MODELOS DE VALOR COMPARTIDO: para enfrentar los riesgos ... · vez que alguien reorganiza los...
Transcript of MODELOS DE VALOR COMPARTIDO: para enfrentar los riesgos ... · vez que alguien reorganiza los...
MODELOS DE VALOR COMPARTIDO:para enfrentar los riesgos del sector salud
Nuevos esquemas de relacionamiento entre aseguradores, prestadores y proveedores
14 y 15 MAYO
Conferencista:Jorge Enrique Ceballos Quintero. Médico. Especialista en Economía en Salud. U. Jorge Tadeo Lozano.Especialista en Auditoria en Salud. U. Rosario.Correo electrónico: [email protected]
¿Cual es la medida en la generación de valor?
Generación de valor
Michael E. PorterRESULTADOS EN SALUD
“QUE LE INTERESAN A LOS PACIENTES”
COSTOS DE ENTREGAR ESOS RESULTADOS
VALOR
Generación de valorEl doctor Donald M. Berwick en su articulo “The TripleAim: Care, Health, And Cost” The Donald M. Berwick,Thomas W. Nolan and John, publicado en el año 2008 enHealth Affairs, 27, no.3 (2008):759-769.
Los tres objetivos de la intervención en salud son:
1. Mejorar la experiencia individual en la atención.2. Mejorar el estado de salud.3. Mejorar los costos per cápita del cuidado de la misma
en una población especifica.
4. Bienestar de los profesionales de saludDonald M. Berwick
Generación de valor
Harold D. MillerPresidente y CEO
Center for Healthcare Quality and Payment Reform
El Dr. Harold D. Miller en su artículo llamadoFrom Volume To Value: Better Ways To Pay ForHealth Care.
“Una mayor calidad a un menor costo es recibir“más valor” por el dinero gastado”.
Lionel Charles Robbins(1898 - 1984)
Economista británico
“La Economía es la ciencia que estudia elcomportamiento humano como una relación entre fines
y medios escasos, susceptibles de empleosalternativos”.
(Robbins, 1932, p. 16).
Ideas claves de la ciencia económica:
1. La escasez.2. La elección.3. El costo de oportunidad (costo real).
“El costo real de adoptar una determinadaactividad es el beneficio perdido por no utilizaresos recursos en la mejor alternativa en quepodían haber sido utilizados”.
Generación de valor
«El crecimiento económico ocurre, cada vez que alguien reorganiza los recursos
existentes para producir algo más valioso».
Paul Romer, Economista
Generación de valor
ASEGURADORES
PRESTADORES
Procesos de intervención y transformación
Gestión del Riesgo
SOCIEDAD
Mantener y mejorarlas condiciones desalud de la población
“Resultados e impacto”
“Eficiencia”
SOCIEDAD
Visión del sistema de salud
Visión del sistema de salud
La tendencia al crecimiento sostenido del gasto en salud es, a su vez, unreflejo de cómo se ejerce la función de compra.
Esta consiste en seleccionar los prestadores de servicios de salud paracubrir las necesidades de las personas y establecer los mecanismos depago mediante los cuales se va a transferir a los prestadores el dinerorecaudado.
A QUIEN COMPRAR
COMO COMPRAR
Visión del sistema de salud
CUALES SON LAS PREGUNTAS QUE DEBEMOS SER CAPACES DE RESPONDER?
Fuente: International Consortium For Health Outcomes Measurement ICHOM, 2015
El valor no solo debe ser un asunto monetario de contención de costos, la esencia es loque se le agrega al paciente en la atención y es aquí donde es necesario detenerse ypensar que es lo que agrega valor en la atención en salud.
Visión del sistema de salud
MEDERI
“Alianza estratégica” en búsqueda de una “Ventaja competitiva”
MÉDERI - CORPORACIÓN HOSPITALARIA JUAN CIUDAD
Competencia esencial
Reflejada en:- Pacientes- Productos y
servicios.- En la Contratación.
