http://www.sdpt.net/completa/puentemaryland.htm

revista http://www.bvs.org.do/revistas/rod/2005/11/01/ROD-2005-11-01-034-038.pdf

http://www.cop.org.pe/bib/investigacionbibliografica/MILAGROSYAZMINRAMOSMORANTE.pdf

Artículos para odontólogos

PUENTES ADHESIVOS REFORZADOS CON FIBRA DE VIDRIO: A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO

Dra. Priscilla Muñoz-RennellaDoctor en Odontología Universidad de Guayaquil 2003

Residente del Diplomado Odontología Restauradora I.N.CA.F.O.E.-G 2006. miprimure80@hotmail.com

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ResumenEn esta publicación se propone como alternativa protésica la elaboración de puentes adhesivos reforzados con fibra de vidrio, una excelente opción como plan de tratamiento para pacientes que buscan soluciones estéticas conservadoras y económicas. SummaryThis article proposes the use of glass fiber-reinforced adhesive bridges as a prosthetic alternative and an excellent option for the treatment of patients looking for conservative and cheap esthetic solutions. IntroducciónLos puentes adhesivos se introdujeron inicialmente como puentes provisionales con una duración estimada de 6 a 24 meses.  Hoy en día, con algunas modificaciones en su diseño, su permanencia en boca es superior a la prevista. Entre los diseños más divulgados mencionamos al Maryland, Oslo y Chamberí, que incluyen en su elaboración placas metálicas coladas, fragmentos de alambre de ortodoncia y cintas de fibras de vidrio con uno o dos pilares (Puente California).  Entre las indicaciones para estos puentes adhesivos tenemos:1.- Pacientes jóvenes en espera para colocación de implantes o pacientes portadores de implantes durante el período de oseointegración.2.- Pacientes que rechazan otras alternativas protésicas.3.- Pacientes en espera por traumatismos o porque aún no deciden otra opción protésica tradicional.4.- Pacientes de alto riesgo médico o quirúrgico.5.- Urgencias estéticas. Entre las ventajas de esta alternativa protésica podemos anotar:1.- Baja agresividad biológica.2.- Reversibilidad (Oslo y California).3.- Realización en corto tiempo.4.- Posibilidad de retoques. A pesar de estas grandes ventajas, los puentes adhesivos presentan ciertas limitaciones; entre las más importantes:1.- No recomendados para el sector posterior.2.- Retención de placa en puntos de adhesión.3.- Escasa resistencia a hábitos y parafunciones.4.- Inestabilidad de los pilares.

5.- Resistencia oclusal limitada cuando el póntico es un canino. (1)  PUENTES  DISEÑO CALIFORNIAEn los puentes adhesivos con diseño California se utilizan  fibras para su elaboración, por ello es importante para el odontólogo estar familiarizado con la composición, características  y tipos de fibra que puede encontrar y optar por la que se acerca más a sus necesidades profesionales dentro de la consulta dental. (2) Dos tipos de fibras fueron inicialmente utilizadas: una a base de vidrio, compuesta básicamente se silicio, aluminio y óxido de magnesio, y otra a base de polietileno, con excelentes propiedades mecánicas para resistir la tensión pero inadecuadas para soportar fuerzas de compresión. Según la arquitectura de las fibras, la cual se basa en su orientación y disposición estructural, podríamos clasificarlas en: 

-    Unidireccionales-    Entrelazadas o a modo de Malla-    Trenzadas

 Las unidireccionales tienen fibras paralelas y todas tienen la misma dirección; tienen gran resistencia a la flexión, característica importante para las prótesis parciales fijas; durante su manipulación las fibras pueden separarse, lo que puede ser considerado como una ventaja o desventaja, dependiendo de la técnica empleada y de la habilidad de operador.  En el mercado podemos encontrar:  FibreKor y Vectris Pontic. Las entrelazadas o mallas tienen fibras que corren perpendicularmente.  Entre éstas:  Ribbond, Vectris, Flame y Single. Las trenzadas presentan manojos de fibras, enmarañados como una trenza de cabello.  Encontramos en el mercado:   Interlig, Glasspan y Connect. 

 Fig. 1: Diferentes tipos de fibras.

