Normativo de Tecnica de Seguridad Del Paciente

2015

NORMA TCNICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL ECUADOR

MINISTERIO DE SALUD PBLICA | Norma Tcnica de Seguridad del Paciente en la Atencin del Sistema Nacional de Salud del Ecuador

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AAAAUTKDMMMA

Autoridades

Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica

Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atencin Integral de Salud

Dr. Patricio Costa, Subsecretario de la Garanta de la Calidad

Dra. Mara Fernanda Andrade, Subsecretara de Provisin de servicios de Salud

Dr. Roberto Ponce, Director Nacional de Calidad de los Servicios de Salud

Equipo de validacin

Direccin Nacional de Primer Nivel de Atencin en Salud

Direccin Nacional de Normatizacin

Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos

Direccin nacional de Gestin de Procesos

Direccin Nacional de Hospitales

Direccin Nacional de Estadstica y Anlisis de Informacin de Salud

Direccin Nacional de Atencin Pre-Hospitalaria y Unidades Mviles

Direccin Nacional de Centros Especializados

Direccin Nacional de Articulacin de la Red Pblica y Complementaria de Salud

Direccin Nacional de Promocin de la Salud

Direccin Nacional de Polticas y Modelamiento del Sistema Nacional de Salud


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I. Contenido

I. Contenido .................................................................................................................................................. 3

PRESENTACIN .................................................................................................................................................. 6

INTRODUCCIN ................................................................................................................................................. 7

ANTECEDENTES ................................................................................................................................................. 8

MARCO LEGAL ................................................................................................................................................... 9

OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................................... 12

OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................................................................................. 12

ALCANCE .......................................................................................................................................................... 13

DEFINICIONES .................................................................................................................................................. 13

GENERALIDADES .............................................................................................................................................. 20

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD DE LA ATENCIN ....................................................................... 20

COMPONENTES DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. ............................................................. 22

PRCTICAS SEGURAS ADMINISTRATIVAS .................................................................................................... 23

1. Identificacin de pacientes. .................................................................................................................... 23

Objetivo General. .................................................................................................................................. 24

Objetivos Especficos. .......................................................................................................................... 24

Componente de Identificacin de los Pacientes. ............................................................................. 25

2. Programa de Mantenimiento Preventivo ................................................................................................ 30

Objetivo General ................................................................................................................................... 30

Objetivos Especficos ........................................................................................................................... 30

Componente del Mantenimiento Preventivo ..................................................................................... 30

PRCTICAS SEGURAS TCNICAS ASISTENCIALES ......................................................................................... 31

1. Abreviaturas peligrosas. .......................................................................................................................... 31


Objetivo Especfico. .............................................................................................................................. 31

Recomendaciones para evitar las abreviaturas peligrosas. .......................................................... 31

2. Medicamentos de alto riesgo. ................................................................................................................. 32

Objetivos Generales ............................................................................................................................. 33

Objetivos especficos .......................................................................................................................... 33

3. Conciliacin de Medicamentos. .......................................................................................................... 34




4

4. Administracin de Antibiticos Profilcticos previo una Ciruga ........................................................ 38

5. Prcticas seguras de aplicacin de Medicina parenteral / Enfoque en material - Inyecciones .......... 39


Componente de las Prcticas seguras en el procedimiento de colocar inyecciones. ............... 39

6. Profilaxis de Trombo embolismo venoso. ........................................................................................... 41

Formas de profilaxis. ............................................................................................................................ 41


7. Prevencin de lceras por presin ...................................................................................................... 43


PRCTICAS SEGURAS ADMINISTRATIVAS /ASISTENCIALES ......................................................................... 48

1. Notificacin de Eventos Adversos ........................................................................................................... 48

Objetivo General ................................................................................................................................... 49

Objetivos especficos ........................................................................................................................... 49

Reporte de cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinelas ............................................. 49

2. Prcticas Quirrgicas Seguras .................................................................................................................. 53


Objetivos Especficos. .......................................................................................................................... 54

Componente de las Prcticas Quirrgicas Seguras. ...................................................................... 54

3. Transferencia de Informacin de los Pacientes en Puntos de transicin ................................................ 54



Informacin en la Transferencia de los pacientes a otra unidad o a otra institucin. ................ 55

Registros de Transferencia de los pacientes en Puntos de Transicin. ..................................... 58

4. Control de electrolitos concentrados .................................................................................................. 58

Objetivo general: ................................................................................................................................... 59

Objetivo especfico: .............................................................................................................................. 59

Manejo de electrolitos concentrados ................................................................................................ 60

5. Entrenamiento en Bombas de Infusin ............................................................................................... 61



Componente del Entrenamiento en bombas de infusin .............................................................. 62

6. Control de Infecciones. ........................................................................................................................ 62




5

Componente de la profilaxis de las IASS. ......................................................................................... 63

7. Prevencin de Cadas........................................................................................................................... 65


Objetivos Especficos. ......................................................................................................................... 66

8. Laboratorio en la seguridad del paciente ............................................................................................ 69



MONITOREO Y EVALUACIN ........................................................................................................................... 74