Ventaja competitiva
Generación de valor
La hoja de ruta para la generación de valor
DEFINICION DE LA ESTRATEGIA PARA CRECER-PERMANECER- GENERAR
VALOR
Utilidad Rentabilidad Flujo deCajaLibre
Permanecer
Crecer
RENTABILIDADDEL ACTIVO NETO
RENTABILIDAD TOTAL
FLUJO CAJALIBRE
INDICADORES FINANCIEROS
EVA(Economic Value
Added)Corto plazo
MVA(Market Value Added)
Largo plazo
Hacia la generación de valor
MARGEN OPERACIONAL
MARGEN NETO
Crear Valor
EFICIENCIA EN EL USO DEL CAPITAL
• Reducción del WACC: - Gestión tasas de interés.
• Administración del capital: -Desinvertir en activos improductivos. (Rentabilidad < CK) -Inversiones productivas. (Rentabilidad > CK)
• Rotación del capital: (Ingreso/Activos): - Gestión de cartera. - Gestión sobre los inventarios.
EFICIENCIAOPERATIVA
• Pirámide de productos: - Redistribución del portafolio de servicios. - Conocimiento y gestión sobre la estructura de costos de los productos.
• Modelos de gestión de “Valor compartido”
• Optimización uso cama hospitalaria - Giro cama: - Incentivos variables x resultado para equipos de micro gestión. - Extensión hospitalaria
• Optimización uso de quirófanos
Palancas generadoras de valor
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
• La información es parte de la “Cultura Organizacional” por lo tanto es propiedad de todos. Gobernabilidad del dato. - Gobierno de datos - Arquitectura de datos - Calidad de datos - Bodegas de datos y B.I
• La información es un activo intangible institucional y como todos los activos se deprecia.
• Desarrollo de modelos de inteligencia y de analítica de negocios - Descriptivo. - Diagnóstico. - Predictivo. - Prescriptivo.
• La información sirve para la toma de decisiones y estas tomas de decisiones generan conocimiento y producen una transformación
Palancas generadoras de valor
Generación de valor
MODELOS DE GESTIÓN DE“RIESGOS COMPARTIDOS”
VS
MODELOS DE GESTIÓN DE“VALOR COMPARTIDO”
Generación de valor
MODELOS DE GESTIÓN DE“RIESGOS COMPARTIDOS”
MODELOS DE GESTIÓN DE“VALOR COMPARTIDO”
“CAMINANDO AL BORDEDEL ABISMO” “SUBIENDO AL EVEREST”
LA DIFERENCIA
VS
GANA - GANAMODELO DE GESTIÓN DE RIESGO
COMPARTIDO
MODELO DE GESTIÓN DE VALOR
COMPARTIDO
Transición de un modelo basado en costos históricos hacia criterios basados en el
desempeño
Hacia la generación de valor
Transferencia de riesgo - Riesgo financiero
Aliado estratégico - Manejo de confianza
Información confiable y disponible
PRINCIPALES BARRERAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN
QUE QUEREMOS CON ESTOS MODELOS
“RIESGO COMPARTIDO”
“VALORCOMPARTIDO”
• Integralidad en la atención• Rutas de acceso y de atención priorizadas• Oportunidad en todo el proceso de atención y no solo al ingreso.• Racionalidad en el uso de los recursos – Aplicación de guías
clínicas.• Resultados en salud – Mejorar los desenlaces clínicos.• Satisfacción de los usuarios.• Estabilidad en los costos de atención• Manejo de presupuestos
LAS COMPAÑIAS DE SEGUROS
• Pertenecer a la red de prestadores de las mejores compañías de seguros, con relaciones a mediano y largo plazo
• Concentración de población – Aumente el direccionamiento• Mejorar los ingresos.• Disminución en los trámites administrativos.• Cambio en los enfoques de la auditoria médica.• Gestión del riesgo: Desarrollo programas para enfermedades
crónicas, adherencia y cumplimiento de metas clínicas.• Mejora flujo de caja (Pago oportuno, cero glosa, “cartera sana”)
QUE QUEREMOS CON ESTOS MODELOS
“RIESGO COMPARTIDO”
“VALOR COMPARTIDO”LAS CLÍNICAS Y
HOSPITALES
FOCOS DE INTERVENCIÓN
GESTION CLINICA
GESTION DEL RIESGO
1. MODIFICACION DE LA SINIESTRALIDAD
2. MODIFICACION DEL MAPA INDIVIDUAL DE RIESGOS
3. MODIFICACION DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
COLECTIVA
GESTION DE LA SALUD
CLINICAS Y HOSPITALES
SALUD PUBLICAEMPRESAS DE
SEGUROS
• Construcción conjunta.• Conocimiento de costos hospitalarios.• Equipo asistencial y proveedores alineados con los
modelos de negocio.• Seguimiento permanente – Nota técnica• Indicadores• Incentivos x resultados.• Ajustes por riesgos.
