Nº 4. • VOL. 15 DICIEMBRE 2013 · condición de asegurado, de beneficiario, la aportación en la...
44
Nº 4. • VOL. 15 DICIEMBRE 2013 EDITORIAL 5 ¿QUÉ HA SIDO DE LA SANIDAD UNIVERSAL? Cabrera Majada A., Prieto Checa I., Sirur Flores Bates M.A. ORIGINAL 7 ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA A LOS PACIENTES INMI- GRANTES VIH + EN EL ANTIGUA ÁREA 10 DE LA COMUNIDAD DE MADRID. Ares Blanco S., Giménez Sánchez de la Blanca A., Arranz Martínez E. SALIR DEL CENTRO 19 CAMINANDO POR LA CAÑADA. Flores Preciado EM., Agudo Polo S. EXPERIENCIA 13 MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS RESPONSABLES Y DE LOS PROFESIO- NALES PERTENECIENTES A LAS COMISIONES DEL CENTRO DE SALUD EN EL SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CENTRO. Alcácera Mayayo MY., Morán Escudero A., Meiriño Pérez ML., Tornay Muñoz E., Rosado Olarán JI., Fernandez Escalada E. DE MAYOR QUIERO SER ESCRITOR TITULAR. Benedicto Subirá C. EL CAFELITO 34 LECTURA COMENTADA 35 “II ATLAS DE MORTALIDAD Y DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID. 2001 – 2007”. Alberquilla Menéndez-Asenjo A., Redondo Sánchez J. LA TABERNA DE PLATÓN 38 AMOUR. Moya Bernal A. CARTAS AL DIRECTOR 40 ¿QUIERO SER TUTOR RURAL? María Tablado MA, Jurado Otero M CASOS CLÍNICOS 21 1.- RECORDANDO LA ENFERMEDAD DE MONDOR. López Reyna A.I., Aguilera Linde MC. 2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA. Gómez Paredes L., Catena Rallo P., Cruz Arnés M., Mombiela Muruzabal MT., Rubio Moreno A., Lucena Cabral L. 3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA MANIFESTA- CIÓN DE MIELOFIBROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA. Rubio Moreno A., Vicente López O., Lucena Cabral L., Valero Tellería B., Gómez Paredes L., Pineda Pérez S. 4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH. A PROPÓSITO DE UN CASO. del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz Blázquez G., Muñoz García JC.
Transcript of Nº 4. • VOL. 15 DICIEMBRE 2013 · condición de asegurado, de beneficiario, la aportación en la...
Nº 4. • VOL. 15 DICIEMBRE 2013
EDITORIAL5¿QUÉ HA SIDO DE LA SANIDAD UNIVERSAL? Cabrera Majada A., Prieto Checa I., Sirur Flores Bates M.A.
ORIGINAL7ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA A LOS PACIENTES INMI-GRANTES VIH + EN EL ANTIGUA ÁREA 10 DE LA COMUNIDAD DE MADRID.Ares Blanco S., Giménez Sánchez de la Blanca A., Arranz Martínez E.
SALIR DEL CENTRO19CAMINANDO POR LA CAÑADA.Flores Preciado EM., Agudo Polo S.
EXPERIENCIA13MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS RESPONSABLES Y DE LOS PROFESIO-NALES PERTENECIENTES A LAS COMISIONES DEL CENTRO DE SALUD EN EL SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CENTRO.Alcácera Mayayo MY., Morán Escudero A., Meiriño Pérez ML., Tornay Muñoz E., Rosado Olarán JI., Fernandez Escalada E.
DE MAYOR QUIERO SER ESCRITOR TITULAR.Benedicto Subirá C.
EL CAFELITO34
LECTURA COMENTADA35“II ATLAS DE MORTALIDAD Y DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID. 2001 – 2007”.Alberquilla Menéndez-Asenjo A., Redondo Sánchez J.
LA TABERNA DE PLATÓN38AMOUR.Moya Bernal A.
CARTAS AL DIRECTOR40¿QUIERO SER TUTOR RURAL?María Tablado MA, Jurado Otero M
CASOS CLÍNICOS211.- RECORDANDO LA ENFERMEDAD DE MONDOR.López Reyna A.I., Aguilera Linde MC.
2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA.Gómez Paredes L., Catena Rallo P., Cruz Arnés M., Mombiela Muruzabal MT., Rubio Moreno A., Lucena Cabral L.
3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA MANIFESTA-CIÓN DE MIELOFIBROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA.Rubio Moreno A., Vicente López O., Lucena Cabral L., Valero Tellería B., Gómez Paredes L., Pineda Pérez S.
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH. A PROPÓSITO DE UN CASO.del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz Blázquez G., Muñoz García JC.
Nº 4. • VOL. 15 DICIEMBRE 2013
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Araceli Garrido Barral.
Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.Comité editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás, Clara Benedicto Subirá,
Javier Bris Pertiñez, Juan José de Dios Sanz, Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muñoz García,Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,
Jesús Mª Redondo Sanchez, Ricardo Rodriguez Barrientos.Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Alberto López García-Franco. Secretaría: Miriam Mendez García.Tesorería: Carlos Casado Álvaro. Vocal del PAPPS: Carolina de Esteban Martínez.
Vicevocal del PAPPS: Marta Sastre Paz. Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro.Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas.
Vicevocal de Formación: José Antonio Quevedo Seises. Vocal de GdT: Cristina González Fernández.Vicevocal de Gdt: Santiago Díaz Sánchez. Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila de Tomás.Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo.Vocal de Residentes: María Ballarín González.
Vocal de JMF: Beatriz Jaenes Barrios.
REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79E-Mail: [email protected] • web: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o
mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.
© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Maquetación: Gustavo Javier Lazarte.Impresión: Zona Graphic.
4
4
SUMARIO
EDITORIAL5¿QUÉ HA SIDO DE LA SANIDAD UNIVERSAL? Cabrera Majada A., Prieto Checa I., Sirur Flores Bates M.A.
ORIGINAL7ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA A LOS PACIENTES INMI-GRANTES VIH + EN EL ANTIGUA ÁREA 10 DE LA COMUNIDAD DE MADRID.Ares Blanco S., Giménez Sánchez de la Blanca A., Arranz Martínez E.
SALIR DEL CENTRO19CAMINANDO POR LA CAÑADA.Flores Preciado EM., Agudo Polo S.
EXPERIENCIA13MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS RESPONSABLES Y DE LOS PROFESIO-NALES PERTENECIENTES A LAS COMISIONES DEL CENTRO DE SALUD EN EL SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CENTRO.Alcácera Mayayo MY., Morán Escudero A., Meiriño Pérez ML., Tornay Muñoz E., Rosado Olarán JI., Fernandez Escalada E.
DE MAYOR QUIERO SER ESCRITOR TITULAR.Benedicto Subirá C.
EL CAFELITO34
LECTURA COMENTADA35“II ATLAS DE MORTALIDAD Y DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID. 2001 – 2007”.Alberquilla Menéndez-Asenjo A., Redondo Sánchez J.
LA TABERNA DE PLATÓN38AMOUR.Moya Bernal A.
CARTAS AL DIRECTOR40¿QUIERO SER TUTOR RURAL?María Tablado MA, Jurado Otero M
CASOS CLÍNICOS211.- RECORDANDO LA ENFERMEDAD DE MONDOR.López Reyna A.I., Aguilera Linde MC.
2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA.Gómez Paredes L., Catena Rallo P., Cruz Arnés M., Mombiela Muruzabal MT., Rubio Moreno A., Lucena Cabral L.
3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA MANIFESTA-CIÓN DE MIELOFIBROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA.Rubio Moreno A., Vicente López O., Lucena Cabral L., Valero Tellería B., Gómez Paredes L., Pineda Pérez S.
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH. A PROPÓSITO DE UN CASO.del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz Blázquez G., Muñoz García JC.
5
¿QUÉ HA SIDO DE LA SANIDAD UNIVERSAL?
EDITORIAL
Antonio Cabrera Majada, Isabel Prieto Checa, Miguel Ángel Sirur Flores Bates.Miembros del GdT Atención al Inmigrante de SoMaMFyC.
■
En Julio del 2013 la Comunidad de Madrid publicó unas instrucciones para facilitar las normas en la atención urgente desde Atención Primaria a los pa-cientes excluidos de la tarjeta sanitaria, así como su acceso a fármacos en ciertos casos.
La divulgación de estas normas no ha sido la ade-cuada, y las medidas que se proponen no han llega-do a los centros de salud.
La mayoría de los clínicos no conocen estas normas, y si las conocen no pueden aplicarlas. Nos propo-nemos hacer un resumen para dar a conocer estas instrucciones, además de valorar su oportunidad y aplicabilidad en nuestro medio
Tras un año de la aplicación del Real Decreto Ley (RDL) 16/2012 de “Medidas urgentes para garan-tizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestacio-nes” es momento de analizar su implementación y sus consecuencias. Según las cifras aportadas por el propio Gobierno de España en el Programa Nacio-nal de Reformas presentado antes las instituciones europeas, 873.000 tarjetas de extranjeros residentes en España fueron dadas de baja con la entrada en vigor del Real Decreto-ley 16/2012. En Madrid fue-ron 55.792.
La aplicación del RDL en las diferentes comunidades autónomas ha sido desigual, desde la implantación estricta de Castilla la Mancha y Madrid, al caso de Navarra que reconoce a todas las personas residen-tes en Navarra el derecho de acceso a la asistencia sanitaria gratuita del sistema público sanitario, inde-pendientemente de su nacionalidad o situación legal o administrativa.
Este Real Decreto Ley supone un cambio radical del modelo de Servicio Sanitario Público que se había construido por la sociedad en su conjunto, ya que modifica las características esenciales de accesibili-dad universal, atención integral y continuidad de la atención sanitaria.
La Comunidad de Madrid ha publicado diferentes ins-trucciones para aplicar el RDL 16/2012. En mayo de
2012 se publicaron unas instrucciones para aclarar la condición de asegurado, de beneficiario, la aportación en la prestación farmacéutica y la tarjeta sanitaria para personas sin recursos.
En agosto de 2012 se publicaron las Instrucciones sobre la asistencia sanitaria a prestar por el Servicio Madrileño de Salud a todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurada o beneficiaria.
El último documento publicado ha sido el Procedi-miento para la dispensación de la medicación a per-sonas que no tengan la condición de asegurada o beneficiaria en los supuestos de salud pública en junio de 2013 que se hizo llegar a los profesionales a través del correo institucional.
Dicho documento tiene por objeto establecer el cir-cuito de atención y suministro de los medicamentos en los supuestos de Salud Pública (Enfermedades de declaración obligatoria y enfermedades mentales) in-dicando que la medicación se entregará en el lugar donde se le preste la asistencia sanitaria al paciente.
Según recoge “Idealmente, la prescripción se realiza-rá en un formulario web a través de una aplicación online que permita la comunicación entre todos los profesionales que intervienen en el circuito.”
Respecto a la Atención en urgencias:
“Las personas que no tengan la condición de asegu-rada o beneficiaria que acudan a urgencias por una patología aguda, al alta se le suministrará la medica-ción necesaria hasta finalizar el tratamiento y si es crónica, en la cantidad suficiente hasta recogerlo allí donde se realice el seguimiento, independientemen-te de si esta atención se realice en atención primaria o en el hospital.”
En relación a los “Pacientes atendidos en Atención Primaria: Las personas que no tengan la condición de asegurada o beneficiaria que acudan a atención pri-maria y se le diagnostique una patología aguda se le suministrará la medicación necesaria hasta finalizar el tratamiento y si es crónica, en la cantidad suficiente hasta recogerlo allí donde se realice el seguimiento.”
4
6
Para tratar enfermedades de declaración obligatoria como la gonorrea o el herpes zoster se dictan las siguientes instrucciones:
Para tratar la Gonorrea (cubriendo la coinfección por Chlamydia), los centros de salud dispondrán de dos kits compuestos por un vial de Ceftriaxona 250 mg IM y 1g de azitromicina comprimidos.
Para tratar Herpes Zoster se dispondrá de un trata-miento completo de valaciclovir que deberá solicitar-se según el circuito de distribución establecido por el Servicio de Farmacia de Atención Primaria.”
Refiriéndose a las enfermedades mentales en el do-cumento se afirma que:
“En general, la medicación se suministrará al paciente en el centro de salud mental (CMS) en el que se reali-za su seguimiento.”
“Se establecerán circuitos de comunicación entre los centros de salud y su CSM para abordar los pacientes susceptibles de derivación.
En todos los casos, el centro de salud deberá disponer de un teléfono de contacto del CSM para informar a los profesionales del mismo de la derivación del pa-ciente y la pertinencia del plazo de atención.”
“En atención primaria: se remitirán al centro de salud mental donde se le realice el seguimiento habitual. Se establecerá comunicación con el CSM para agilizar su valoración. Si precisara tratamiento sintomático hasta la consulta, se le proporcionará alguna de las medi-caciones presentes en los botiquines de lo centros de salud. Si se terminara el stock del centro, se articulará un procedimiento con el servicio de farmacia de aten-
ción primaria para que reponga la medicación en el menor plazo posible, a poder ser en las siguientes 24 h (excepto fines de semana).”
Teniendo en cuenta que la aplicación del RDL afec-ta principalmente (aunque no exclusivamente) al colectivo inmigrante, desde el Grupo de Trabajo de Atención al Inmigrante, hacemos dos reflexiones acerca del citado documento:
• En primer lugar, éste tiene la intención de organizar la atención y suministro de medicamentos de forma gratuita en aquellos supuestos en los que la patología que afecta al paciente no asegurado pudiera causar un perjuicio a terceros, poniendo en riesgo la salud pública.
Este enfoque, si bien es innegablemente apropiado y justificable como en otras situaciones similares, sirve para recordarnos que una parte de nuestra población ha pasado de tener acceso a un sistema sanitario de cobertura universal, a otro en el que solo se les facilita asistencia gratuita en supuestos concretos, o en caso de poner en riesgo la salud de terceros.
• Por otro lado, en el citado documento recoge la im-plementación de diferentes medidas, como la creación de una “aplicación online que permita la comunicación entre todos los profesionales que intervienen en el cir-cuito”, el establecimiento de circuitos de comunicación entre los Centros de Salud Mental y los Centros de Atención Primaria, o la disponibilidad de ciertos fárma-cos en estos últimos, que no han tenido más desarrollo hasta la fecha, lo que podría traducir la existencia de impedimentos que no fueran tenidos en cuenta a la hora de redactar esta instrucción, o que el desarrollo y aplicación prácticos de la misma no disfruta de un nivel de prioridad significativo en estos momentos.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
7
ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA A LOS PACIENTES INMIGRANTES VIH + EN EL ANTIGUA ÁREA 10 DE LA COMUNIDAD DE MADRID.
RESUMENOBJETIVO PRINCIPAL: Describir características clínicas y epidemiológicas de los pacientes inmigrantes VIH po-sitivos del antigua área 10 de la Comunidad de Madrid.
OBJETIVO SECUNDARIO: Determinar si hay diferen-cias en las características según continente de origen. Describir el seguimiento en Atención Primaria (AP) de estos pacientes.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
EMPLAZAMIENTO: Consulta de VIH del H.U. Getafe, H. Infanta Cristina y consultas de AP.
PARTICIPANTES: Inmigrantes VIH positivos del área 10 registrados desde 1986 hasta el 2010 en las con-sultas de VIH. Se incluyeron a 190 pacientes.
MÉTODOS: Revisión de historias clínicas hospitalarias y de AP. Se realizó un cuestionario sobre datos epide-miológicos. Estudio de variables cualitativas con X2.
RESULTADOS: Los pacientes proceden de América y África, el conocimiento del español es bajo entre los pacientes africanos.
El diagnóstico se realiza en AP siendo la vía de trans-misión heterosexual en pacientes africanos y homo-sexual en pacientes americanos (p<0.05). Las infec-ciones oportunistas tienen baja prevalencia (18,2%) con un perfil distinto según origen.
La adherencia al tratamiento antiretroviral (TAR) es inadecuada en 45,5% de pacientes africanos. Los pa-cientes realizan en AP 8 visitas/año por motivos distin-tos al VIH (81,3%) pero el conocimiento del TAR solo llega al 35,8% de los médicos de AP.
CONCLUSIONES: Los características clínicas y epi-demiológicas son diferentes en pacientes africanos y americanos. Los pacientes consultan en AP por mo-tivos distintos al VIH pero el TAR solo lo conocen el 35,8% de médicos de AP por lo que debe mejorar la comunicación entre el hospital y AP.
PALABRAS CLAVE: VIH, inmigrantes, Atención Primaria.