Fibras trenzadas (Connect)

Fibras trenzadas(Glasspan)

Fibras malla (Ribbond)

                                                      Cuando se comparan con los materiales dentales tradicionales, el mecanismo y las propiedades de las fibras son complejos, ya que dependen del tipo y de la dirección de la carga aplicada y su resistencia mejorará con las siguientes características: -   Más volumen por fracción de fibras:  cuanto mayor es el número de fibras, mejores serán las propiedades mecánicas, aunque gran cantidad de fibras puede producir impregnación insuficiente de la resina y crear resistencia menor-   Distribución uniforme de las fibras-   Más incorporación de resina en la fibras; algunas ya traen  resina fluida impregnada. Con estas fibras, se pueden confeccionar prótesis parciales fijas con apariencia natural (sin metal, transparentes y con colores muy reales), en menor tiempo de trabajo (sin inclusión en revestimiento y sin fundición), excelente resistencia a la fractura y óptima unión química entre diente natural, fibra y resina. (3)  Caso clínicoPaciente de sexo femenino, 27 años de edad, llegó a la consulta de I.N.CA.F.O.E-G con una prótesis removible con retenedores colados muy visibles reemplazando a la pieza no. 21. (Foto 1) Al examen clínico presenta disminución en grosor de la tabla vestibular (Colapso Clase 1) y mordida abierta anterior. (Foto 2)

 Como plan de tratamiento se plantearon 3 opciones: a) implante unitario con provisionalización inmediata, b) puente fijo, c) puente adhesivo.  La paciente se inclinó por esta última, ya que buscaba una solución conservadora y estética, a la vez que económica.  Como parte del tratamiento  multidisciplinario se realizó una cirugía para injerto de encía, corrigiendo así el Colapso. 

Foto 1: Vista extraoral Foto 2: Preoperatorio: depresiónde la tabla ósea externa en no.21 y mordida abierta anterior

  En las piezas pilares del puente adhesivo aprovechamos la existencia de restauraciones mesiopalatinas para poder confeccionar las cajas proximales profundizando a 1.5mm de la superficie del esmalte (Foto3).  Luego procedimos a proteger la cámara pulpar con una mínima porción de  Vitremer Restaurador (3M ESPE).  Una vez terminada la preparación, procedimos a tomar la impresión para la elaboración del provisional del puente adhesivo; en este caso utilizamos la técnica de un solo tiempo, boca abierta, cubeta de stock rígida metálica y altamente perforada, masilla y liviano (4), utilizando una silicona de adición Express (3M ESPE). El provisional se lo confeccionó colocando un poste de fibra de vidrio Reforpost (Angelus) en sentido transversal para unir el puente provisional; el póntico se lo confeccionó con acrílico temporal ALIKE (GC America). (Foto 4) 

Foto 3: Tallado de cajas proximales en piezas pilares  (1.5 mm de profundidad)

 Foto 4: Confección del provisional con poste de fibra de vidrio Reforpost (Angelus) y acrílico Alike

(GCAmérica)   

         Foto 5: Cirugía de injerto de encía    Foto 6: Paciente a las 3 semanas de la cirugía  

  Foto 7: Toma de impresión definitiva con material liviano y pesado

           

Para la confección del puente adhesivo primeramente aislamos el modelo para que no se pegue el yeso al cerómero,  utilizando Rubber Separador de Diamond  Crown; seguidamente colocamos sobre la base de la cavidad la cinta de fibra de vidrio trenzada impregnada Interlig (Angelus); se cortó la fibra y se colocó de un extremo a otro poniendo previamente resina fluida sobre la cavidad para que pueda formarse un solo bloque al momento de fotocurar. (Foto 8) 

  

     Foto 8:  Aislamiento del modelo.  Se realiza la confección del puente adhesivo colocando la tira de fibra de vidrio trenzada Interlig (Angelus)

en cajas proximales de las piezas pilares  Luego se continúa con la colocación del cerómero por capas, empezando por cervical, luego  por palatino y  por vestibular.  El cerómero que se utilizó fue Diamond Crown color A3 primeramente como opacador para cubrir la fibra; luego, lo llevamos al horno por 3minutos. Seguidamente se continúa con el incremento hasta alcanzar la altura para la dentina y luego para el esmalte empezando por palatino pata terminar por vestibular dando la forma a los mamelones Distal, Mesial y Central (Foto 9), se termina colocando en horno por 2 minutos más. (Foto10)  

 Foto 9: Aplicación de cerómero Diamond Crown por incrementos, empezando por

cervical, palatino   y vestibular hasta alcanzar la altura necesaria

con la capa de dentina.

