MONOARTRITIS_AGUDA[
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MONOARTRITIS AGUDA
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CONCEPTOS
Signos inflamatorios (dolor, tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional) en una sola articulación.
Aguda si duración es menor de 6 semanas.Si se afectan 2 o 3 articulaciones,
oligoartritis.Más de 3 articulaciones – poliartritis.
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DÍAGNÓSTICO
Se debe diferenciar de situaciones que simulan artritis: afectación de tejidos periarticulares, estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o de estructuras intrarticulares (ligamentos).
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ArtritisDefiniciones
Artritis: dolor articular acompañado de inflamación
Artralagia: dolor articular sin evidencias inflamatorias
Poliartralgia: dolores difusos o no bien definidos
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ArtritisDefinición
Inflamatoria No inflamatoria
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ArtritisBases para el Diagnóstico
Anamnesis . Nº articulaciones comprometidasEvolución (Ag – Cr) Inicio
• Brusco• Aditivo• Migratorio
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MONOARTRITIS
INFLAMATORIAS1.- Por Cristales
Urato monosódico (Gota)Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)Apatita
2.- Infecciosas- Bacterianas- Virales- Micobacterias- Micóticas
NO INFLAMATORIASDegenerativas (artrosis)Necrosis ósea asépticaTumoralesTraumáticasMecánicas (inestabilidad ligamentosa)
POLIARTRITIS
INFLAMATORIAS
- Artritis Reumatoide
- Enfermedad Reumática
- Mesenquimopatías
- Espondiloartropatías seronegativas
- Por Cristales
- Infecciosas
- Postinfecciosas (reactivas)
NO INFLAMATORIAS
- Degenerativas (artrosis)
- Osteoartropatía pulmonar
- HemofiliaSemiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic
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LIQUIDO SINOVIAL
LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No. PMN %
Normal Claro <200< 25 % PMN
No Inflamatorio AmarillentoTransparente
200 a 2000< 25 % PMN
Inflamatorio AmarilloTurbio
2000 a 50000> 50 % PMN
Séptico OpacoPurulento
>50000> 75 % PMN
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada
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Paciente con monoartralgiaHISTORIA CLINICA
derrame o traumatismo inflamación Rx SI NO Puntos dolorosos
PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva
Articular (Sinovitis) Limitada Limitada
Periarticular (Bursitis,...)
Limitada Normal
Referido Normal Normal
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ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Antecedente personales y familiares.Localización.Forma de inicio.Características del dolor.Tratamientos previos.Tiempo de evolución.Evolución.Capacidad funcional del individuo.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Datos de inflamación: Tofos gotososPalpación: Presencia de derrame articular.Exploración de movilidad articular: Pasiva,
Activa, contra resistencia.Exploración general del paciente.
– Lesiones bucales – Enfermedad de Behcet.– Lesiones oculares – Artritis reumatoide.– Lesiones genitales – Enfermedad de Behcet.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
– Lesiones cutáneas: nódulos subcutáneos (fiebre reumática, artritis reumatoide, enfermedad de Behcet), eritemas nudosos (artritis neurópaticas, sarcoidosis), síndrome de Raynaud (esclerodermia).
– Disfagia, esclerodermia, diarrea orienta artritis de origen enteropático.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Artrocentesis:– Examen macroscópico.– Recuento celular.– Tinción de Gram. y cultivos.– Recuento de glucosa.– Identificación de microcristales.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiología:– Estudiar la articulación afectada y la
contralateral.Analítica:
– Hemograma.– VSG.– Bioquímica.
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TRATAMIENTO
Reposo de articulación afectada y aplicación de frío en fases iniciales.
Tratamiento sintomático con AINES: debe iniciarse el tratamiento a dosis alta, para luego reducirlas según la evolución clínica.
Valorar asociación de protección gástrica: Omeprazol 20 mg/día.
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TRATAMIENTO
En casos excepcionales en los que no se tiene acceso a la vía oral, es factible el uso de corticoides.
Tratamiento especifico según la causa. Derivar en caso de:
– Sospecha de artritis séptica.– Monoartritis en paciente con mal estado general y
afectación del aparato locomotor.– Ante evidencia de liquido sinovial hemático sin
transtorno de coagulación.
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CAUSAS
Artritis microcristalinas: son las más frecuentes.– Artritis gotosa
• > frecuencia en > 40 años• Inicialmente afección de 1ª articulación
metatarsofalangica (dolor y tumefacción).• Factores desencadenantes, abusos dietéticos, ingesta
de alcohol, traumatismos locales y diureticos.
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Artritis Aguda Gotosa Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevadaCompresas fríasIndometacina 75 mg cada 8 hsColchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!!CorticoidesAllopurinol : nunca en agudo : Asintomáticos con > a 11 mg/dl Secundarias en mieloproliferativos Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs Tofos - Más de 4 episodios por año Efectos secundarios : 10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia 10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs. en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad.
