tipo de creencias condicionales suelen aparecer en los pacientes con FS generalizada y son más probables en aquellos en quienes las creencias incondicionales y la ansiedad social se desarrolló tempranamente, que en los del tipo específico / no generalizado, que desarrollaron el trastorno más tardíamente, después de un suceso social en el que tuvieron problemas o creyeron estar en peligro de tenerlos (según sus auto-exigencias acerca de su conducta social aceptable) la suposición "si no le gusto a alguien, significa que soy inadecuado" puede cuestionarse con preguntas como: “¿en qué te basas para pensar que no le gustas?", "¿hay alguna razón, aparte de tu comportamiento, por la que alguien pueda responderte mal; por ej., su estado de ánimo, que le recuerdes a otra persona, que esté pensando en otra cosa, etc.?”; “¿Puedes pensar en algún ejemplo de alguien que no gustara a algunas personas, aunque no fuera inadecuado; por ej., Jesús a los Fariseos, o los judíos a Hitler ?”; “Si a una persona no le gustas y a otra sí, ¿quién tiene razón?"; "Si no le gustas a alguien, ¿eso te anula como persona?". Las suposiciones que mantienen a la FS se cuestionan en forma sistemática en los autorregistros diarios.


ESQUEMA DEL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL

CREENCIAS IRRACIONALES TÍPICAS DE LA FS

↓

SITUACION SOCIAL FÓBICA

↓

ACTIVACIÓN CREENCIAS

↓

PERCEPCIÓN DE PELIGRO (rechazo social y autocondena)

↓

ACTIVACIÓN SISTEMA DE ALARMA: Ansiedad (fisiológica, emocional, cognitiva, conductual)

Atención autofocalizada - yo como objeto social; Conductas de búsqueda de seguridad

CUADRO-RESUMEN: APLICACIÓN DEL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL

• Revisar varios episodios recientes de ansiedad social (o crear una situación análoga en la sesión)

• Identificar los principales pensamientos negativos automáticos

• Dividir la respuesta de ansiedad en conductas de búsqueda de seguridad y otros síntomas

• Identificar contenidos e imágenes de la autoconciencia

• Desarrollar el modelo. Manipular el foco de atención

La raíz de la fobia social (FS) es la “necesidad” (autoexigencia) de causar una impresión favorable a los demás, unidas a la inseguridad acerca de la habilidad personal para conseguirlo. Surge porque, a través de experiencias previas que interactúan con predisposiciones conductuales innatas, los pacientes con FS desarrollan una serie de creencias sobre sí mismos y su mundo social, que les hacen muy propensos a sentir que están en peligro, en determinadas situaciones sociales. En particular creen que, cuando afrontan las situaciones sociales temidas:

• pueden actuar de alguna manera inepta o inaceptable


• eso tendrá consecuencias desastrosas en términos de rechazo, de pérdida de imagen social y

de disminución de su valía.

Así, pueden pensar que si alguien les evalúa negativamente significa que: 1. son incapaces de gustar o de conseguir la aprobación de otras personas

(sobregeneralización) 2. serán vistos por los demás como ineptos e inadecuados (exagerar lo negativo) 3. son realmente unos inútiles e inadecuados (autocondena). Cuando el sujeto percibe una situación social de esta manera amenazante, el “programa de ansiedad” se activa automáticamente, en forma refleja. Desde el modelo cognitivo, la raíz de la ansiedad (y de la ansiedad o fobia social) es un conjunto de creencias que, al ser activadas producen emociones y conductas (evitación, huida, inhibición...) congruentes con ellas, además de cambios fisiológicos y la propensión a captar selectivamente y a recordar preferentemente lo que coincide con ellas1. Veamos cómo ocurre en la fobia social:

• Los síntomas corporales y conductuales derivados de la ansiedad, se convierten en amenazas subjetivas para el fóbico social: por ej., si se ruboriza, puede interpretarlo como señal de que está a punto de perder el control, si nota taquicardia, puede temer un ataque cardíaco, etc. Esas interpretaciones catastrofistas aumentan su ansiedad, dando lugar a más síntomas.

• Los pacientes con FS están preocupados por sus sensaciones físicas y por sus pensamientos negativos acerca de la evaluación de los demás. Esta preocupación interfiere con su percepción de las señales sociales (p.e. no captan adecuadamente determinados mensajes que les dirige su interlocutor), por lo que se deteriora su habilidad para interactuar socialmente. Cuando se dan cuenta de esto, lo toman como evidencia de que la situación social es amenazadora y de que son incapaces de manejarla adecuadamente.

• Algunas de las formas en que los pacientes con FS actúan cuando están ansiosos (p.e. aparentar desinterés por los demás, “estar ausentes”, etc.) pueden provocar conductas menos amistosas en los otros, y confirmar, en parte, sus temores fóbicos.

• Algunas conductas típicas de la ansiedad pueden provocar sensaciones internas que pueden percibir como amenazadoras (p. e., hablar rápidamente suele estar acompañado de hiperventilación, lo que provoca taquicardia, mareo y visión borrosa, y estas sensaciones pueden percibirse como amenazadoras).

Veamos cuatro procesos que impiden al paciente con FS disconfirmar sus creencias negativas distorsionadas, y que, por tanto, mantienen su problema. 1. Atención autofocalizada, y construcción de la autoimágen como objeto social

susceptible de ser rechazado. Uno de los cambios más significativos que ocurren cuando el paciente entra en una situación temida es el cambio en su foco de su atención. Cuando piensa que está en peligro de ser evaluado negativamente por los otros, centra su atención en la autoobservación y en el intento de autocontrol detallado. 1 Además de captar (y recordar) selectivamente la información que coincide con ellas, se producen distorsiones en la interpretación del significado de los estímulos o experiencias que se procesan. Por ejemplo, si una persona cree que va a ser rechazada, puede interpretar un comportamiento neutro de los demás, como señal de rechazo. La ansiedad representa un mecanismo evolutivo, originalmente diseñado para protegernos del peligro. Sin embargo, cuando el peligro percibido es más imaginado que real, estas respuestas de ansiedad son claramente inapropiadas. Con frecuencia, las reacciones propias de la ansiedad, en vez de resultar útiles, pueden llegar a percibirse como un peligro en sí mismas y contribuir a crear círculos viciosos, que mantienen o aumentan la ansiedad.