FACTORES CRÍTICOS DE EXITO
MODELOS DE GESTIÓN DE
VALOR COMPARTIDO
1. PROPUESTA
FORMAL2.
MANEJO DE BASE DE
DATOS
3. SIMULACIÓN
DE ESCENARIOS
4. CONSTRUCCIÓN NOTA TÉCNICA
5. NEGOCIACIÓN
6. ALINEACIÓN MODELO DE NEGOCIO AL
INTERIOR
7. DEFINICIÓN INDICADORES
8. CONTRATO Y/O ACUERDOS
DE SERVICIO
9. SOCIALIZACIÓN DEL CONTRATO
10. AJUSTE DEL
MODELO AUDITORIA
MÉDICA
11. SEGUIMIENTO
FASESIMPLEMENTACIÓN
• Herramientas estadísticas: promedios, medianas, desviacionesestándar, percentiles.
• Proyección de crecimiento de la población, frecuencias de uso,valores medios, coberturas servicios – cups – Riesgo primario.(Prevalencias)
• Protocolos y Guías de Práctica Clínica – Riesgo técnico(Variabilidad médica)
Mecanismos de ajuste de riesgos
• Ajuste por severidad – “techos para eventos finales”. Riesgofinanciero.
• Franjas de riesgo global como mecanismo de ajuste paradesviación de frecuencias no controlables. Riesgo financiero.
• Ajustes por rangos de edades, probabilidad de ingreso a unidad decuidados intensivos, días promedio de estancia
• Forma de pago – flujo de caja acorde con el consumo de recursosdurante el proceso de atención. Riesgo financiero.
Mecanismos de ajuste de riesgos
“LA CAPACIDAD DE EJECUTAR UNA ESTRATEGIA
PUEDE SER MAS IMPORTANTE QUE LA ESTRATEGIA EN SI”
Kaplan, Robert S. Norton David P. The Strategy Focused Organization. 2001 Harvard Business School Publishing Corporation
MODELOS ACTUALES IMPLEMENTADOS
• Pago Global Prospectivo para atención Cardiovascular (P.G.P)• Binomio madre – hijo• Pago Global Prospectivo para atención renal (P.G.P)• Pago x diagnóstico egreso – Hospitalización manejo médico
mediana y alta complejidad. • “Programa semilla” – Modelo de oncología.• Programa “ siempre contigo”• Modelo de redes integradas.
Asegurador - Prestador
• Boston Scientific
• Profesionales de Salud- Alianza Cardiovascular- Modelo de incentivos variables x resultados
MODELOS ACTUALES IMPLEMENTADOS
Prestador - Proveedor
BOSTON SCIENTIFIC
Modalidad:Contrato de asociación a valor compartidoDuración:2 añosIncluye:Suministro de dispositivos e insumos para la realización de angioplastias y cateterismos cardiacos que requiera una población georreferenciada de un asegurador.Reconocimiento económico:Un valor global fijo mensual
BOSTON SCIENTIFIC
Consideraciones especiales:Proyección del crecimiento de la población a un año
Cálculo actuarial de frecuencia mensuales de cateterismosy angioplastia.
Identificación de todos los consumos promedios deinsumos y dispositivos relacionados a estosprocedimientos, con un margen de variabilidad.
BOSTON SCIENTIFIC
Consideraciones especiales:Manejo de bases de datos con la casuística de un año delos procedimientos objeto del contrato realizados porMederi que incluyera la identificación de los costos de losinsumos y dispositivos de los todos lo proveedores.
El Riesgo compartido lo definimos asociado a la variaciónque presenten los consumos efectivos de Mederi frente alvalor negociado del contrato.