INTRODUCCIÓN El VIH es una infección que afecta hoy en día a 34 millones de personas en todo el mundo(1).
En España el diagnóstico de la infección era funda-mentalmente en pacientes nacionales pero a partir de 1998 han aumentado los casos de pacientes diagnos-ticados procedentes de África y América. De cierto en el año 2007, el 19,3% de los nuevos diagnósticos de VIH eran extranjeros(2).
La antigua área sanitaria 10 de la Comunidad Autóno-ma de Madrid (CAM) engloba a 321.235 habitantes con 50.361 inmigrantes censados(3), siendo hospita-les de referencia: el Hospital Universitario de Getafe (HUG) y Hospital Infanta Cristina (HIC).
Las consultas de VIH de ambos hospitales, han aten-dido a más de 1650 pacientes, 190 de los cuales son extranjeros(4).
En los últimos años la proporción de pacientes inmi-grantes respecto a los españoles se ha incrementado de modo que, desde el año 2000 hasta 2008, cons-tituyen cerca de la mitad del total de los nuevos diag-nósticos (116 españoles versus 101 extranjeros) (5).
En los años 80, la Atención Primaria (AP) participó activamente en el cuidado de pacientes VIH. Tras la
ORIGINAL
Ares Blanco S.1, Giménez Sánchez de la Blanca A.2, Arranz Martínez E.3(1). Medico de familia. CS Adelfas. Madrid. (2). Especialista en Medicina Interna. (3). Medico de familia. CS San Blas. Parla. SERMAS.
■
4
8
aparición del tratamiento antirretroviral (TAR), su pa-pel disminuyó al crearse consultas especializadas.
Al aumentar la esperanza de vida secundaria al TAR se prevé que los pacientes acudan a AP por factores distintos al VIH.
A pesar de la accesibilidad en AP, existen pocos es-tudios que describan a estos pacientes, se intuye que las características de los pacientes VIH nacionales y extranjeros son distintas(6) e influirán en el manejo de los mismos(7,8).
La ONUSIDA describe como sujetos (comunidades) vulnerables al VIH a aquellos grupos que carecen de habilidades para proteger su salud o la de otros jun-
to con dificultades en el acceso a la salud y factores sociales(9); en su último informe señala a las minorías étnicas como población más vulnerable.
En España, muchos pacientes inmigrantes VIH des-conocen el idioma y acceden tardíamente al sistema sanitario(10) por lo que podrían englobarse en el perfil de vulnerabilidad. Por ello es necesario evaluar fac-tores psicosociales de los pacientes(17) que puedan intervenir ese proceso.
Este estudio tiene como objetivo describir las carac-terísticas sociodemográficas, de diagnóstico y clínico de los pacientes inmigrantes VIH del antigua área 10, observar si hay diferencias según continente de origen y su seguimiento en AP.
FUENTE DE DATOS: Revisión de historias clínicas de los pacientes, tanto en formato papel como electrónico, del HUG, HIC y AP. La búsqueda de historias en AP se realizó mediante: revisión en el registro central de pacientes de la CAM (programa Cibeles), búsqueda en las historias clínicas electrónicas (programa OMI) de códigos B25 (miedo al SIDA) y B90 (infección por VIH/SIDA) de la clasificación internacional de AP (CIAP-2).
Los datos sociales se obtuvieron mediante una encuesta diseñada a tal efecto que se realizaba en la consulta de VIH, previo consentimiento informado (Figura 2). Las encuestas se realizaron entre Noviembre 2007 y Diciembre 2009.
ANÁLISIS: Se realizó el análisis estadístico de variables cualitativas con Chi cuadrado y test exacto de Fisher me-diante el programa SPSS versión 21.00, tomando como significación estadística p<0.05.
MATERIAL Y MÉTODOSDISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
POBLACIÓN DE ESTUDIO: Inmigrantes VIH positivos mayores de 14 años de ambos sexos del área 10 registrados desde 1986 hasta el 1/1/ 2010 en las consultas monográficas de VIH, cumplían este criterio 190 pacientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con historia clínica registrada en AP y HUG o HIC. Solo cumplieron este criterio 123 pacientes (Figura 1).
Figura 1. Población estudiada.
Población en consultas VIH:190 pacientes.
123 pacientes:Historia en OMI
y Cibeles.
Poblaciónestudiada.
No registro enCibeles ni en
OMI: 23 pacientes.
Registro enCibeles pero no en OMI: 7
pacientes.
Registro en OMI sin diagnóstico
de VIH: 24 pacientes.
Registro en OMI en otras áreassanitarias: 13
pacientes.
67 pacientes.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
9
ORIGINAL ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN....
SOCIALES (Tabla 1): Los motivos de inmigración son: laboral (83,8%), búsqueda de atención sanitaria (8,6%) y reagrupación familiar (7,6%). La tasa de empleo es alta (87,6%) a pesar de ello los pacientes africanos tienen más dificultad en encontrar trabajo (82,7%) que los pacientes americanos que rozan el pleno empleo (97,9%). Esto puede explicarse por el conocimiento de español ya que sólo el 66,1% de los pacientes hablan y entienden correc-tamente el español mientras que un 27,8% ni entiende ni habla nuestro idioma. Al interrogar sobre la lectura del español, solamente el 62,7% lo lee correctamente.
En este aspecto los pacientes americanos hablan y entienden bien el español (100%) mientras que sólo el 38,2% de los pacientes africanos están en la misma situación; encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05). La mayor parte de los pacientes africanos entienden y hablan mal el español (56,4%).
RESULTADOS Y DISCUSIÓNDEMOGRÁFICOS (Tabla 1): Los pacientes proceden fundamentalmente de África (48,8%) y América (44,7%). Los principales países de origen son Nigeria, Colombia y Ecuador; la lengua materna es el español (50%), inglés (28,5%) y árabe (6,5%) seguido de otras lenguas menos frecuentes.
El año de llegada a España es muy variable pero el 66% de pacientes llegaron entre 1998 y 2007. A su llegada, tienen una edad media de 28 años, efectuándose el diagnóstico VIH a los 31 años.
Predominan los varones respecto a las mujeres (52,8% versus 47,2%). Al comparar el sexo según continente, se observan diferencias: los pacientes varones proceden de América (65,5%) mientras que las mujeres proceden de África (61,7%).
ENCUESTA REALIZADA A LOS PACIENTES VIH EN LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA
1. Fecha de llegada a España.
2. Motivo de inmigración (reagrupación familiar, motivos familiares, económico, sanitario, religioso, refugiado de guerra, etc.).
3. Lengua materna.
4. ¿Comprende el español?
5.¿ Habla el español?
6. ¿Lee el español?
7. Situación laboral a su llegada a la primera consulta de VIH (trabajando, desempleado).
Figura 2. Encuesta.
TABLA 1. Características sociodemográficas.
ÁFRICA. n (%) AMÉRICA. n (%) EURASIA. n (%)SEXO
Hombre 23 (38,3) 36 (65,5) 6 (75)
Mujer 37 (61,7) 19 (34,5) 2 (25)
LENGUA MATERNA*
Español 10 (17,9) 52 (98,1) 0 (0)
Inglés 34 (60,7) 0 (0) 1 (0)
CONOCIMIENTO ESPAÑOL*
Bueno 21 (38,2) 53 (100) 2 (28,6)
Regular 3 (5,5) 0 (0) 3 (42,9)
Malo 31(56,4) 0 (0) 1 (14,3)
MOTIVO MIGRATORIO
Laboral 44 (84,6) 40 (85,1) 4 (66,7)
Atención sanitaria 3 (5,8) 4 (8,5) 3 (33,3)
Reagrupación familiar 5 (9,6) 3 (6,4) 0 (0)
SITUACIÓN LABORAL
Trabajando 43 (82,7) 46 (97,9) 3 (50)
Desempleado 6 (11,5) 1 (2,1) 3 (50)
4
10
RELACIONADAS CON EL DIAGNÓSTICO (Tabla 2): La realización de una serología VIH se debe a conductas de riesgo (45,1%) sin diferencias entre el lugar de procedencia. Otros motivos son: la sospecha de VIH (17,7%), la gestación (14,1%, dentro de ese grupo el 75% de las pacientes son africanas), eventos en relación con el VIH (13,3%) y una hospitalización por otra causa distinta al VIH (9,7%). El servicio que más casos diagnostica es AP (50,1%) seguido de Medicina Interna (29,7%) y Obstetricia (10,9%).
TABLA 2. Características clínicas y de diagnóstico.
COINFECCIÓN VHC 3 (5,1) 3 (5,5) 4 (50)
ÁFRICA. n (%) AMÉRICA. n (%) EURASIA. n (%)PRACTICA DE RIESGO *
Heterosexualidad 53 (88,3) 29 (52,7) 3 (37,5)
Homosexualidad 2 (3,3) 24 (43,6) 0 (0)
UDVP 2 (3,3) 0 (0) 5 (62,5)
MOTIVO DE SCREENING
Evento VIH 7 (12,7) 7 (13,7) 1 (14,3)
Practica de riesgo 15 (27,3) 31 (60,8) 5 (71,4)
Sospecha VIH 14 (25,5) 5 (9,8) 1 (14,3)
Hospitalización no VIH 7 (12,7) 4 (7,8) 0 (0)
Gestación 12 (21,8) 4 (7,8) 0 (0)
SERVICIO DIAGNÓSTICO
Atención Primaria 12 (37,5) 18 (64,3) 3 (75)
Medicina Interna 11 (34,4) 7 (25) 1 (25)
Obstetricia 6 (18,8) 1 (3,6) 0 (0)
ESTADIO CDC93I
A 43 (72,9) 36 (65,5) 4 (50)
B 4 (6,8) 9 (16,4) 2 (25)
C 12 (20,3) 10 (18,2) 2 (25)
COINFECCIÓN VHB 1 (1,7) 4 (7,3) 0 (0)
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Tuberculosis extrapulmonar 7 (36,8) 3 (23,1) 3 (100)
Pneumocistis jiroveci 2 (10,5) 3 (23,1) 0 (0)
Sarcoma de Kaposi 3 (15,8) 2 (15,4) 0 (0)
ADHERENCIA TARGA
Buena 18 (54,5) 26 (68,4) 4 (57,1)
Regular 5 (15,2) 4 (10,5) 1 (14,3)
Mala 8 (24,2) 7 (18,4) 1 (14,3)
CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS (Tabla 2): La princi-pal conducta de riesgo para la transmisión del VIH es la vía heterosexual (69,1%), seguido de la vía ho-mosexual (21,1%) y usuarios a drogas vía parenteral (5,7%). Hay diferencias significativas (p < 0.01) de modo que la principal conducta de riesgo es la hete-rosexualidad en los pacientes africanos (62,4%) y la vía homosexual en los pacientes americanos (92,3%).
El estadio clínico de la CD93I al diagnóstico es A en el 68% de los pacientes seguido de C en el 19,7%.
El subtipo de VIH sólo está descrito en 12 pacientes que son en su mayoría tipo 1B (58,3%) seguido de 1A, CRF02_AG. En este aspecto, se observan dife-rencias significativas ( p< 0.05) ya que los pacientes americanos son portadores del VIH tipo 1B (71,4%) y los pacientes africanos son portadores del VIH tipo 1 CRF02_AG (100%).
La coinfección con VHC sólo ocurre en el 8,7% de los pacientes mientras que la coinfección por VHB se
encuentra en el 4,1% con predominio en pacientes africanos.
Las enfermedades oportunistas se encuentran pre-sentes en el 18,6% de los pacientes siendo las más frecuentes: tuberculosis extrapulmonar (37,1%), sar-coma de Kaposi (14,3%), infección por Pneumocistis jirovecii (14,3%) y candidiasis esofágica (5,7%).
Se encuentran también diferencias entre continentes de modo que en África la infección por tuberculosis extrapulmonar es la más frecuente (36,8%) seguido por el Sarcoma de Kaposi (15,2%) sin embargo en América la infección por tuberculosis extrapulmonar y P. jirovecii son más frecuentes (23,1% respectiva-mente).
La enfermedad definitoria de SIDA está descrita en el 17,8% de los pacientes siendo más frecuente la tuberculosis extrapulmonar (45,5%) seguido de la infección por P. jirovecii (13,6%) y sarcoma de Ka-posi (9,1%).
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
11
ORIGINAL ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN....
La edad media de inicio de tratamiento es 33 años; la demora entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento es de 1,39 años.
La adherencia al TAR es buena en el 61,2% de los pacientes, mala en el 20,5% y regular en el 12,8% de los pacientes. Los pacientes americanos presen-tan una buena adherencia (68,2%); mientras que en los pacientes africanos la buena adherencia sólo al-canza el (54,5%).
La mayor parte de pacientes reciben seguimiento hos-pitalario (65,4%) pero un 25% dejan de acudir a con-sulta por motivos desconocidos.
RELACIONADAS CON AP (Tabla 3): El número de visitas al médico de familia es 8 visitas/año por paciente mientras que el número de visitas a la enfermera es 4 visitas/año.
El 81,3% de las consultas no están relacionadas con el VIH siendo el resto de visitas secundarias a en-fermedades oportunistas. La mayor parte de los pa-cientes no precisaron una incapacidad temporal (IT) (61,8%) y si la precisaron fue breve (IT media de 33 días).
El registro de enfermedades oportunistas en OMI está presente en el 19,5% de los pacientes.
La descripción del TAR se encontró en un 35,8% de los pacientes siendo estos en su mayoría pacientes que americanos (54,5%).
El programa de actividades preventivas y promoción de la salud (PAPPS) está registrado en un 30,1% mientras que la vacunación se encuentra presente en el 52,8% de los pacientes.
Los motivos de consulta más frecuentes se deben al aparato respiratorio (15,5%), piel (15,2%), aparato di-gestivo (12,7%), problemas generales (10,3%) y apa-rato locomotor (9,7%).
Los cinco motivos de consulta más frecuentes en AP son: la infección respiratoria aguda superior (6,2%), amigdalitis aguda (2,5%), infección gastrointestinal (2,5%), dolor abdominal (2%) y dolor muscular (2%).
Si analizamos los motivos de consulta según el conti-nente de origen no hay grandes diferencias, se man-tienen los motivos respiratorios y de la piel como moti-vos principales en todos los continentes.
Los fármacos más usados en AP desde el diagnóstico de VIH son: antibióticos (20,3%), analgésicos (12,3%) y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (10,1%).
En menor porcentaje se emplean fármacos para el aparato digestivo (8,9%), aparato respiratorio (5,9%), corticoesteroides (5,7%), antihistamínicos (5,3%), antifúngicos (5,1%), complejos vitamínicos (4,6%) y benzodiacepinas (4,3%).
Los cinco fármacos más prescritos son: paracetamol (6,4%), ibuprofeno (5,4%), amoxicilina-clavulánico
(4,4%), amoxicilina (2,9) y trimetroprim-sulfametoxa-zol (2,5%). La guía de TAR en España realizada por GESIDA(12), recomienda tratar con dos inhibidores de la transcriptasa inversa (ITI) análogos de nucleó-sido junto con un ITI no nucleósido o un inhibidor de proteasa o un inhibidor de la integrasa.
Estos fármacos no interaccionan con los cinco fárma-cos más prescritos en AP pero pueden interactuar con otros fármacos usados en AP.
CONCLUSIONESEl acceso a la atención sanitaria de los pacientes inmi-grantes alcanza sólo el 65% de modo que un 35% de los pacientes no son atendidos en AP y en atención es-pecializada de forma simultánea. Los pacientes aten-didos son adultos jóvenes procedentes de América y África, siendo poco representativos otros continentes. El conocimiento del español de los pacientes de África no es alto sin embargo los pacientes de América ha-blan correctamente nuestro idioma (p<0.05).
El diagnóstico se realiza principalmente en AP tras prácticas de riesgo sexual siendo la vía heterosexual para pacientes africanos y la vía homosexual para pa-cientes americanos (p<0.05). El tipo de VIH está re-
TABLA 3. Características en Atención Primaria.
