Modelo Gestión incidentes Seguridad Paciente
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Modelo Gestión incidentes Seguridad Paciente
Mercedes Jabalera Responsable Área Seguridad Paciente Marzo 2014
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Nuestros sistemas son muy complejos para esperar que profesionales extraordinarios realicen su trabajo perfectamente el 100% de las veces
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Razones éticas
Razones sociales
Razones emocionales
Razones económicas
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Una atención sanitaria de alta calidad debe ser segura
Seguridad
B
E
C
D
AEfectividad
Eficiencia
Equidad
Centrada en el paciente Accesibilidad
Seguridad paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta una mínimo aceptable.
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Modelo producción de eventos adversos
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Modelo centrado en la persona
Modelo centrado en el sistema
Reason, J (2000) “human error: models and management”, BMJ, 320 768-770
Tiene más sentido abordar los factores contribuyentes del sistema
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Prescripción escrita / verbal Presentaciones parecidas Desorden
Presión asistencial / complejidad
Falta procedimientos o estandarización
Falta formación / capacitación
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Niveles de actuación
4. Prevención cuaternaria
3. Prevención
terciaria
2. Prevención secundaria
1. Prevención
primaria 1. Prácticas Seguras
2. Conocimiento de la realidad
3. Impulsar el cambio
4. Los pacientes como aliados
0. Implicación Dirección
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Organización y modelo de gestión incidentes en el Hospital
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Organización
Material sanitario e infraestructuras
Conocimiento y gestión de riesgos
Hospitalización Críticos Bloque quirúrgico
AmbulatorioUrgencias Área Mujer
Documentación clínica
Clave
Estratégico
Núcleo Seguridad
Suporte
Dirección Hospital
ORL …OFTCCV NCRCOTCIR
Referents procés quirúrgic
Referents procés hospitalització
Referents procés ambulatori
Áre
a Se
guri
dad
Paci
ente
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Conocimiento de la realidad - riesgos
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Autopsias y sesiones anatomoclínicas Análisis de reclamaciones y demandas Sistema de notificación incidentes Análisis de datos administrativos Revisión de la documentación Observación directa Entrevistas a profesionales Otros.
Existen diversas fuentes sobre riesgos asistenciales
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Fases implantación Modelo Gestión Incidentes
1. Definición Modelo 2. Disponibilidad formulario declaración 3. Selección referentes
4. Presentación modelo Dirección y mandos asistenciales 5. Realización sesiones formativas referentes 6. Realización sesiones informativas en servicios y ámbitos 7. Arranque M
ayo
2012
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Modelo de gestión Incidentes SP
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ORL …OFTCCV NCRCOTCIR
Referents procés quirúrgic
Referents procés hospitalització
Referents procés ambulatori
• Universal • Modelo centrado en el sistema
• Análisis descentralizado:
• 62 profesionales referentes asistenciales y de suporte • Gestión incidentes completa (ámbitos o mesas análisis) • Seguimiento periódico y feedback.
Claves diferenciales del Modelo
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Claves diferenciales del Modelo
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Notificación de incidentes en un hospital pediátrico como herramienta de
aprendizaje en Seguridad del Paciente
Gargallo. E1, Martínez. J1, Valero. L1, García. JJ1, Jabalera. M2. Servicio de Pediatría1. Área de Seguridad del Paciente2. Hospital Sant Joan de Déu Barcelona. Universitat de Barcelona.
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19
Objetivo: Describir la incidencia, tipo y análisis causal de los incidentes producidos en un Hospital Pediátrico III Nivel tras la instauración de un nuevo modelo de notificación y gestión de incidentes en Seguridad
• Estudio observacional y descriptivo
• Recogida prospectiva incidentes en SP (Jun-Dic 2012)
• Análisis incidentes (protocolo Londres o análisis causal)
• Análisis estadístico: SPSS 19.0: Estudio descriptivo, de incidencia y
análisis bivariante. Significación estadística: p<0.05
Descripción estudio
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• N: 418 incidentes • Distribución por meses:
Resultados (junio – diciembre 2012)
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Unidades donde ocurrieron
Profesionales declarantes
Resultados
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INCIDENTES •Diagnóstico •Pruebas complementarias •Monitorización/seguimiento •Infecciones •Medicación •Alimentación •Procedimientos médicos/Qx/Enfermería •Úlceras •Accidente, caídas, autolesiones •Historia clínica/documentación •Identificación paciente •Infraestructura/equipo •Administrativo
Resultados: tipología de incidentes
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0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
No llegaron alpaciente
Llegaron alpaciente
Crítico 14 8Moderado 19 27Menor 32 60Mínimo 139 119
139 119
32 60
19 27 14 8
Crítico
Moderado
Menor
Mínimo
Resultados
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• 89,5% Incidentes fueron analizados a Enero 2013 • Referentes:
– 1 Referente: 199 – 2 Referente: 191 – 3 o 4 Referentes: 28
• Causa: En todos como mínimo una causa • Acciones de mejora:
– En todos como mínimo una propuesta de mejora – Mayoría: mejora comunicación entre profesionales y refuerzo o
creación de algún procedimiento, proceso asistencial o protocolo.
ANÁLISIS BIVARIANTE TIPO RIESGO/CAUSAS Y ACCIONES N=374
VARIABLES Riesgo
bajo y moderado
(n=331)
Riesgo
alto y máximo
(n=43)
p value
≥ 2 causas latentes 83 (25,1%) 22 (51,2%) P<0,001
≥ 2 acciones mejora 93 (28,%) 22 (51,2%) P=0,002
Resultados: análisis de los incidentes
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Seguimiento Modelo Año 2013
• 909 incidentes declarados • 53% personal enfermero y 32 % personal médico • 32 mesas de análisis interdisciplinarias • Más de un 80% incidentes analizados referentes
y con acciones de mejora propuestas e implantadas.
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Año 2014- Acciones consolidación del Núcleo SP
Cultura Seguridad Paciente
Comunicación interna
Seguimiento referentes
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Año 2014: Acciones consolidación sobre los Referentes
Recursos destinados
Equipos interdisciplinarios
Formación herramientas
análisis
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Nuevos mecanismos de reducción de riesgos
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Conclusiones
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• El nuevo modelo ha permitido aumentar la Cultura de SP, el conocimiento de los incidentes de nuestro centro y un mayor aprendizaje a raíz de su análisis.
• El nº de incidentes que se han notificado y el % analizado han cumplido los objetivos iniciales, con un buen funcionamiento de la Red de Referentes y con una experiencia subjetiva global muy positiva.
• El trabajo con los profesionales de manera individualizada o en grupos de trabajo ha favorecido la comunicación y conocimiento interno de los servicios.
• El modelo de gestión es una herramienta de mejora continua.
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• Las principales limitaciones encontradas:
- La dificultad en la medición de los resultados y su impacto en la mejora de la SP y la Calidad Asistencial.
- Necesidad de mejorar la comunicación interna: no llega la información a todos los profesionales.
- Debemos seguir trabajando la cultura de seguridad: sentimiento de culpa, superar el orgullo, que todos entiendan la importancia del aprendizaje.
- Dificultad implementar acciones: resistencia al cambio, necesidad de recursos.
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¡Tenemos que vencer los obstáculos!
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¡Es muy importante sumar los esfuerzos de todos para avanzar!
¡Gracias!