Esto tiene varias consecuencias negativas: produce una excesiva conciencia de sus respuestas de ansiedad temidas (lo cual aumenta más aún su ansiedad) y, además, interfiere con su capacidad para: procesar la información relativa a la situación y a la conducta de la otra persona, y para responder adecuadamente a ellas (síndrome del ciempiés)2. Además, usan esa información interoceptiva, procedente de su autoobservación, para construir una autoimagen negativa (congruente con el programa de la FS) que creen que refleja lo que otras personas realmente piensan sobre ellos. Por ej., algunos se quejan de que, en las situaciones sociales, a menudo sienten que son el centro de atención, lo que resulta tremendamente aversivo para ellos. Cuando se les pregunta qué les hace pensar que son el centro de atención, muy raramente contestan “vi como todo el mundo me estaba mirando”. En vez de eso, tienden a decir “no sé, yo sentía que era el centro de atención”. En vez de observar a la gente para deducir lo que están pensando sobre él, el paciente con FS centra su atención hacia dentro, notando cómo se siente y asumiendo automáticamente que sus pensamientos negativos reflejan fielmente la realidad. Mediante ese proceso, llamado “razonamiento emocional", los pacientes con FS equiparan el sentirse humillados con haber sido humillados, sentirse fuera de control con estar (observablemente) fuera de control, y sentirse ansiosos, con mostrar señales externas de ansiedad. Esto permite que aparezcan marcadas distorsiones. Por ej., un paciente puede tener una fuerte sensación de temblor, y creer que los otros le verán temblar violentamente, cuando en realidad podrían percibir un temblor muy suave (o no podrían percibirlo en absoluto). La “prueba” es su propia sensación, no la evidencia de lo que han hecho o dicho él o los demás. La autoimagen negativa que construyen de cómo creen que les ven los demás, es una especie de “sensación convincente". En ocasiones, se acompaña de imágenes en las que se ven a sí mismos como creen que las otras personas los ven. Esas imágenes, contienen notables exageraciones (ej., las manos temblando, posturas humillantes,...). En algunos casos, el contenido de la imagen varía de situación a situación, mientras que en otros, aparecen imágenes más estables. Por ej., un vendedor preocupado porque pudieran notar que estaba sudado mientras hablaba con sus clientes, contó que cada vez que notaba una sensación de calidez en su nuca, le aparecía una imagen muy clara de sí mismo tal cómo estaría nada más acabar de hacer gimnasia en un día caluroso. En la imagen, su cara estaba literalmente inundada de sudor, cosa que no ocurría en realidad. Otro paciente “sentía” que le temblaban los labios cuando se sentía el centro de atención. Esa sensación la transformaba en una imagen de temblor exagerado que creía que era claramente observable por los demás. Este tipo de imágenes negativas de uno mismo las considera totalmente ciertas. Las percibe tal como las vería el observador, así que no es sorprendente que las confunda con lo que el observador realmente ve o piensa. También las ve como ciertas porque encajan con sus creencias preexistentes. La mayor parte de las “pruebas” en las que basan sus creencias negativas, vienen de su propia impresión acerca de cómo aparecen ante los otros, más que de la observación objetiva de las respuestas de los otros. El problema con esta forma distorsionada de procesamiento de la información reside en que les impide darse cuenta de que sus creencias negativas distorsionadas (responsables de la FS), no encajan con la realidad. La comprobación de la falsedad de esas creencias negativas (y por tanto, el cambio de dichas creencias) ocurriría fácilmente en su experiencia diaria en las situaciones sociales, o con los ejercicios de exposición usados en la terapia. Pero este proceso se dificulta por su forma distorsionada de percibir y evaluar esas experiencias. 2 Se dice que una vez preguntaron al ciempiés cómo conseguía andar, moviendo todos sus pies sin que tropezasen entre ellos. El ciempiés nunca se lo había planteado, pero cuando focalizó su atención en el movimiento de sus numerosas patas, y en imágenes de los posibles tropezones entre ellas, sus patas empezaron a enredarse.


Cuando están en las situaciones sociales temidas, los pacientes con FS procesan los pensamientos, imágenes y sentimientos negativos, generados por sus miedos; pero no comprueban lo que realmente está sucediendo3. Y al no hacer esta comprobación, la secuencia de pensamientos negativos, y por tanto de ansiedad, sigue en marcha. Si este estilo de procesamiento les acarrea consecuencias negativas, por qué lo mantienen? Hay dos posibles explicaciones:

• En las interacciones sociales normales hay muchos estímulos y señales que provocan información ambigua acerca de cómo nos ven los demás. Para las personas sin FS, esto no es un gran problema ya que tienen confianza en que la gente les acepta tal y como son, y si no es así, no les importa demasiado. Pero, los pacientes con FS están muy asustados por la posibilidad de que la otra gente les evalúe negativamente y, como consecuencia, están excesivamente motivados a buscar cualquier información que les dé pistas sobre cómo los ven los otros4

• La mayoría de cosas que pueden hacer, para conseguir más información sobre cómo los ven los otros (aumentar el contacto ocular, ver las reacciones de los demás ante lo que uno ha dicho, abrirse ofreciendo información más personal, etc.), son demasiado amenazantes para estos pacientes porque creen que aumentan la ansiedad o el riesgo de evaluación negativa, y, por tanto, suelen evitarlas. Por ej., el aumento del contacto ocular mientras se habla con otra persona, podría ayudar a los pacientes con FS a decidir si lo que están diciendo interesa al interlocutor; pero la evitación del contacto ocular es, a menudo, una estrategia que los pacientes con FS usan para sentirse menos vulnerables, o con más control de la situación.

2. Papel de las conductas de búsqueda de seguridad, en mantener el problema Los pacientes con FS mientras están en situaciones sociales, adoptan una serie de conductas de búsqueda de seguridad con la intención de reducir: el riesgo de la temida evaluación negativa; la ansiedad y los síntomas derivados de esta. Pero, a menudo, esas conductas aumentan los síntomas temidos que tratan de evitar. Por ejemplo, un paciente preocupado sobre la posibilidad de que su mano temblase mientras bebía, llenaba su copa de vino sólo hasta la mitad, y apretaba fuertemente mientras bebía. Otro, preocupado porque si la gente pensaba que estaba ansioso, y le evaluaba negativamente si hacía pausa mientras hablaba, repasaba constantemente lo que decía y hablaba rápidamente. Pero, en algunos casos, pueden facilitar que se produzcan las conductas temidas: por ejemplo, la mujer que apretaba fuertemente su copa de vino, descubrió durante la terapia que esa maniobra hacía que fuese más fácil temblar. Otro problema derivado de estas conductas de búsqueda de seguridad es que ayudan a mantener las creencias negativas, ya que el paciente piensa que si no se han producido las consecuencias negativas temidas (p.e. “voy a temblar mucho”, y “seré humillado y rechazado por ello”), es gracias a que él ha estado llevando a cabo esas conductas para prevenirlas 3. Déficits de actuación inducidos por la ansiedad. Efecto sobre los demás En la mayoría de problemas de ansiedad, las cosas que teme el paciente ocurren muy raramente. Por ej., a pesar de la convicción catastrofista de los pacientes con trastorno de pánico, la falta de aire y las palpitaciones experimentadas durante un ataque no pueden dar lugar a un ataque al corazón. Similarmente, los pacientes con FS sobreestiman enormemente la posibilidad de que la

3 Esta es la diferencia fundamental entre timidez y FS. Los tímidos podrían entrar en situaciones sociales con muchos de los mismos miedos y preocupaciones que tienen los pacientes con FS, pero se dan cuenta que la otra gente responde interesándose y deciden que, al menos en esa situación, no están siendo aburridos (lo que elimina la secuencia de pensamientos negativos y de ansiedad). 4 Además, siempre que nos consideramos en peligro, se activa nuestro sistema de alarma que nos lleva a captar selectivamente cualquier señal de posible peligro, e incluso a distorsionar las señales ambiguas y percibirlas como señal del peligro específico que tememos.


