Negligencia InfantilNegligencia InfantilDesde la Perspectiva del NiñoDesde la Perspectiva del Niño

Bogotá, ColombiaBogotá, Colombia Septiembre 2009Septiembre 2009

Howard Dubowitz, MD, MSHoward Dubowitz, MD, MSUniversidad de Universidad de Maryland, Facultad de Medicina, Maryland, Facultad de Medicina,

EEUUEEUU

hdubowitz@peds.umaryland.eduhdubowitz@peds.umaryland.edu

Porqué es importante la Porqué es importante la Negligencia infantil?Negligencia infantil?

Es comúnEs común

Negligencia 64%

Physical Abuse 16%

Otros 14%

Abuso Psicol. 7%

Abuso Sexual 9%

NegligenciaMedica 2%

Tipos de Maltrato –EEUU- 2006

905,000 niños

Porcentaje de Estudiantes Porcentaje de Estudiantes Universitarios que Universitarios que

Reportan Negligencia en Reportan Negligencia en el Pasadoel Pasado

Straus & Savage, Child Maltreatment, 2005; 10:124

Porqué es Importante la Porqué es Importante la Negligencia Infantil?Negligencia Infantil?

Es comúnEs común

MorbilidadMorbilidad

MortalidadMortalidad

Negligencia Del Niño

Salud Física Desarrollo Cognitivo

Desarrollo Social Salud Emocional

Muertes en los EEUU debido aMuertes en los EEUU debido a maltrato infantil maltrato infantil - ~1,500 al año- ~1,500 al año

Negligencia

Mezclado

Abuso

US DHHS. Child Maltreatment – 2006, 2008

Otros Negligencia Médica

La Negligencia Infantil se asocia con La Negligencia Infantil se asocia con una menor área del cuerpo calloso.una menor área del cuerpo calloso.  

Teicher et al, Teicher et al, Biological PsychiatryBiological Psychiatry, 2004; 56 (2): 80-85, 2004; 56 (2): 80-85

Cómo debemos definir la Cómo debemos definir la Negligencia infantil?Negligencia infantil?

Dará forma a la respuesta que Dará forma a la respuesta que demos al problemademos al problema

Definición de Negligencia Definición de Negligencia de la OMS de la OMS (1999)(1999)

Desatención u omisión Desatención u omisión del cuidadordel cuidador de proporcionar de proporcionar salud, educación , desarrollo emocional, nutrición, salud, educación , desarrollo emocional, nutrición, techo y condiciones de vida seguras al niño.techo y condiciones de vida seguras al niño.

En un contexto de En un contexto de recursos razonablemente recursos razonablemente disponibles disponibles para la familia o los cuidadores para la familia o los cuidadores

Y que causa , o tiene una Y que causa , o tiene una alta probabilidad de causar alta probabilidad de causar daño daño a la salud del niño o a su desarrollo físico, a la salud del niño o a su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social mental, espiritual, moral o social

Incluye elIncluye el no supervisar apropiadamente o no supervisar apropiadamente o proteger al proteger al niño de daño.niño de daño.

Porqué queremos definir la Porqué queremos definir la Negligencia infantil?Negligencia infantil?

Para proteger a los niños y mejorar Para proteger a los niños y mejorar su bienestarsu bienestar

NONO

para culpar a los padrespara culpar a los padres

Negligencia Infantil: Definicion Propuesta

La Negligencia infantil ocurre cuando La Negligencia infantil ocurre cuando el derecho básico no se satisface el derecho básico no se satisface

adecuadamente, adecuadamente, resultando en un daño real resultando en un daño real o potencialo potencial

Los derechos básicos Los derechos básicos incluyen: incluyen: alimentación adecuada, cuidado de la salud, alimentación adecuada, cuidado de la salud, supervisión, protección, educación, crianza, supervisión, protección, educación, crianza, amor , un hogaramor , un hogar

Ventajas de una Definición Ventajas de una Definición Amplia, centrada en los niñosAmplia, centrada en los niños

Nos lleva mas allá de un enfoque estrecho sobre los Nos lleva mas allá de un enfoque estrecho sobre los padres para considerar a otros aportantes padres para considerar a otros aportantes

Alienta una respuesta más amplia, intervenciones y Alienta una respuesta más amplia, intervenciones y estrategias diferentesestrategias diferentes

Una aproximación mas constructiva, de menos Una aproximación mas constructiva, de menos culpa.culpa.