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CAUSAS
– Condrocalcinosis: conocida como pseudo gota.• Puede desencadenarse ante procesos estresantes
(Cirugía, IAM, ACV,…).• Puede acompañarse de fiebre• Autolimitada y menos dolorosa que la gota.• Afecta normalmente a la rodilla.
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Artritis SépticaDefinición
Invasión bacteriana directa del espacio articular.
Es una “emergencia” en Reumatología, ya que conduce a una rápida destrucción de la articulación y compromete la sobrevida del paciente
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ARTRITIS SEPTICA
Definición : inflamación de una articulación por efecto directo de bacterias,virus ,etc.
CLASIFICACIÓN– GONOCÓCICAS
– NO GONOCÓCICAS• BACTERIANAS • VIRALES
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ETIOLOGÍA
GRAM POSITIVOS 61%– S.aureus 28%– S.piogenes 16%
GRAM NEGATIVOS 20%– E.coli,N.gonorrhoeae,Proteus,Pseudomonas,ent
erobacter,klebsiella.NO PRECISADO 18.9%
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FOCOS PRIMARIOS SEGÚN AGENTE
S.aureus cutáneo: absceso,flegmón,forúnculo,herida operatoria,osteomielitis,etc.
Gonococo: uretritis ,cervicitis,proctitis,faringitis. Haemophilus: otitis,neumonia, sinusitis. Streptococcus Gpo A: amigdalitis,otitis,infección
puerperal ,erisipela. Gram negativos: ITU,colangitis,tracto digestivo,flebitis
,herida operatoria. Neumococo : otitis,neumonia,sinusitis.
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Artritis SépticaVías de diseminación
Artritis Infecciosa
Vía Hematógena Inoculación Directa
Extensión Local
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CAUSAS
Artritis sépticas:– Suele afectar articulaciones de gran tamaño.– Presenta signos inflamatorios llamativos con dolor
intenso (incluso en reposo)– Impotencia funcional marcada precoz y fiebre.– Factores asociados; inmunodeprimidos,
tratamientos con citotóxicos o corticoides, DM, insuficiencia renal, hepática, ADVP, conducta sexual de alto riesgo, etc.
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Artritis SépticaEtiología
Etiología A. Séptica
19%
20%
61%
Gram pos
Gram neg
Otros
Otros:
• Micobacterias
• Hongos
• Espiroquetas
• Virus
Gram (+)
• Estafilococo: 70-80%
• Estreptococo: 15-30%
• Gonococo
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Artritis SépticaClínica
Manifestaciones Clínicas
80%
20%Monoarticular
Poliarticular
Monoarticular:
• Monoartritis Aguda
• Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local.
• Rodilla (adultos)
• Cadera (niños)
• Puede afectar cualquier articulación.
Poliarticular:
• Pacientes con enfermedad debilitante o articular previa (DM, AR) Fiebre+
+
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Artritis SépticaDiagnóstico
Pensar en la posibilidadHemograma – Acido úricoPCR ó eritrosedimentación??Punción articular Identificación del germen
– Hemocultivos– Cultivo del foco infeccioso– Artrocentesis
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Pústula en paciente con gonococcia diseminada
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Artritis SépticaDiagnóstico
Radiografía
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Artritis SépticaTratamiento Hospitalizar Inmovilización Analgesia ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)
– Primeras 2 sem: E.V.– Duración total:
• Artritis No Gonocócicas 6 sem• Artritis Gonocócicas 6 – 12 días• Artritis Tuberculosa 6 – 12 meses
– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.
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Artritis SépticaTratamiento
Drenaje de la articulación– Mala respuesta a tto– Persistencia de cultivos (+)– Tabiques intraarticulares– Artritis infecciosas no tratadas, de varias
semanas de evoluciónRehabilitación
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Cuadro clínico
Gonocócica– Personas jóvenes– Sexualmente activas– Poliartritis migratoria – Escalofríos .,fiebre – Se ubica posteriormente una articulación
especialmente rodilla,muñeca o tobillo.– Tenosinovitis aislada o en conjunto.– Lesiones cutáneas en extremidades y tronco .
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CAUSAS
Artritis reactivas: – Asociadas a infección gastrointestinal (Salmonella,
Shigella, Yersinia) o genitourinaria, también se incluyen la post-infección estreptocócica.
Artritis Post Traumática:– Derrame agudo articular con o sin hemartros.– Suele mostrar edema, eritema y a veces equimosis.
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TINCIONGRAM
GERMEN PROBABLE
ATB VIA Y DOSIS
ALTERNATIVA
Coco GRAM +
S.aureuss. Piogenesneumococo
CloxacilinaPNC
4-8g EV C/620000000 E.V C/6
Lincomicina cef 1a
Coco GRAM - Gonococo PNC 10000000Ev c/6
CiprofloxacinoCef 3 a
Bacilos gram - EnterobacteriaPseudomonashaemophilus
Gentamicinaampicilina
3-5mg/kgEv,imC/8hrs.