gente les juzgue negativamente, y las consecuencias negativas que se derivarían, en el caso de que se llevase a cabo esa evaluación desfavorable. Sin embargo, algunos de los miedos de los pacientes con FS acerca de cómo la ansiedad puede afectar su comportamiento, están en parte justificados ya que la ansiedad, puede producir rubor, voz vacilante, sudor o manos temblorosas. Además, el exceso de preocupación, el intento de controlar la actuación de uno mismo y las conductas de búsqueda de seguridad (como la evitación del contacto ocular o de la autoapertura) pueden hacer que la forma de actuar de los pacientes con FS cuando están ansiosos, resulte menos amigable, cálida y agradable. Tales déficits conductuales, podrían influir en que su interlocutor actúe de alguna manera menos amigable y, por tanto, producir un patrón de interacción negativa que podría contribuir al mantenimiento de la FS 4. Ansiedad anticipatoria) y evaluación post-suceso Los pacientes con FS, experimentan a menudo una considerable ansiedad anticipatoria. Antes de la situación social temida, revisan detalladamente lo que ellos creen que podría suceder. En cuanto empiezan a pensar sobre la situación, se ponen ansiosos y sus pensamientos tienden a estar dominados por imágenes de fallos pasados, por imágenes negativas de ellos mismos en la situación, y por otras predicciones de mala ejecución y rechazo. En algunas ocasiones, estas rumiaciones harán que el fóbico evite completamente la situación. Si esto no ocurre y entra en ella, hay altas probabilidades de que tenga activado el programa de la FS, con su atención centrada en detectar cualquier fallo y en la posibilidad de ser rechazado por ello, lo cual le crea dificultades: por ej., dificulta su capacidad de percibir cualquier señal de ser aceptado por los demás. El escape o la finalización de una interacción social, no necesariamente acaba con los pensamientos negativos del fóbico ni con su malestar. No hay más peligro social, y por lo tanto, la ansiedad rápidamente se reduce. Sin embargo, como dijimos anteriormente, el fóbico social es poco probable que capte en los demás signos de aprobación social y, por esta razón, suele crear lo que llamamos una evaluación post-suceso de la interacción social en la que dicha interacción se revive detalladamente. Durante esta revisión, los sentimientos y la autopercepción negativa del paciente tienden a ser particularmente prominentes, porque esta información fue procesada con detalle cuando el paciente estaba en la situación fóbica, y, por lo tanto, quedó fuertemente codificada en la memoria. La consecuencia de esto, es que la revisión del paciente está dominada por sus percepciones negativas, tendiendo a ver la situación como mucho más amenazante o inadecuada de cómo fue en realidad. Esto explicaría por qué muchos pacientes con FS hablan de una sensación de vergüenza que persiste durante un tiempo después de que la ansiedad haya desaparecido. Un rasgo común de la evaluación post-suceso es la rememoración de otros ejemplos de fallo social percibido: a la interacción reciente (que se percibe en forma distorsionadamente negativa) le añade el recuerdo de una lista de fallos pasados (reales o percibidos). La consecuencia es que una interacción, que podría parecer enteramente neutral desde la perspectiva de un observador exterior, puede aumentar la creencia del paciente sobre su inadecuación social. Heimberg (1991) da un ejemplo de un procesamiento post-suceso. Durante una sesión de terapia, una mujer hizo un juego de roles de una situación donde hacía de anfitriona en una fiesta. Todo fue bien, excepto que se le cayó un poco de la bebida de un invitado. Cuando se comentó cómo había ido el juego de roles, inmediatamente después de ejecutarlo, ella lo evaluó como correcto, pero cuando pensó posteriormente, en su casa, en cómo había actuado en él, se sintió tan mal que llego a pensar en suicidarse.


CREENCIAS BÁSICAS EN LA FS

El modelo cognitivo, propone que la tendencia de estos pacientes a percibir las situaciones sociales de manera amenazante, es consecuencia de una serie de suposiciones o creencias disfuncionales acerca de sí mismos, y de cómo deberían actuar en las situaciones sociales. Se pueden distinguir tres categorías de creencias disfuncionales: 1) expectativas demasiado perfeccionistas y autoexigentes sobre su ejecución social; 2) autoaceptación dependiente de la aceptación por parte de los demás, y 3) creencias negativas no-condicionales, sobre el yo. Se analizan seguidamente.

1. Expectativas demasiado perfeccionistas y autoexigentes sobre su ejecución social Algunos ejemplos son: “debo ser aprobado por todo el mundo”; “no debo mostrar signos de debilidad”; “nadie debe ver que estoy ansioso”; y “debo parecer siempre inteligente o ingenioso”; “mi discurso debe ser perfectamente fluido”. Estas autoexigencias excesivas generan ansiedad porque son difíciles, si no imposibles de conseguir*. En consecuencia, están constantemente preocupados acerca de que podrían no conseguir causar esa impresión favorable.

2. Autoaceptación (y autoimagen) dependiente de la aceptación social El paciente con fobia social suele estar abrumado por pensamientos negativos como “si muestro mis sentimientos (o cometo errores), me rechazarán”; “si me conociesen, no les gustaría”; “si parezco nervioso, la gente pensará mal de mí”, “si estoy en desacuerdo con alguien, pensará que soy un estúpido y me rechazará”; o “si no le gusto a alguien es por mi culpa (ejs., porque no tengo valor, soy estúpido, poco atractivo, o poco interesante)". La última de esas creencias condicionales deriva, a menudo, de la suposición irracional-desadaptativa de que “lo que la gente crea de mí (o más exactamente, lo que yo creo que la gente cree de mí) es la verdad sobre mí”.

3. Creencias negativas sobre el yo Muchos pacientes con FS tienen creencias negativas sobre su adecuación y valor; por ej., “no puedo gustar a nadie”, “soy raro"; "soy diferente"; "soy un necio"; "soy inaceptable"; "soy estúpido"; “soy feo"; "soy vulnerable"; o "soy inadecuado".

Las creencias distorsionadamente negativas sobre uno mismo son similares a las que se observan en la depresión. Pero hay una importante diferencia entre el auto-esquema negativo de los pacientes deprimidos y el de los pacientes con FS (no deprimidos). El auto-esquema en los deprimidos es relativamente estable, y persiste en el tiempo durante todo el episodio depresivo. En contraste, los pacientes con FS (no deprimidos) se caracterizan por un auto-esquema no-estable. Cuando están en situaciones sociales, tienen una visión negativa y autodenigrante de sí mismos; pero, a menudo, tienen una visión más positiva de sí mismos, cuando están solos o en situaciones donde no se sienten amenazados. Esto puede comprobarse, por ej., preguntándole al paciente si se seguiría sintiendo estúpido, sin valor o inadecuado si estuviese solo en una isla desierta. Habitualmente suelen decir que no, o que la visión negativa de sí mismos, sería mucho menos marcada. A menudo, los pacientes con FS cuentan que tienen un punto de vista de sí mismos más positivo cuando están con sus familiares, o con otras personas con las que se sienten cómodos. El sentimiento de que son diferentes, raros e inadecuados, está conectado a las situaciones en las que están con personas que ellos creen que les pueden evaluar. Aunque estos tres tipos de creencias están presentes habitualmente en los pacientes con FS que buscan tratamiento, la forma en que estas creencias se desarrollan e interactúan en las primeras etapas del trastorno, es variada.

* Esta actitud de exigencia tiene la consecuencia de que cada vez que no las ve realizadas, reacciona pensando y sintiendo que “es terrible”, que “no puede soportarlo” y que es “un inútil” (autocondena).


Algunos individuos, cuentan que se sentían bien en situaciones sociales durante la adolescencia, aunque la mayoría ya tenía una actitud autoexigente en cuanto a cual debía ser su conducta social aceptable. La FS se desarrolló más tarde, de manera rápida, después de una situación social en la que pensaron que "habían metido la pata". Para estos individuos, las auto-exigencias excesivas y la autoaceptación condicional (señaladas antes) antecedieron al inicio de la FS. Inicialmente creían que uno debe siempre aparecer seguro y actuar eficazmente en las situaciones sociales clave, pero tenían confianza sobre su habilidad para conseguirlo. Después, un suceso negativo que eliminó esta confianza, dio lugar a la FS y a sus dudas sobre su auto-imagen pública. Por ej., un joven editor de carácter perfeccionista tuvo una carrera excepcionalmente rápida y recibió un premio nacional como el editor más prometedor. Disfrutó enormemente de la cena de gala en la que se le iba a entregar el premio y bebió demasiado antes de que se le pidiera que hiciera su discurso. Cuando empezó a hablar, se dio cuenta de que tenía dificultades en encontrar algunas palabras, y de que estaba sudando. Empezó a convencerse de que los demás notaban esos "fallos" y rápidamente desarrolló una fobia a hablar en público. Temía que podía volver a sudar copiosamente, y a olvidar sus palabras cuando fuese a hablar en público en cualquier situación. En contraste con estos inicios tardíos, la mayoría de los pacientes con FS cuentan que nunca confiaron en su autoimagen pública, y que fueron tímidos desde la infancia. Estos individuos encuentran difícil recordar el inicio de su FS y buscan ayuda cuando el problema empieza a interferir severamente con la consecución de metas personales importantes. En tales casos, las creencias negativas incondicionales sobre el yo suelen haberse desarrollado más tempranamente, mientras que las autoexigencias excesivas y la autoaceptación condicional, a menudo, se desarrollan más tarde como parte de una estrategia compensatoria o de autoprotección. Por ejemplo, alguien podría creer “soy aburrido” (creencia –negativa incondicional) y desarrollar una creencia compensatoria condicional: “si (y sólo si) parezco brillante e inteligente la gente me aceptará”. Este tipo de creencias condicionales suelen aparecer en los pacientes con FS generalizada y son más probables en aquellos en quienes las creencias incondicionales y la ansiedad social se desarrolló tempranamente, que en los del tipo específico / no generalizado, que desarrollaron el trastorno más tardíamente, después de un suceso social en el que tuvieron problemas o creyeron estar en peligro de tenerlos (según sus auto-exigencias acerca de su conducta social aceptable). Ver otras creencias implicadas en la FS según otros autores en las páginas