   

 Foto 11: Se sigue incrementado el cerómero. En esmalte se utilizó un color A3 y se volvió a colocar en horno por 2

minutos más    Foto 10: Se coloca en horno por 3 minutos  

   

          Foto 12: Acabado del puente adhesivo

 Foto 13: Pulido y glaseado final del

puente adhesivo. Vista bucal y palatina del modelo de trabajo

  Una vez terminada la elaboración del puente adhesivo en fase de laboratorio, procedemos a la cementación en boca bajo aislamiento absoluto. (Foto 14)  La fase de cementación es sumamente importante porque implica una doble unión entre el cemento resinoso y el diente y otra entre el cemento resinoso y la restauración a cementarse. Primeramente acondicionamos la superficie interna de los extremos libres del puente adhesivo con Ac. Fluorhídrico al 7%; esto permitirá la obtención de microretenedores  en la superficie interna de la pieza lo que facilitará la penetración de los componentes del sistema adhesivo/cemento resinoso. Seguidamente aplicamos Silano sobre la superficie interna de la restauración, dejando actuar por tres minutos mínimo. Alternadamente tratamos el esmalte del diente acondicionándolo con Ac. Fosfórico al 37%, de 15 a 20 segundos; lavamos y secamos cuidadosamente para colocar el sistema adhesivo fotopolimerizable.  Una vez acondicionadas las dos superficies, aplicamos el cemento resinoso dual RelyX Arc (3M ESPE) en la cara interna de la restauración; asentamos sin exagerar la presión y prepolimerizamos por 5 segundos; esto facilitará la remoción de los excesos del cemento con al seda dental; luego, continuamos con la polimerización final de las caras proximales mesial y distal, vestibular y palatina por aproximadamente 60 segundos. Terminada la cementación, chequeamos la buena adaptación pasando seda dental sobre las caras proximales para verificar y garantizar una buena higiene que prevenga problemas periodontales al paciente. (Foto 15) 

 

Foto 16: Caso terminado

 Foto 14: Cementación del puente adhesivo, bajo aislamiento absoluto, con

Relyx-Arc (3M)

 

Foto 15: Se comprobó buena adaptación que permita adecuada higiene con al seda

dental 

   CONCLUSIONES:Los puentes adhesivos, al ser utilizados en el sector anterior, permiten ventajas estéticas inmediatas, ya que su confección se puede hacer en una sola sesión y pueden ser retocados en caso de ser necesario con gran facilidad; además, tienen una baja agresividad biológica sin afección de la dentina ni de la pulpa, ya que se realiza una mínima preparación; por lo tanto, tanto para el profesional como para el paciente se constituyen hoy en día en una alternativa clínica rápida, conservadora y económica. Bibliografía

-         1.- Vela M; Puentes adhesivos, Océano Vol. 2, Cap. 15, Pág. 482 

-         2.- Romero MF; Cerómeros: 20 años después, Fórmula Odontológica, Vol. 3 No.2 

-         3.- Bottino MA et al; Estética en Rehabilitación Oral. Metal Free, Pág 348, 2001 

-         4.- Quiroga A; Tips para facilitar la toma de impresiones. Fórmula Odontológica, Vol.1 No.3 

-         5.- Cardoso-Goncalves; Cerámicas Metal-Free: la tendencia de la Odontología Estética actual, Estética Odontológica Nueva Generación, 1ª Ed. Pág. 205-224, 2003

 

PRÓTESIS ADHERIDAS DE METAL (puente de Maryland): Indicados cuando la oclusión lo permite en la falta de una pieza, las aletas metálicas van adheridas mediante bonding a a las palatinas de las piezas contiguas.

 

Puente Maryland para restaurar un 12

   

Puente Maryland para restaurar un 21

CASOS CLÍNICOS

Clínica Estomatológica Provincial Docente 

Puente fijo de resina autopolimerizable a un año de uso sin fallasAutopolymerizable resin fixed bridge after a year of use without failure

MsC . Armandry Pascual Pico Cid,   1   MsC. Clariuska Nieves Cervantes,   2     MsC. Ruth Ramón Jiménez 2     y   MsC. Eugenia González Heredia 4

Resumen

Se describe el caso de un paciente a quien se le construyó un puente fijo de resina autopolimerizable en consulta de atención primaria, el cual estuvo constituido por 3 elementos: una corona completa de resina sobre el 21, el póntico 11 y una restauración por mesial del 12, a manera de retenedor intracoronal. Después de un año de uso sin fallas, este proceder demostró ser una alternativa para resolver, aunque de forma provisional, la necesidad de este tipo de tratamiento protésico en la comunidad.