AmikacinaCef 3a
Negativa De acuerdo a la clinica
PNCCLOXACILINAGENTAMICINA
---------- DE ACUERDO A LA CLINICA
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GOTADR FERNANDO CASTILLA
EMERGENCIOLOGOH2M
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GOTA : FISIOPATOLOGIA 1
ARTRITIS INDUCIDA POR DEPOSITO INTRA ARTICULAR DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO
DEPOSITOS CAUSADOS POR:– URICEMIA ELEVADA– VARIACION BRUSCA DE URICEMIA– CONDICIONES LOCALES PARTICULARES
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GOTA : FISIOPATOLOGIA 2
HIPERURICEMIA :– PRIMARIA : FACTORES GENETICOS
PREDISPONENTES, ALTO CONSUMO DE PURINAS
– SECUNDARIAS : HIPERCATABOLISMO, TRATAMIENTOS, PROBLEMA DE ELIMINACION
– PUEDE SER ASINTOMATICA Y TRANSITORIA
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GOTA CLASIFICACION
HIPERURICEMIA PRIMARIAHIPERPRODUCCION DE AC URICO - IDIIOPATICA -DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOALDOLAS -DEFICIT DE HIPOXANTINA GUANINA-FOSFORRIBOSILTRANSFERASA PARCIAL
(SINDROME DE SEEGMILER KELLEY) O COMPLETO (SINDROME DE LESH NYHAM)
- HIPERACTIVIDAD DE FOSFORRIBOSIL-PIROFOSFATO SINTETASA - GLUCOGENOSIS
HIPOEXCRECION DE ACIDO URICO - IDIOPATICA (DEFECTO SELECTIVO DE LA SECRECION TUBULAR DE
ACIDO URICO).
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GOTA CLASIFICAION
HIPERURICEMIA SECUNDARIAHIPERPRODUCCION DE ACIDO URICO - ORIGEN EXOGENO NUTRICIONAL (INGESTA DE EXCESIVA DE ALCOHOL,
FRUCTOSA, DIETA RICA EN PURINAS E HIPERCALORICA) - ASOCIADO A ENFERMEDADES CON AUMENTO DE RECAMBIO CELULAR
(PSORIASIS, ENFERMEDADES LINFOMIELOPROLIFERATIVAS CRONICAS, ANEMIAS HEMOLITICAS, MONONUCLEOSIS INFECCIOSA)
HIPOEXCRECION DE ACIDO URICO - FARMACOS (DIURETICOS, CICLOSPORINA, SALICILATOS ETC -SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL (IRC, NEFROPATIA FAMILIAR CON
HIPEURICEMIA, IRA, HTA, INTOX CRONICO POR PLOMO
- MISCELANEA (ACIDOSIS LACTICA, CETOSIS, HIPERTIROIDISMO)
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DIFERENCIAS ENTRE GOTA PRIMARIA Y SECUNDARIA
PRIMARIA SECUNDARIA
GENERO VARON >> MUJER VARON= MUJEREDAD INICIO 40-50 AÑOS 60-70 AÑOSCOMORBILI ESCASA FRECUENTETOPOGRAF MONO/OLIGOART OLIGO/POLIARTEVOLUCION GRAVE < 10% GRAVE HASTA 40%
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GOTA : EPIDEMIOLOGIA
FRECUENCIA INTERMEDIA HOMBRES ADULTOS Y MUJERES POST-
MENOPAUSICAS FUERA DE ESTE CONTEXTO : BUSCAR GOTA
SECUNDARIA ATCD FAMILIARES DE GOTA, DE LITIASIS
RENAL ASOCIACION CON OTRAS ENFERMEDADES
METABOLICAS: HTA, DIABETES, DISLIPIDEMIA
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GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
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GOTA : EVOLUCION CLINICA
URICEMIA ASINTOMATICACRISIS DE GOTA INTENSIFICACION DE LA
FRECUENCIA Y LA DURACION DE LAS CRISIS DE GOTA
TOFOSGOTA CRONICA TOFACEA
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GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
![Page 48: MONOARTRITIS_AGUDA[](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062410/563db975550346aa9a9d885b/html5/thumbnails/48.jpg)
ARTRITIS GOTOSA 1
INICIO BRUSCO :MONO O OLIGOARTRITIS DOLOR INTENSO, INTENSO ERITEMA Y AUMENTO DE TEMPERATURA,
FIEBRE, AUMENTO DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA
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ARTRITIS GOTOSA 2
LOCALIZACION: PRIMERA MTF ”PODAGRA”, TARSOS, TOBILLOS, RODILLAS >>> MUÑECAS, CODOS
RESOLUCION ESPONTANEA EN 4-5 DIAS
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ARTRITIS GOTOSA 2
CONTEXTO : CONSUMO DE PURINAS EXCESIVO RECIENTE, AYUNO, ESTRES, INICIO DE ALGUNAS TERAPIAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: = ARTRITIS SEPTICA = UNA MONO
ARTRITIS ES UNA ARTRITIS SEPTICA HASTA PRUEBA DE LO CONTRARIO
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ARTRITIS GOTOSA 3