RESULTADOS DE INVESTIGACIONES Interpretación amenazadora de las situaciones sociales El modelo cognitivo de la FS asume que los pacientes con FS interpretan las situaciones sociales de una forma más amenazante que los no fóbicos. Clark y Stopa (1994) llevaron a cabo un estudio para comprobarlo. Utilizaron dos cuestionarios que respondieron: pacientes con FS, pacientes con otros problemas de ansiedad, y personas sin problemas de ansiedad. El primer cuestionario contenía situaciones sociales ambiguas (p.e. "tus invitados a comer, se van más pronto de lo que esperabas") y situaciones no sociales ambiguas (p.e. “llega una carta urgente a tu casa”). Los pacientes con FS, fueron mucho más proclives a hacer interpretaciones negativas de las situaciones sociales ambiguas, que los otros. El segundo cuestionario, contenía eventos sociales moderadamente negativos, p.e. "has estado hablando un rato con alguien y empieza a estar claro que no está interesado en lo que le estás diciendo", y se usó para evaluar interpretaciones catastróficas acerca de esas situaciones incómodas. Consistentemente con el modelo cognitivo, los pacientes con FS fueron más


proclives a elegir interpretaciones catastróficas (p.e. "significa que soy incapaz de interesar a alguien”) que los otros dos grupos. El modelo cognitivo propone también que las evaluaciones de los pacientes con FS sobre su actuación están distorsionadas, al menos en parte. Para investigar esto, se compararon las autoevaluaciones y las evaluaciones hechas por observadores, sobre la conducta de hablar en público. Se comprobó que los pacientes con FS minusvaloraban su ejecución: daban a su conducta evaluaciones negativas significativamente más altas, y evaluaciones positivas significativamente más bajas de lo que lo hacían los observadores. Atención autofocalizada y autoimagen como objeto social susceptible de ser rechazado Una de las propuestas del modelo cognitivo es la de que los pacientes con FS usan su información interoceptiva para construir la imagen de sí mismos, y de cómo los ven los demás. A esta autoimagen subjetiva le dan más valor que a las muestras objetivas de aceptación o rechazo que emiten las personas con las que interactúan. Los resultados de varias investigaciones sugieren que la estimación que hacen estos pacientes de la peligrosidad de una situación social, está basada, en parte, en la percepción de su propia respuesta emocional. Por ej., se pidió a los sujetos de dos grupos (con alta y baja ansiedad social) evaluarse a sí mismos en un listado de signos conductuales de ansiedad (ej., temblor, rubor,…) y que le pidieran a un compañero que les conociera bien, que les evaluara en ese mismo listado. Los individuos con elevada ansiedad social, sobreestimaban el grado en que era observable su ansiedad, mientras que los individuos de baja ansiedad social coincidían en la evaluación del interlocutor acerca del grado en que se podía observar su ansiedad. En otro estudio se compararon las autoevaluaciones y las evaluaciones de observadores, sobre las señales visibles de ansiedad (temblor, etc.), en sujetos con FS y en sujetos sin FS. Los que tenían FS sobreestimaban el grado en que los observadores captaban en ellos señales de ansiedad. Conductas de búsqueda de seguridad en la situación fóbica Wells y cols. (1995) investigaron cómo las conductas de búsqueda de seguridad, llevadas a cabo al afrontar las situaciones sociales temidas, mantenían la FS. Estos autores compararon una sesión de exposición a la situación social temida (sin eliminar las conductas de búsqueda de seguridad llevadas a cabo por el paciente) con otra sesión de exposición en la que se eliminaban dichas conductas de búsqueda de seguridad. La exposición acompañada de eliminación de las conductas de búsqueda de seguridad, producía una mayor reducción de ansiedad y de creencias-negativas, según un cuestionario administrado antes y después de la intervención5. La creencia de que no gustas, puede influir en la opinión que se forma de ti la otra persona Como señalábamos antes, los miedos de los pacientes con FS a que los demás los evalúen negativamente, pueden llegar a ser parcialmente ciertos, porque las conductas de búsqueda de seguridad y la atención autofocalizada (derivadas de sus miedos) tienen un efecto negativo en la forma en que se comportan en su interacción con los demás.

5 En un famoso experimento con perros llevado a cabo por Solomon, se situó a un perro en un compartimento (B), comunicado con otro compartimento (A), al que podía saltar fácilmente. Cada vez que se encendía la luz en el compartimento (B), el perro sufría un choque eléctrico, a menos que saltara al compartimento (A); es decir, cuando emitía una respuesta de escape (o búsqueda de seguridad). Después de varios ensayos; aunque no hubiesen más choques, el perro seguía saltando al compartimento (A) cada vez que se encendía la luz en el (B). Solo se extinguió la respuesta de escape cuando, en sucesivas ocasiones, se les impidió escapar del (B) al encenderse la luz.


Curtis y Miller (1986), diseñaron un experimento para observar este efecto: los sujetos de un grupo de estudiantes mantenían una breve conversación con un interlocutor y, a continuación, se les daba una información falsa que indicaba si le habían gustado o disgustado al interlocutor. Después tenían una segunda conversación con la misma persona y, al final de la conversación, se le pedía al interlocutor que valorara al estudiante. El resultado fue que aquellos estudiantes a quienes se les había hecho creer que no habían gustado a la otra persona (después de la primera conversación) eran valorados como menos agradables después de la segunda conversación. Es decir, la creencia (en este caso falsa) de que no gustas a tu interlocutor, puede llevarte a comportarte en forma tal, que consigas desagradarle realmente. Procesamiento post-suceso Como señalábamos antes, parece que los pacientes con FS crean un procesamiento post-suceso de sus encuentros sociales, es decir analizan cómo se ha llevado a cabo la interacción, en forma tal que tiende a reforzar sus creencias negativas sobre su propia actuación y sobre la evaluación de los demás. Se han llevado a cabo algunos estudios acerca del procesamiento post-suceso. Dos de ellos se centraron en comprobar si los sujetos ansiosos recuerdan selectivamente la información negativa acerca de una interacción social después de que haya ocurrido ésta. En uno de ellos se pidió a un grupo de mujeres que mantuviesen una conversación con un hombre (cómplice del investigador). Después de la conversación se le dijo a cada mujer por separado, que el hombre (cómplice) había evaluado sus características de personalidad, informándoles de los resultados (dándoles unos resultados idénticos a todas ellas). Finalmente se les aplicó un cuestionario para comprobar lo que recordaban de la supuesta evaluación de su personalidad. Se comprobó que las mujeres con FS tenían mejor memoria para la información negativa sobre sí mismas, que las del grupo sin FS.

IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO El modelo cognitivo de la FS tiene diversas implicaciones para el tratamiento. Por ej., ayuda a explicar la relativa ineficacia de la exposición sola como tratamiento para la FS. Considera que la mera exposición no basta para provocar los necesarios cambios cognitivos, porque los sujetos:

• llevan a cabo conductas de búsqueda de seguridad que les impiden disconfirmar sus evaluaciones erróneas (p.e., creen que sus temores no se cumplen gracias a sus conductas de búsqueda de seguridad)

• los pacientes no procesan realmente lo que está sucediendo en la situación social, sino que perciben sus experiencias en forma distorsionada para que encajen con sus creencias negativas, típicas de la FS

• usan la propia impresión subjetiva de sí mismos, de cómo creen que les ven los demás, como principal evidencia de que las otras personas les están evaluando negativamente.

