Neurología Dolor Crónico

7/26/2019 Neurologa Dolor Crnico

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LA NEUROLOGA DELDOLOR

Dr. Alejandro Marfil RiveraDr. Alejandro Marfil Rivera

Director de la Clnica de Cefaleas yDirector de la Clnica de Cefaleas yDolor del Servicio de Nerolo!a"Dolor del Servicio de Nerolo!a"#os$ital Universitario" UANL.#os$ital Universitario" UANL.


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%ntrodcci&n

El dolor cr&nico $ede 'acer (isera)le laEl dolor cr&nico $ede 'acer (isera)le lavida de na $ersona al dis(inirvida de na $ersona al dis(inirconsidera)le(ente la calidad de vida.considera)le(ente la calidad de vida.

El dolor cr&nico es difcil de evalar yEl dolor cr&nico es difcil de evalar ycantificar.cantificar.

Los sndro(es de dolor cr&nico" enLos sndro(es de dolor cr&nico" en!eneral" son (al conocidos y tratados en!eneral" son (al conocidos y tratados enfor(a incorrecta o insficiente.for(a incorrecta o insficiente.


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Merskey, H.Pain, 197

Dolor* definici&n

++El dolor es na e,$eriencia sensorial oEl dolor es na e,$eriencia sensorial oe(ocional desa!rada)le asociada cone(ocional desa!rada)le asociada conlesi&n tislar actal o $otencial" o -e selesi&n tislar actal o $otencial" o -e sedescri)e en tales tr(inos/descri)e en tales tr(inos/


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Consideraciones !enerales

El dolor cr&nico" a diferencia del a!do"El dolor cr&nico" a diferencia del a!do"no se considera n siste(a de +est(lo0no se considera n siste(a de +est(lo0res$esta/ tradicional.res$esta/ tradicional.

Se sa)e -e en estas condicionesSe sa)e -e en estas condicionesocrren ca()ios en el SNC y SN1 -eocrren ca()ios en el SNC y SN1 -etienden a $er$etar el dolor y a (odificartienden a $er$etar el dolor y a (odificar

las res$estas a los est(los.las res$estas a los est(los.


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Dolor fisiol&!ico

El dolor 3fi)ras AEl dolor 3fi)ras Ay C4 $ede sery C4 $ede serdiferenciado del tacto 3fi)ras Adiferenciado del tacto 3fi)ras A44

5iene na fnci&n $rotectora5iene na fnci&n $rotectoraSe2ala da2o $otencialSe2ala da2o $otencial5ransitorio5ransitorio

Locali6adoLocali6adoEl $atr&n est(lo0res$esta es si(ilar alEl $atr&n est(lo0res$esta es si(ilar al

de otras (odalidades sensitivas.de otras (odalidades sensitivas.


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Dolor $atol&!ico

Se $ede evocar $or fi)ras ASe $ede evocar $or fi)ras A" C y A" C y ASe asocia a infla(aci&n" etc.Se asocia a infla(aci&n" etc.

Ocrre en el conte,to de sensi)ili6aci&nOcrre en el conte,to de sensi)ili6aci&n$erifrica y central.$erifrica y central.Dra (7s -e el est(lo.Dra (7s -e el est(lo.

Se dise(ina a otras 7reas.Se dise(ina a otras 7reas.


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Nerolo!a del dolor

El dia!n&stico" evalaci&n y (anejo de losEl dia!n&stico" evalaci&n y (anejo de los$acientes con dolor cr&nico re-iere de$acientes con dolor cr&nico re-iere den conoci(ienton conoci(ientoprcticoprcticoy sficiente de lay sficiente de laanato(a" fisio$atolo!a y sndro(esanato(a" fisio$atolo!a y sndro(esdolorosos (7s frecentes.dolorosos (7s frecentes.

En esta c'arla se revisar7n estosEn esta c'arla se revisar7n estos

as$ectos en se orden.as$ectos en se orden.


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Nerolo!a del dolor.

Rece$tores $erifricosEl rece$tor nocice$tivo $ri(ario es laEl rece$tor nocice$tivo $ri(ario es la

terminacin nerviosa libre.terminacin nerviosa libre.Se descri)enSe descri)en

dos ti$os*dos ti$os*ramificadasramificadas* trans(iten $or fi)ras (ielnicas* trans(iten $or fi)ras (ielnicasglomerularesglomerulares* $or fi)ras a(ielnicas.* $or fi)ras a(ielnicas.

