RONALD MACÍAS CASANOVARESIDENTE MD. INTERNA IIIHOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA

� Paciente de 78 años, sexo femenino.

� Antecedentes:

� No alergias conocidas

� HTA, DM tipo 2

� Trombosis venosa en EID. TEP (2008)

� Tto: Sintrom, amlodipino 5 mg, indapamida, losartán 100mg, metformina, humalog mix. omeprazol, simvastatina, Foli-Doce.

� Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía.

� Vida basal: Activa e independinte.

Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda.

� Últimas 48 horas incremento de disnea. No refiere otra sintomatología.

� En atención primaria:

� TA: 107/76, FC: 120 lpm, Sat. basal O2 80% FR: 38rpm

� Ex. Física: Crepitantes diseminados.

� En urgencias:

� TA: 104/65, FC: 114 lpm, Sat. O2 86% al 50%.

Analítica de urgencias.

� Bioquímica: Urea: 75 mg/dL; creatinina: 1.32mg/dL.

� LDH: 562 U/L; PCR: 27,66 mg/dL; procalcitonina: 14,67 ng/mL

� Hemograma: Hb: 9,8; VCM 98; Leuco: 929 uL, NE: 356uL, LI: 433 uL: Plaquetas: 200000

� Coagulación: Dímeros D: 0.55; TP: 34; TP INR: 2.27; TTPA 34,5; fibrinógeno: 664

RX Urgencias

� Tratamiento

� Diurético

� VMNI con CPAP.

� Amoxicilina/Ac. Clavulánico.

� Ingresada en Md. Interna.

� TA: 70/40, FC: 130 lpm, Sat. O2 80% con CPAP +5

� Ex. Física: Crepitantes bilaterales con soplo tubárico pósterobasal de predominio derecho.

� JC: Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía. Definiciones.� Neumonía adquirida en la comunidad.

� Neumonía hospitalaria o nosocomial.

� Neumonía asociada a ventilación mecánica.

� Neumonía asociada a cuidados de la salud.

� Terapia IV, quimioterapia, cuidado de heridas (30 días previos).

� Residencia o hogar con cuidados de enfermería.

� Hospitalización en unidades de corta duración por 2 o más días (90 días previos)

� Atención hospitalario o clínica de hemodialisis (30 días previos)

2005 ATS/IDSA guidelines

� NAC 8-15 casos por cada 1000 personas/año.

� Causa infecciosa que justifica el mayor número de ingresos hospitalarios

� Más frecuente en hombres, raza negra y en edades extremas.

� Etiología variable. S. pneumoniae.

Diagnóstico

� Valoración clínica

� Tos, espectoración, dolor pleurítico (30%), disnea, fiebre (80%), taquipnea (45-70%), taquicardia y crepitantes. (S. no mayor al 50%).

� Síntomas GI (Nauseas, vómitos, diarreas)

� Hemograma: Leucocitosis (15000 – 30000) con neutrofilia. Leucopenia.

� Rx. Tórax: Presencia de infiltrados (Gold standard).

� TAC torácico: No recomendado habitualmente. (Enfermedad intersticial, cavitación, adenopatías o lesiones de masas).

� Microbiología: Considerar epidemiología, clínica y la no respuesta a tratamiento.

� Ambulatorios (opcionales)

� Hospitalizados: Hemocultivos, serología para atípicas, cultivo de esputo, antigenuria.

� Reacción en cadena de polimerasa. (especificidad es muy variable)

� Procalcitonina

� Menor a 0,1

� Mayor a 0,25

� Útil para distinguir infecciones bacterianas, reduce el uso de antibióticos, predictor de severidad.

� Proteína C reactiva. PCR

Cuando ingresar una neumonía?

Índice de severidad de Neumonía

Tratamiento empírico

� Ambulatorio:

� Previamente sano sin antibioticoterapia en 3 meses previos:

� Macrolido o doxiciclina

� Presencia de comorbilidad, inmunosupresión o antibiótico previo:

� Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido

� Hospitalario. No UCI:

� Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido

Recommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society(IDSA/ATS) 2007.