Consideramos una perspectiva más amplia de Consideramos una perspectiva más amplia de salud, desarrollo y seguridad de los niñossalud, desarrollo y seguridad de los niños

Qué necesitan los Qué necesitan los niños?niños?

Necesidades Básicas, Necesidades Básicas, ConcretasConcretas

Un hogarUn hogar

Alimentos Alimentos

VestuarioVestuario

Infraestructura, artículos básicos del Infraestructura, artículos básicos del hogarhogar

Cuidados de SaludCuidados de Salud

Necesidades Básicas de los Necesidades Básicas de los Niños:Niños:

Seguridad - Seguridad - Supervisión/MonitoreoSupervisión/Monitoreo

En casaEn casa Por fuera de casaPor fuera de casa

Protección contra:Protección contra: Toxinas FísicasToxinas Físicas:: venenos, armas, fuegovenenos, armas, fuego

Toxinas Toxinas emocionalesemocionales:: violencia violencia

Necesidades Básicas de los Necesidades Básicas de los Niños: Niños: EstructuraEstructura

Rutinas familiares, ritualesRutinas familiares, rituales

Organización del ambiente físicoOrganización del ambiente físico

ConsistenciaConsistencia

““Andamiaje” Andamiaje”

(estructuración)(estructuración)

Necesidades Básicas de Necesidades Básicas de los Niños:los Niños:

Apoyo Social y Apoyo Social y Emocional Emocional Capacidad de respuesta, sensibilidadCapacidad de respuesta, sensibilidad

DisciplinaDisciplina Expectativas claras, razonablesExpectativas claras, razonables Afectar positivamente, calidezAfectar positivamente, calidez Modelo de rolesModelo de roles Aliento, orientaciónAliento, orientación Buena comunicaciónBuena comunicación Protección contra la negatividad, Protección contra la negatividad,

intrusiónintrusión

Necesidades Básicas de los Necesidades Básicas de los Niños–Niños–

Estimulación, Instrucción, Estimulación, Instrucción, EducaciónEducación Alentar el logroAlentar el logro

JuguetesJuguetes Materiales de aprendizajeMateriales de aprendizaje Instrucción directaInstrucción directa Exposición a los mediosExposición a los medios Exposición al idioma, y a la Exposición al idioma, y a la

alfabetizaciónalfabetización Experiencias culturalmente Experiencias culturalmente

enriquecedorasenriquecedoras Actividades recreativasActividades recreativas Orientación moralOrientación moral

Necesidades Básicas de los Necesidades Básicas de los Niños : Niños :

Conectividad SocialConectividad Social Familiares y amigos de la familiaFamiliares y amigos de la familia

Redes de paresRedes de pares

Redes sociales de la comunidadRedes sociales de la comunidad

Conexiones laboralesConexiones laborales

Cómo evaluamos la Cómo evaluamos la

satisfacción adecuada satisfacción adecuada

de una necesidad?de una necesidad?

La Negligencia se sitúa La Negligencia se sitúa dentro de un dentro de un continuumcontinuumderecho(s) del niño en derecho(s) del niño en absolutoabsoluto plenamente satisfechos plenamente satisfechos satisfechos satisfechos

Con frecuencia el lugar donde trazamos la línea y Con frecuencia el lugar donde trazamos la línea y llamamos “Negligencia ” es arbitrario llamamos “Negligencia ” es arbitrario

- Es frecuente que la intervención también sea - Es frecuente que la intervención también sea apropiada apropiada

Para situaciones que no califican Para situaciones que no califican como¨”Negligencia ” como¨”Negligencia ”

?

Cuidados de Salud Cuidados de Salud ““AdecuadosAdecuados””

Esfuerzos razonables para tratar problemas menores Esfuerzos razonables para tratar problemas menores (ej., limpiar una cortada)(ej., limpiar una cortada)

Se obtienen cuidados profesionales para problemas Se obtienen cuidados profesionales para problemas moderados-severos moderados-severos (ej., problemas para respirar)(ej., problemas para respirar)

Los cuidados profesionales cumplen con los Los cuidados profesionales cumplen con los estándares de cuidados de la salud estándares de cuidados de la salud (vg. Tratamiento (vg. Tratamiento apropiado)apropiado)

El niño recibe los cuidados preventivos recomendados El niño recibe los cuidados preventivos recomendados (ej., vacunas)(ej., vacunas)

Cómo considerar el papel que Cómo considerar el papel que

juegan los distintos valores juegan los distintos valores

culturales al considerar la culturales al considerar la

Negligencia ?Negligencia ?