Descriptores: DENTADURA PARCIAL FIJA, PRÓTESIS E IMPLANTES; ODONTOLOGÍA COMUNITARIA; ODONTOLOGÍA; RESINAS COMPUESTAS;   ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD  

Límites: HUMANO MASCULINO, ADULTO; HUMANO

Abstract

The case of a patient is described, in whom an autopolymerizable resin fixed bridge was built in a primary care outpatient clinic, which consisted of three elements: a resin complete crown on 21, pontic 11 and a mesial restoration on 12 as a intracoronal retainer. After a year of use without failure this procedure demonstrated to be an alternative to solve, although temporarily, the necessity for this type of prosthetic treatment in our community.

Subject headings: DENTURE, PARTIAL, FIXED; PROSTHESES AND IMPLANTS; COMMUNITY DENTISTRY; DENTISTRY; COMPOSITE RESINS; PRIMARY HEALTH CARE

Limits: HUMAN MALE, ADULT; HUMAN

     La elaboración de puentes fijos permanentes constituye un proceso largo y laborioso. El uso de provisionales durante ese proceso es una práctica rutinaria. El acelerado desarrollo de la odontología moderna ha  puesto en manos del personal de estomatología, materiales cada vez mejores, entre ellos los composites o resinas compuestas. Estos, con cada entrega, presentan menos módulo de contracción  y sus coeficientes de expansión térmica son cada vez más cercanos a los del propio tejido dentario. Su resistencia a la fractura y al envejecimiento ha mejorado, lo que unido a su agradable apariencia natural y a las amplias posibilidades que brinda la “era de la odontología adhesiva” convierten a estos materiales en los mejores para construir puentes fijos provisionales de confección directa y eliminar lo largo, aunque no lo laborioso, del proceso constructivo. 1- 4

     Los puentes de confección directa deben ser considerados como recursos provisionales a corto plazo, aunque algunos autores han observado que estos son capaces de mantenerse en la boca durante períodos considerablemente más largos que lo que se puede esperar de algo estrictamente provisional, aunque el número de investigaciones publicadas sobre el tema son realmente escasas. 5

     Los puentes de confección directa se pueden reforzar con fibra de vidrio o alambre de ortodoncia, aunque puede continuarse con el método tradicional, es decir, tallando en mayor o menor grado los pilares. 5, 6 

Caso clÍnico

     Se presenta el caso de un paciente de 41 años de edad, quien reiteradamente había acudido a consulta en busca de tratamiento protésico para la pérdida de la pieza dentaria 11 por destrucción cariosa irreparable. Al no existir disponibilidad cercana de turnos para prótesis y luego de una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el tema, se decidió confeccionar un puente provisional de resina autopolimerizable en consulta de atención primaria. En la evolución posterior, el paciente refirió dolor localizado en la pieza 21, de corta duración, no espontáneo, que aparecía al consumir alimentos fríos, lo cual fue considerado como una reacción inflamatoria transitoria, causada por el trauma sufrido durante la preparación dental, de modo que se indicó una tableta de ibuprofeno (400 mg) cada 8 horas durante 3 días, así como evitar el consumo de alimentos muy calientes o fríos. Evoluciones posteriores cada 15 días, así como al primer y tercer meses, mostraron vitalidad pulpar positiva y desaparición de los síntomas referidos. A un año de uso, el puente se mantiene sin fallas (figura 1).