Por tanto, el modelo cognitivo sugiere que la eficacia del tratamiento cognitivo conductual, podría mejorar ayudando a los pacientes a ser conscientes de una serie de factores que contribuyen a mantener la FS y enseñándoles formas de superarlos. A continuación, se describen algunos procedimientos de intervención que se han mostrado útiles para conseguirlo. Explicar-comprender el modelo Explicar el modelo cognitivo de la ansiedad y la FS (según el cual, la percepción y evaluación distorsionada de las situaciones temidas, son el principal mantenedor de la fobia social).


Explicar también valor adaptativo de la ansiedad y su papel como ayuda a la supervivencia, poniendo de relieve el papel central de las creencias, pensamientos e imágenes. Identificar asimismo las creencias típicas de la FS; el papel de la evitación y de las conductas de búsqueda de seguridad, y el de la atención autofocalizada, la ansiedad anticipatoria y la evaluación post-suceso. Al principio del tratamiento, el terapeuta revisa con el paciente una serie de episodios recientes de ansiedad social, con el objetivo de obtener ejemplos de cada uno de los elementos del modelo, y crear una versión personalizada del mismo. Se le ayuda a ver cómo estos procesos mantienen el problema. Por ej., los pacientes que tienen miedo de no ser capaces de hallar algo interesante para decir en una situación social, suelen contar que mientras escuchan lo que otra gente dice, están llevando a cabo conductas de búsqueda de seguridad, y revisando mentalmente (y autocensurando) las cosas que podrían decir. Hay que preguntarle si esto le ayuda a seguir la conversación y a generar respuestas apropiadas. El hacer este tipo de preguntas ayuda a los pacientes a ver que sus conductas de búsqueda de seguridad (ej., desviar la mirada) son contraproducentes, y que están focalizando su atención internamente (por ej., generando autocríticas) en vez de focalizarla en la interacción. De esta manera, se ilustra la idea clave de que están auto-alimentando sus síntomas, ya que:

• su creencia de que se hallan en peligro por la posibilidad de ser evaluados negativamente, se basa en sus sensaciones subjetivas, no en datos reales

• distorsionan la percepción de la realidad para que encaje con sus ideas preconcebidas

• evitan las oportunidades de obtener información objetiva que podría disconfirmar sus creencias negativas-erróneas.

El papel de sus pensamientos contraproducentes se puede clarificar con un experimento conductual: se hace un ensayo de conducta de una conversación (paciente-terapeuta) llevada a cabo bajo dos condiciones. En la 1ª se le pide al paciente que revise mentalmente, es decir, que se evalúe y autocensure por todo lo que está diciendo (por su lenguaje no-verbal, etc.), mientras trata de hablar simultáneamente. En la 2ª, se le pide que se centre en lo que dice el terapeuta, sin revisar las frases que va diciendo y sin autocensurarse. Después se comprueba en cuál de las dos condiciones se maneja mejor. También se le hacen preguntas para identificar pensamientos negativos y para identificar el procesamiento del yo como objeto social. Un ejemplo de preguntas para identificar pensamientos negativos sería: ¿Qué pasaba por tu mente (o qué estabas pensando): antes de afrontar la situación?, ¿y cuando estabas en la situación?, ¿y cuando notaste tal síntoma? ¿Qué fue lo peor que pensaste que podía ocurrir? ¿Qué pensabas que podía notar (o pensar) la gente? ¿Qué significaría eso: ¿Qué sería lo malo de eso?

Y ejemplos de preguntas para identificar el procesamiento del yo como objeto social, serían:

• Cuando estás preocupado por que ocurra el suceso temido ¿en qué fijas la atención?, ¿empiezas a ser más consciente de ti mismo?, ¿tienes dificultades en seguir lo que los demás dicen o hacen?, ¿te das menos cuenta de los otros?

• Cuando focalizas tu atención en tí mismo ¿qué notas?, ¿tienes una imagen sobre como piensas que quedas ante los demás?, ¿cómo crees que quedas?, ¿tienes una impresión de cómo estás quedando? Si no llevases a cabo las conductas de búsqueda de seguridad ¿cómo crees que te verían los otros? Cuando tratas de controlar tus síntomas ¿cuál es tu impresión de cómo quedas ante los demás?


Eliminar las conductas de búsqueda de seguridad Una vez clarificado el modelo cognitivo personalizado de la FS, nos centramos en modificar algunos de los elementos clave que mantienen el problema. Con frecuencia lo mejor es empezar haciendo un listado de las conductas de búsqueda de seguridad que utiliza el paciente y trabajar en eliminarlas. Veamos algunos ejemplos de preguntas útiles para identificar conductas de búsqueda de seguridad: Cuando pensaste que podía ocurrir… (el suceso temido), ¿hiciste algo para evitar que ocurriese?, ¿hiciste algo para evitar que la gente se diese cuenta?, ¿sueles hacer algo para asegurarte de que saldrás airoso?, ¿haces algo para tratar de controlar los síntomas?, ¿haces algo para evitar que centren la atención en ti? Como señalábamos antes, las conductas de búsqueda de seguridad son problemáticas por dos motivos:

1) pueden causar o exagerar los síntomas que temen (ej., sostener una taza rígidamente para prevenir que se caiga, puede aumentar las probabilidades de que se caiga, o de temblar)

2) impiden disconfirmar sus creencias de que: ciertos síntomas y conductas serán evaluadas muy negativamente por los demás, y de que ello tendrá consecuencias terribles.

Por tanto, la eliminación sistemática de todas las conductas de búsqueda de seguridad es parte importante de la terapia. En primer lugar, hay que identificar las conductas de búsqueda de seguridad que suele llevar a cabo y la manera en que están conectadas a sus creencias específicas. Las catástrofes temidas se identifican preguntando, "Cuando estás en la situación y te sientes muy ansioso, ¿qué es lo peor que piensas que podría suceder? Una vez identificada la creencia catastrofista se identifican las conductas de búsqueda de seguridad asociadas a ellas, preguntando al paciente, “¿Qué haces en esa situación para impedir que suceda lo que temes?”. Al preguntar esto último, le pedimos que se centre tanto en estrategias mentales (ej., disociarse, dejar la mente en blanco, etc.) como en estrategias conductuales (ej., desviar la mirada). A continuación, se ayuda al paciente a ver cómo cada conducta de búsqueda de seguridad puede estar empeorando los síntomas o impidiendo la disconfirmación de sus erróneas creencias catastrofistas. Finalmente, se llevan a cabo experimentos conductuales para poner a prueba sus supuestos. Por ej., a un paciente que aprieta demasiado la taza para impedir que se note que le tiemblan las manos, se le puede pedir que la sujete de manera más relajada y eso le permitirá descubrir un sentimiento de más comodidad. Al paciente que habla rápidamente y evita hacer pausas porque cree que, si no lo hace así, los demás notarán su inseguridad y pensarán mal de él; se le pide que haga pausas intencionadas en su discurso y que observe las reacciones de los demás (observando sus expresiones faciales en ese mismo momento, o preguntándoles después). Así comprobará que las pausas son experimentadas por él como agonizantemente largas, pero que no son percibidas por los otros, o si lo son, se perciben como señales normales de reflexión67. Otra técnica útil para ayudar a eliminar las conductas de búsqueda de seguridad es hacer juegos de roles de situaciones sociales temidas bajo dos condiciones: una llevando a cabo las conductas de búsqueda de seguridad habituales y la otra eliminando dichas conductas. Así el paciente comprueba que se desenvuelve mejor si no lleva a cabo dichas conductas.

6 Otras formas de llevar a cabo las conductas temidas y observar cómo responden realmente los demás (comprobar cómo no tienen lugar sus temores), similar a ejercicios de ataque a la vergüenza serían presentarse en una situación social con las axilas mojadas; temblar, derramar la bebida, mostrar desacuerdo con el interlocutor, expresar sus opiniones o mostrar que ignora algo.


