NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA A MEDICAMENTOSLos medicamentos son la causa ms comn de nefritis intersticial (NI). La lista de ellos que pueden producir NI crece constantemente. Los ms comnes incluyen: antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, tetraciclinas, vancomicina, ciprofloxacina...); anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) (cido acetil saliclico, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, sulindac, cido mefenmico...); diurticos (tiazidas, furosemida, triamtereno, clortalidona); y otros (acetaminofn, captopril, cimetidina, ranitidina, fenobarbital, fenitoina, litio, interfern, aciclovir, ciclosporina...).Hay varios mecanismos relacionados con la NI. La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas por los AINEs puede alterar la distribucin del flujo sanguneo renal; muchos casos se relacionan con reacciones alrgicas; en otros casos se demuestran depsitos de inmunoglobulinas en la membrana basal de los tbulos (MBT), lo cual podra deberse a unin del medicamento con la MBT y posterior fijacin de un anticuerpo contra este medicamento.La caracterstica clnica fundamental es la insuficiencia renal. En los casos de NI aguda el comienzo es abrupto y suele detectarse uno o varios medicamentos utilizados antes del episodio. En los casos de NI crnica el cuadro clnico es insidioso. En algunos casos hay fiebre y malestar; en otros dolor (quiz por distensin de la cpsula renal como consecuencia de la inflamacin y el edema); en algunos casos de NI aguda hay oliguria; puede detectarse glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, acidosis renal y prdida de sodio o potasio como consecuencia de la lesin tubular. Hay proteinuria, a veces en rango nefrtico. En reacciones de hipersensibilidad a medicamentos muy pocos pacientes manifiestan sntomas sistmicos como fiebre y alteraciones cutneas; alrededor de la mitad presentar algn grado de eosinofilia; algunas veces se detectan eosinfilos en orina, pero no es especfico de las reacciones de hipersensibilidad.Microscpicamente el intersticio aparece ensanchado por edema (NI aguda) infiltrado inflamatorio mononuclear o fibrosis (en NI crnica). La caracterstica de NI crnica es la fibrosis. El edema se ve ms laxo, plido y fibrilar que el aspecto de la fibrosis: ms slido y de coloracin ms intensa con la H&E o con el tricrmico (azul o verde). Las clulas inflamatorias son predominantemente linfocitos y plasmticas, con eosinfilos en la mayora de casos (no todos); pueden encontrarse, tambin, macrfagos, neutrfilos y clulas gigantes multinucleadas; en algunos casos hay formacin de granulomas no caseificantes. El infiltrado es, en muchos casos, caractersticamente focal y ms prominente en la unin corticomedular, a menudo rodeando tbulos individuales. Podemos ver acmulos de eosinfilos, pero si hay microabscesos de neutrfilos debemos pensar en una causa infecciosa.Los tbulos presentan lesiones muy variables que pueden ser focales. En ocasiones hay franca necrosis tubular y en otras slo se ve atenuacin o prdida del borde en cepillo (mejor notado con el PAS). Las clulas pueden verse ms basoflicas, descamando en la luz del tbulo o formando cilndros celulares. Tambin encontraremos, en algunos casos, cambios regenerativos: mitosis, ncleos grandes con nuclolos prominentes y binucleacin. Podemos ver infiltracin de linfocitos o neutrfilos en el epitelio tubular:tubulitis. Puede tambin identificarse ruptura y aspecto laminado de la MBT.Los glomrulos y vasos aparecen tpicamente normales en la NI aguda. En la crnica habr glomeruloesclerosis y angioesclerosis en una extensin variable de acuerdo al dao tubulointersticial.Por inmunofluorescencia no suele haber depsitos inmunes y se detecta fibrina o fibringeno en el intersticio. En algunos pocos casos se detecta tincin lineal (a veces granular) para IgG y C3 en basales tubulares, principalmente en NI asociada con meticilina, penicilinas y cefalosporinas. Por microscopa electrnica no se detectan hallazgos especficos; en algunas ocasiones hay depsitos electrn-densos en la MBT.Se ha descrito un sndrome de NI asociada con uveitis:Sndrome TINU(Tubulo-IntersticialNephritis andUveitis). Ocurre en nios y adultos y es ms comn en mujeres. Se desconoce la causa pero se relaciona con un mecanismo inmunolgico. El cuadro histolgico muestra inflamacin intersticial por linfocitos, clulas plasmticas, monocitos, neutrfilos y ocasionales eosinfilos. Pueden haber granulomas. Hay necrosis y regeneracin tubular. No hay lesiones glomerulares o vasculares. La inmunofluorescencia es negativa. El tratamiento se hace con esteroides y el pronstico es favorable Otro sndrome descrito es el de NI y uveitis asociadas con granulomas en la mdula sea, hipergamaglobulinemia y eritrosedimentacin aumentada, se le conoce comosndrome de Dobrinhttp://es.slideshare.net/Allan_XII/nefritis-tubulointersticialhttp://www.kidneypathology.com/Enf_tubulointerst.html