� UCI:

� Betalactámico (Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) PLUS azitromicina o fluorquinolona

� Pacientes alérgicos a penicilina: Fluorquinolona o aztreonam

� Condiciones especiales: Pseudomona:

� Betalactámico antipseudomona o antineumocócico (Piperacilina – tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) PLUS fluorquinolona o

� Betalactámico PLUS aminoglucosido o azitromicina o fluorquinolona

� Alérgicos a penicilina, sustituir el betalactámico por aztreonam

� SAMR: Aumentar vancomicina o linezolid

� Valorada por la Unidad de cuidados intensivos quienes deciden ingreso a su servicio. (7/02)

� En la UVI:

� Ventilación mecánica invasiva. NO inhalado.

� Perfusión de drogas vasoactivas.

� Colocación en prono

� Corticoterapia.

� Antibioticoterapia: Meropenem, gentamicina, TMSMX, oseltamivir.

� Factor estimulante de colonias.

� Proteína C activada.

� Antigenuria para Neumococo: Positiva.

� PCR virus A H1N1: Negativa.

� Serología de atípicas negativa.

Evolución radiológica en UVI

Ingreso 07/021 semana

Al alta

Evolución lenta favorable

� Hemodinámica:

� Se suspende noradrenalina (14/02)

� HTA tras mejoría

� Varios episodios de fibrilo-flutter (amiodarona)

� Se retiran corticoides (15/02)

� Respiratorio:

� Se suspende el prono.

� Se retira ON (13/02)

� Se inicia destete respiratorio. Se retira (9/03)

� Renal: Fracaso renal agudo oligúrico

� CCr: 11.5 ml/min. Urea: 351 mg/dl. Cr: 3

� Hematológico:

� Recuperación progresiva de cifras de leucocitos.

� Se retira factor estimulante a las 48 horas

� Hepático: Hígado de sepsis.

� Neurológico: Polineuropatía del paciente crítico.

� Trasladado a Medicina Interna el 14/03/11.

� Diagnósticos:

� Shock séptico.

� Neumonía comunitaria grave. Con antigenuria para Neumococo positiva

� SDRA

� Fracaso renal agudo

� Úlcera por presión en región sacra, sobreinfectada por P. aeruginosa.

Evolución en planta de MI

� Hemodinámicamente estable:

� TA: 130/80, T 36, FC: 80lpm, Sat. O2 96% con GN a 4lpm.

� Exploración: Abolición del MV en base derecha

� Neurológico: Polineuropatía generalizada. Fuerza 3/5.

� Refiere dolor a nivel lumbosacro y en cadera derecha.

� Analítica:

� Bioquímica normal.

� Proteínas totales: 8.92, albúmina 2.6

� Proteinograma: Gamma Golbulinas: 43.2%

� Proteínas plasmáticas: IgG: 4760; IgA: 14,4; IgM: 29,6. Componente monoclonal IgG Kappa.

� Hemograma: Hb: 10.4, Leuco: 5270, NE: 43.1%, LI: 43,3%, Plaquetas: 207000

TAC Tórax, abdomen y pelvis

� Atelectasias subsegmentarias bibasales. Condensación el LID con mínimo derrame pleural derecho.

� No LOE hepáticas. Litiasis biiar múltiple.

� Acuñamiento de D12. Alteración de la densidad ósea de múltiples vértebras dorsolumbares así como de huesos iliacos y sacro que sugieren origen metastásico.

� Traslado a hematología para completar estudio.

Al alta de MI

En Hematología

� Hipergammaglobulinemia

� CM fraccionado: 4,05g/dl; proteínas Bence-Jones 0.023 Kappa, B-2 microglobulina: 5,55 mg/dL.

� Medulograma: 18% de células plasmáticas

� Inmunopatología: CD38+ débil, CD56 +, CD19 +/-heterogéneo; CD 45. MO residual normal. El 97% de células plasmáticas son patológicas.

Serie ósea

� Se decide alta hospitalaria (31/03/2011) con valoración ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al alta)

� JC: Mieloma múltiple IgG kappa sin proteína de Bences-Jones, ISS- 3 de nuevo diagnóstico.

Diagnóstico final

�Shock séptico.

�Neumonía comunitaria grave en paciente con Mieloma múltiple de nuevo diagnóstico.

Conclusiones:

� Las tablas y guías de estratificación de severidad y los criterios pronósticos son útiles para la toma de decisiones y actitud terapéutica, pero la presentación clínica del paciente y el criterio facultativo son prioritarios.

� La valoración pronóstica y la elección del lugar de tratamiento es la decisión más importante que debe tomar el clínico.

� Frente a una evolución clínica desfavorable o no esperada, se debe tener la sospecha de un proceso patológico asociado no conocido.