![Page 52: MONOARTRITIS_AGUDA[](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062410/563db975550346aa9a9d885b/html5/thumbnails/52.jpg)
GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
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TOFOS 1
NODULOS SUBCUTANEOS, SUB PERIOSTICOS FORMADOS POR CRISTALES DE URATO DE SODIO, INDOLOROSOS, DUROS
LOCALIZACION : OREJAS, TENDONES, CODOS
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TOFOS 2
ULCERACION Y SOBREINFECCION POSIBLE
SECRECION BLANQUECINA
RADIOTRANSPARENTES, TRANSILUMINACION+
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GOTA : CLINICA
ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE
SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
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ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 1
ATCD DE CRISIS DE GOTAMANIFESTACIONES CRONICAS CON
DOLORES MECANICOS + MANIFESTACIONES AGUDAS INFLAMATORIAS
TOFOS MULTIPLES
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ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 2 HIPERURICEMIA ALTERACION DE LA
FUNCION RENAL FREQUENTE, HTA
RX= ELEMENTOS CLASICOS : DESTRUCCION ARTICULAR, SOCABOCADOS
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MANEJO 1
DESCARTAR ARTRITIS SEPTICA BUSCAR ATCD, HIPERURICEMIA, FDR PUNCION ARTICULAR:
– EL DIAGNOSTICO SEGURO SOLO SE OBTIENE CON LA VISUALIZACION DE CRISTALES DE ACIDO URICO INTRA Y EXTRA CELULARES AL EXAMEN CON MICROSCOPICO OPTICO CON LUZ POLARIZADA
– LIQUIDO DE TIPO 2: INFLAMATORIO– DESCARTAR INFECCION : CULTIVOS NEGATIVOS
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MANEJO 2
CONFIRMADA LA CRISIS DE GOTA:– COLCHICINA – AINES EN FUNCION DE ATCD Y FUNCION
RENAL– SUSPENDER LA EVENTUAL CAUSA– NUNCA INICIAR HIPOURICEMIANTES
DURANTE UNA CRISIS O CERCA DE ESTA
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MANEJO 3
A DISTANCIA DE UNA CRISIS DE GOTA SI MAS DE 2 CRISIS AL AÑO, SI HIPERURICEMIA ASINTOMATICA DE > 10 MG/L, 0 SI GOTA CRONICA TOFACEA– INDICACION DE DIETA + HIPOURICEMIANTES
Y/O URICOSURICOS– SOLO HIPOURICEMIANTES (ALLOPURINOL 100 A
300MG/D) A ADAPTAR EN RELACION A LA FUNCION RENAL
– SIEMPRE CON COBERTURA POR COLCHICINA
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MANEJO 4
LA HIPERURICEMIA ASINTOMATICA NO SE TRATA A MENOS QUE:– SEA DE >10 MG/L– EXISTAN FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS– EXISTAN LITIASIS RENALES
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PSEUDOGOTA
DEFINICION Es una artritis inflamatoria episódica en sujetos
mayores de 50 a de clínica parecida a la gota pero sin relación al ácido úrico.
Afecta las muñecas, los tobillos y metacarpofalángicas especialmente la segunda y tercera de ambas manos.
Se debe al depósito de cristales de pirofosfato de calcio sin alteración en el metabolismo del calcio. Se asocia principalmente a artrosis y también a hiperparatiroidismo, hemocromatosis e hipotiroidismo.
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PSEUDOGOTA
CLINICA Episodios agudos de artritis, que afecta
principalmente las muñecas y rodillas con inicio súbito puede durar de pocos días a dos semanas para desaparecer.
El enfermo suele tener fiebre.
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PSEUDOGOTA
LABORATORIO Leucocitosis. VSG elevada. Líquido sinovial- presencia de cristales de
pirofosfato de calcio. Rayos X- calcificacación de fibrocartílagos
y cartílago hialino en las rodillas.
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PSEUDOGOTA
TRATAMIENTO Corticoides inyección interarticular. AINES en episodio agudo. Colchicina en episodios muy frecuentes. Es de buen pronóstico no destruye la
articulación.
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DIETA HIPOURICEMIANTE
ALIMENTOS PROHIBIDOS
ALCOHOLEN ESPECIAL CERVEZA
MARISCOS
ASADOSCARNES ROJAS