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NEFROPATÍAS Y VIH Karen Andrade Fuentes
Nefróloga
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Enfermedad renal como causa
de mortalidad en VIH
Adih, et al. J Int Assoc Physicians AIDS Care, 2011
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•Prevalencia 2-10% en VIH
•EuroSIDA
•3.3% progresaron a ERC
•Factores de riesgo:
•Edad avanzada
•Sexo femenino
•Recuento CD4+ < 200
•Carga viral > 500
copias/ml
•LRA previa
•Coinfección VHC
•Co-morbilidades (> 2)
•Exposición TDF
•Asociación con IP
Enfermedad Renal en
Pacientes con VIH
Clin J Am Soc Nephrol 6: 1700–1707, July, 2011
•LRA complica 6% pacientes
con VIH hospitalizados
•18%
•Causas:
•Prerrenal
•Isquémica
•Nefrotóxicos
•Factores de riesgo:
•Raza negra
•Recuentos bajos CD4+
•Duración TARV
•Coinfección VHC
•ERC preexistente
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¿Cómo Identifico el Tipo de
Alteración Renal?
ENFERMEDAD RENAL
¿GLOMERULAR? ¿TUBULAR O INTERSTICIAL?
•Proteinuria nefrótica
•Deterioro de la función renal
•Sx glomerulares
•Nefrótico
•Nefrítico
•Rápidamente progresivo
•Evaluación morfológica
•Marcadores daño tubular
•Proteinuria no nefrótica
•No edemas
•Sedimento y características
bioquímicas de la orina
•Sx Fanconi
HIVAN,
Glomerulopatías
secundarias
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Tipos de enfermedad renal en
pacientes con VIH/SIDA
Manhatan Brain Bank
Pacientes con SIDA incluidos, almacenaje de
muestras sanguíneas y de orina
Autopsias post-mortem
Wyatt, et al. Examinaron 89 riñones
24% tenían TFGe <60ml/min
75 (84%) algún tipo de alteraciones renales
Wyatt, et al. Kidney Int, 2009
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VIH y Glomerulopatías
6%
21%
9%
13% 5%
27%
9%
RHP biopsias renales de pacientes VIH-positivos
entre 2003 y 2004 (99 ptes)
Membranoproliferativa
HIVICK
Postinfecciosa
Membranosa
Nefropatía IgA
HIVAN
Otras
Nephron Clin Pract 2011;118:c346–c354
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NEFROPATIA ASOCIADA A
VIH
La enf. Renal
descrita como
complicación de SIDA
1 vez en 1984
Describieron GEF, en ptes con
SIDA. Afroameric
an.
Se convirtió en alta
causa de ERC
estadio final
Llegó a una
meseta después
de terapia HAART
The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy International Society of nephrology, 2009
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Nefropatía asociada a VIH
(HIVAN)
Primer caso: 1980
1-2% ERCT en VIH prevalencia hasta 40%
USRDS
800-900 nuevos casos de ERCT atribuidos a HIVAN al
año
90% Afro-americanos
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Células renales como reservorio
del virus
Bruggeman et al.
Detección de DNA proviral en
células renales epiteliales
Pacientes con RNA viral
indetectable en sangre
HIV m-RNA detectable en CRE
incluso posterior a TARV
HIV-1 puede replicarse
activamente en el rinón aún
con supresión serológica.
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Infección de la célula
renal
Infección del
linfocito
Infección
secundaria Susceptibilidad
genetica a la
activación inmune
Susceptibilidad
genetica a daño de
células renales
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Infección de células renales
CER no expresan CCR5
ni CXCR4
Tropismo por virus??
Transmisión directa de
CD4+ a CRT
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HIVAN
Células dendríticas con moléculas de adhesion ICAM-3 no integrina
Receptores de los macrófagos manosa (MMR)
DEC-205 Receptor de endocitosis,papel importante en la presentación de Ag.
DEC-205
Sirve como receptor para
la entrada VIH-1 en cel.
tubulares renales
HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
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Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 May ; 20(3): 306–311
Suceptibilidad Genética
Infección
viral
Respuesta
del húesped
Transmisión
célula-célula
Reservorio
viral
Proliferación de
podocito,
dediferenciación
Apoptosis de
células renales,
inflamación
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Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011 May ; 20(3): 306–311
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Infección VIH del epitelio Renal
Activación del virus o factores del huésped
Proliferación del podocito
Dediferenciación
del podocito
Producción de citocinas
CETR
Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria variedad
colapsante
Infiltración
leucocitaria
intersticial
Apoptosis
Fibrosis
Intersticial
ERC progresiva
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Factores de riesgo para
enfermedad renal
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Ha
zard
Ra
tio
(H
R)
HIV RNA CD4 Count Systolic BP Albumin SCr
¦
‡
*
†
(1.14–4.76) (1.007–1.03) (1.53–1.83) (1.72–7.14) (2.08–5.26)
§
95% (CI)
*P=0.02 (>4000 vs. 4000 copias/mL
†P=0.001 ( 200 vs. >200 cels/ L)
‡P=0.002 (por incremento de 1mmHg)
P=0.0001 (por decremento de 1mg/dL)
¦ P=0.0001 (por incremento de 1mg/dL) Szczech, Kidney Int, 2002.
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Cuadro Clínico
Proteinuria rango
nefrótico a veces masiva
Deterioro función renal.