VACUNACIÓN 29 (48,3) 33 (60) 3 (37,5)
DESCRIPCIÓN TARGA 17 (28,3) 24 (43,6) 3 (37,5)
ÁFRICA. n (%) AMÉRICA. n (%) EURASIA. n (%)PAPPS 17 (28,3) 18 (32,7) 2 (25)
MOTIVO DE CONSULTA CIAP-2
Aparato Respiratorio 72 (14,2) 78 (16,7) 5 (19,2)
Piel 70 (13,8) 78 (16,7) 4 (15,4)
Aparato Digestivo 57 (11,3) 65 (13,9) 5 (19,2)
Problemas generales 57 (11,3) 43 (9,2) 3 (11,5)
Aparato Locomotor 53 (10,5) 40 (8,5) 3 (11,5)
DESCRIPCIÓN OPORTUNISTAS 13 (21,7) 10 (18,2) 1 (12,5)
4
12
cogido en pocos pacientes pero aún así la distribución coincide con los datos conocidos hasta el momen-to(13,14). Las infecciones oportunistas(15,16) tienen una prevalencia baja (18,2%) en nuestra población destacando la tuberculosis extrapulmonar seguido del sarcoma de Kaposi en los pacientes africanos y la in-fección por P. jirovecii en los pacientes americanos. La adherencia al TAR(17) y seguimiento en las consultas de VIH es adecuado en dos tercios de los pacientes pero en el resto de los casos es menor sobre todo en los pacientes africanos.
Los pacientes acuden con frecuencia a las consultas de medicina de familia y enfermería por motivos dis-tintos al VIH a pesar de ello el PAPPS y la vacunación tienen porcentajes de realización bajos. Los principa-les motivos de consulta están en relación con el apara-to respiratorio y la piel seguidos del aparato digestivo. Las enfermedades oportunistas son conocidas por los médicos de AP en un porcentaje similar al real. Las principales familias de fármacos prescritas son an-tibióticos, analgésicos y AINEs. El conocimiento del TARGA es bajo (35,8%) aunque no parece interferir en las prescripciones más frecuentes.
Las limitaciones de este estudio están en relación a obtención de datos: la encuesta epidemiológica se realizó a 105 pacientes y los pacientes del HIC (16 pacientes) no tenían registro de enfermedades oportu-nidades. No se especifican las diferencias entre norte de África y África subsahariana aunque el perfil varia. Se ha eliminado a otros continentes por baja frecuen-cia (6,5%).
Finalmente podemos estimar que un porcentaje de pacientes africanos son más vulnerables al VIH por no hablar el idioma y no garantizarse un adecuado segui-miento una vez que han accedido al sistema sanitario. Estos datos hacen necesario revisar los circuitos de atención al inmigrante para evitar la vulnerabilidad al VIH. Los pacientes acuden a las consultas de AP con asiduidad pero el conocimiento del TAR en AP sólo alcanza el 35,8% por lo que la comunicación entre niveles asistenciales debe reforzarse para evitar inte-racciones farmacológicas.
AGRADECIMIENTOS: Este trabajo se realiza gracias a la colaboración de: Dr. Gaspar, Dra. de Guzmán y equipo de sistemas de información del antigua área 10 por facilitar la consulta de datos. Enfermeras de la consulta VIH del HUG por colaborar en la realización del cuestionario y Dra. Cabello por supervisar el aná-lisis estadístico.
PUNTOS CLAVE: El perfil de paciente inmigrante VIH varia según su continente de origen. El servicio que más casos diagnostica es AP (50,1%). Los pacientes acuden a AP 8 veces al año pero el conocimiento del TAR es bajo por lo que debe mejorarse la comunica-ción entre niveles asistenciales.
BIBLIOGRAFÍA1. ONUSIDA, Informe anual mundial sobre la epidemia mundial
de SIDA en 2012.
2. Registro Nacional de casos de SIDA 2007, Informe Semestral Nº año 2007.
3. Instituto Madrileño de Estadística, Banco de datos estructural Desvan 2007.
4. Gaspar G, Base de datos pacientes VIH del Hospital Universi-tario de Getafe. Junio 2008.
5. Navarro Beltrá, López-Vélez. VIH e inmigración: intersección de dos conjuntos. Enfer Infecc Microbiol Clin 2008; 26 Supl 5:1.
6. Llenas-García J, Rubio R, Hernando A. Clinico-epidemiological characteristics of HIV-positive immigrants: study of 371 cases. Enfer Infecc Microbiol Clin 2012; 30 (8):441-51.
7. Condes E et al. Infección por el VIH en el adulto: cambios epide-miológicos durante 25 años (1983–2008) en un área de la Comu-nidad de Madrid. Enfer Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (3): 156-61.
8. Jerez AH, García-Cerrada C, Ortega FP et al. HIV infection in immigrants: clinical and epidemiological differences as compa-red to the native population in a Health Area in Madrid (2002-2004). Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25(7):441-5.
9. ONUSIDA, Situación de la epidemia del SIDA en 2008.
10. Faura T, García F, Isla P et al. Health problems and social vul-nerability in immigrants admitted for an infectious disease: a case-control study. Rev Clin Esp. 2007;207(5):234-9.
11. Ruíz Pérez et al. Impacto de los factores demográficos y psico-sociales en la no adherencia a los fármacos antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 373 – 378.
12. Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Do-cumento de consenso de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el Virus de la inmunodeficiencia humana (actualización 2013).
13. Holguin, Álvarez, Soriano. High prevalence of HIV-1 subtype G and natural polymorphisms at the protease gene among HIV-infected immigrants in Madrid. AIDS. 16(8): 1163-1170, May 24, 2002.
14. Taylor, Sobieszczyk, McCutchan. The challenge of VIH-1 Sub-type diversity. NEJM 2008; 358: 1590-602.
15. Pérez Arellano, Gárgolas Hernández, Gutiérrez Rodero et al. Infecciones bacterianas, micobacterianas y micóticas en el paciente inmigrante infectado por VIH. Enfer Infecc Microbiol Clin 2008; 26 Supl 5:22-30.
16. Iribarren, Rivas González, Amador Proust et col. Manifesta-ciones clínicas de la infección por el VIH en diferentes áreas geográficas. Enfer Infecc Microbiol Clin 2008; 26 Supl 5:6-11.
17. Ruíz Pérez, Orly, Prada. Impacto de los factores demográficos y psicosociales en la no adherencia a los fármacos antirretro-
virales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 373 – 378.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
13
MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS RESPONSABLES Y DE LOS PROFESIONALES PERTENECIEN-TES A LAS COMISIONES DEL CENTRO DE SALUD EN EL SE-GUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CENTRO
EXPERIENCIA
Alcácera Mayayo MY.1, Morán Escudero A.1, Meiriño Pérez ML.1, Tornay Muñoz E.2, Rosado Olarán JI.3, Fernandez Escalada E.1
(1) Médico de familia. (2) Enfermera. (3) Odontólogo. CS JUncal. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Este de Madrid.
■
PALABRAS CLAVES: Quality improvement, quality control.
INTRODUCCIÓNCon la intención de contribuir a mejorar la gestión or-ganizativa de las actividades que habitualmente de-sarrollamos en nuestro ámbito laboral, los integrantes de la comisión de Calidad del Centro de Salud Juncal (Torrejón de Ardoz), propusimos la elaboración de un proyecto de trabajo diferente basándonos en el princi-pio de mejora continua de la gestión de calidad.
Su implementación redundaría en una nueva metodolo-gía de trabajo, fomentando la participación de todos los integrantes del equipo, e incrementaría gradualmente los niveles de calidad en todas sus dimensiones1,2.
El concepto de mejora continua hace referencia a un proceso estructurado, sistemático, dinámico y conti-nuado en el tiempo, adaptable a todas las tareas dia-rias que efectuamos. Es un ciclo, constituído por una sucesión de acciones, que aplicadas a situaciones reales con aspectos mejorables, permiten mediante su corrección, producir un cambio beneficioso dirigi-do a la superación diaria3.
Elaborar un plan de mejora continua, supone realizar el esfuerzo de confeccionar una estrategia. Pero tam-bién, es una oportunidad de aumentar la calidad de los procesos que ya están funcionando.
Para llevarla a cabo, contamos con herramientas efec-tivas y fáciles de utilizar. Una de ellas es el círculo de mejora de la calidad de W. Shewart o E. Deming, espi-ral de calidad, o también conocido como ciclo PDCA.
Su acrónimo en inglés define los 4 pasos bien esta-blecidos que hay que realizar para conseguir un obje-tivo o meta. Plan (Planificar: ¿Qué se puede mejorar?,
¿Quién lo hará?, ¿cómo se hará?), Do (Hacer, ejecutar el plan de mejora diseñado), Check (Comprobar que las actividades dan el resultado deseado), Act (Actuar. Ajustar el plan en función de las verificaciones)2,3.
DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA Y OBJETIVOS
Aplicar la metodología de E. Deming requiere un con-tinuo seguimiento en el funcionamiento de cualquier organización. Siguiendo los pasos establecidos en el ciclo PDCA, para mejorar necesitamos identificar as-pectos corregibles, elaborar un plan de actuación, eje-cutar las actividades planificadas para conseguir unos objetivos preestablecidos y evaluar permanentemente las acciones realizadas3.
Diseñar y ejecutar un plan de calidad se encuentra normalmente con una primera dificultad: el tiempo. Comprometerse a realizar una mejora continua, impli-ca realizar actividades transversales a las que diaria-mente desarrollamos, sin embargo garantiza un mejor funcionamiento y cumplimiento de nuestros cometi-dos como miembros de un equipo.
Por esta razón y para empezar a trabajar, la primera actividad llevada a cabo fue reunir a todos los miem-bros del equipo. La intención fue identificar los as-pectos que cada persona consideraba modificables o mejorables en nuestro Centro de Salud mediante una tormenta de ideas (brainstorming)3,4.
Todas las ideas propuestas se sometieron a votación múltiple, donde cada participante votó los dos proble-mas que consideró más importantes. Se elaboró una matriz de selección con las cuatro más prevalentes y se debatió sobre cada una de ellas valorando el impac-to que generaban sobre los profesionales y usuarios, la gravedad, la extensión. Finalmente la que se con-
4
14
sideró más factible para implantar un plan de mejora en nuestro centro de salud fué “la revisión de todas las comisiones, sus responsables y colaboradores, así como el establecimiento de las actividades y respon-sabilidades a desempeñar en cada una de ellas”.
La elección de esta oportunidad de mejora tenía varias razones de peso como la falta de definición de las co-misiones, no estaban establecidas ni especificadas las actividades y funciones que deberían realizar los res-ponsables y colaboradores de cada comisión, algunas de las comisiones existentes estaban formadas por un único profesional, no por un grupo multidisciplinar de profesionales y había una falta de información al resto del equipo sobre las actividades que en cada una se desarrollaban.
Además de todas las razones citadas, tuvimos en cuenta como datos objetivos, el resultado obtenido de los indicadores del contrato programa del año previo (2011)5. Particularmente el de aquellos indicadores que implicaban a las comisiones ya existentes y las actividades realizadas.
Considerando toda la información obtenida, los miem-bros de la comisión de calidad reflexionamos sobre el propósito que queríamos conseguir al implantar un pro-yecto de mejora continua en nuestro Centro de Salud.
Como producto de esa reflexión establecimos el objeti-vo general y los específicos que de éste se desprenden:
1. General: Mejorar la implicación y participación de los responsables e integrantes de las comi-siones formadas, en el seguimiento y cumpli-miento de los objetivos del Centro de Salud.
2. Específicos:
• Impulsar a participar en las actividades a todos los miembros del Equipo de Aten-ción Primaria.
• Identificar las comisiones necesarias en el Cen-tro de Salud, sus integrantes y responsables.
• Establecer las funciones a realizar por los colaboradores y responsables de cada co-misión.
• Indicar y describir las actividades de cada comisión formada para mejorar el segui-miento y cumplimiento de los objetivos del Centro de Salud.
• Formular e Implantar las medidas correc-toras pertinentes.
Identificada el área de mejora y establecidos los objetivos, se perfilaron las principales características del proyecto de trabajo (Tabla 1).
DIMENSIÓN ASPECTO DE MEJORA JUSTIFICACIÓN ÁMBITO PARTICIPACIÓN
• Atenciónalpaciente.
• SatisfacciónClienteinterno-externo.
• Accesibilidad.
• Competenciaprofesional.
• Efectividad.
• Eficiencia.
• Adecuaciónycontinuidad.
• Constitucióndecomisiones.
• Organizacióninternadelascomisiones.
• Responsables.
• Responsabilida-des.
• Comisionesnodefinidas.
• Escasaimplicación.
• Faltadecon-crecióndelalcancedelascomisiones.
• Pocadifusiónalrestodelequiposobreeltrabajodelascomisiones.
• TodoelequipodeAtenciónPrimaria.
• Miembrosdelgrupodetrabajodelacomisióndecalidad.
Tabla 1. Características del proyecto.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
15
Considerando este efecto producido, listamos posibles acciones de mejora. Priorizamos las más adecuadas median-te una matriz de selección y propusimos actuar sobre las más prevalentes a largo del año 2012, específicamente:
• Formalizar las comisiones necesarias en el Centro de Salud e identificar a sus responsables y miembros integrantes.
• Crear un documento especificando las actividades y responsabilidades de cada una de las comisiones.
• Informar sobre las actividades realizadas por cada comisión al resto del equipo.
• Realizar una evaluación continuada y periódica del proyecto de mejora mediante reuniones trimestrales de cada comisión con el Director de Centro y evaluación anual por los integrantes de la comisión de calidad.
EXPERIENCIA MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS....
El siguiente paso que los miembros de la comisión de calidad realizamos, fué identificar las causas que originaban el problema con una nueva tormenta de ideas. Las agrupamos y elaboramos un diagrama causa-efecto (espina de Ishikawa)3,4,donde se observó que todas ellas provocaban en último lugar, la escasa participación e implicación de los responsables y miembros de las comisiones en el cumplimiento de los objetivos del centro. (Figura 1).
Figura 1. Espina de Ishikawa.
4
16
Definidas las acciones de mejora en las que íbamos a trabajar, elaboramos un plan de acción.
En éste se establecieron las actividades que se iban a realizar, los plazos de su ejecución, los responsables, los recursos con los que contábamos, e indicadores para comprobar la evolución y seguimiento del proceso iniciado3,4. (Tabla 2).
ESTABLECER COMISIONES
Actividades
• InformaralEAP.
• Identificarcomi-siones.
• Elección libredela comisión enlaquecadacualquiereparticipar.
Calendario:Noviembreydiciembrede2011.
Responsabilidad:Nombramientodeunresponsableporcadacomisión.
Recursos:Actasfirmadas;Contratoprograma;Informacióncursocalidad2011.
Indicadores:Nºtotaldecomisionesformadas.
DOCUMENTO DE RESPONSABILIDAD
Actividades
Crear un documen-to especificando lasactividades y respon-sabilidades de cadacomisión.
Calendario:Diciembre2011-Febrero2012.
Responsabilidad:Responsableymiembrosdecadacomisión.
Recursos:Actasfirmadas.
Indicadores:Tenerundocumentoconresponsabilidadesyactividades(si/no).
INFORMACIÓN DE ACTIVIDADES REALIZADAS
Actividades
Comunicar al equipolas actividades rea-lizadas en cada co-misión con sesionesinformativas trimes-trales.
Calendario:Durantetodoelaño2012.
Responsabilidad:Responsableymiembrosdecadacomisión.
Recursos:Sala;Biblioteca;Utilizacióndemensajes;Audio-visuales;Actadedocencia;Listadeasistencia.
Indicadores:Nºsesionesrealizadasporcadacomisiónalaño(Objetivo:4alaño).
EVALUACIÓN CONTINUADA
Actividades
Reunionestrimes-tralesentrecadacomisiónyelDirectordelcentro.
Calendario:Durantetodoel2012.
Responsabilidad:DirectordelCentrodesaludJuncal.
Recursos:Inherentesalcargo.
Indicadores:NºdereunionesdecadacomisiónconelDirectordelCentroalaño(Objetivo:4alaño).
Tabla 2. Plan de acción.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
17
Nº de participantes en cada comisión.
Nº de sesiones impartidas por cada una de las comisiones en el equipo.
Nº de reuniones de cada comisión con el Director del Centro.
1 responsable y 6 co-laboradores en cada comisión.
Cumplimiento:100%.
4 sesiones /año.
Cumplimiento: 75%.
4 reuniones/año.
Cumplimiento: 80%.
Nº total de comisiones formadas.Crear un documento especificando las actividades y res-ponsabilidades de cada una de las comisiones (si/no).
Crear y formalizar las comisiones necesarias en nuestro Centro de Salud.
Total: 10 comisiones formadas.
Elaboración de tantos documentos como comisiones for-madas.
Cumplimiento:100%.
ACTIVIDADES REALIZADAS EN CADA UNA DE LAS COMISIONES
Implicación de las comisiones. Realización de actividades que mejoraran el cumplimiento de los objetivos del centro de salud.
DOCENCIA: 80 horas de sesiones acreditas con 14 créditos. 75% de sesiones de reversión.