Investigación de Definiciones Investigación de Definiciones de Negligencia a través de las de Negligencia a través de las

culturasculturas• Acuerdo Sustancial - en los EEUUAcuerdo Sustancial - en los EEUU

• Y alrededor del Mundo – CDN ONUY alrededor del Mundo – CDN ONU

Dubowitz et al, Child Maltreatment, 1998; 3: 235-243

Porqué se dá la Porqué se dá la

negligencia infantil? negligencia infantil?

Selena, de 6 años con asma severa, Selena, de 6 años con asma severa, hospitalizada 4 veces durante los últimos 2 hospitalizada 4 veces durante los últimos 2 años, dos veces en la UCI. años, dos veces en la UCI.

Recientemente dada de alta, tomando varios Recientemente dada de alta, tomando varios medicamentos. medicamentos.

Están viendo a Selena 10 días después. Se Están viendo a Selena 10 días después. Se siente “bien”, pero tiene jadeos dispersossiente “bien”, pero tiene jadeos dispersos. .

Selena

No se llenó su prescripción. Selena no tuvo No se llenó su prescripción. Selena no tuvo medicamentos la semana pasada. Su papá perdió medicamentos la semana pasada. Su papá perdió su trabajo y sus dos padres se sentían deprimidos. su trabajo y sus dos padres se sentían deprimidos.

Su medico de cuidados primarios notó la falta a varias Su medico de cuidados primarios notó la falta a varias citas, y esfuerzos alentando a su padre para que citas, y esfuerzos alentando a su padre para que dejara de fumar. dejara de fumar.

Selena

Evaluación de posible Evaluación de posible Negligencia Negligencia

Se han satisfecho los derechos básicos de Selena?Se han satisfecho los derechos básicos de Selena?

Se le ha hecho un daño real? Atribuible a la falta Se le ha hecho un daño real? Atribuible a la falta de cuidados?de cuidados?

Hay daño potencial? Pruebas?Hay daño potencial? Pruebas?

Cuál es la gravedad del daño?Cuál es la gravedad del daño?

ProbabilidadProbabilidad

GravedadGravedad

Cronicidad, patrónCronicidad, patrón

Niño

PadresFamilia

Comunidad

Sociedad

Aportantes a la Negligencia Infantil

Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413

Profesionales

Rara vez hay una sola causa Rara vez hay una sola causa de Negligencia de Negligencia

Usualmente, los factores son Usualmente, los factores son múltiples e interactúanmúltiples e interactúan

(Teoría Ecológica)(Teoría Ecológica)

Belsky J. 1980, 1993

Factores de Riesgo para Factores de Riesgo para Negligencia Negligencia

Niño:Niño: Discapacidad, prematuroDiscapacidad, prematuro

Padre: Padre: DepresiónDepresión, alcohol y otras drogas, , alcohol y otras drogas, Coeficiente intelectual bajo, crianza limitada. Coeficiente intelectual bajo, crianza limitada.

Familia:Familia: DV, padre no participan, muchos niños, DV, padre no participan, muchos niños,

Comunidad: Comunidad: Aislamiento social, violencia Aislamiento social, violencia

Sociedad:Sociedad: Pobreza, falta de seguros de saludPobreza, falta de seguros de salud

Profesionales:Profesionales: mala comunicación, no ven las señales de alarmamala comunicación, no ven las señales de alarma

La Depresión es importanteLa Depresión es importante

Es comúnEs común

La Depresión es ComúnLa Depresión es Común

12 - 27% 12 - 27% de mujeres de bajos ingresosde mujeres de bajos ingresos

US Institute of MedicineUS Institute of Medicine, 2009, 2009

11-20%11-20% depresión post parto depresión post parto (6-8 sem.) (6-8 sem.) Centers for Disease ControlCenters for Disease Control, 2008, 2008

La Depresión es ImportanteLa Depresión es Importante

Es comúnEs común Afecta naturalmente a los padresAfecta naturalmente a los padres Tiene efecto en la crianzaTiene efecto en la crianza Tiene efecto en los niñosTiene efecto en los niños