Estos rece$tores res$onden a da2o tislar yEstos rece$tores res$onden a da2o tislar y$eden ser sensi)ili6ados $or diferentes$eden ser sensi)ili6ados $or diferentesest(los* calor" sstancia 1" )radicininas" etc.est(los* calor" sstancia 1" )radicininas" etc.


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Nerolo!a del dolor.

Rece$tores $erifricosOtros rece$tores $erifricos son*Otros rece$tores $erifricos son*Mecanorreceptores mielinizados de umbralMecanorreceptores mielinizados de umbral

alto (HTM en ingls):alto (HTM en ingls):res$onden a $resi&nres$onden a $resi&n

da2ina.da2ina.Mecano-termorreceptores mielinizados deMecano-termorreceptores mielinizados de

umbral alto (HTHM):umbral alto (HTHM):res$onden al calor lesivores$onden al calor lesivo

eceptores polimodales de fibras !eceptores polimodales de fibras !amiel"nicasamiel"nicas


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Nerolo!a )7sica del dolor

Los a,ones $eden ser fente de dolor enLos a,ones $eden ser fente de dolor enlas si!ientes circnstancias*las si!ientes circnstancias*Descar!a es$ont7nea en nero(asDescar!a es$ont7nea en nero(as8or(aci&n de efa$ses8or(aci&n de efa$sesEst(lo (ec7nicoEst(lo (ec7nicoA!entes -(icosA!entes -(icos

Res$esta e,a!erada a nore$inefrinaRes$esta e,a!erada a nore$inefrina39Eferencia si($7tica:439Eferencia si($7tica:4Mecanis(os es$inalesMecanis(os es$inales


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Nerolo!a )7sica del dolor

Se 'an encontrado fi)ras nocice$tivasSe 'an encontrado fi)ras nocice$tivasa(ielnicas aferentes en lasa(ielnicas aferentes en las ra"cesra"cesventralesventrales" las -e $eden ser las" las -e $eden ser lasres$onsa)les de la 'a)ital falta deres$onsa)les de la 'a)ital falta deefectividad a lar!o $la6o de las ri6oto(asefectividad a lar!o $la6o de las ri6oto(as$osteriores $ara control del dolor.$osteriores $ara control del dolor.


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Nerolo!a )7sica del dolor.

Siste(as nocice$tivos centrales.

Se sa)e -e la sstancia !ris de laSe sa)e -e la sstancia !ris de la

(dla es$inal est7 or!ani6ada en(dla es$inal est7 or!ani6ada enlminaslminas" descritas en el !ato $or Re,ed"" descritas en el !ato $or Re,ed"-e tienen diferentes fnciones.-e tienen diferentes fnciones.

Las involcradas en la trans(isi&n delLas involcradas en la trans(isi&n deldolor son las %" %%" ; y


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Siste(as nocice$tivos centrales.La l7(ina % tiene aferencia $rinci$al(enteLa l7(ina % tiene aferencia $rinci$al(ente

de las fi)ras Ade las fi)ras A. Las cllas de las ca$as. Las cllas de las ca$as

s$erficiales concentran sstancia 1 ens$erficiales concentran sstancia 1 ena)ndancia.a)ndancia.

La l7(ina %% tiene la re!i&n e,terna eLa l7(ina %% tiene la re!i&n e,terna e

interna. A la e,terna lle!an aferencias deinterna. A la e,terna lle!an aferencias delos rece$tores $oli(odales ylos rece$tores $oli(odales yter(orrece$tores. Sstancia 1.ter(orrece$tores. Sstancia 1.


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Siste(as nocice$tivos centrales.La l7(ina ; tiene na cllas es$eciales"La l7(ina ; tiene na cllas es$eciales"laslas clulas de intervalo dinmico amplioclulas de intervalo dinmico amplio

(#$)(#$)-e tienen la $ecliaridad de-e tienen la $ecliaridad dedescar!ar +r7$ido/ ante est(los nocivosdescar!ar +r7$ido/ ante est(los nocivosy +lento/ con los no nocivos.y +lento/ con los no nocivos.

Las aferencias son de A alfa y )eta y C.Las aferencias son de A alfa y )eta y C.A- se lleva a ca)o elA- se lleva a ca)o el control in%ibitoriocontrol in%ibitorio

difuso del da&o ($'!).difuso del da&o ($'!).


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Siste(as nocice$tivos centrales

Las fi)ras C tienen co(o nerotrans(isorLas fi)ras C tienen co(o nerotrans(isoral !lta(ato.al !lta(ato.