POLIMEDICADO: Visitas a residencias. Control y supervisión de la medicación.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: Taller de escuela de espalda, taller de diabetes, taller de lactancia materna, taller de riesgo cardiovascular.
CALIDAD: Proyecto de mejora en comisiones, proyecto de carro de parada (Comunicación oral en la V jornada de Seguri-dad del paciente en AP 2012. Comunicación oral en SEMAP 2012), proyecto de custodia de recetas del centro.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Sesiones de lavado de manos. Revisiones mensuales del carro de parada.
RESIDENCIAS: Disminución del gasto en material fungible y apósitos un 30%. Circuitos de anticoagulación oral y analí-ticas. Circuito de recetas en prescripciones crónicas y agudas.
CARTERA DE SERVICIOS: Proyecto de mejora en la seguridad del paciente diabético mediante intervención de enferme-ría en AP.
PROGRAMA APMADRID: Circuito de incidencias.
FARMACIA: Sesiones de reversión de protocolos de tratamiento en distintas patologías. Seguimiento de indicadores de prescripción durante el año 2012.
GESTIÓN Y ALMACEN: Circuito de canalización de peticiones de los distintos tipos de material
Tabla 3. Resultados obtenidos
Instauradas las acciones correctivas del plan de mejora, sólo quedaba evaluar el proceso y analizar los resultados. Optamos por utilizar indicadores asociados a magnitudes tales como estructura, proceso y resultado1,3,4. Su medi-ción, nos permitió determinar la eficacia del plan diseñado y verificar el cumplimiento de los objetivos establecidos.
En la tabla 3, presentamos los resultados obtenidos y las diferentes actividades que cada comisión realizó a lo largo del año 2012.
EXPERIENCIA MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS....
4
18
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Elaborar y establecer un plan de mejora continua, es una oportunidad y una gran inversión a largo plazo porque beneficia el mejor funcionamiento de cual-quier organización.
En nuestro Centro de salud ha sido de gran utilidad para mejorar la gestión organizativa de las actividades, que de manera interna y como equipo desarrollamos diariamente. Repercutiendo también satisfactoria-mente a nuestra actividad asistencial diaria en bene-ficio de los usuarios que optan por solicitar nuestros servicios.
Podemos concluir de manera general, que los resul-tados obtenidos a lo largo de 2012 han sido satisfac-torios puesto que:
• Se ha conseguido la participación de todos los miembros del equipo dado que todos forman par-te de una o más comisiones.
• Se ha logrado identificar las comisiones necesa-rias en nuestro centro de salud.
• Se han establecido y especificado las actividades y responsabilidades que abordan cada una de ellas.
• Ha aumentado el número de actividades realiza-das por cada una de ellas e incluso con su eva-luación periódica se han conseguido ver nuevos aspectos de mejora.
Todo ello ha hecho mejorar la implicación y participa-ción de los responsables e integrantes de cada comi-sión en el seguimiento y cumplimiento de los objetivos del centro.
Actualmente el proyecto sigue en marcha con una participación del 100%. Además en enero de 2013, se creó una nueva comisión de pediatría, dadas las necesidades de nuestra población.
BIBLIOGRAFIA1. Comunidad de Madrid. Manual de los equipos de mejora para
desarrollar proyectos de calidad. Madrid: comunidad de Ma-drid, Dirección Técnica de Procesos y Calidad Distrito Este. [ac-ceso 6 mayo 2013]. Disponible https://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/Paginas/sesionesformativascalidad.aspx
2. Moreno-Luzón, M.D.; Peris, F.J.; Gonzalez, T. (2001): Gestión de la calidad y Diseño de organizaciones. Teoría y estudio de casos. Madrid: Prentic Hall.
3. Comunidad de Madrid. Ciclo de mejora continua para el dise-ño e implantación de proyectos de calidad. Madrid: comuni-dad de Madrid, Dirección técnica de procesos y Calidad Dis-trito Este.[acceso 6 mayo 2013]. Disponible en :https://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/Paginas/sesionesformati-vascalidad.aspx
4. Comunidad de Madrid. Herramientas para la puesta en mar-cha de proyectos de calidad. Madrid: Comunidad de Madrid, Dirección técnica de procesos de calidad Distrito Este. [acceso 6 Mayo 2013]. Disponible en: https://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/Paginas/sesionesformativascalidad.aspx
5. Comunidad de Madrid. Contrato Programa 2011; Asunción de responsabilidades, implicación de los profesionales y organi-zación del centro. Documento guía. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2011. [acceso 5 Mayo 2013]. Disponible en: https://saluda.salud.madrid.org/atencionprima-ria/Paginas/contratoprograma.aspx
6. Comunidad de Madrid. Plan de mejora de la Atención Pri-maria de la Comunidad de Madrid 2006-2009. Madrid: Co-munidad de Madrid, Consejería de Sanidad; Febrero 2002-2009. [acceso 5 Mayo 2013].Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DPlan+Mejora+Atencion+Primaria+2006.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtabl
e=MungoBlobs&blobwhere=1220370012813&ssbinary=true
AGRADECIMIENTOS:
Agradecemos la colaboración de la Dirección Técnica de Procesos y Calidad de la Dirección Asistencial Este de la Comunidad de Madrid, por su ayuda desde el inicio en nuestro proyecto.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
19
CAMINANDO POR LA CAÑADA
SALIR DEL CENTRO
Flores Preciado E.M.1, Agudo Polo S.2
(1) Médico de Familia, (2) Due del EIPE. C.S. Ensanche de Vallecas. ■
Cuando me propusieron trabajar en el EIPE (Equipo de Intervención con Población Excluida), dudé y dudé... Me convenció el entusiasmo que la Dra. Beatriz Ara-gón me contagió para embarcarme en esta aventura: salir de la consulta, minimizar las tareas burocráticas y retomar el cuerpo a cuerpo con la Medicina.
Tras el primer impacto que causa conocer en directo la Cañada Real Galiana, rápidamente te das cuenta de que no puedes trabajar como en un Centro de Salud con la población, pues las dificultades se multiplican:
- La “multiculturalidad”, que pasa desde el gitano rumano, el rumano no gitano, el marroquí, el gitano español, el payo que cayó allí por devenires de la vida y por la propia “incultura” y analfabetismo que reinan en la Cañada.
- La “invisibilidad”, pues es un mundo en el que al extraño le ponen mil barreras y trabas, y gracias a Santiago, mi increíble compañero de fatigas, el en-fermero al que yo acompaño, he podido ir abriendo puertas y estableciendo una relación de confianza con mis nuevos pacientes.
- La “inmediatez”, ya que allí se trabaja al vuelo, no hay tiempo que perder. Lo que hoy no hagas, es posi-ble que no se consiga después: las vacunaciones, el consejo y tratamiento anticonceptivo… nunca deben esperar a mañana.
- La “captación”, porque trabajando en la exclusión social, tienes que ser pro-activo, no puedes esperar a que se acerquen a ti, no hay cita previa y debes gene-rar tu propia demanda en función de las necesidades de salud que vayas percibiendo.
Llevo 15 años ejerciendo cómo médico de familia y ahora es cuando estoy empezando a comprender lo que significa el trabajo comunitario.
El día a día en la Cañada, es como un espectáculo de magia para todos los públicos, de 0 a 100 años. La po-blación que se atiende va desde el recién nacido hasta la bisabuela de la familia. Al igual que los magos, lo
que se necesita son las manos y una gran dosis de ilusión, así como saber emplear las palabras mágicas para poder atraer al público. En una mañana pode-mos visitar varios escenarios y sin cambiar de atrezzo.
Empezamos visitando la parcela 20 posterior, donde viven principalmente gitanos rumanos en containers, y allí tropezamos con una gestante casi a término de etnia española que acaba de salir de la cárcel. Nos confiesa que es VIH+ y consumidora de tóxicos (co-caína).
Durante su estancia carcelaria, comenta, ha estado en seguimiento y tratamiento con retrovirales, pero al salir se ha quedado sin medicación. Después de pensar qué alternativas le podemos ofrecer, decidimos sobre la marcha hacerle una analítica, pues no siempre lo que nos cuentan coincide con la realidad.
Cuando hacemos extracciones somos nosotros mis-mos los que llevamos las muestras al hospital de referencia, el Infanta Leonor, donde tenemos buena relación y mucha comunicación con los distintos es-pecialistas y los trabajadores sociales.
Desde allí, nuevo cambio de escena. Nos dirigimos a la Cañada de Rivas; vamos a visitar a una paciente inmovilizada, que habitualmente vive en otra zona de la Cañada Real y cuyo cuidador principal es un joven argelino que durante años ha sido su empleado. Ellos son Elisa y Mohamed; ella, tras sufrir ictus de repeti-ción, es dependiente para todas las actividades de la vida diaria, y él es un hombre entregado a su cuidado, es su ángel. Durante dos semanas, Mohamed va a estar fuera del país y ha dejado encargándose de Elisa a una amiga de ella.
Al llegar nosotros el panorama es desolador. Es el quinto día que Mohamed está ausente y Elisa ha em-peorado a la velocidad de la luz. Se negó a comer y a beber, su cuidadora se vio sobrepasada y nos la encontramos febril, con una probable neumonía por aspiración, gran dificultad respiratoria, importantes signos de deshidratación y sus úlceras por decúbito, que llevaban una evolución maravillosa, necróticas y
4
20
multiplicadas por tres. La decisión es rápida: solici-tamos una ambulancia para trasladarla a Urgencias y, mientras esperamos y hacemos lo posible para au-mentar su saturación de oxígeno y bienestar, se nos rompe el corazón pensando en su ángel.
La función sigue; esta vez el telón se abre en “El Ga-llinero”, poblado chabolista de gitanos rumanos que se encuentra a la entrada de la Cañada, como dicen los voluntarios que trabajan allí “a 14 km de la Puerta del Sol”. En el Gallinero viven unas 90 familias y se calcula que son unos 700 habitantes, la mayoría me-nores de edad y adultos jóvenes. El objetivo prioritario se centra en la planificación familiar, el seguimiento de embarazos y la salud infantil.
Todavía no he mencionado que nuestro lugar de tra-bajo es una furgoneta a modo de consulta móvil y don-de tenemos todo el material necesario, al igual que en un Centro de Salud. Algunos días hemos podido con-tar unas veinte personas dentro, y aún así, rodeados de un caos absoluto, creo que les damos la atención más pura de la Medicina Familiar y Comunitaria, la esencia de la Atención Primaría integral, integrada y cubriendo la esfera bio-psico-social.
Al llegar, empiezan a acercarse las jóvenes madres adolescentes con sus bebés y comienzan a fluir sen-timientos ambivalentes: de alegría, por abrir historia a un recién nacido, al que llaman Al Capone, y de frus-tración, al diagnosticar el tercer embarazo una niña de 15 años.
En este trasiego nos encontramos con Jorge, gran prematuro que ya tiene 8 meses y que después de haber sido dado de alta tras una bacteriemia por shi-gella, continua con fiebre. Nueva decisión rápida: le
llevamos al hospital para ser reevaluado. Aunque no somos ambulancieros, el sentido común impera, pues su madre no tiene otra forma de ir si no les traslada-mos nosotros, porque no tiene dinero para pagarse un medio de transporte (que son mínimos por la zona), no tiene quien le lleve y tiene 17 años y otros dos niños a su cargo.
En el servicio de Urgencias del hospital dejamos a Jor-ge y su madre en manos de los pediatras y vamos a preguntar por Elisa, que ya está estabilizada hemodi-námicamente, con la sueroterapia a tres bandas y la piel sonrosada.
Y, chan-tata-chaaan, el día se acaba, bajamos el te-lón... Los magos se retiran, pero lo que perdura es la ilusión por continuar haciendo medicina, trabajo social o servicio de transporte, la ilusión por intentar ser más humano y mejor profesional, la ilusión por se-guir aprendiendo de los pacientes y sus vidas, de los trabajadores y voluntarios que se dedican en cuerpo y alma a esta “población excluida”, de los rotantes (residentes y estudiantes de Medicina, residentes de Enfermería) que nos acompañan muchos días y de-rrochan entusiasmo.
Llevo dos años trabajando en la Cañada Real Galiana, sector 6, y mi aventura se acaba ya. Vuelvo a mi con-sulta en el Centro de Salud del Ensanche de Vallecas, vuelvo a la burocracia, al orden, a las listas de pacien-tes en papel. Tengo que confesar que, en los años que llevo ejerciendo como médico, alguna vez he perdido el norte, pero como me dijeron una vez, “para buscar el norte, hay que tener sur”, y gracias al EIPE lo he encontrado y he podido caminar por la Cañada, donde hay tantas historias como personas.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
21
1.- RECORDANDO LA ENFERMEDAD DE MONDOR
CASOS CLÍNICOS
López Reyna A.I.1, Aguilera Linde MC.2(1)Médico residente de 4º año de MFyC. (2) Especialista en MFyC. CS Ciudad de los Periodistas. UDM de Atención familiar y comunitaria Norte de Madrid.
■
INTRODUCCIÓNLa enfermedad de Mondor o trombosis superficial de la vena mamaria es una patología poco frecuente y muchas veces infradiagnosticada en las consultas de atención primaria e incluso en la de los especialistas, ya que su diagnostico en eminentemente clínico y su tratamiento se puede realizar sin necesidad de derivar al paciente. Su importancia radica en su asociación con el cáncer de mama que puede variar entre el 4 y 12%, también se asocia a cirugía de mama, trauma-tismo previo o esfuerzo físico. Aunque en general su etiología es desconocida.
CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 33 años de edad, española, con Hepatitis crónica por virus C (genotipo 1B) sin tratamiento activo en el momento actual, como único antecedente patológico relevante, Sin alergias medicamentosas conocidas, no consume alcohol ni tabaco. Madre con Virus C en tratamiento.Acude a la consulta de su médico de atención prima-ria por presentar dolor en región lateral externa de la mama derecha que se irradia hacia la región costal y lateral del tórax, que mejora parcialmente con anal-gesia, de 14 días de evolución. Desde hace unos días nota cordón palpable y doloroso en región lateral de la mama derecha. No ha presentado infecciones pre-vias, fiebre ni otra sintomatología. Una semana antes había ido a su ginecólogo habitual quien le dice que es probable que se deba a una patología osteomuscular y le indica analgesia.
Al ampliar la anamnesis para encontrar posibles cau-sas, la paciente niega traumatismos o procedimientos clínicos previos, pero si nos cuenta esfuerzo físico rea-lizado días previos (había estado limpiando la cocina de manera enérgica).
En la exploración física nos encontramos con una paciente con buen estado general, afebril, con una movilización de miembros superiores, cuello y tron-co conservadas, y en la exploración de la mama se aprecio un cordón indurado perfectamente palpable
y visible a la elevación del brazo, en la región lateral externa de la mama derecha que se extiende hasta el flanco ipsilateral, de aproximadamente 12 cm x 0,4 mm de diámetro (Figura 1); doloroso a la palpación, sin otros signos de flogosis, no se palpa otras masas ni adenopatías, auscultación cardiaca y torácica sin alteraciones.
Se diagnostica clínicamente Enfermedad de Mondor, que se confirmó por ecografía donde se muestra una estructura tubular con imagen hiperecoica en su inte-rior, y con ausencia de flujo por eco Doppler (Figura 2). Dada la edad de la paciente se solicitó sólo ecogra-fía mamaria siendo ésta normal. Se le explica a la pa-ciente la benignidad del cuadro clínico que presenta tratándosele de modo sintomático con antiinflamato-rios no esteroideos.
Figura 1. Cordón palpable, visible a la elevación del brazo.
Figura 2a. Estructura tubular de 1,5mm con imagen hiperecoica en su interior compatible con vena trombosada.
4
22
Tras cuatro semanas la paciente ha mejorado su sin-tomatología y el cordón fibroso fue disminuyendo de tamaño, sin complicaciones en controles posteriores.
DISCUSIÓNLa enfermedad de Mondor o trombosis superficial de la mama, es, aunque infrecuente, una importante enfermedad digna de recordar debido a su alta aso-ciación con el cáncer de mama (hasta 12,7%)1. Fue descrita por primera vez en 1939 por el francés Henri Mondor2 aunque ya se mencionaba su existencia por Fagge3 en 1869.
Es en 1976 cuando se presento el primer caso docu-mentado en España; incluso en la actualidad la tasa de incidencia es muy baja (0.5 – 0.9%) sin embargo creemos que esto puede ser debido al desconoci-miento del facultativo quien muchas veces al no te-nerlo en cuenta no lo diagnostica. Ocurre en un 75% de las veces en el sexo femenino y 25% en el sexo masculino, con una edad media de 45 años4.