Dejar atención auto-focalizada y autoimagen de objeto social susceptible de ser rechazado Los pacientes con FS, habitualmente, focalizan su atención internamente (con una detallada y constante autoobservación de pensamientos, imágenes,…). Esto dificulta que centren su atención en la interacción misma. Para impedirlo, se han desarrollado estrategias para ayudarles a focalizar su atención externamente, lo que les ayudará a percibir y procesar adecuadamente la interacción y la situación social. Por ej., para conseguir que dejen de focalizar su atención internamente, se les pide que se centren en otras cuestiones como: fijarse en el color de los ojos de su interlocutor, en si este tiene buen aspecto, o en cuál es su estado de ánimo (técnica de externalización). También es bastante frecuente que sientan que son el centro de atención de los demás. A menudo, se trata de una percepción exagerada que aumenta la autoconciencia y la ansiedad. Para ayudarles a darse cuenta de que no son el centro de atención, se puede llevar a cabo un experimento conductual: se le pide que estime, basándose en lo que siente, cuánta gente le está observando sistemáticamente. Después, se evalúa racionalmente la situación, para comprobar si su evaluación subjetiva previa era correcta. Así, se dan cuenta de que les está observando muchísima menos gente de la que ellos creían y que aquellos que les miran, a menudo lo hacen de una forma superficial, con poco interés. Este ejercicio puede ser seguido por un segundo experimento, en el que se pone a prueba la sensación del paciente de ser el centro de atención, tratando de aumentar intencionadamente las conductas que el paciente teme exhibir, y observar si ello hace que se convierta en el centro de atención de los demás. Suele ocurrir que la gente hace menos caso de lo que creía. Más adelante se hacen “ejercicios de ataque a la vergüenza” para que el paciente se dé cuenta de que no tiene por qué ser terrible el llamar la atención por una conducta extraña (ej., ponerse una pieza de ropa al revés, o hacer algo que antes temía) También se utiliza el método de hacer preguntas para ayudarle a darse cuenta de sus distorsiones cognitivas en esta cuestión: por ej., se puede conseguir que el paciente comprenda lo contradictorio que es pensar que los demás no están interesados en él, y creer al mismo tiempo que todo el mundo elige centrar su atención en él. Las grabaciones en vídeo, son una técnica útil para corregir creencias distorsionadas sobre cuán visibles son los síntomas de ansiedad para otras personas. Por ej., un hombre de negocios con miedo a hablar en público temía que sus colegas pudiesen ver que estaba ansioso mientras hablaba y que, en consecuencia, le pudieran perder el respeto. Su creencia de que porque él se sentía ansioso, los demás lo notarían, se puso a prueba pidiéndole que diera una breve charla que se grabó en vídeo. Inmediatamente después de la charla, y antes de ver el vídeo, se le pidió que se imaginara cómo creía que aparecía ante los demás. Su autoimagen subjetiva se comparó con la imagen que aparecía en el vídeo. En su imagen subjetiva su ansiedad era muy visible pero, para su sorpresa, fue incapaz de detectar ningún signo visible de ansiedad cuando se vio en el vídeo. Por supuesto, algunos pacientes, pueden mostrar signos visibles de ansiedad; pero las grabaciones en vídeo suelen ser de ayuda, para demostrar que los signos visibles de ansiedad están sobreestimados en los pacientes con FS.

Manipular la autoimagen Se pueden usar varios ejercicios, que implican la manipulación de la autoimagen en situaciones sociales temidas, para ayudar a los pacientes a cambiar su creencia errónea sobre su autoimagen negativa basada en las sensaciones interoceptivas más que en los datos objetivos acerca de lo que las demás personas piensan.

• Por ej., el hombre de negocios descrito anteriormente, usó la imagen más positiva y realista de sí mismo que observó en la grabación del vídeo, para construir su autoimagen pública en subsiguientes situaciones temidas (imaginándose a sí mismo tal como se vio en la grabación).


• Otros pacientes han encontrado de ayuda el recordarse a sí mismos sus habilidades sociales

y sus cualidades positivas (utilizando autoinstrucciones) tanto antes como durante la exposición a las situaciones sociales temidas.

• Otra estrategia útil, es animar a los pacientes a construir distintos guiones de personajes, como si fueran actores, y ensayarlos en la imaginación o en juegos de roles, antes de ponerlos en práctica en la vida real. Obviamente, hay que cuidar que estas estrategias no se conviertan en conductas de búsqueda de seguridad, pero son útiles en las primeras etapas del tratamiento.

En estas primeras etapas puede ser útil utilizar un audio en el que después de la relajación se graban sugerencias para que se imagine cómo afronta tranquilo y seguro de sí mismo, las situaciones fóbicas. Algunos pacientes al crear guiones para visualizarse primero y actuar después según ellos, exponen que esta nueva forma de actuar no representa cómo son ellos realmente. Se puede contraargumentar recordando que la autoimagen negativa que tenían de sí mismos en las interacciones sociales no era realista, y que todos podemos aprender a mejorar nuestro comportamiento.

Poner a prueba las predicciones sobre la evaluación negativa de los otros. Las interacciones sociales normales proporcionan pocas oportunidades para poner a prueba las creencias distorsionadas del paciente (sobre las consecuencias de actuar de la forma que ellos perciben como inepta). Por ello, es difícil que compruebe cómo exagera en sus predicciones de que su conducta será rechazada. Este problema puede ser resuelto en parte, pidiéndole que actúe intencionadamente en la forma que cree que va a provocar evaluación negativa y rechazo. Por ej., una joven temía que si se le caía la bebida en un bar, la gente que la conocía podría pensar que era una alcohólica y, por tanto, rechazarla. El primer paso para cambiar su creencia fue preguntarle cómo pensaba que reaccionarían las demás personas si, al derramar la bebida, pensaran que era una alcohólica. Dijo que la mirarían fijamente y empezarían a cuchichear. Esta creencia, se puso a prueba derramando voluntariamente una bebida de manera claramente visible. Para su sorpresa nadie prestó ninguna atención, excepto el camarero que se acercó para ayudarla. Similarmente, a los pacientes se les puede pedir que experimenten llevando a cabo otras conductas que temen y evitan porque creen (exageradamente) que provocarían un fuerte rechazo; por ej., introducir comentarios aburridos en las conversaciones, hacer pausas mientras hablan, tartamudear, o expresar opiniones que saben que los demás no compartirán. Otra estrategia consiste en preguntar a varias personas sobre una conducta que el paciente cree que suscita rechazo. Por ej., un chico con FS que tartamudeaba al ponerse nervioso y que temía que los demás le creyesen torpe por eso, quedó gratamente sorprendido cuando se llevó a cabo una encuesta entre un grupo de personas en la que se les preguntaba que pensaban de alguien que tartamudease al ponerse nervioso. Para su sorpresa, resultó que nadie pensaba que esa señal de nerviosismo significase que la persona que la manifestaba fuese torpe. Por el contrario, los encuestados dieron explicaciones bastante diversas pero ninguna de ellas despectiva, acerca de por qué creían que una persona podía tartamudear al ponerse nerviosa.

Manejar la evaluación post-suceso Dado que en las situaciones sociales normales pocas veces se informa de manera clara a los pacientes sobre cómo han actuado y cómo los perciben los demás; a menudo, crean "imágenes post-suceso” sobre sus interacciones sociales. En estas "imágenes post-suceso”, los sentimientos de ansiedad y la autopercepción negativa de los pacientes con FS, son muy elevadas y, esto ofrece al paciente “pruebas” posteriores (incorrectas) de sus fallos sociales. Hay que ayudar al paciente a darse cuenta y a eliminar esas revisiones post-suceso distorsionadas. Puede ayudarle el distraerse, o el anotar sus pensamientos en un registro como el de la pág. .


