D A T O S P E R S O N A L E S

NOMBRE PRIMER APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO SEGUNDO APELLIDO

CALLE Nº PISO

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CARGO

TÍTULO PROFESIONAL

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D i r e c c i ó n E m p r e s a

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.................................................................... F O R M A D E P A G O ( 5 0 € a n u a l e s )

Muy Sres. míos: Ruego a Uds. que hasta nuevo aviso atiendan los recibos correspondientes a la

ASOCIACIÓN DE PROFESIONALES DE INGENIERÍA DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

(APICI), con cargo a mi c/c o libreta de ahorros detallada en el apartado DATOS BANCARIOS.

Pago en la cuenta bancaria de APICI, 0049-5138-15-2516626589 Banco Santander Central

Hispano (Adjuntar justificante de ingreso o transferencia).

........................ F A C T U R A R A : Datos personales Datos profesionales

Atentamente les saluda: En , a de de 2009

Firmado: D/Dª

Por favor, enviar por fax al número 91 571 50 24 o por correo a: APICI, Avila 18 – 28020 Madrid – España.

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