Esta enfermedad se caracteriza por la aparición sú-bita de dolor en la región mamaria, costal y torácica adyacente y posteriormente la aparición de un cordón fibroso, palpable y doloroso, sin signos inflamatorios lo que la diferencia del resto de trombosis superficiales. Aparece mayormente en las venas superficiales del tórax, vena torácica lateral o toracoepigástrica. Es be-nigna y autolimitada, y suele resolverse espontánea-mente entre 2 y 10 semanas5.
Su etiología es desconocida aunque se ha visto aso-ciación a traumatismos locales, picadura de insectos,
esfuerzo físico excesivo y más comúnmente pos ciru-gía de mama (sobre todo aumento de mama), e inclu-so cáncer de mama6,9.
Su diagnóstico es clínico, debiendo hacer el diagnós-tico diferencial con un conducto galactóforo inflama-do pero a diferencia de éste, la tromboflebitis en más superficial y no termina en la areola. El despistaje de una lesión maligna subyacente se realiza mediante ecografía o mamografía según la edad de la paciente y factores de riesgo asociados. No es necesario solicitar estudio analítico de coagulación por su baja asocia-ción con este tipo de trastornos.
El tratamiento es sintomático, recomendándose anal-gésicos y antiinflamatorios no esteroideos7,8.
BIBLIOGRAFÍA
1. Catania S, Zurrida S, Veronesi P, Galimberti V, Bono A, Pluchi-notta A. Mondor’s disease and breast cancer. Cancer. 1992 May 1;69(9)::2267-70.
2. Mondor H. Tronculite sous-cutané subaigue de la paroi thora-cique antero-laterale. Mem Acad Chir (Paris) 1939;65:1271–1278
3. Faage CH. Remarks on certain cutaneous affections. Guys Hosp Rep. 1869;15: 295 -302.
4. Moreno Fernandez JC, Saez Pozo B. Tomboflebitis de la vena toráxica lateral del tórax: Enfermedad de Mondor. Rev Val Med Fam 2008; 12(1):25-7. web: http://www.revistafml.es/upload/ficheros/noticias/200907/09practicaclinica2.pdf
5. Garza Montemayo ML; Putz Botello MD; Garza García NL. En-fermedad de Mondor de la mama: Hallazgos por mamografía y ultrasonido. Avances 2011;23(8): 14-17.
6. González Romero EA, Falcón Morales F. Enfermedad de Mon-dor. A propósito de un caso. MEDIFAM 2002; 12: 352-3
7. Pugh Carla M, DeWitty Robert L. Mondor´s Disease. J Natl Med Assoc 1996;96:359-63.
8. Mahesh K. Shetty1,2Alfred B. Watson2Mondor’s Disease of the Breast: Sonographic and Mammographic Findings AJR 2001;177(4): 893-896.
9. Adenike A, Oluniyi A. Mondor’s disease: classical imaging findings in the breast. BMJ Case Reports August 19, 2011 2011:bcr0720114521.
Figura 2b. Ausencia de flujo en el Eco Doplpler.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
23
2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
CASOS CLÍNICOS
Gómez Paredes L.1, Catena Rallo P.1, Cruz Arnés M.1, Mombiela Muruzabal MT.1, Rubio Moreno A.2, Lucena Cabral L.3(1)Especialista en MFyC. C.S. Monterrozas (Las Rozas), (2)Especialista en MFyC C.S. el Abajón (Las Rozas), (3)Especialistas en MFyC C.S. Torrelodones (Torrelodones). Dirección asistencial Noroeste. SERMAS. Comunidad de Madrid.
■
INTRODUCCIÓNLa colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar relacionada en el 90-95% de los casos con la presencia de cálculos biliares o barro biliar, que no se objetivan en un 5-10% de casos (colecis-titis alitiásica).
En esta forma de presentación menos habitual inter-vienen mecanismos de inflamación complejos que provocan retención de bilis, isquemia de la vesícula o ambas.
Aparece frecuentemente en pacientes hospitalizados con enfermedad grave (politraumatizados, grandes quemados, casos de sepsis, shock, fallo multiorgánico o tras intervenciones de cirugía mayor), describiéndo-se ocasionalmente en pacientes con nutrición paren-teral o ayuno prolongado.
Su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamen-tales para evitar la elevada morbimortalidad asociada a complicaciones1,2 (más frecuentes y precoces que en la forma litiásica: el 63% evolucionan a la forma gangrenosa, el 15% a perforación de la vesícula y el 40% a muerte1,3).
La ecografía abdominal es la prueba de imagen de elección ante la sospecha de colecistitis aguda4, 5,6.
CASO CLÍNICOMujer de 24 años, sin antecedentes relevantes sal-vo estancia reciente en Guinea durante dos meses hasta hace ocho días, acude de Urgencias al centro de salud por presentar desde hace 24 horas epi-gastralgia mal definida de intensidad creciente irra-diada a espalda, que relaciona con carga dorsal, asociando desde hace 12 horas sensación distérmi-ca sin fiebre termometrada y anorexia, no nauseas, vómitos, diarrea, rectorragia, melenas, dolor toráci-co, disnea, palpitaciones ni clínica de insuficiencia cardiaca.
No realizó profilaxis antimalárica y refiere correcta va-cunación.
En la exploración física se evidencia dolor a la pal-pación profunda en hipocondrio derecho y epigastrio, con Murphy +.
Se realiza ecografía abdominal en el centro de salud donde se objetiva engrosamiento de pared vesicular (4,8-5,3 mm) con captación doppler, Murphy ecográ-fico positivo, sin objetivarse litiasis. Con estos hallaz-gos se deriva a las urgencias del hospital para descar-tar colecistitis aguda alitiásica.
En urgencias hospitalarias repiten ecografía abdomi-nal donde se confirma marcado engrosamiento difuso de la pared de la vesícula biliar (de casi 1cm), apa-riencia trabeculada y aumento de la vascularización sin litiasis, con Murphy ecográfico positivo. Hígado de tamaño en el límite alto de la normalidad. Estos hallaz-gos obligan a descartar primero una colecistitis aguda alitiásica, pareciendo menos probable que sean reac-tivos a una hepatopatía.
Se ingresó con el diagnóstico de colecistitis aguda ali-tiásica y se instauró antibioterapia intravenosa. Se soli-citó analítica de control donde destacaba neutropenia y anemia con déficit de vitamina B12 y ácido fólico.
Las serologías para hepatitis A, B, C, VIH, CMV, Rubeola, Coxiella burnetti, Yersinia, Sarampión, Co-sackie fueron negativas, para Salmonella resultó du-dosamente positiva.
El diagnóstico final fue colecistitis aguda alitiásica, neutropenia y anemia de probable origen carencial con desnutrición calórica leve.
Actualmente la paciente continúa revisión en el Servi-cio de Aparato Digestivo y Hematología.
4
24
DISCUSIÓNLa ecografía constituye la técnica diagnóstica de elección en cuadros de dolor abdominal agudo localizados en hipocondrio derecho y epigastrio en los que se sospeche colecistitis aguda (Figura 1)6.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE DOLOR EN HI-POCONDRIO DERECHO.
Este procedimiento se caracteriza por ser económico, rápido, eficaz e inocuo ya que no utiliza radiaciones ioni-zantes, ofrece imágenes de alta resolución y óptima ca-lidad, puede repetirse las veces que se considere nece-sario sin complicaciones6, razón por la cual resulta una prueba idónea para practicarse en Atención Primaria.
Esta técnica distingue el origen litiásico del no litiásico en el caso de patología de vesícula biliar. Constituye la prueba más sensible para la detección de cálculos en la vesícula (90-95%)6, con un valor predictivo positi-vo del 92-95% en presencia de los signos ecográficos sugestivos: vesícula distendida mayor de 4.5 cm en
el diámetro transverso, pared engrosada mayor de 3 mm, líquido perivesicular, presencia de cálculos y el signo de Murphy ecográfico (dolor a la presión de la sonda de ultrasonografía en el cuadrante superior de-recho del abdomen, este signo tiene una sensibilidad diagnóstica hasta del 92% de colecistitis aguda)7.
Los criterios ecográficos para la forma alitiásica son: distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared vesicular (> 3,5 mm) con signo de Murphy eco-gráfico positivo, sin sombra acústica o barro biliar. En nuestro caso clínico la ecografía realizada en Atención Primaria objetivó una pared vesicular de 5,3 mm sin sombra acústica posterior y con un signo de Murphy ecográfico positivo, sospechándose colecistitis aguda alitiásica (Imagen 1y 2).
FIGURA 1. Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico.
CORTA EVOLUCIÓN SIN FIEBRE
SIN LEUCOCITOSIS
LITIASIS CON EDEMA DE PARED DE VESÍCULA BILIAR
Ó MURPHY ECOGRÁFICOEDEMA DE PARED
Y MURPHY ECOGRÁFICO POSITIVO SIN LITIASIS
COLECISTITISAGUDA ALITIÁSICA
LITIASIS SIN EDEMA DE PARED Ó MURPHY ECOGRÁFICO
OTRAS CAUSAS
OTRAS CAUSAS OTRAS CAUSAS
EVOLUCIÓN PROLONGADAFIEBRE
MURPHY + Y/O LEUCOCITOSIS
CÓLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL URGENTE
ANALGÉSICOSAINES
COLECISTITISAGUDA LITIÁSICA
COLECISTOGRAFÍACOLECISTOGRAFÍA
ECOGRAFÍA PROGRAMADA
DOLOR DE HIPOCONDRIO DERECHO TIPO CÓLICO
+ +
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
25
Se observa pared de la vesícula biliar aumentada de tamaño: 5,3 mm, sin imágenes con sombra acústica posterior todo ello compatible con colecistitis aguda alitiásica.
Los casos aislados de colecistitis aguda alitiásica en pacientes jóvenes y sanos suelen ser el debut de una enfermedad sistémica como una conectivopatía o una diabetes, o bien ser secundarios a una infección agu-da por virus como citomegalovirus, virus de hepatitis o virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie8.
También se ha descrito asociada la infección por Sal-monella typhii9. En el caso que presentamos todas las serologías soli-citadas fueron negativas para infecciones agudas, con un dudoso positivo para Salmonella a títulos bajos.
Se han descrito casos asociados a ayuno prolongado, siendo esta la explicación más plausible en nuestra paciente por el antecedente epidemiológico de una estancia larga en Guinea, donde había realizado una dieta hipocalórica y a base de hidratos de carbono.
El ayuno explicaría, además, el déficit vitamínico y de ácido fólico, la ferropenia, la anemia y la neutropenia.
CONCLUSIÓNNos gustaría destacar que la disponibilidad de ecó-grafos en los centros de salud optimiza el rendimiento diagnóstico de los médicos de Atención Primaria en patologías tan habituales y de diagnóstico diferencial complejo como el dolor abdominal.
BIBLIOGRAFÍA1. Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Gas-
troenterol Clin North Am. 2010;39(2):343-57.
2. Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a re-view. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(1):15-22.
3. Julka K, Ko CW. Infectious diseases and the gallbladder. Infect Dis Clin North Am. 2010;24(4):885-98, vii-viii.
4. O’Connor OJ, Maher MM. Imaging of cholecystitis. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(4):W367-74.
5. Shakespear JS, Shaaban AM, Rezvani M. CT findings of acu-te cholecystitis and its complications.AJR Am J Roentgenol. 2010;194(6):1523-9.
6. Acosta M, Cisneros Domínguez CM, Bolaños Vaillant S, Dosouto Infante V, Rosales Fargié Y. Parámetros ecográficos específicos de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda. MEDI-SAN 2011; 15(8):1091-1097.
7. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and chole-cystitis. J Long Term Eff Med Implants.2005;15(3):329-38.
8. García Fernández JL, Moreno Balsalobrea R,Risco Rojas R, Fer-nández Jiménez M, Gamallo Amata C. Coleperitoneo secunda-rio a colecistitis aguda alitiásica en el contexto de infección por virus Coxsackie. Ci r Esp. 2011; 89(4): 250–260.
9. Arcana R, Frisancho O. Pancreatitis y colecistitis alitiásica agu-das asociadas a Hepatitis Viral A. Rev. Gastroenterol. Perú;
2011; 31-2: 178-182.
CASOS CLÍNICOS 2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
Imagen 1: Engrosamiento de pared vesicular.
Imagen 2: Captación de Doppler.
4
26
3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE MIELOFIBROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA
CASOS CLÍNICOS
Rubio Moreno A.¹, Vicente López O.¹, Lucena Cabral L.², Valero Tellería B.³, Gómez Paredes L.4, Pineda Pérez S.5
(1)Especialista en MFyC C.S. El Abajón, Las Rozas, (2)Especialista en MFyC C.S.Torrelodones(3)Especialista en MFyC C.S Cerro del Aire, Majadahonda, (4)Especialista en MFyC C.S Monterrozas, (5)Especialista en MFyC C.S Valle de la Oliva, Majadahonda.
■
PALABRAS CLAVE: Primary myelofibrosis, osteoscle-rosis, anemia, abdominal cavity.
RESUMENLa Mielofibrosis es una enfermedad hematológica rara caracterizada por la proliferación clonal y fibrosis de médula ósea, frecuente entre los 50-70 años, siendo su causa desconocida.
El curso de esta enfermedad es insidioso, siendo la su-pervivencia de 10 años. El diagnóstico se realiza con análisis de sangre periférica y biopsia de médula ósea.
El tratamiento es paliativo con quimioterápicos. Pre-sentamos un caso clínico de una paciente que acudió a consulta de Atención Primaria con abdomen agu-do, fue diagnosticada de mielofibrosis y revisamos las características clínicas, diagnosticas y terapéuticas de esta enfermedad. Consideramos de interés el caso por su infrecuencia.
INTRODUCCIÓNLa mielofibrosis idiopática es una enfermedad hema-tológica rara, caracterizada por fibrosis de la médula ósea, esplenomegalia y anemia con hematíes en for-ma de lágrima².
La mielofibrosis puede ser primaria o secundaria a enfermedades hematológicas como linfoma, leucemia aguda, leucemia de células peludas, leucemia mie-loide crónica, mastocitosis sistémica, enfermedad de Hodgkin, carcinoma metastásico de médula ósea, po-licitemia vera, mieloma múltiple; o secundaria a otras enfermedades como infecciones, lupus eritematoso sistémico, exposición al dióxido de torio, osteodistrofia renal, tuberculosis, enfermedad de Paget y enferme-dad de Gaucher12 .
La frecuencia de la mielofibrosis se estima una de 2/100.000 individuos, siendo más frecuente entre los 50 y los 70 años. Se desconoce la causa de la enfermedad2 y 4.
El comienzo de la enfermedad es insidioso, el pacien-te está con frecuencia asintomático, y el diagnóstico se hace mediante un examen rutinario en el que apa-recen alteraciones sanguíneas o esplenomegalia3 y 7; si bien en casos más avanzados aparece malestar gene-ral, pérdida de peso, hepatomegalia en el 50% de los casos y síntomas atribuibles a la esplenomegalia. La supervivencia media es de 10 años desde el comienzo de la enfermedad1 y 3.
CASO CLÍNICOMujer de 72 años sin antecedentes de interés que acude al Centro de Salud, de manera urgente, por presentar cuadro de 5 horas de evolución de mal es-tado general, dolor abdominal continuo en flanco iz-quierdo de inicio súbito que mejora parcialmente con la bipedestación.
No refiere alteraciones del transito intestinal ni síndro-me miccional. La última deposición ha sido hoy por la mañana de características normales. No nauseas ni vómitos. No metrorragias. Afebril. No anteceden-te traumático abdominal. No perdida ni ganancia de peso en los últimos meses. No refiere dolor torácico, disnea ni clínica respiratoria de ningún tipo. No ha realizado viajes.
A su llegada, la paciente impresiona de gravedad, adoptando posición antiálgica con semiflexión de la cadera y con la mano puesta en flanco izquierdo sin poder sentarse en la silla por intensificación del dolor.
En la exploración física la paciente está conscien-te y orientada, sudorosa, pero estable hemodinámi-camente con TA 160/80 mm Hg. eupneica. Normal coloración de piel y mucosas. No adenopatías latero-cervicales, supraclaviculares ni axilares. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Auscultación cardíaca: rít-mica sin soplos ni extratonos.
Exploración de abdomen dificultada por el dolor. Se escucha ruidos hidroaéreos presentes. El abdomen
27
está blando, depresible, doloroso a nivel de hipocon-drio y flanco izquierdo, donde se palpa efecto masa que ocupa todo hemiabdomen izquierdo y llega hasta línea media de pelvis, con matidez en dicha zona y que impresiona de esplenomegalia gigante. Se palpa hepatomegalia a 3 cm de reborde costal derecho.