Modificar las creencias responsables de la FS Las suposiciones que llevan a los pacientes con FS a interpretar las situaciones sociales de manera amenazante, pueden ser modificadas con diversas técnicas, entre las que destaca la de hacer preguntas dirigidas. Por ej., la suposición "si no le gusto a alguien, significa que soy inadecuado" puede cuestionarse con preguntas como: − “¿En qué te basas para pensar que no le gustas?", − “¿Puedes pensar en algún ejemplo de alguien que no gustara a algunas personas, aunque no

fuera inadecuado; por ej., Jesús a los Fariseos, o los judíos a Hitler?”; − “Si a una persona no le gustas y a otra sí, ¿quién tiene razón?"; − "Si no te gusta alguien, ¿eso la anula como persona?". Las suposiciones que mantienen a la FS se cuestionan en forma sistemática en los autorregistros diarios. También pueden usarse otras técnicas estándar de la terapia cognitiva como la interrogación socrática, formulando preguntas como: "¿hay alguna razón, aparte de tu comportamiento, por la que alguien pueda responderte mal; p. ej., su estado de ánimo; que le recuerdes a otra persona; que esté pensando en otra cosa, etc.?”;

EL PROGRAMA DE LA FOBIA SOCIAL

Creencias catastrofistas que se activan en circunstancias en que crees que puedes ser evaluado por los demás Las creencias catastrofistas (evaluación errónea de peligro) forman entre sí círculos viciosos que contribuyen a mantenerlas y a aumentar su verosimilitud

Ejemplo de círculo vicioso: autoexigencia autocondena temor al rechazo

Necesito, debo obtener la aprobación de los demás (autoexigencia)

↓ Si no fuese así:

• es terrible

• no puedo soportarlo

• soy un inútil, indeseable, no valgo nada (autocondena)

↓ Por tanto,

Si los demás se dan cuenta de cómo soy realmente, me rechazarán


ESTÍMULOS QUE PRODUCEN ANSIEDAD: Ser observado o evaluado (real o percibido)

↓ ACTIVACIÓN SISTEMA DE ALARMA:

Ansiedad, sensaciones típicas: temblor, taquicardia, rubor,… Pensamientos catastrofistas acerca de sí mismo, de los demás y de la

misma ansiedad: rechazo, inadecuación, peligrosidad de la ansiedad, …

↓ CONDUCTAS DE BÚSQUEDA DE SEGURIDAD

(escape, evitación, evitación sutil de las relaciones interpersonales) Refuerza las creencias catastrofistas (piensas que no se han cumplido

tus temores gracias a que has llevado a cabo esas conductas) Reducen la ansiedad a corto plazo. Por tanto, refuerzan las conductas de evitación

↓ AISLAMIENTO. INCOMUNICACIÓN. ANSIEDAD ANTICIPATORIA evitar relacionarte con personas que puedan evaluarte o rechazarte

Reestructuración cognitiva (Fairburn) Aprender a cuestionarlos buscando evidencias a favor y en contra. Se siguen los procedimientos estándar para captar los pensamientos problemáticos y, una vez identificados, Fairburn recomienda reestructurarlos en un proceso de 4 etapas:

1) reducir o traducir el pensamiento a su esencia

2) buscar argumentos y evidencias, lógicos y empíricos, que apoyen esos pensamientos

3) buscar argumentos y evidencias que puedan rebatirlos; en lo posible, mediante experimentos conductuales

4) buscar una conclusión razonable que utilizará para regir su conducta y que reemplazará a las actitudes irracionales responsables de sus conductas y emociones contraproducentes.

REGISTRO 1

A: Situación social temida B: Pensamientos ansiógenos: Lo que voy a decir sonará estúpido Imágenes: autoconciencia (atención autofocalizada): Imagen del yo pareciendo muy raro, boca torcida y rígida, raro, diferente C: Ansiedad: incomodo, tenso, manos sudadas, músculos tensos, mente en blanco. Conductas de búsqueda de seguridad: tardar en hacer preguntas, respirar profundamente, hablar rápido, decir las cosas entre dientes, poner la mano sobre la boca, revisar lo que voy a decir, revisar mentalmente lo que acabo de decir


AUTORREGISTROS ABCD

A B

Pensamientos-imágenes que generan ansiedad social

C

Consecuencias emocionales y conductuales de b

Entro en (o pienso en) una situación en que puedo ser evaluado negativamente

Yo como objeto social rechazable Autoestima dependiente de la aceptación de los demás Pensamientos negativos respecto a la ansiedad

• “me sentiré fatal” • “notarán que estoy nerviosa” • “pensarán que soy tonta” • “soy una inútil” • “debería actuar eficazmente y ser

aprobada por los demás” • La ansiedad es peligrosa: no

debería sentir ansiedad, es terrible, no puedo soportarla

Ansiedad-alarma

• taquicardia • temblor • sudor • … …

Conductas de búsqueda de seguridad: evitar la situación, no mirar a los ojos, quedarme callada,… Consecuencias: * Reducen la ansiedad * Afianzan las creencias erróneas

catastrofistas y las conductas de evitación

D como me convendría pensar, para

sentirme y actuar en la forma deseada

E Como me gustaría sentirme y comportarme en situaciones

similares

• Es una ocasión para aprender a superar mi fobia

• Voy a estar tranquila

• Soy valiosa aunque me ponga nerviosa

• Lo más normal es que sean amables

Si no les gusto, tampoco pasa nada

Técnicas de control de la ansiedad: respiración, relajación, distracción, autoinstrucciones No llevar a cabo conductas de búsqueda de seguridad, o hacer las menos posibles


A B

Pensamientos-imágenes que generan ansiedad social

C

Consecuencias emocionales y conductuales de b

Situación social temida hablar con un hombre atractivo

• me ruborizaré

• el chico y los demás se darán cuenta

• todo el mundo pensará que no soy profesional

• el cliente no nos dará más trabajo

• él y su pareja pensarán que me gusta

• ella se ofenderá

• él se sentirá muy incómodo

• pensará que soy tonta

• soy imbécil Atención autofocalizada: Empiezo a concentrarme en el calor corporal que siento, siento que estoy muy roja, siento la mirada de ellos fija en mi

C: Ansiedad. Conductas de búsqueda de seguridad

* beber alcohol * abrir las ventanas * beber agua (evitar té o café) * quitarme la chaqueta (vestir ropa

fresca) * ignorar al chico (desviar la mirada) * maquillarme * escribir notas * apartarme para que no puedan verme

ruborizada * ponerme las manos en la cara * decirme a mí misma que no es

atractivo * evitar contacto ocular

D como me convendría pensar, para

sentirme y actuar en la forma deseada

E Como me gustaría sentirme y

comportarme en situaciones similares


CREENCIAS IRRACIONALES TÍPICAS DE LA FS

Necesito, debo obtener la aprobación de los demás (autoexigencia) Si no fuese así:

• es terrible • no puedo soportarlo • soy un inepto, indeseable, no valgo nada (autocondena) Si soy un inepto • Si los demás se dan cuenta de cómo soy realmente, me rechazarán • Actuaré de manera inaceptable y esto dará lugar al rechazo, pérdida de valía o de estatus, e

imposibilidad de conseguir metas personales importantes (Clark CTC) Otros pensamientos típicos: “lo que digo parece estúpido”, “soy aburrido”, “pareceré tonto”, “me voy a poner en ridículo”, “verán que estoy nervioso”, “no les gusto”, “no tendré nada que decir”, “me sonrojaré/ temblaré/perderé el control”) Pensamientos acerca de la ansiedad No debería sentir ansiedad (exigencia); por tanto, si la siento, es terrible y no puedo soportarla Es peligrosa: puede lesionar mi salud, hacer que pierda el control o que me vuelva loco Si los demás se dan cuenta de que estoy nervioso, pensarán que soy un inepto y me rechazaran Distorsiones cognitivas según Echeburúa Adivinar intenciones negativas en los demás sin pruebas empíricas Pronósticos negativos sin pruebas suficientes (profecías autocumplidas) Sobregeneralización Magnificar - minimizar (ej., atribución interna, estable y global para los contactos interpersonales negativos, y lo contrario para los positivos) Fijarse en lo negativo e ignorar el resto (ej., respecto a su propia conducta social) Descalificar lo positivo Etiquetas negativas Razonamiento emocional “si siento desconfianza de esa persona, significa que no es de fiar”, “si siento vergüenza, significa que he hecho el ridículo” Personalización Pensamiento “todo o nada“ Pensamientos-imágenes catastrofistas acerca de la ansiedad Pensamientos-imágenes que exageran: la posibilidad de actuar incorrectamente; la posibilidad de ser rechazado por ello, y las consecuencias negativas que se derivarían de actuar incorrectamente o de ser rechazado por ello Se exigen más a sí mismos que a los demás


OTROS PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS (Caballo, SXXI; VOL 2)

• sobreestimación de aspectos negativos de su conducta

• excesiva conciencia de sí mismo

• temor a la evaluación negativa

• autoexigencia (elevadas demandas para evaluar su ejecución)

• percepción de falta de control sobre su propia conducta

• necesidad de dar buena impresión, unida a temor de no ser capaz de conseguirlo Exagerar la posibilidad de actuar mal, de ser rechazado, y las consecuencias negativas que tendría si tiene lugar su conducta inadecuada, o si fuese rechazado, etc.