A nivel (edlar 'ay tres rece$tores*A nivel (edlar 'ay tres rece$tores*NMDANMDA?ainato@AM1A?ainato@AM1AMeta)otr&$icosMeta)otr&$icos

Son res$onsa)les de la sensi)ili6aci&nSon res$onsa)les de la sensi)ili6aci&ncentralcentral


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Siste(as nocice$tivos centrales.LosLos sistemas in%ibitorios descendentessistemas in%ibitorios descendentes

son siste(as end&!enos de control deson siste(as end&!enos de control de

dolor. %nvolcran a nerotrans(isoresdolor. %nvolcran a nerotrans(isoresco(o la serotonina" $$tidos o$ioides yco(o la serotonina" $$tidos o$ioides ycatecola(inas.catecola(inas.

5iene ori!en $eriacedctal en el tallo y5iene ori!en $eriacedctal en el tallo yen n>cleo (a!no del rafe.en n>cleo (a!no del rafe.


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Siste(as nocice$tivos centrales.La esti(laci&n delLa esti(laci&n del locus ceruleuslocus ceruleus" n" n

n>cleo adrenr!ico alfa0B" $rodcen>cleo adrenr!ico alfa0B" $rodce

anal!esia -e no es revertida $or laanal!esia -e no es revertida $or lanalo,ona. Se s$onen vas directas 'astanalo,ona. Se s$onen vas directas 'astalas astas $osteriores -e se activan allas astas $osteriores -e se activan al

(is(o tie($o -e las vas(is(o tie($o -e las vasserotoninr!icas $eriacedctales.serotoninr!icas $eriacedctales.


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Definiciones

Disestesia* Sensaci&n desa!rada)le"Disestesia* Sensaci&n desa!rada)le"es$ont7nea o $rovocada.es$ont7nea o $rovocada.

1arestesia* Sensaci&n anor(al no1arestesia* Sensaci&n anor(al no

desa!rada)le.desa!rada)le. #i$eral!esia" 'i$erestesia* Dis(inci&n del#i$eral!esia" 'i$erestesia* Dis(inci&n del

()ral doloroso.()ral doloroso.

Alodinia* Sensaci&n dolorosa con est(lo noAlodinia* Sensaci&n dolorosa con est(lo nodoloroso.doloroso. #i$er$ata* Reacci&n e,a!erada al dolor.#i$er$ata* Reacci&n e,a!erada al dolor.


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Dolor cr&nico. Evalaci&n

La evalaci&n clnica es esencial.La evalaci&n clnica es esencial.Se de)e lle!ar al dia!n&stico etiol&!ico loSe de)e lle!ar al dia!n&stico etiol&!ico lo

(7s $reciso -e se $eda.(7s $reciso -e se $eda.scar fen&(enos $reci$itantes"scar fen&(enos $reci$itantes"

a!ravantes" re(itentes.a!ravantes" re(itentes.

#acer 'istoria de (edica(entos lo (7s#acer 'istoria de (edica(entos lo (7sdetallada $osi)le.detallada $osi)le.


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Dolor cr&nico. Evalaci&n

Definir el sndro(e doloroso.Definir el sndro(e doloroso.#acer evalaci&n se(icantitativa.#acer evalaci&n se(icantitativa.

#acer evalaci&n del estado an(ico.#acer evalaci&n del estado an(ico.Evalar la disca$acidad y !ananciaEvalar la disca$acidad y !anancia

secndaria.secndaria.

Sie($re considerar evalaci&nSie($re considerar evalaci&n$si-i7trica.$si-i7trica.


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Dolor cr&nico. 5rata(iento

Conociendo los (ecanis(os de acci&n deConociendo los (ecanis(os de acci&n delos diferentes anal!sicos $edenlos diferentes anal!sicos $eden$lanearse las co()inaciones -e $edan$lanearse las co()inaciones -e $edan

ser efectivas.ser efectivas.La 'istoria de so de (edica(entosLa 'istoria de so de (edica(entos

ad-iere a- i($ortancia ca$ital.ad-iere a- i($ortancia ca$ital.Estar alerta sie($re de los efectosEstar alerta sie($re de los efectos

indesea)les.indesea)les.