Se observa ligera circulación colateral superficial en he-miabdomen derecho. Miembros inferiores sin edemas, con pulsos pedios presentes. No adenopatías inguinales.
Dada la importante afectación de la paciente, y la sos-pecha clínica de esplenomegalia gigante como causa del dolor, realizamos ecografía abdominal en el Centro de Salud (imagen 1).
En la ecografía se observa: hígado de morfología nor-mal, ligeramente aumentado de tamaño con un eje longitudinal de 18 cm, homogéneo y sin que se de-tecten lesiones focales. Vena porta y suprahepáticas permeables y de calibre normal.
Se confirma esplenomegalia gigante de al menos 24 cm que traspasaba línea media, homogénea y sin le-siones ocupantes de espacio. No se detecta circula-ción colateral en hilio esplénico. Vesícula, vías bilia-res, páncreas y ambos riñones sin alteraciones. No se detectan masas ni colecciones líquidas ni ascitis en abdomen ni zona pélvica.
Se canalizó vía periférica, se inició tratamiento analgé-sico intravenoso y se derivó en ambulancia al hospital de referencia para estudio de esplenomegalia gigante sintomática.
Es ingresada en Servicio de Medicina Interna con in-terconsultas a Hematología realizando las siguientes pruebas complementarias:
- Analítica de sangre con fórmula leucocitaria: con anemia normocítica/normocrómica, cuadro leucoeri-troblástico, mielemia y frecuentes dacriocitos, pla-quetopenia y patrón de colestasis.
• Leucocitos 9.72 x10E3/microL, Neutrófilos 7.83 10E3/microL, Linfocitos 0.93 10E3/microL, Mo-nocitos 0.66 10E3/microL, Eosinófilos 0.08 10E3/microL, Basófilos 0.22 10E3/microL, Neutrófi-los % 80.50 %, Linfocitos % 9.60 %, Monocitos % 6.80 %, Eosinófilos % 0.80 % , Basófilos % 2.30 %, Gran Inmaduros 6.70 %. Hematíes 3.43 10E6/microL, Hemoglobina 9.40 g/dL, Hema-tocrito 29.60 %, V.C.M 86.30 fL, H.C.M 27.40 pg, C.H.C.M 31.80 g/dL, ADE- (SD) 61.00 fL, ERITROBLASTOS 0.11 10E3/microl, Plaquetas 262.00 10E3/microL.
• FORMULA LEUCOCITARIA MANUAL Seg-mentados. 74% (6.51x10e3/microL), Lin-focitos. 12% (1.05x10e3/microL), Monoci-tos 2% (0.17x10e3/microL), Eosinófilos 0% (0.00x10e3/microL), Basófilos. 0% (0.00x10e3/microL), Cayados. 8% (0.70x10e3/microL), Me-tamielocitos 2% (0.17x10e3/microL), Mieloci-tos. 2% (0.17x10e3/microL), Promielocitos 0% (0.00x10e3/microL), Blastos 0% (0.00x10e3/microL), Eritroblastos 3 fuera de contaje /100 Leuc. Revisión manual de frotis Frecuentes da-criocitos. Aislados eritroblastos.
• Bioquímica. Glucosa 117 mg/dl, Urea 62 mg/dl, Creatinina 1.0 mg/dl, Ac. Urico 9.5 mg/dl, Co-lesterol 86 mg/dl, Colesterol-HDL 24 mg/dl, Co-lesterol LDL 39 mg/dl, Triglicéridos 116 mg/dl. Proteínas totales 8.2 g/dl, Albúmina 3.9 g/dl, Bili-rrubina total 0.6 mg/dl, LDH 1100 U/L, ALT (GPT) 17 U/L, AST (GOT ) 20 U/L, Fosfatasa alcalina 82 U/L (35.0 - 104.0), gamma-Glutamiltransferasa 59 U/L, Calcio 8.6 mg/dl, Fósforo 4.7 mg/dl, So-dio 139 mmol/L, Potasio 4.0 mmol/L, Cloruro 114 mmol/L, Magnesio 1.02 mmol/L, Hierro 61 µg/dl, Ferritina 75 ng/ml, Transferrina 192 mg/dl, Satu-ración de Transferrina 22 %, Vitamina B12 738 pg/mL, Ac. Fólico 4.5 ng/mL.
• Serología. VHB (HBs Ag Negativo. HBc total Po-sitivo. HBe Ac Negativo. HBs Ac <3.10 mUI/ml (Negativo). HBc IgM Ac Negativo. Resto de sero-logías negativas, incluyendo (VIH, VHC, Toxoplas-mosis, Brucela, CMV, Coxiella Burneti, leishma-nia, hidatidosis).
- Radiografía de abdomen con esplenomegalia, el res-to sin hallazgos de interés.
- TAC abdominal. Confirma esplenomegalia gigante con un eje longitudinal de 28 cm. Resto sin hallazgos patológicos (imagen 2).
CASOS CLÍNICOS 3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA....
Ecografía abdominal (imagen 1).
4
28
- Medulograma con hipoplasia granulocítica con re-sultados de Atención Primaria que confirman el diag-nostico de mielofibrosis en fase de osteoesclerosis JAK2 positivo heterocigoto. GRUPO PRONÓSTICO CERVANTES: GRUPO DE BAJO RIESGO.
Comenzó tratamiento con hidroxiurea, un comprimi-do/24 horas, con disminución de esplenomegalia, que tras 5 meses de tratamiento hubo que bajar a 5 sema-nales por plaquetopenia.
A los 6 meses de tratamiento la paciente comienza con síntomas B (pérdida de peso, sudoración noctur-na, dolores óseos y articulares) y se palpa bazo de 26 cms que rebasa línea media e hígado de 10 cm. Se encuentra en grupo pronostico Cervantes: riesgo intermedio 3, por lo que previo consentimiento de la paciente se incluye en ensayo clínico con ruxolitinib (inhibidor receptor JAK).
Tras 5 semanas de tratamiento, persiste anemia, es-plenomegalia de 16 cms, hepatomegalia de 7cm con desaparición del prurito. Se añade al tratamiento eri-tropoyetina por persistir anemia.
DISCUSIÓNLa mielofibrosis idiopática se incluye en el grupo de los síndromes mieloproliferativos, que comprende una serie de afecciones que afectan a las células madre de la médula ósea, de las que proceden las tres líneas de células o series celulares de la sangre (eritrocitos, linfocitos y plaquetas).
Cada una de estas enfermedades, policitemia vera, mielofibrosis, leucemia mieloide crónica y tromboci-temia primaria, se identifica según la línea celular que prolifera anormalmente o el lugar de proliferación.
Estos síndromes mieloproliferativos se originan por la alteración de un determinado clon que provoca la proliferación anómala en células madre pluripo-tenciales, de precursores eritroides, mieloides y me-
gacariocíticos en la médula ósea; pueden progresar, en el 20% de los casos, a una leucemia parecida a la leucemia mieloide aguda. Asocian hematopoyesis (mecanismo por el que se forma la sangre) extrame-dular escasa o ausente y en algunos casos puede haber mieloesclerosis (proliferación de hueso en la médula ósea)12.
El diagnóstico se efectúa por el análisis de sangre pe-riférica que revela alteraciones variables de las células sanguíneas. La anemia, que evoluciona de forma pro-gresiva, es de tipo normocítica y normocrómica con ligera poiquilocitosis, reticulocitosis y en casos muy evolucionados los hematíes adquieren una forma típi-ca de lágrima, que sugieren el diagnóstico3 y 4.
Se acompaña de leucocitosis, con neutrófilos inma-duros y mieloblastos. El número de plaquetas puede estar normal, disminuido o aumentado en las prime-ras fases, pero a medida que avanza la enfermedad, tiende a la trombocitopenia3 y 4.
La biopsia de la médula ósea evidencia fibrosis que no presenta una distribución uniforme, por lo que deben realizarse biopsias en diferentes localizaciones4, 5 y 6.
En la mielofibrosis primaria el tratamiento se dirige al control de las complicaciones ya que no existe trata-miento curativo para la enfermedad.
Se han utilizado con fines paliativos quimioterapia con hidroxiurea (talidomina) y radioterapia. Como trata-miento de sostén se utilizan transfusiones cuando hay anemia o síntomas cardiovasculares.
Los corticoides y andrógenos aumentan la producción de hematíes o disminuyen su destrucción, pero con respuesta moderada 1,6 y 8.
Se han realizado estudios de pacientes en tratamien-to con talidomina, como inhibidor angiogénico, que plantean que mejora la anemia, disminuye la trombo-citopenia y la esplenomegalia.
No obstante, la mayoría de los pacientes tratados con dosis normales (200-800 mg/día) presentaron efectos adversos que requerían disminuir la dosis al 50% a los 3 meses de tratamiento11.
Un estudio informó que el mecanismo de acción de la talidomida con prednisona todavía permanece incier-to, pero no parece involucrar una acción directa en la fibrosis intramedular, angiogénesis o hematopoyesis extramedular, pero que la combinación de bajas dosis de talidomida y prednisona aumentan la tolerancia de la droga y su eficacia clínica.9,12
Otros estudios plantean que el uso de la talidomida en dosis de 200-400 mg/día no demostró eficacia para el tratamiento de la anemia en los pacientes con MIC.10
TAC abdominal (imagen 2).
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
29
Hay un estudio que comparó el tratamiento de Ruxo-litinib con las mejores terapias para mielofibrosis de-mostrando que la terapia con ruxolitinib reducía, de manera significativa, la esplenomegalia y los síntomas relacionados con la enfermedad, mejorando así la ca-lidad de vida de los pacientes con moderados efectos tóxicos. No demostró aumento de supervivencia13.
En los últimos años, el tratamiento con células madre de la médula ósea, abre expectativas esperanzadoras, ya que éstas tienen una gran capacidad regeneradora y al tratarse de células del propio paciente, se evita el problema del rechazo, que existe en los trasplantes; no obstante parece que las personas mayores no tie-nen tanta cantidad de células madre circulantes como los jóvenes o los individuos sanos.
BIBLIOGRAFÍA1. Pereira A. Mielofibrosis idiopática. En: García-Conde J, San
Miguel J, Urbano-Ispizua A, Urbano-Ispizua JL, editores. He-matología Clínica. 6 ed. Salamanca: Universidad de Salaman-ca; 2004. p. 985-90.
2. Mesa RA, Li CY, Ketterling RP, Schroeder GS, Knudson RA, Tefferi A. Leukemic transformation in myelofibrosis with mye-loid metaplasia: a single-institution experience with 91 cases. Blood. 2005 Feb 1;105(3):973-7.
3. MedlinePlus Enciclopedia. Mielofibrosis primaria. [en línea] 2008 [consultado 25 de febrero 2008]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article /000531.htm
4. Cervantes F, Pereira A, Esteve J, Cobo F, Rozman C, Montse-rrat E. Mielofibrosis idiopática: características iniciales, patro-nes evolutivos y supervivencia en una seriede 106 pacientes. Med Clin (Barc). 1997 Nov 15;109(17):651-5.
5. Spivak JL, Silver RT. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombo-cythemia. Blood. 2008 Jul 15;112(2):231-9.
6. Barosi G, Bergamaschi G, Marchetti M, Vannucchi AM, Gu-glielmelli P, Antonioli E, et al. JAK2V617 F mutational status predicts progression to large splenomegaly and leukemic transformation in primary myelofibrosis. Blood. 2007 Dec 1;110(12):4030-6.
7. Cervantes F, Dupriez B, Pereira A, Passamonti F, Reilly JT, Mo-rra E, et al. New prognostic scoring system for primary myelo-fibrosis based on a study of the International Working. Blood. 2009 Mar 26;113(13):2895-901.
8. Vannucchi AM, Guglielmelli P, Tefferi A. Advances in unders-tanding and management of myeloproliferative neoplasms. CA Cancer J Clin. 2009 May-Jun;59(3):171-91.
9. Marchetti M, Barosi G, Balestri F, Viarengo G, Gentili S, et al. Low-dose thalidomide ameliorates cytopenias and splenome-galy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: A phase II trial. J Clin Oncol 2004;22(3):425-31.
10. Barosi G, Elliott M, Canepa L, Filippo B, Pier Paolo P, et al. Thalidomide in myelofibrosis with myeloid metaplasia: A poo-led-analysis of individual patient data from 5 studies. Leuk Lymphoma 2002;43(12):2301-7.
11. Mesa RA, Steensma DP, Pardanani A, Li CY, Elliot M, et al. A phase II trial of combination low-dose thalidomide and predni-sone for the treatment of myelofibrosis with myeloid metapla-sia. Blood 2003;101(7):2534-41.
12. Cervantes F, Rozman C. Síndromes mieloproliferativos cróni-cos. En: Rozman C, Montserrat E, Ribera JM, Aguilar JL, Bladé J. Carreras. Tratado de medicina interna. 14 ed. Madrid: Har-court; 2000. p. 1714-5.
13. Claire Harrison, DM; Jean-Jacques Kiladjian, MD; Haifa Kathrin Al-Ali,MD; Roger Waltzman, MD.Jak inhibition with Ruxolitinib versus Best Available Therapy for Myelofibrosis.N Engl J Med 2012;366:787-798/March 1, 2012/DOI: 10.1056/NEJMoa1110556.
CASOS CLÍNICOS 4.- HEMORRAGIA CEREBRAL Y CONSUMO DE DROGAS.
4
30
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH. A PROPÓSITO DE UN CASO
CASOS CLÍNICOS
del Cañizo Canto J.M.1, Ramírez Martín J.2, Muñoz Blázquez G.3 , Muñoz García J.C.4 (1,2,) Residente de MFyC (4)Tutor Especialista en MFyC. CS El Soto. Mostoles. UDM de Atención FAmiliar y Comunitaria Oeste de Madrid. (3) residente. CS Palacio Segovia. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Noroeste de Madrid .
■
INTRODUCCIÓNEl Síndrome de Lynch (SL) también conocido como Cáncer Colo-rectal Hereditario No-Polipósico es el sín-drome con más susceptibilidad hereditaria de cáncer. Tiene una incidencia de 1/200 - 1/1000.
Se trata de un desorden autosómico dominante. Es el responsable del 2-3 % de todos los cánceres de colon y del 2% del cáncer de endometrio. También se asocia, con menor riesgo, a otros tipos de cánceres1,2.
Se ha registrado que la media de edad del debut del cáncer colo-rectal en el SL es de 45 años, mientras que en la población general es de 65 años. Algunos pueden debutar incluso a partir de los 20 años.
La edad media de aparición de cáncer de útero es a los 50, casi de 5 años antes que en la población general.
Alrededor del 10% de los familiares diagnosticados con SL ya han tenido un cáncer en el momento del diagnóstico. Tiene también un alto riesgo de padecer enfermedad metacrónica (aumenta la probabilidad de recidiva en otras zonas del colon) y, en muchos casos, ha de realizarse una colectomía total3.
El riesgo de padecer cáncer colo-rectal en el SL oscila entre el 25 - 70 % y es más elevado en el varón1.
Suelen desarrollarse desde la formación de adeno-mas, que son más grandes, más planos, proximales y con mayor grado de displasia que otras formaciones adenomatosas.
La conversión a carcinoma se produce más rápida-mente (a los 2-3 años de una colonoscopia negativa). El 70% se dan en el ángulo esplénico mientras en el resto de los cánceres colo-rectales solamente se da-rían un 40%.
También se caracteriza por tener un infiltrado linfocíti-co en la periferia que le diferencia del resto del cáncer
colo-rectal. A pesar de su desaventajada histología la supervivencia en 5 años es más favorable que en el resto.
Existen dos variantes del SL que en el pasado se con-sideraban entidades independientes. Síndrome de Muir-Torre que se asocia a tumores sebáceos, que-ratoacantomas cutáneos y carcinomas viscerales, y el Síndrome de Turcot que se asocia a tumores cerebra-les, sobre todo a gliomas. Estos dos síndromes se aso-cian al SL porque aparecen en familias con mutación en el gen MMR1.
Los pacientes con mutación en el gen MSH6 tienden a presentar una forma más atenuada de enfermedad colo-rectal; pero tienen un riego relativo más eleva-do de padecer cáncer de endometrio. Mientras que los que presentan mutaciones en los genes MSH2 o MLH1 tienen un mejor pronóstico.
Se recomienda realizar colonoscopia a partir de los 20-25 años, o 10 años antes de la edad de presentación de enfermedad en cualquier familiar. En las familias con mutación del gen MSH6 se recomienda empezar a partir de los 30 años, ya que se ha demostrado que la enfermedad debuta a una edad más tardía4.