Sx nefrótico
Edema
hipoalbuminemia
hipercolesterolemia
HTA(variable)
Algunos ptes: proteinuria
en rango subnefrótico
sedimento urinario:
microhematuria y
Piuria estéril
Eco renal ecogenicidad
y tamaño normal o ↑12 cm, a pesar de TFG
Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
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¿A qué pacientes realizarles
biopsia renal?
LRA sin causa aparente (proteinuria- hematuria)
Proteinuria de reciente inicio
Persistente
Rangos nefróticos
Hematuria inexplicable
GMN RP
Evidencia clínica de microangiopatía trombótica
ERC progresión inusual
Duda de nefrotoxicidad
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Tratamiento
Mantener T.A < 125/75
Terapia con antirretrovirales: mejores resultados, terapia combinada.
• Disminuye progresión a ERC
• Mejoria de hallazgos histológicos.
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
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Uso de ARA II o IECA para paciente con NAVIH +HTA. ↓Proteinuria.
Esteroides: en ptes que no mejoran la función renal a pesar de TARV Sin evidencia de infección oportunista
• Dosis: 1 mgr/kg p.c por 2 meses ,
• ↓progresiva en los sgtes 2-4m.
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
Tratamiento
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HIVICK
DEPLECIÓN CD4+ CCR5+ EN TGI
TRASLOCACIÓN
BACTERIANA
ACTIVACIÓN RESPUESTA INMUNE
LPS
TLR-4, TLR-
7
NF-KB
IL-6
TNF alfa
IFN alfa
DEPÓSITO COMPLEJOS
INMUNES
IgA, “Lupus Like”
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Co-infección VHB y VHC: 7 y 64%
VIH:
Crioglobulinas 17%
FR 19%
ANA 21%
ANCA 17%
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Alteraciones
túbulointersticiales
Nefritis intersticial y tubulopatía
Nefrotoxicidad ARV
IRIS DILS
Reporte 222 biopsias en pacientes con VIH:
59 con alteraciones túbulointersticiales (26.6%):
Tubulopatía (49%)
Nefritis intersticial (52.5%)
Clin J Am Soc Nephrol 8, June, 2013
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Alteraciones
tubulointersticiales
Todos los
pacientes n=59
Tubulopatía
n= 29
Nefritis
intersticial n=30
Fármacos n(%) 31 (52.5) 23 (79.3): tenofovir
16, cidofovir 2,
didanosina 1,
vancomicina 1,
rifampicina 1,
anfotericina 1,
metformina/tdf 1
8 (26.7): ndinavir 2,
foscarnet 2,
abacavir 1, AINES
2, clotrimoxazol 1
Infecciones n(%) 9 (15.2) 4 (13.8): choque
séptico (2 con
TDF)
5 (16.7): MAC 3,
tuberculosis 1,
hantavirus 1
Sx disinmunes n(%) 5 (8.5) 5 (16.7): DILS 3, IRIS
2
Clin J Am Soc Nephrol 8, June, 2013
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Tubulopatía por
tenofovir
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Marcadores de Daño
Tubular
Glucosuria normoglucémic
a
Uricosuria
Proteinuria no nefrótica
Alteraciones en electrólitos
urinarios
Alteraciones densidad o
acidificación
Na, K, P
Urinarios
Cristales
Beta 2
microglobuli
na
Cristaluria
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Análisis transversal de la Cohorte Suiza de VIH (N = 1202)
PRT = estado patológico de ≥ 3 de las siguientes 4 mediciones:
excreción fraccional de fosfato o ácido úrico, proporción
proteínas/creatinina en orina, glucosuria euglucemica.
Incidencia de PRT mayor en pts con TDF + PI (vs. no TDF, no PI):
OR: 7.1 (95% CI: 2.5-19.8; P < .001)
TDF Asociado con Incremento del
Riesgo para Tubulopatía Proximal
Mediana FG (IQR)
PRT FE (fos) > 20% FE (fos) > 10% e hipofosfatemia Función normal
TDF+, PI- (n = 320)
103 (88-124)
58% 20%
17%
5%
TDF+, PI+ (n = 426)
97 (80-118)
50%
20%
18%
12%
Fux C, et al. CROI 2009. Abstract 743.
107 (88-127)
78%
9%
11%
TDF-, PI- (n = 221)
2%
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0
10
20
30
40
Período de Referencia al
Nefrólogo
Pacientes (%)
Calculado TFG (ml/min/1.73m2)
<15 15–29 30–59 60–89 90
Más del 50% de los pacientes son referidos con TFGe < 30 ml/
min
31%
25%
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Recomendaciones
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO: •Raza •Historia familiar de enfermedad renal •Recuento CD4+ •RNA VIH •Historia de uso de fármacos nefrotóxicos
•Comorbilidades •Diabetes mellitus •Hipertensión •Hepatitis C
Valores anormales
•> +1 proteinuria en dipstick
•TFGe < 60 ml/min/ 1.73 m2
Valores
normales
Monitorización semestral
EARV con TDF: al mes de
tx, y cada 4 meses
•Evaluar proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria
•USG renal
•Referencia Nefrólogo para evaluación de realización de biopsia renal
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Conclusiones:
En nuestro medio aún no esta bien establecida
la incidencia de HIVAN
No toda alteración renal glomerular es HIVAN
Todo paciente con VIH debe contar con valoración de la función renal
El tratamiento para HIVAN es TARV
Alteraciones en túbulointersticio son importantes en el pronóstico y tratamiento del paciente