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Foley KM. AAN 200

Dolor nero$7tico* definiciones

++Cal-ier sndro(e en el -e se $ienseCal-ier sndro(e en el -e se $iense-e el dolor tiene na fisio$atolo!a-e el dolor tiene na fisio$atolo!arelacionada con n $rocesa(ientorelacionada con n $rocesa(iento

so(atosensitivo a)errante en el siste(aso(atosensitivo a)errante en el siste(anervioso $erifrico o central./nervioso $erifrico o central./


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1rinci$ales sndro(es de dolor

nero$7tico Neral!ia ;Neral!ia ; Nero$ata $or ;%#Nero$ata $or ;%# Dolor centralDolor centralMie()ro fantas(aMie()ro fantas(a Esclerosis (>lti$leEsclerosis (>lti$le SDRCSDRC Lesi&n (edlarLesi&n (edlar

Dolor nero$7tico $orDolor nero$7tico $orc7ncerc7ncer

Neral!ia $ost0Neral!ia $ost0

'er$tica'er$tica Nero$ata dia)ticaNero$ata dia)tica Radiclo$ataRadiclo$ata

asociada conasociada conl()al!ial()al!ia


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El cl7sico a)ordaje $or $asos $ede serEl cl7sico a)ordaje $or $asos $ede sertili6ado con li(itaciones de)ido a -etili6ado con li(itaciones de)ido a -eestos $acientes 'a)ital(ente 'an sidoestos $acientes 'a)ital(ente 'an sido

(ltitratados.(ltitratados.#ay -e ace$tar -e !eneral(ente se#ay -e ace$tar -e !eneral(ente se

tili6ar7 $olitera$ia" la -e de)e sertili6ar7 $olitera$ia" la -e de)e ser

racional.racional.


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Conociendo los (ecanis(os de acci&n deConociendo los (ecanis(os de acci&n delos diferentes anal!sicos $edenlos diferentes anal!sicos $eden$lanearse las co()inaciones -e $edan$lanearse las co()inaciones -e $edan

ser efectivas.ser efectivas.La 'istoria de so de (edica(entosLa 'istoria de so de (edica(entos

ad-iere a- i($ortancia ca$ital.ad-iere a- i($ortancia ca$ital.Estar alerta sie($re de los efectosEstar alerta sie($re de los efectos

indesea)les.indesea)les.


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5rata(iento

Manejo sinto(7ticoAc$ntraAc$ntra5ENS5ENSO$iodesO$iodesOtrosOtros


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Medica(entos adyvantes

Antide$resivosAntide$resivosAntie$il$ticosAntie$il$ticosAnestsicos localesAnestsicos localesA!entes t&$icosA!entes t&$icos Si($aticolticosSi($aticolticos

en6odiace$inasen6odiace$inasAdrenr!icos alfa0BAdrenr!icos alfa0B lo-eadores delo-eadores de

rece$tores NMDArece$tores NMDA L0Do$aL0Do$a


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Neurology, oct 2000

5rata(iento

Manejo sinto(7ticoNN5 en nero$ata dia)tica dolorosaNN5 en nero$ata dia)tica dolorosacon diferentes (edidas *con diferentes (edidas *AD5r*AD5r* B.B.AD%RS*AD%RS* .F.FDAEs CaDAEs Ca B.HB.HG1N*G1N* I.I.5RML*5RML*J.IJ.IDe,tro(t*De,tro(t* .K.KL0DL0D J.IJ.ICa$saicina*Ca$saicina* H.KH.K


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5rata(iento

Co()inaciones racionales*Co()inaciones racionales*A%NEs antide$resivosA%NEs antide$resivosA%NEs $araceta(ol antide$resivosA%NEs $araceta(ol antide$resivosAntide$resivos o$ioidesAntide$resivos o$ioidesA%NEs antie$il$ticos antide$resivosA%NEs antie$il$ticos antide$resivosA%NEs DN 3o fenotia6inas4A%NEs DN 3o fenotia6inas4o$ioides A%NEso$ioides A%NEs


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5rata(iento

Co()inaciones racionales*Co()inaciones racionales*A%NEs antide$resivosA%NEs antide$resivosA%NEs $araceta(ol antide$resivosA%NEs $araceta(ol antide$resivosAntide$resivos o$ioidesAntide$resivos o$ioidesA%NEs antie$il$ticos antide$resivosA%NEs antie$il$ticos antide$resivosA%NEs DN 3o fenotia6inas4A%NEs DN 3o fenotia6inas4o$ioides A%NEso$ioides A%NEs


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++No 'ay nada -e a)ata (7s la volntad delNo 'ay nada -e a)ata (7s la volntad del'o()re -e el dolor/'o()re -e el dolor/

*mbrosio ar*mbrosio ar

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