Se ha demostrado que los pacientes que se someten a una colectomía total tienen un mejor pronóstico que aquellos en los que se realizan colectomias segmen-tarias.
En cuanto a los tumores extra-colónicos las recomen-daciones son las siguientes:
• Cribado anual de cáncer de endometrio con eco transvaginal y biopsia, además de Ca125 para descartar cáncer de ovario, a los 30-35 años. También se propone la histerectomía con doble anexectomia a los 35 años o cuando se hayan completado los deseos genésicos.
• Revisión dermatológica anual, para descartar tu-mores cutáneos.
31
• Endoscopia digestiva alta periódica, para descar-tar cáncer de esófago y estómago en las familias con antecedentes de este tipo de tumores
• La profilaxis con ácido acetil salicílico puede reducir el riesgo adenoma o de cáncer de colon en el SL2.
CASO CLÍNICOAcude a nuestra consulta una paciente de 39 años con antecedente personal de Enfermedad de Crohn en tratamiento con Prednisona 60mg, por presentar en los últimos 3-4 días, aumento en el número de de-posiciones (> 15/día), líquidas, con distribución diur-na y nocturna.
En las últimas horas las deposiciones muestran restos hemáticos y se acompañan de dolor abdominal in-tenso y episódico, tipo retortijón. No fiebre ni diátesis hemorrágica a otros niveles. No describe afectación digestiva de ninguna índole en el entorno social próxi-mo. No ha tomado antibióticos en los últimos 3 meses.
A LA EXPLORACION FÍSICA
TA 135/75 mmHg; FC 94 l.p.m.; Tª 37ºC. Obesidad (IMC:43.6). Consciente y orientada. BEG. Eupneica y bien perfundida. Normocoloración mucocutánea. C y C: no adenopatías. ACP: sin alteraciones relevantes. Abdomen: muy globuloso, dolorimiento a la palpación profunda de forma difusa, algo más aumentada en hi-pogastrio y FII, sin llegar a palparse empastamiento local. No peritonismo. Peristaltismo evidente. EE: no edemas. Vascular normal. Ano y región perianal y pe-rineal normales.
LOS ANTECEDENTES PERSONALES SON LOS SI-GUIENTES:
- Enfermedad de Crohn (ileitis macroscópica) diag-nosticada fortuitamente hace 3 meses durante estudio endoscópico de cribado de cáncer de colon familiar; objetivándose erosiones y estenosis de válvula ileoce-cal, con ulceraciones en íleon terminal (el estudio ana-tomopatológico fue inespecífico).
Se confirmó afectación de íleon terminal mediante tránsito gastrointestinal, mostrando afectación con-céntrica de la pared, con irregularidad, espiculaciones y patrón en empedrado.
Desde el punto de vista clínico, la paciente refiere hábito intestinal de más de 5 deposiciones/día des-de hace décadas, sin presentar nunca rectorragia. No describe datos sugestivos de afectación extraintestinal en el interrogatorio dirigido.
Desde octubre de 2010, sigue revisiones en el Servicio de Digestivo del hospital de referencia, habiendo reci-bido tratamiento inicial con budesonida y mesalazina
v.o.; pero, ante la persistencia de los síntomas, se sus-tituyó budesonida por prednisona a dosis de 60 mg/d hace 1 semana.
- Hernia de hiato por deslizamiento.
- Obesidad IMC,43.6.
Tratamiento habitual: Prednisona 60 mg/d; Calcio + Vitamina D; Omeprazol, Hierro oral.
Antecedentes familiares: Múltiples familiares directos (madre, primos, tías...) con neoplasia de colon.
Se remite al hospital para continuar estudio. Pruebas complementarias:
- Hemograma: 12.590 leucocitos (76S; 3C; 15L; 5M; 1B); Hb 12.2; VCM 77.2; plaquetas 399.000. VSG 14.
- Coagulación: TTPA 21.1” INR:0.86 - G.V.: pH 7.33; bicarbonato 19.9.
- Bioquímica: Glucosa 98; urea 47; creatinina 0.7; Na 137; K 3.6; Mg 1.7; PCR 27.8; amilasa 47, triglicéridos 161. Perfil férrico normal. Perfil hepático normal. IgG, IgA e IgM normales. Alfa1 glicoproteina 136, Prealbú-mina normal. Prot lig retinol 2.86. TSH normal, CEA 1. Vit B12 y ácido fólico normales.
- OE: bilirrubina 1; leucocitos 500; nitritos negativo; hematíes 25.
- Urocultivo: se aisla > 100.000 UFC/ml Escherichia Coli sensible a todos los antibióticos testados.
- Coprocultivo: se aisla Campylobacter SP.
- Rx abdomen: sin hallazgos.
COMENTARIOS
Al ingreso se ha pautado tratamiento con esteroides endovenosos y sueroterapia, con desaparición de la diarrea. Se aísla un Escherichia Coli sensible en ori-na y un Campylobacter SP del que no disponemos sensibilidad por lo que se inició tratamiento empírico con levofloxacino y eritromicina. Se mantiene todo el ingreso asintomática sin fiebre ni diarrea. Excelente tolerancia oral.
J.C. - Enfermedad inflamatoria intestinal: Ileítis por Enfer-medad de Crohn, con mala evolución al tratamiento esteroideo v/o. Infección por Campylobacter SP.
- ITU por Escherichia Coli sensible.
- Hernia de hiato.
CASOS CLÍNICOS 4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH....
4
32
TRATAMIENTO Y PLAN - Prednisona 60 mg 1 comp al día.
- Eritromicina 500mg 2 comp juntos cada 12 horas.
- Levofloxacino 500mg, 1 comp al día durante 7 días.
- Omeprazol 1 comp al día.
Se decide el alta con control y seguimiento por Médico de Familia y Especialista de Aparato Digestivo.
LA UNIDAD DE CÁNCER FAMILIAR Y CONSEJO GE-NÉTICO, aportó la siguiente información:
Mujer de 39 años remitida a la Consulta de Cáncer Fa-miliar y Consejo Genético por el Servicio de Digestivo.
A.P: Enfermedad de Crohn diagnosticada en octubre de 2010.
A.F: - Madre diagnosticada de cáncer de colon a los 52 años. Su tumor presentaba una expresión aberrante en las proteínas MLH1 y PMS2. Actualmente 69 años y en seguimiento por especialista de Hospital de refe-rencia.
- Hermana recién diagnosticada de cáncer de colon a los 37 años.
- Tía (rama materna) diagnosticada de cáncer de co-lon derecho a los 57 años. Ahora 71 años.
- Tía (rama materna) diagnosticada de cáncer de co-lon a los 55 años. Actualmente 73 años.
- Primo hermano (rama materna) diagnosticado de cáncer de colon a los 47 años. Actualmente 48 años y en estudio en Hospital de referencia.
- Primo hermano (rama materna) diagnosticado a los 47 años de cáncer de colon.
Este contexto familiar es compatible con un Síndrome hereditario de cáncer colorrectal no polipósico here-ditario. En nuestra Unidad de Cáncer Familiar se ha llevado a cabo una valoración del riesgo asociado al árbol genealógico recogido, una explicación de las im-plicaciones personales y familiares de los anteceden-tes detectados, una exposición de las distintas medi-das de reducción del riesgo apropiadas al caso, las ventajas e inconvenientes de la realización de un test genético y una evaluación dinámica psicológica desde el punto de vista personal y familiar de la situación.
Dado que la consultante se encuentra sana desde el punto de vista oncológico y en relación con la historia fa-miliar, se recomienda estudio genético sobre su madre.
Recomendamos llevar a cabo una colonoscopia com-pleta basal a las personas por encima de los 30 años, desde la consultante por rama materna.
COMENTARIOS
En un paciente con antecedentes de Ca colo-rectal en la familia, se deberá recoger una detallada histo-ria familiar y plantear realizar estudio genético ante la sospecha alta de Síndrome de Lynch. En el caso de su confirmación se deberán tomar las medidas comenta-das para la detección precoz del ca colo-rectal como de otros tumores extracolónicos asociados a este sín-drome.
La paciente de nuestro caso clínico deberá de realizar-se colonoscopia anual y ecografía vaginal anual como seguimiento de su enfermedad. No encontramos evi-dencia de relación directa entre el SL y la Enfermedad de Crohn.
Y se le recomiendan las medidas de consejos del có-digo europeo contra el cáncer (3) que recordamos a continuación, con mayor insistencia aún que a la po-blación general y explicando modificaciones precisas por el carácter peculiar de su patología hereditaria y su obesidad.
Adoptando estilos de vida más sanos, mejoraremos aspectos generales de salud y evitaremos muchas muertes por cáncer: 1. No fume; si fuma, déjelo. Pero si no puede, no
fume delante de no fumadores.
2. Evite la obesidad.
3. Haga ejercicio físico moderado con regularidad.
4. Aumente el consumo diario y la variedad de vege-tales y frutas. Cómalos, al menos, cinco veces al día. Limite el consumo de alimentos que conten-gan grasas de origen animal.
5. Si bebe alcohol, sea cerveza, vino o licores, mode-re su uso.
6. Evite la excesiva exposición al sol, especialmente en adolescentes y niños.
7. Aplique estrictamente las regulaciones e instruc-ciones sanitarias y de seguridad dirigidas a preve-nir cualquier exposición a sustancias conocidas por causar cáncer.
8. Hay programas de salud pública que pueden pre-venir el desarrollo de cánceres o aumentar la pro-babilidad de que un cáncer pueda curarse.
9. Desde los 25 años las mujeres deberían participar en programas acreditados de diagnóstico precoz
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
33
CASOS CLÍNICOS 4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH....
de cáncer de cuello útero. Consulte sobre ello a su Médico de Atención Primera/Ginecólogo.
10. A partir de los 50 años, las mujeres deberían par-ticipar en programas públicos para el diagnóstico precoz de cáncer de mama. Consulte sobre ello a su Médico de Atención Primaria/Ginecólogo.
11. Hombres y mujeres de más de 50 años deberían participar en programas para el diagnóstico pre-coz del cáncer de colon y recto. Consulte sobre ello a su Médico de Atención Primaria/Especialis-ta de Aparato Digestivo.
12. Participe en programas de vacunación contra la infección por el virus de la hepatitis B, para pre-venir el cáncer de hígado.
BIBLIOGRAFÍA1. Dennis J Ahnen, MD, Lisen Axell, MS, CGC, Clinical features
and diagnosis of Lynch Syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cáncer) .Up to Date Dic 17, 2012. (www.uptodate.com)
2. Peter A L Bonis, MD, Dennis J Ahnen MD, Lisen Axell, MS, CGC. Lynch Syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer): Screening and management of pacients and falimies. Up to Date. Nov 28, 2011. ( www.uptodate.com)
3. Cuquerella J, Ortí E, Caselles P, Quiles F, .Pamos S, Andreu J,Medina E. Cancer colorrectal: concepto de neoplasias sin-crónicas y metacrónicas. Rev Sdad Valenciana Patol Dig. 2000;19(2):57-60.
4. Ferrer Márquez M, Reina Duarte A, Maturana Ibáñez V, Belda Lozano R, Rubio Gil F, Blesa Sierra I, Rico Morales MM. Sín-drome de Lynch: Genética y cirugía. Cir Esp 2011; 89(1): 3-9.
5. Martín Moreno JM El Código Europeo contra el Cáncer. Tercera revisión (2003): insistiendo y avanzando en la prevención del cáncer. Rev Esp Salud Pública. 2003; 77(6): 673-679.
4
34
Benedicto Subirá C.Médico Familia. CS Puerta del Angel, Madrid.
DE MAYOR QUIERO SER ESCRITOR TITULAR
EL CAFELITO
■
En ese segundo antes de ponerme a escribir en la his-toria clínica, siempre pienso en la medicina de familia como género literario.
Aprender a escribir no sólo es investigar el tema, sino el propio lenguaje: se nos enseña sólo el idioma de las enfermedades, con sus adjetivos, sus nombres pro-pios y sus frases hechas.
La patografía, tal como la contó Hipócrates por prime-ra vez, necesita de un sujeto; pero no hay sujetos en los casos clínicos, sino varones diabéticos de 67 años.
La medicina biologicista es como las novelas de ac-ción, con cortes dramáticos y bien hilados de historia en los que siempre están pasando cosas.
Si es bueno puede incluso ser un libro de Agatha Christie, con un planteamiento misterioso, un nudo con un inteligente detective enfrentándose al reto del diagnóstico, y un final en el que se descubre siempre al asesino.
La historia de un médico de familia de toda la vida tiene que acabar pareciéndose más a Cien Años de Soledad.
Desde ese mundo de las facultades y los hospitales, entrar en el mundo de los pacientes es como viajar
a África, donde todo transcurre a otro ritmo, en otra lengua, con otras reglas sociales, y donde uno no sabe nombrar las cosas y debe señalarlas.
Es difícil ser un estudioso de la gente; decía Ivy Mc-Kenzie “the physician is concerned (unlike the natu-ralist) with a single organism, the human subject, stri-ving to preserve its identity in adverse circumstances”.
Por eso, la identidad es importante para la narración.
Pero el escritor suplente, o médico precario, sólo pue-de aspirar a escribir una historia para otros, intentan-do hallar las grandes claves universales en la historia individual que le den un sentido provisional de con-junto, en lugar de poder concentrarse en los detalles diferenciales.
Apenas se pueden leer los silencios de un suplen-te. Son más como historias construidas con páginas sueltas rescatadas del fuego, con las que no se com-prende lo ausente, ni se sabe cuánto es. Hay incluso consultas llevadas por suplentes, en las que la historia es un cadáver exquisito.
Por eso, para dar coherencia al relato, muchos soña-mos con ser escritor titular. Para poder tener tiempo y claves para poder escribir entre líneas, que es donde está el sentido de la historia.
35
EN MADRID, DIME DONDE VIVES Y TE DIRÉ COMO TE MUERESII Atlas de Mortalidad y Desigualdades Socioeconómicas en la Comunidad de Madrid. 2001 – 2007.
Alberquilla Menéndez - Asenjo A., Redondo Sánchez J.Médicos de Familia.
■
LECTURA COMENTADA
Desde que los trabajos de Bernardino Ramazzini y Johann Peter Frank a finales del siglo XVIII, y René Villermé - ya en el XIX - relacionaron la enfermedad y la muerte con la pobreza y condiciones de trabajo, hasta la publicación del Informe Black en 1980 en Inglaterra, y otros trabajos posteriores, han sido múl-tiples los autores que han constatado la existencia de desigualdades sociales en salud en diversos entornos.
Siguiendo a Margaret Whitehead definiremos las des-igualdades sociales en salud como aquellas disparida-des o diferencias en el nivel de salud existentes entre grupos de población o territorios que se consideran como socialmente injustas y que son potencialmente evitables.
Las investigaciones orientadas a la equidad (“Equity research”) son aquellas que tienen por objeto el iden-tificar factores modificables (por decisiones políticas y/o acciones programáticas) para reducir o eliminar estas desigualdades sociales.
En este contexto podemos situar el II Atlas de Mortali-dad y Desigualdades Socioeconómicas en la Comuni-dad de Madrid, 2001 – 2007 editado por la Dirección General de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud que, coordinado por Ana Gandarillas, ha contado con la financiación del Instituto de Salud Car-los III (Fondo de Investigación Sanitaria PI 08/1017). Este trabajo se enmarca en el proyecto español ME-DEA.
Medea en la mitología griega fue una hija de Eetes, rey de la Cólquida, que ayudó a Jasón (y los Argonautas) a localizar el vellocino de oro.
También Medea es una tragedia de Eurípides y una película de Pasolini, pero en este caso responde al acrónimo de Mortalidad en áreas pequeñas Españo-las y Desigualdades Socio-Económicas y Ambientales, proyecto cuyo objetivo general es describir y analizar la evolución de las desigualdades socioeconómicas y ambientales en mortalidad en áreas geográficas pe-queñas de ciudades de España.
Es una acción estratégica del Ciber de Epidemiología y Salud Pública y el proyecto está formado por 14 gru-pos de distintas partes de nuestro país.
Esta obra tiene como antecedente el Atlas de Mortali-dad y Desigualdades Socioeconómicas en la Comuni-dad de Madrid, 1996 – 2003 y el Atlas de Mortalidad en Ciudades de España (1996 - 2003), inmersos en el mismo proyecto y publicados en 2009.
El interés por el estudio y la investigación del efecto que tiene el lugar de residencia y el entorno medioam-biental sobre la salud de las personas se ha venido
4
36
incrementando durante los últimos años. Ello es como consecuencia del hecho de que los factores individua-les aislados no explican suficientemente la aparición de enfermedad o el nivel de salud.