     Una ligera inflamación gingival crónica de tipo edematosa indica retención de placa en la pieza dentaria 21, debido a la pérdida del pulido de la restauración en cervical. La remoción de la placa subgingival, irrigación con clorhexidine al 0,12 % y retoque en el pulido, así como insistencia en la educación para la salud en cuanto al hábito del cepillado, resolvieron este pequeño problema periodontal (figura 2).  El paciente se ha negado a recibir tratamiento definitivo.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Figura 1. Vista lingual del puente. Se observa la zona higiénica                                                          correspondiente al póntico, necesaria para mantener la                                                          salud de la mucosa

                                                           

Figura 2. Vista bucal del puente a un año de uso 

Comentarios

     Según el último análisis de la situación de salud realizado en Cuba, 7 el índice de desdentamiento en la población de 35-44 años es algo elevado, con un promedio de 8,9 dientes perdidos.  Aunque el estudio no consideró los dientes perdidos por sectores, es de suponer que el anterosuperior tenga una frecuencia media, pero importante. De ahí que la necesidad de tratamiento protésico parcial sea elevada. Considerando que estos tratamientos no tienen la necesaria celeridad que el paciente demanda, los autores de este artículo proponen como una alternativa la confección de puentes

fijos de resina autopolimerizable, previo al análisis meticuloso de sus ventajas, limitaciones e indicaciones.

     En el caso descrito, los inconvenientes que pudieran aparecer por el uso de una resina autopolimerizable (carisma de Kulzer) en ausencia de una de polimerización por luz halógena, fueron superados al modificar la mezcla de base y catalizador, en dependencia de si se necesitaba una polimerización lenta o rápida. Las resinas tienen innumerables ventajas sobre el acrílico: son de apariencia parecida al diente, fáciles de manipular, resistentes al desgaste e inodoras, entre otras favorables peopiedades.

     Radigales 5 utilizó fibras de vidrio empapadas en composites o resinas  fotopolimerizables como únicos medios adhesivos, por lo que habla de puentes adheridos sin lesión de los pilares. El argumento es efectivo, pero el apoyarse en restauraciones antiguas, cercanas al póntico, permiten que puedan ser usadas también como elementos retentivos

válidos, como en el caso presentado. Mientras llegan las mencionadas fibras de vidrio, la imaginación, el estudio y el incremento de la experiencia clínica a través de una casuística más numerosa, proporcionarán mejores y más duraderas soluciones en el territorio. 

Referencias bibliogrÁficas

1.    Flores Martínez AO. ¿Malos materiales? Odontología. http://www.odontologia-online.com/index.htmlconsulta: 6 noviembre 2007.

2.       Vanini L, Mangani F, Klimovskaia O. Conservative restoration of anterior teeth. ACME 2005; 12(3): 37-41.

3.       Goldstein RE. Odontología estética <http://www.laislalibros.com/libros/ODONTOLOGIA-ESTETICA-VOLII/LM612000001/978-84-9751-008-0>consul

Casos clínicos de puente Maryland E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, que presenta la falta de 23.

 Se observa las líneas de extensión metálica del puente Maryland en las piezas talladas.

 Puente Maryland en el modelo de trabajo

Vista palatina, donde se observa los retenedores y apoyo

 Prueba  de la porcelana  El matiz del póntico (flecha verde) se determino con el primer premolar (flecha marrón); en palatino se observa el contacto dentario

antagonista en oclusión habitual. Note como el brazo palatino del retenedor envuelve casi toda la cara palatina; el ideal  es que sea mayor a 180º ; para lograr una

máxima retención y estabilidad

Prótesis glaseada y pulida en el modelo de trabajo Aislación absoluta con dique de goma

Grabado con ácido ortofosfórico Flechas rojas: Esmalte grabado   Flechas azul resina compuesta

Cementado con la goma dique.  Observe los excesos de cemento de resina de curado dual (flechas blancas)

Vista palatina: Debe chequear la oclusión en céntrica y excéntrica

 

Vista vestibular. El matiz del póntico (flecha verde) se determino con el primer

premolar (flecha marrón)Antes del tratamiento  

Paciente de sexo masculino de 31 años de edad, que presenta la falta de 14.

Diseño con lápiz en el modelo Prueba del metal

Metal y biscocho presentado en el modeloPrueba del biscocho de la porcelana para

evaluar matiz y textura

Prueba del biscocho de la porcelana evaluar matiz y textura

Prueba del glaseado antes del cementado

Grabado ácido del esmalte Cementado: observe los excesos de

material

Cementado: observe los excesos de material

Caso finalizado

Puente Maryland con 20 años de servicio que se ha despegado por caries en la interfase diente cemento de resina.

Aspecto del puente tras 20 años de servicio  (Póntico con frente estético en resina Biolon)

Cemento de resina  adherido al metal

Cemento de resina  adherido al metal. Se ha utilizado el grabado electrolítico en acido sulfúrico, por ello se observa la

tenáz adhesión al metal

El material oscuro es una amalgama cubierta por el diseño del puuente;

observe los restos de cemento adherido al esmalte dental.