Efectos de Depresión de Efectos de Depresión de los Padreslos Padres

PadresPadres

NiñosNiños bajo peso al nacerbajo peso al nacer FTTFTT problemas de conductaproblemas de conducta dolor de estómago y de cabezadolor de estómago y de cabeza “ “accidentes”accidentes” maltrato y Negligencia maltrato y Negligencia

SociedadSociedad - $83 mil millones / año - $83 mil millones / año

La Depresión es ImportanteLa Depresión es Importante

Es comúnEs común Afecta naturalmente a los padresAfecta naturalmente a los padres Tiene efecto en la crianzaTiene efecto en la crianza Tiene efecto en los niñosTiene efecto en los niños El tratamiento puede ser efectivoEl tratamiento puede ser efectivo Los niños se benefician cuando se trata a Los niños se benefician cuando se trata a

los padreslos padres Weissman et al, Weissman et al, JAMAJAMA 2006 2006

Hay pruebas breves útiles Hay pruebas breves útiles para tamizaje de la para tamizaje de la

depresióndepresión

Whooley et al, J Gen Intern Med, 1997

Cuestionario de tamizaje Cuestionario de tamizaje para Padres- para Padres- Preguntas sobre Preguntas sobre

depresióndepresión

Últimamente, se ha sentido bajito de Últimamente, se ha sentido bajito de animo, deprimido o desesperanzado con animo, deprimido o desesperanzado con frecuencia?frecuencia?

Últimamente, ha sentido poco interés o Últimamente, ha sentido poco interés o

placer en las cosas que antes placer en las cosas que antes disfrutaba? disfrutaba? Dubowitz et al, Pediatrics, 2007

Porqué puede Porqué puede

contribuir la depresión contribuir la depresión

de la madre de Selena de la madre de Selena

a su Negligencia ?a su Negligencia ?

Respuesta de los Padres a Respuesta de los Padres a Señales del NiñoSeñales del Niño

Señal del Niño Percibe

Interpreta

Selecciona una respuesta

Implementa Conducta

Problemas en la PercepciónProblemas en la Percepción

La señal es sutilLa señal es sutil

El padre está abrumadoEl padre está abrumado

El padre no está informado, El padre no está informado, astutoastuto

NegaciónNegación

Problemas en la Problemas en la InterpretaciónInterpretación

Padre no está informadoPadre no está informado

Experiencia propia , del PadreExperiencia propia , del Padre

Experiencia de los padres con el niñoExperiencia de los padres con el niño

Interpretación “Popular” Interpretación “Popular”

Problemas en la Problemas en la RespuestaRespuesta

Padre deprimido, incapaz de responderPadre deprimido, incapaz de responder

No conoce las opciones de tratamientoNo conoce las opciones de tratamiento

Espera que el problema mejoreEspera que el problema mejore

Opiniones Culturales / religiosasOpiniones Culturales / religiosas

Problemas en la Problemas en la ImplementaciónImplementación

Padre está distraídoPadre está distraído

Padre tiene otras prioridadesPadre tiene otras prioridades

Obstáculos para acceder a los Obstáculos para acceder a los cuidados de saludcuidados de salud

Riesgo y Factores Riesgo y Factores ProtectoresProtectores

Ejemplos de Factores Ejemplos de Factores ProtectoresProtectores

Niño:Niño: Temperamento, inteligencia Temperamento, inteligencia

Padre: Padre: Amoroso, inteligente, recursivoAmoroso, inteligente, recursivo

Familia:Familia: Solidaria, el padre participa Solidaria, el padre participa

Comunidad:Comunidad: Recursos, seguridad, aéreas para Recursos, seguridad, aéreas para

juego juego

Sociedad: Sociedad: Programas de alimentación, Seguros de Programas de alimentación, Seguros de

salud salud

No olvidemos las fortalezas!

Evaluando el Riesgo de Más Evaluando el Riesgo de Más Negligencia Negligencia

Qué se ha ensayado? Resultados? Qué se ha ensayado? Resultados?

Recursos disponibles, programasRecursos disponibles, programas

Respuesta de los Padres a la Respuesta de los Padres a la

Negligencia Negligencia

Capacidad de cambio de los padresCapacidad de cambio de los padres

Una comprensión clara sobre: Una comprensión clara sobre:

La naturaleza de la Negligencia La naturaleza de la Negligencia Los aportantesLos aportantes

Factores de protecciónFactores de protección

Es la clave para la intervención, Es la clave para la intervención, entoncesentonces….………….………

Qué debemos hacer sobre la Negligencia ?