Este interés se ha visto incrementado por las posibili-dades de desarrollar estudios en ámbitos geográficos cada vez más reducidos tras el desarrollo de potentes sistemas de información geográfica que facilitan la integración de la información y su georeferenciación.
Este tipo de trabajos se hacen extraordinariamente rele-vantes en momentos de crisis económica como el que estamos viviendo, en los que las diferencias sociales se están viendo incrementadas, el volumen de población vulnerable a riesgos de exclusión aumenta, y el impacto en los servicios sanitarios puede verse reflejado en ma-yores brechas de desigualdad social en salud.
Mediante un estudio trasversal observacional de tipo ecológico con un excelente diseño metodológico y el posterior análisis de los resultados presentan las dife-rencias observadas en mortalidad por sexos (una vez se ajusta por edad calculando la Razón de Mortalidad Estandarizada) para diferentes ámbitos geográficos, llegando al nivel de sección censal (unidad de ob-servación con una media de población alrededor de 1400 habitantes y en las que se asume cierta cohe-rencia social interna).
Mediante métodos bayesianos se establece el riesgo relativo suavizado (RRs) de mortalidad y la probabi-lidad de que este RRs sea mayor de 1 para los dife-rentes ámbitos territoriales considerados. Así permite identificar zonas geográficas con exceso de riesgo y susceptibles de una intervención sanitaria.
Con profusión de mapas, gráficos y tablas de alta cali-dad se ofrecen los resultados de la mortalidad general y específica por 21 causa de muerte.
Estas engloban el SIDA Y VIH; once localizaciones tumorales entre digestivas (esófago, estómago, co-lon, rectosigma y ano), respiratorias (laringe, traquea, bronquios y pulmón y mesoteliomas), vejiga urinaria y hematológicos, además de la mama en la mujer y la próstata en el hombre. La diabetes mellitus, los tras-tornos mentales orgánicos senil y presenil y la enfer-
medad de Alzheimer, la cardiopatía isquémica y la en-fermedad cerebrovascular, las enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores (excluyendo el asma), la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado y ciertas causas externas (suicidio y accidentes de trá-fico de vehículos a motor) completan la relación de causas de muerte estudiadas. También para los mismos ámbitos territoriales estable-ce una serie de indicadores socioeconómicos simples tales como desempleo, instrucción insuficiente en
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAMÉDICOS DE FAMILIA
37
población de 16 o más años y en jóvenes de 16 a 29 años, proporción de trabajadores manuales y de asalariados eventuales.
A partir de estos 5 indicadores sencillos elaboran, me-diante análisis de componentes principales, el denomi-nado índice compuesto de privación socioeconómica.
El atlas demuestra la existencia de importantes dife-rencias geográficas en todos los casos en la distribu-ción de los indicadores socioeconómicos.
También describen el comportamiento de la mortali-dad general y para cada una de las causas específicas de mortalidad consideradas por género.
A partir de estos datos pueden observarse efectiva-mente la existencia de brechas, en ocasiones extraor-dinariamente llamativas, en la distribución de todos estos indicadores de salud por el territorio de la Co-munidad de Madrid.
Mediante modelos de ajuste lineal se analiza la aso-ciación entre la mortalidad y el índice de privación económica. Con carácter general se demuestra una asociación directa entre la mortalidad y la privación económica, siendo la causa que mayor asociación presenta de entre las consideradas el SIDA y VIH.
No obstante, se establecen algunas excepciones dig-nas de consideración. Así, entre las localizaciones tu-
morales no se evidencia asociación en los cánceres hematológicos en ambos sexos, los de vejiga y mama en las mujeres y de colon en los hombres.
La asociación es inversa en el sexo femenino en los cánceres de colon y tráquea, bronquios y pulmón.
Tampoco se objetiva asociación con la privación eco-nómica en el sexo femenino para la mortalidad espe-cífica en los trastornos mentales orgánicos senil y pre-senil, enfermedad de Alzheimer, bronquitis crónica y accidentes de tráfico de vehículos de motor, mientras que sí se observa en el caso de los hombres.
Este atlas pone a disposición del sistema sanitario madrileño una información de gran relevancia no solo para epidemiólogos y planificadores o gestores de ser-vicios sanitarios, también para profesionales asisten-ciales que podrán conocer mejor las características de sus zonas básicas de salud.
Junto con otras informaciones complementarias con-tribuirá sin duda a sustentar la toma de decisiones.
El Atlas se puede consultar y descargar su versión en formato pdf en el siguiente enlace:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicacio-nes_FA&cid=1354205212705&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura
LECTURA COMENTADA EN MADRID, DIME DONDE VIVES ....
4
38
En palabras de su director y guionista, Michael Hane-ke, la película nos habla “del fin del amor, de cómo se reacciona ante el sufrimiento de la persona amada y a su pérdida” y desde el larguísimo plano fijo del comienzo, nos invita a ser espectadores de un drama que nos deja inmóviles en el asiento, quizás porque cada uno de nosotros es consciente de que puede to-carle vivir una situación similar.
“Amor” nos narra, con una interpretación memora-ble de su pareja protagonista, la historia de Georges y Anne, dos profesores de música octogenarios que viven en un precioso piso en París.
Una mañana, mientras desayunan, Anne sufre un ictus que se complicará tras ser intervenida por una obstrucción de carótida, dejando como secuela, en principio, una hemiparesia derecha, que evoluciona-rá, posteriormente, hacia un deterioro general progre-sivo que acaba postrándola en la cama.
Una historia que podemos considerar “normal”, habi-tual, la de una pareja de ancianos activos, que en un momento dado, se ven obligados a afrontar la enfer-medad, la soledad y, sobre todo, la dependencia y la amenaza sobre la dignidad que ésta conlleva, sin que la historia deje de ser normal, cotidiana… y tan real, que nos produce dolor verla.
Haneke nos muestra en pequeñas dosis, pero de for-ma implacable, el deterioro físico y el sufrimiento que
produce la dependencia: Las caídas, la aparición de incontinencia, la pérdida de intimidad, los problemas de comunicación, las dificultades para la deglución, etc. Simultáneamente, observamos que las luminosas habitaciones de la casa van convirtiéndose en un pe-queño hospital oscuro y solitario, donde casi se puede oler la decadencia.
Frente a la dependencia, las necesidades de cuidado. Al volver a casa tras su ingreso, Anne le pide a su ma-rido que le prometa que nunca más volverá a llevarla a un hospital. La promesa que le hace Georges nos lleva a la pregunta por los límites de las decisiones autóno-mas cuando uno depende de otros para su cuidado. ¿Podrá Georges, también anciano frágil, hacerse car-go del cuidado?
Asistimos al paso por las etapas que habitualmente se van recorriendo en el cuidado. Del “ya nos arregla-remos”, a la búsqueda paulatina de ayudas técnicas (silla de ruedas, cama articulada, etc.), a la acepta-ción del apoyo de los porteros del inmueble o la con-tratación de profesionales que no siempre ayudan. Tampoco ayuda demasiado la presencia de una hija, que cuestiona la forma en que se está realizando el cuidado, mientras deja entrever en su crítica el senti-miento de culpa por estar casi siempre ausente y su incapacidad para poder aceptar los hechos.
Será en las tareas de cuidado cuando George nos muestre el amor sin condiciones que siente por su
AMOUR
LA TABERNA DE PLATÓN
TÍTULO ORIGINAL: Amour. AÑO: 2012. DURACIÓN: 127 min. PAÍS: Austria. DIRECTOR: Michael Haneke. GUIÓN: Michael Haneke. MÚSICA: Franz Schu-bert, Ludwig Van Beethoven, Johann Sebastian Bach. FOTOGRAFÍA: Darius Khondji. REPARTO: Jean-Louis Trintignant, Emmanuelle Riva, Isabelle Hup-pert, William Shimell, Ramón Aguirre, Rita Blanco, Alexandre Tharaud, Lau-rent Capelluto, Carole Franck, Dinara Drukarova. PRODUCTORA: Coproducción Francia-Alemania-Austria; Les Films du Losange / X-Filme Creative Pool / Wega Film / France 3 cinéma / ARD degeto / Bayerischer Rundfunk / Westdeutscher Rundfunk / Canal + / France televisions. GÉNERO: Drama | Drama romántico. Vejez. Enfermedad. Discapacidad.
PREMIOS Oscar: Mejor película de habla no inglesa. 5 Nominaciones. Festival de Cannes: Palma de Oro (Mejor película). 5 Premios César, incluyendo mejor película y director. 10 nominaciones. Globos de Oro: Mejor película de habla no inglesa. Premios del Cine Europeo: Mejor película, director, actor y actriz. 6 nominaciones. Critics Choice Awards: Mejor película de habla no inglesa. 2 nominaciones.
39
mujer. Aprende a acostarla, le ayuda a ir al baño, le realiza ejercicios de movilización, le da de comer, etc., y lo hace mostrándole respeto, comprensión y un ca-riño que demuestra en sus gestos, al cogerle las ma-nos, acariciarla o mirarla. Por momentos, la película se vuelve tierna, amable, aunque sin concesiones a la sensiblería, sin música que les acompañe. Sin embargo, poco a poco, van apareciendo en George el cansancio, el desgate, la angustia que reflejan sus pesadillas y el sufrimiento por tener que asistir al dete-rioro físico y cognitivo de la mujer a la que quiere y al suyo propio, llegando a exclamar: “Esto me supera”.
Las imágenes nos sitúan ante el problema de las per-sonas mayores en una sociedad que envejece, que ha conseguido aumentar la esperanza de vida, pero que olvida con frecuencia que también aumentan los enfermos crónicos y las situaciones de dependencia y
que éstas pueden llegar a degradar al ser humano y ensombrecer su dignidad, situaciones que como ex-presa el protagonista “no merecen la pena mostrarse”.
Haneke nos pasea por el amor en momentos difíci-les, por la enfermedad y también… por la muerte y nos obliga, sin trampas, a tomar postura ética ante el desenlace final, no por trágico, menos teñido de amor.
Con cierta frecuencia, aparece en los medios la noticia de un anciano que ha matado a su esposa y después se ha suicidado. Generalmente, pasan a engrosar las estadísticas del maltrato de género sin mucho más análisis. La película parece interrogarnos sobre nues-tra actitud. Quizás por ello, al salir del cine no se oye un suspiro. Seguramente, como dice el protagonista al relatar un hecho de su adolescencia, “no recordamos el título de la película, recordamos los sentimientos” y es cierto que duelen, duelen…duelen.
Antonio Moya Bernal.GdT Bioética de SoMaMFyC.
■
LA TABERNA DE PLATÓN AMOUR
4
40
¿QUIERO SER TUTOR RURAL?
CARTAS AL DIRECTOR
Hace 6 años presentaba en las Jornadas de Tutores de Médicos de Familia de la Comunidad de Madrid una Comunicación titulada “¿Quiero ser tutor?”
En ella expresaba las dificultades por las que había pasado para ser tutor de Médicos de Familia y para acreditar mi centro de trabajo de entonces (urbano).
Trabas burocráticas, administrativas, personales y de toda índole. Después de 1 año, recibimos la acredita-ción de la Comisión Nacional de la Especialidad.
Fuimos elegidos en el siguiente año y todos los demás de forma consecutiva. La reflexión final fue que pese a las trabas es posible conseguir lo que se pretende.
Formar Médicos de Familia en el “día a día” de la con-sulta de Atención Primaria.
Curiosamente hace 6 años se publicaba en la revista Atención Primaria1 un artículo donde se realizaba una reflexión muy interesante sobre lo dificultoso que re-sultaba formar nuevos Médicos de Familia en el medio rural.
Versando la misma sobre las dificultades de orden organizativo, administrativo, falta de medios, dificul-tades para los desplazamientos y otras causas, que motivaba el que la docencia de estos nuevos médicos se hiciera desde la improvisación y la buena voluntad, más que desde la calidad y la excelencia.
No cabe duda que el medio rural y el medio urbano tienen diferencias, en ocasiones insoslayables, citan-do a Gervas J2.
Lo mismo que existen médicos igualmente motivados en ambos medios para ser tutores y acreditar su en-torno de trabajo (Centro de Salud) como un espacio ideal para la formación del futuro Médico de Familia.
La medicina rural esta en un proceso de cambio en España en los últimos diez años3 con la incorporación de nuevos Médicos de Familia, jóvenes, con forma-ción especializada MIR y con un bagaje y formación exquisita en la mayoría de materias clínicas y no clíni-cas de primer, segundo y tercer nivel asistencial.
Médicos perfectamente formados que son capaces de detectar la idiosincrasia y diferencias que el medio ru-ral significa respecto al urbano y que quieren que esa riqueza sea también parte de la formación que reciba el futuro Médico de Familia.
Por circunstancias varias desde hace dos años mi ejercicio es en un pueblo de la Comunidad Autónoma de Madrid.
Atrás quedó aquel interesante proyecto y los residen-tes que siguen formándose con mis antiguos com-pañeros.
Me incorporé a este nuevo trabajo con la ilusión de la novedad y un punto vocacional. Una de mis preocu-paciones fue mantener mi actividad docente. Mi ofre-cimiento fue total desde el primer para ser tutor en el medio rural.¿Es un déjà-vu? “¿Quiero ser tutor rural?”.
Fui reconocido como tutor asociado (rotación “medi-cina rural”). Solicité la acreditación de todo el centro y sus distintos consultorios rurales para formar médi-cos durante los 4 años de la especialidad. De nuevo iniciar todo el proceso, con sus trabas que yo conocía a la perfección. Durante este corto periodo de tiem-po comienzo a formar parte del GdT Medicina Rural (semFYC), lo que amplia la transversalidad de mi for-mación.
Ha pasado un año, seis residentes en su rotación ru-ral. Hemos realizado un taller de Incidentes Críticos.
Hemos realizado tres comunicaciones al congreso Internacional, catorce comunicaciones a congresos locales/ regionales, siete comunicaciones en revistas nacionales. La calificación de todas ha sido excelente con un aprovechamiento difícil de baremar. Se han iniciado dos líneas de investigación para los próximos residentes.
En la zona rural se puede conseguir un nivel de ex-celencia y calidad en la formación. Es cierto que hay diferencias1,2,3, dificultades y que todo funciona a base de buena voluntad.
Es posible que nuestro centro sea ofertado como Cen-tro Docente para el MIR del próximo año.
María Tablado MA.1, Jurado Otero M.2
(1)Medico de Familia, Comunitario y Rural. Consultorio Local. Perales de Tajuña. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Sureste de Madrid.(2)Residente MFyC. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Sureste de Madrid.
■
41
CARTAS AL DIRECTOR ¿QUIERO SER TUTOR RURAL?
BIBLIOGRAFÍA1. Arroyo IA, Guerrero O, Barneto A, Güimil T. Lights and Shadows of Rural Medicine: Concerning Teaching. Aten Primaria. 2007;39:219-220-60.
2. Gérvas J, Pérez M. Médicos rurales, médicos generales. Semergen 2006;32:107-9. Martínez JA. La formación posgraduada en el medio rural. Semergen 2004;30:429-30.
3. Mendive JM. Salud rural en un mundo cambiante. Aten Primaria. 2004;33:59-60.
AGRADECIMIENTOS:
A Marga, Flor, María, Carmen, Ana y Lara mis primeras residentes rurales, por su paciencia y forma de ser.
4
42
43
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaC/Fuencarral, 18, 1º B 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79e-mail: [email protected]
Apellidos: ..............................................................................................................................................................
Nombre: ..................................................................................................DNI: .....................................................
Dirección: .............................................................................................................................................................
Localidad: ............................................................................. Población: ..............................................................
CP: ................................... Teléfono: ................................... E-mail: .....................................................................
Nº de Colegiado ........................................................................................
Especialista en MFC ( ) Residente en formación ( ) Año ...............
Otra especialidad ......................................................................................
Lugar de trabajo .......................................................................................
Banco ......................................................................................................
Dirección Banco .......................................................................................
CP ....................... Localidad ..................................................... Provincia ............................................................
Cod. Cuenta Cliente: Entidad Oficina DC Nº Cuenta
En ........................................ , a ...... de .................................. de 2014.
Firma
![Condiciones Generales de Seguro de Gastos Médicos y Accidentes · 2020-02-10 · [[22]] 1.9. Beneficiario Persona física designada por el Contratante o Asegurado titular en la solicitud](https://static.fdocumento.com/doc/165x107/5f21cf9af735504eb464b8f1/condiciones-generales-de-seguro-de-gastos-mdicos-y-accidentes-2020-02-10-22.jpg)