CTC Para ser feliz necesito que todo el mundo me ame Si cometo un error todo el mundo me despreciará Soy inferior Si no hago lo que quieren los demás, me rechazarán Si trabajo a tope de mis posibilidades todo el mundo me respetará Doble escala de valoración: aplica reglas más estrictas para evaluarse a sí mismo que para evaluar a los demás

CREENCIAS o ACTITUDES* IRRACIONALES (RET) EXIGENCIAS ABSOLUTISTAS (también llamadas necesidades perturbadoras o pseudo-necesidades). Se expresan como "deberías",...;"es necesario que", etc. con respecto a: - uno mismo8 - otra/s persona/s - la vida, el mundo,... Y las DERIVADAS DE ESAS EXIGENCIAS absolutistas (que surgen cuando no se cumple lo que exiges), que son las actitudes* de: - tremendismo. Ej. "es terrible" - no-soportantitis. Ej. "no puedo soportarlo" - condena. Ej. "es un gusano" (con sentimientos de odio) - autocondena. Ej. "soy un inútil" (odiándote a ti mismo)

Sigue en página siguiente 8 Las personas con FS suelen usar una “doble escala de valoración”: aplica reglas más estrictas para evaluarse a sí mismo que para evaluar a los demás (son más exigentes consigo mismos).


NEGACIÓN DE TUS LEGÍTIMAS PREFERENCIAS. Pensar “no me importa”, “me da igual”, etc. (y sentir y actuar en consecuencia) cuando, en realidad, se trata de algo importante para ti. La actitud o creencia racional (alternativa a la exigencia y a la negación) es la de PREFERENCIA: La actitud de preferencia se ilustra con la frase: “Tener: 1) la valentía de luchar por lo posible, 2) la resignación de aceptar lo irremediable, y 3) la sabiduría de diferenciar lo uno de lo otro Las actitudes irracionales de exigencia (o de negación de tus legítimas preferencias), facilitan las distorsiones cognitivas entre las que destaca: - sobregeneralización. Ej., “todo me sale mal” - todo o nada. Ej. “si no sale perfecto será un fracaso” - salto a conclusiones negativas. Ej. “estaba serio, seguro que me odia” - adivinar el futuro. Ej. “nunca me curare; siempre estaré solo” - magnificar-minimizar. Ej. Fijarse en lo negativo y descalificar lo positivo - personalizar - razonamiento emocional. Ej. “si me siento rechazado significa que me rechazan” - estafa. Ej., “si no hago las cosas tan bien como debiera y los demás siguen apreciándome, soy una estafa y pronto se darán cuenta”

SUPUESTOS BÁSICOS EN EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN (BECK) Su principal característica es la evitación generalizada (conductual, emocional y cognitiva) debida a: 1) la auto-desaprobación, 2) la expectativa de rechazo y 3) la creencia de que los pensamientos y emociones desagradables no pueden tolerarse De niños, suelen haber tenido alguna persona significativa que les criticaba y rechazaba. A partir de ello desarrollan sus esquemas más típicos que podemos agrupar en creencias acerca de si mismos (ej. “soy inadecuado”) y creencias acerca de los demás (ej. “la gente me rechazará”) De esos esquemas se derivan sus actitudes de: Miedo al rechazo Creen que todos reaccionaran de la misma manera negativa que la figura que los rechazaba. Continuamente temen que descubran que son defectuosos y que los rechacen por ello. Temen no poder soportar la disforia que les producirá el rechazo y por eso evitan las relaciones y las situaciones sociales. Autocrítica Tienen pensamientos automáticos autodenigrantes, cada vez que se encuentran en situaciones sociales o cuando piensan en futuros encuentros. Estos pensamientos automáticos, surgen de sus esquemas y no suelen someterlos a evaluación, porque los encuentran verídicos. Hacen también predicciones negativas como: “no les gustaré”, “me criticarán”, etc., que también aceptan sin cuestionárselas ni ponerlas a prueba

Supuestos subyacentes sobre las relaciones


Piensan que no pueden gustar a nadie, pero que si ocultan su verdadera personalidad, engañarán a los demás, al menos en parte o por un tiempo. Procuran que nadie se les acerque lo suficiente como para darse cuenta de que son diferentes, inadecuados, etc. Cuándo establecen una relación con alguien, evitan cualquier confrontación y no son asertivos. Piensan que si desagradan en algo al otro, este pondrá fin a la relación. Evaluación incorrecta de las reacciones de los demás Interpretan reacciones neutras o positivas como negativas (por ej., si alguien los elogia, creen que ha sido para ridiculizarles o por lástima). Van buscando reacciones en cualquier persona (chofer del autobús, etc.). Creen que “si alguien me juzga negativamente, la crítica tiene que ser justa”. Temen cualquier situación en que puedan ser evaluados, porque cualquier reacción negativa, o incluso neutra, la toman como confirmación de su propia creencia de que son defectuosos y de que no gustan a nadie. Carecen de criterios personales para juzgarse en forma positiva. Se basan exclusivamente en cómo creen que les perciben los demás. Exclusión de los datos positivos Aunque se les presenten pruebas de que es aceptado o de que gusta, cree que el otro está equivocado o que le está engañando Evitación cognitiva, conductual y emocional La mayoría, además de la evitación social, presenta también evitación de cualquier pensamiento, emoción o actividad, que le produzca incomodidad. Lo hacen de forma automática (no voluntaria ni consciente). Esa evitación, a veces se produce en forma sutil, por ej., distrayéndose. La evitación queda reforzada y se convierte en un hábito, porque reduce la disforia a corto plazo. Generalmente no tienen conciencia de que evitan la ansiedad y más bien interpretan negativamente sus pautas de evitación creyendo que “soy un perezoso”, “soy un inepto”, etc. Ansiedad por la ansiedad Se siente culpable por estar ansioso ya que cree que “no debería” estarlo. Teme que si se permite sentirse disfórico, su ansiedad o disforia irá a más hasta perder el control, y que nunca se recuperará (piensan algo así como: “no debería estar ansioso, y como lo estoy, es terrible, no puedo soportarlo y soy un inepto”) Excusas y racionalizaciones Su situación es egodistónica y, generalmente, saben qué tienen que hacer para mejorar sus vidas. Pero el coste inmediato en emociones negativas, les parece demasiado alto. Por tanto se buscan numerosas excusas, como: “no me va a gustar”, “lo haré más adelante”, “esta gente es demasiado superficial”, etc. En el fondo, no se cree capaz de alcanzar sus metas. La fantasía de la realización de deseos Fantasean sobre su futuro. Piensan en que algún día caerá del cielo la relación perfecta o el empleo inmejorable, sin que ellos realicen el más mínimo esfuerzo.

MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL Clark. Traducción y ... · soy un estúpido y me...

Documents

Transcript of MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL Clark. Traducción y ... · soy un estúpido y me...