BOSTON SCIENTIFICConsideraciones especiales:El margen de riesgo aceptado es del 10%, lo que implicaque un contrato que en la ejecución se comporte entre unafranja de 90% - 110%, no implica ajustes por frecuencias.
Se define un mecanismos de ajuste para las dos partes paracuando el contrato se comporte por fuera de la franja deseguridad.
Se incorpora un reconocimiento de un incentivo del 5% delcontrato asociado a indicadores.
BOSTON SCIENTIFIC
Indicadores definidos% Cateterismos negativos para enfermedad coronaria.Periodicidad: SemestralEsperado: < 15%
% de Re – estenosisPeriodicidad: AnualEsperado: < 5%
MÉDERI - INGRESOS POR FACTURACIÓN(En millones de pesos)
138,479
210,758 212,618 213,373230,492
265,863297,559
317,343347,783
383,357
433,226
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
450,000
500,000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Dato Cumpl imiento
MEDERI - RESULTADOS EN CIFRASA DIC 2018
Los ingresos asociados a modelos de “valor
compartido”
30% de la facturación
Recaudo de operación corriente
96% de la facturación
Rotación decartera
136 días(Esperado < 145 días)
Rotación de inventarios
17,2 días(Esperado < 145 días)
Margen EBITDA
13,3%
Margen Neto
10%
MEDERI - RESULTADOS EN CIFRASA DIC 2018
89.0% 89.3%
88.0%
93.3%
91.4% 91.2%
93.6% 93.6%
92.0% 91.9%
94.3%
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Dato
MÉDERI - % OCUPACIÓN
Egresos hospitalarios
45.602 Egresos año
MEDERI - RESULTADOS EN CIFRASA DIC 2018
Generación de camas por parte del programa
de extensión hospitalaria
1.175Camas año
MEDERI - RESULTADOS EN CIFRASA DIC 2018
Tasa de Mortalidad > 48
horas3,62%
Esperado < 3,8%
MEDERI - RESULTADOS EN CIFRASA DIC 2018
Tasa de Infección Asociada al cuidado
de la salud
2,17%Esperado < 2,9%
Reingreso de Pacientes
Hospitalizados1,17%
Esperado < 1,4%
MEDERI - RESULTADOS EN CIFRASA DIC 2018
% Cancelación de cirugías
2,24%Esperado < 3%
N° INDICADORES ASOCIADOS A INCENTIVOS ECONÓMICOS1 Giro Cama – Promedio día estancia2 % Egresos antes de las 12 am y antes de las 3 pm3 Oportunidad administrativa del egreso4 Hora promedio de recepción pacientes en pisos5 Satisfacción usuario6 Oportunidad en la atención consulta de urgencias
7 Tiempo de permanencia del paciente en el servicio de urgencias
8 Adherencia a los protocolos de lavados de manos9 Oportunidad de respuesta a interconsultas
10 Numero de egresos al programa de extensión hospitalaria11 % cancelación de cirugías12 Tasa de endometritis post parto13 Calidad de las historias clínicas14 Oportunidad inicio de la quimioterapia y adherencia al tratamiento
N° INDICADORES DESCENLACE CLÍNICO1 Apendicitis perforada2 Fast track Cadera3 IVU asociada a Cateter4 Mortalidad asociada a EPOC5 Mortalidad asociada a IAM6 Mortalidad asociada a ICC7 Mortalidad asociada a Neumonia8 Mortalidad asociada a RVM9 Uso antiagregantes en IAM
10 Uso bloqueadores en ICC11 Uso bloqueadores en IAM12 Porcentaje VMNI en EPOC13 Tiempo puerta aguja
MODELOS DE VALOR
COMPARTIDO
ALIANZAS ESTRATÉGICAS
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
EFICIENCIA OPERATIVA
DESENLACES CLÍNICOS
ESTIMULO AL
TALENTO HUMANO
INNOVACIÓN
RIESGOS DEL SECTOR
GENERACIÓN DE VALOR
Pilares de la intervención
Modelos de valor compartido
Generación de valor
GRACIASPOR SU ATENCIÓN
Correo electrónico:[email protected]@yahoo.es