Caries  de esmalte y dentina en el otro pilar (flechas rojas)

Aspecto vestibular del r3emanente dentario

Eliminada la caries, micro-arenado con óxido de aluminio y grabado total con acido ortofosforico (Flechas blancas)

Procedimiento de cementado, se debe tener cuidado de eliminar los excesos de cemento (flechas blancas) antes de su endurecimiento; dado que el espesor de cemento puede ser importante por la desadaptación por caries.

Edición 3/08: Un tratamiento estético y mínimamente invasivo para un espacio edéntulo en los dientes anteriores

Por Dr. Otmar Rauscher

En caso de espacios edéntulos individuales en la zona de los dientes anteriores, el puente adhesivo es una buena alternativa, respetuosa con la sustancia dental, al puente clásico. Según las investigaciones de M. Kern, catedrático de la universidad de Kiel, los puentes Maryland con un solo apoyo dan mejores resultados que los puentes Maryland con dos apoyos. Como materiales pueden utilizarse la metalocerámica (con o sin metales nobles) con apoyos adhesivos metálicos o la cerámica de dióxido de circonio sin metal. Sin embargo, los puentes Maryland metálicos tienen desventajas estéticas porque los apoyos se transparentan a menudo de color gris a través de la sustancia dental. Según el Dr. Kern, en caso de uso de PANAVIA 2.0 como adhesivo, la estabilidad a largo plazo de los puentes adhesivos de dióxido de circonio es excelente.

 

Problema

 

Hace cinco años, un paciente de 30 años acudió a nuestra clínica para cerrar un espacio edéntulo en la región 23. Presentaba una agenesia del diente 22. El diente 23 se había desplazado a la posición del diente 22 y se había

producido una mella estrecha entre los dientes 23 y 24. No había suficiente espacio para realizar un implante y la ampliación de los dientes 24 y 23 mediante carillas de composite o de cerámica no habría dado un buen resultado estético. Un puente convencional habría supuesto una pérdida considerable de sustancia dental dura en dientes libres de caries y obturaciones, con todos los riesgos inherentes para la pulpa dental debido al trauma sufrido durante el tallado (entre un 10 y un 20% de los dientes con coronas pierden la vitalidad al cabo de diez años). Por eso decidimos convertir el diente 23 en un incisivo lateral y colocar un puente de inlay adhesivo de composite reforzado con fibra de vidrio (Sculpture/FibreKor, Jeneric Pentron).

 

En los dientes 22 y 24 se prepararon pequeñas ranuras para inlay. Sin embargo, posteriormente se produjeron desprendimientos del composite y, finalmente, en enero de 2008 se rompió y se soltó todo el puente.

 

Solución

 

Debido a esta experiencia negativa decidimos colocar una prótesis nueva de VITA In-Ceram YZ con un recubrimiento de VM 9. Desechamos la opción de un puente adhesivo unilateral, por un lado debido a la preparación existente y, por otro, porque el paciente tiene una mordida muy profunda en el póntico de la región 23. Las cavidades del inlay existentes se repasaron cuidadosamente para eliminar cualquier resto de adhesivo de composite y de material de unión, ya que la adhesión sólo funciona en dentina recién preparada. A continuación se tomó una impresión del maxilar superior en la técnica de mezclado doble (Permadyne/Impregum; 3M Espe) y una del maxilar inferior con alginato. Adicionalmente se realizó un arco facial para la transferencia arbitraria del modelo del maxilar superior. El espacio edéntulo se cerró provisionalmente con una prótesis de resina (Protemp, 3M Espe). En el laboratorio de nuestra clínica se confeccionó un modelo maestro sin muñones segueteados a partir de un yeso superduro escaneable (esthetic-base® gold; Dentona) y se colocó en el articulador (ilustración 1).

 

 

Ilustración 1

 

Queríamos confeccionar la estructura del puente de In-Ceram YZ mediante el sistema CEREC/inLab, versión 3.04. Sin embargo, el software de CEREC/inLab no ofrece ningún modo de diseño para puentes adhesivos o de inlay, por lo que debe realizarse un encerado de la estructura del puente. Para ello puede utilizarse cera de modelado habitual rociada con polvo o spray de escaneado. También existe cera escaneable, pero mi protésica opina que el uso de este material presenta muchas complicaciones (ilustración 2).