Reconocer la Reconocer la gravedad de la gravedad de la

Negligencia Negligencia

Considerar las Considerar las ventajas de una ventajas de una

definición centrada definición centrada en el niñoen el niño

El tratamiento puede ayudar

Negligencia Grave y Negligencia Grave y Resiliencia (plasticidad)Resiliencia (plasticidad)

111 Adoptados Rumanos vinieron al Reino 111 Adoptados Rumanos vinieron al Reino Unido < 2 años. Unido < 2 años.

52 niños del Reino Unido fueron adoptados< 6 52 niños del Reino Unido fueron adoptados< 6 meses.meses.

Al llegar al Al llegar al Reino UnidoReino Unido,, la mitad de los niños la mitad de los niños Rumanos:Rumanos:

< 3r % en peso, altura, circunferencia de la cabeza, < 3r % en peso, altura, circunferencia de la cabeza, puntaje de desempeñopuntaje de desempeño

Rutter, J Ch Psychology Psychiatry Allied Disciplines, 1998, 39:465

Negligencia Grave y Negligencia Grave y ResilienciaResiliencia

Edad 4 añosEdad 4 años niños que llegaron con < 6 meses: se niños que llegaron con < 6 meses: se

emparejaron de modo emparejaron de modo excelenteexcelente niños que llegaron con > 6 meses: se niños que llegaron con > 6 meses: se

emparejaron de un modo emparejaron de un modo buenobueno Edad 11 añosEdad 11 años

< 6 meses: desarrollo cognitivo normal< 6 meses: desarrollo cognitivo normal > 6 meses: deterioro significativo > 6 meses: deterioro significativo (15 puntos)(15 puntos)

Beckett et al, Child Development, 2006;77:696

La aproximación “Trickle La aproximación “Trickle down” no es suficiente down” no es suficiente

Considere las necesidades Considere las necesidades de los niños – o sus de los niños – o sus

derechosderechos

Recursosde la

Comunidad

PolicíaSistema Judicial

Respondiendo a laNegligencia Servicios de Protección

Para la infanciaCPS

Niño

PadresFamilia

Comunidad

Sociedad

DefensoríaDefensoría

Convención sobre los Convención sobre los Derechos del Niño ONU Derechos del Niño ONU

““El niño estará protegido contra todas El niño estará protegido contra todas las formas de las formas de Negligencia Negligencia , crueldad y , crueldad y explotación.”explotación.”

““Niños victima de abuso, Niños victima de abuso, Negligencia Negligencia , , explotación y tortura necesitan y deben explotación y tortura necesitan y deben recibir rehabilitación física y psicológica recibir rehabilitación física y psicológica e integración social.”e integración social.”

Pobreza y Pobreza y Negligencia Negligencia infantilinfantil

Pobreza Y Pobreza Y Negligencia Negligencia

3r. Estudio Nacional 3r. Estudio Nacional Estadounidense de Estadounidense de IncidenciaIncidencia

(3(3rdrd National US Incidence Study) National US Incidence Study)

Tasa de Negligencia Tasa de Negligencia 44 x44 x más más alta en familias que tienen un alta en familias que tienen un ingreso deingreso de < $15,000/ año , que < $15,000/ año , que los que ganan > $30,000/año.los que ganan > $30,000/año.Sedlack & Broadhurst, 1996

Impacto de la pobreza en la Impacto de la pobreza en la salud y el desarrollo infantilsalud y el desarrollo infantil

Articulo 4Articulo 4 Convención sobre Convención sobre

los los Derechos del Niño - Derechos del Niño -

ONUONU El gobierno tiene la responsabilidad de El gobierno tiene la responsabilidad de adoptar todas las medidas necesarias pra adoptar todas las medidas necesarias pra asegurarse que se respeten los derechos de asegurarse que se respeten los derechos de los niños, se protejan y se cumplan.los niños, se protejan y se cumplan.

Incluye la financiación de los servicios de Incluye la financiación de los servicios de salud, educación, servicios sociales y salud, educación, servicios sociales y legales.legales.

Muchas Gracias!Muchas Gracias!