 

 

Ilustración 2

 

Luego puede trabajarse en el modo de diseño “Encerado” o en “Correlación, corona”. En el modo “Encerado” debe fijarse la estructura de cera en un soporte en la unidad de fresado CEREC y luego escanearse con un escáner láser. Por eso es más fácil y rápido fotografiar el encerado y la preparación con la cámara CEREC (también puede utilizarse el escáner InEos o el escáner láser).

 

Una vez confeccionado el modelo virtual en 3D, realizamos el diseño de la estructura del puente en pantalla. Dibujamos el límite de preparación sobre las cavidades del inlay y sobre la superficie de apoyo gingival del póntico (ilustración 3). Tras hacer clic en “Siguiente” aparece el modelo de correlación con una propuesta de ecuador “absurda” (el software cree que se trata de una corona individual) (ilustración 4). La línea del ecuador debe editarse para situarla exactamente en el perímetro del encerado virtual (ilustración 5). A continuación corregimos la línea de copiado verde (ilustración 6) y con la siguiente flecha verde veremos la estructura del puente terminada (ilustraciones 7, 8). Si el resultado es un jeroglífico incomprensible, normalmente se debe a que la línea de copiado se sitúa demasiado cerca de la línea del ecuador o porque hay artefactos huecos dentro de la línea de copiado debido a manchas de polvo o problemas similares. Si salvamos estas zonas, obtenemos el resultado correcto.

 

                

Ilustración 3                                                              Ilustración 4

 

                

Ilustración 5                                                              Ilustración 6

 

                

Ilustración 7                                                              Ilustración 8

 

A continuación comprobamos los grosores mínimos, que deben tener por lo menos 0,7 mm en oclusal. Las secciones de las uniones deben ser tan fuertes como sea posible. Yo les doy el grosor máximo que permite la oclusión. No se recubren. Es fácil comprobar el grosor mínimo en la vista previa de fresado poniendo el “Thickness Threshold” en 700 μm. De esta forma, todas las zonas con un grosor insuficiente se marcan de color rojo. Para el fresado de la estructura del puente seleccionamos el material “In-Ceram YZ”.

 

Una vez fresada la estructura, debemos colorearla con VITA Coloring Liquid. Tras la cocción de sinterización en el VITA ZYrcomat (ilustración 9) podemos recubrir el póntico con VITA VM 9 (ilustración 10). Los dos apoyos adhesivos cerámicos no se recubren (ilustración 11). Tras la prueba en boca fijamos el puente adhesivo con PANAVIA 2.0 TC. Justo antes de fijarlos, los apoyos se arenan con corindón de 50 μm a 2 bares. Para facilitar la eliminación del material excedente en la parte inferior del póntico, colocamos seda Superfloss por debajo del mismo antes de posicionarlo, polimerizamos durante 5 segundos con la lámpara, retiramos la mayor parte del material excedente y luego realizamos una fotopolimerización de un minuto. Tras comprobar la oclusión estática y dinámica y pulir los márgenes de adhesión, eliminamos cuidadosamente cualquier resto de adhesivo.

 

                

Ilustración 9                                                              Ilustración 10

 

 

Ilustración 11

 

Resumen

 

El puente adhesivo de In-Ceram YZ constituye una solución estética y mínimamente invasiva para el tratamiento de espacios edéntulos en la zona de los dientes anteriores. Confeccionamos una estructura de dióxido de circonio mediante el sistema CEREC/inLab y la recubrimos con VM 9. De acuerdo con los estudios de varias universidades (Dr. Kern, catedrático de la universidad de Kiel), la fijación adhesiva con PANAVIA 2.0 asegura una larga durabilidad. Un requisito indispensable para el éxito a largo plazo es el cumplimiento exacto de los parámetros específicos del material y de las reglas de la técnica adhesiva.

 

 

Ilustración 12: antes

 

 

Ilustración 13: después

 

Dr. Otmar Rauscher

Año de nacimiento: 1962Doctor en odontología por la Universidad de Múnich, 1989Desde 1992: clínica odontológica propiaDesde 1995: usuario de CERECDesde 2003: ponente en cursillos sobre CERECDesde 2006: instructor CEREC con certificado ISCDPrincipales áreas de trabajo: CEREC,odontología estética,odontología conservadora, CEREC/inLab,prótesis implantosoportadas

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