9. ANEXOS ........................................................................................................................................................ 76

Anexo 1. Formularios de llenado diario por servicio y consolidado mensual por Establecimietno ................ 76

1.1 IDENTIFICACIN ..................................................................................................................... 76

REGISTRO DIARIO MENSUAL DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON MANILLA DE IDENTIFICACIN POR

SERVICIO .......................................................................................................................................................... 76

REGISTRO CONSOLIDADO MENSUAL DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON MANILLA DE IDENTIFICACIN

DEL ESTABLECIMIENTO .................................................................................................................................... 77

1.2 EVENTOS ADVERSOS .................................................................................................................................. 78

REGISTRO DIARIO MENSUAL DE EVENTOS ADVERSOS POR SERVICIO ......................................................... 78

REGISTRO CONSOLIDADO MENSUAL DE CUASI EVENTOS / EVENTOS ADVERSOS / EVENTOS CENTINELAS POR

ESTABLECIMIENTO........................................................................................................................................... 79

Anexo 1; 1.2.1 .................................................................................................................................................. 80

Formulario de Registro de Cuasi Eventos / Eventos adversos / Eventos Centinelas ...................................... 80

1.3 ABREVIATURAS PELIGROSAS ..................................................................................................................... 81

REGISTRO DIARIO MENSUAL DE ABREVIATURAS PELIGROSAS EN LA HISTORIA CLINICA POR SERVICIO .... 81

REGISTRO CONSOLIDADO MENSUAL DE ABREVIATURAS PELIGROSAS EN LA HISTORIA CLINICA DEL


1.4 LCERAS POR PRESIN .............................................................................................................................. 83

REGISTRO DIARIO MENSUAL DE PACIENTES QUE PRESENTAN LCERAS POR PRESIN EN EL SERVICIO .... 83

REGISTRO CONSOLIDADO MENSUAL DE PACIENTES QUE PRESENTAN LCERAS POR PRESIN EN EL


1.5 CADAS ....................................................................................................................................................... 85

REGISTRO DIARIO MENSUAL DE PACIENTES QUE HAN PRESENTADO CADAS POR SERVICIO ..................... 85

REGISTRO CONSOLIDADO MENSUAL DE PACIENTES QUE HAN PRESENTADO CADAS EN EL


Anexo 2. ........................................................................................................................................................... 87

2.1 MODELO PARA EL ANLISIS ....................................................................................................................... 87

Anexo 8 ............................................................................................................................................................ 97


6

Laboratorio- Pre anlisis - Registro Diario de Causa de Rechazo de Muestras y Muestras Identificadas

Inadecuadamente de Laboratorio ................................................................................................................... 97

Laboratorio- Preanalisis - Registro Diario de Recepcin de Muestras de Laboratorio en el rea de Pre

anlisis antes del Anlisis ................................................................................................................................ 98

Laboratorio- AnlisisRegistro de Verificacin Trimestral del Programa de Calibracin de Equipos y

Mantenimiento Preventivo Externo de Equipos de Laboratorio .................................................................... 99

Laboratorio- Anlisis Registro Diario de Control de Calidad de Muestras de Laboratorio y Autorizacin

para el Reporte de Exmenes de Laboratorio ............................................................................................... 100

Laboratorio- Anlisis Registro Diario de Verificacin de Mantenimiento Preventivo Interno Diario ........ 101

Laboratorio- Post Anlisis Registro Diario de Comunicacin de Resultados Crticos de Exmenes de

Laboratorio .................................................................................................................................................... 102

10. Bibliografa ............................................................................................................................................... 103

PRESENTACIN

El Ministerio de Salud Pblica ha definido los lineamientos tcnicos de calidad que deben

ser aplicados durante el proceso de atencin que se brinda a los pacientes en los


7

establecimientos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador, a travs de la Norma

Tcnica de Seguridad del Paciente, fundamentada en la mejor evidencia cientfica

disponible, con la finalidad de minimizar el riesgo de que los pacientes sufran eventos

adversos en el proceso de atencin de salud, o en su ocurrencia, mitigar sus

consecuencias.

INTRODUCCIN

La falta de seguridad en la atencin es considerada actualmente como un problema de

salud pblica mundial, en respuesta la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.)

reconoci en su Asamblea Mundial nmero 55, realizada en Ginebra en el ao 2002, la

necesidad de promover la Seguridad del Paciente, como principio fundamental en todos

los sistemas de salud a travs de las acciones para Desarrollar normas para la calidad

de la atencin y la Seguridad del Paciente .

Los lineamientos de Seguridad del Paciente en la Atencin en Salud, son necesarios para

gestionar un cambio cultural en trminos de calidad y seguridad alineados con estndares

internacionales, que incorpora como pieza clave los conocimientos, habilidades y

destrezas de los profesionales de la salud, orientando a generar y optimizar sus procesos

de atencin.

El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (M.S.P.) como ente rector y de acuerdo al

Estatuto Orgnico Sustitutivo de Gestin Organizacional por Procesos del Ministerio de

Salud Pblica en que establece su Visin que ejercer plenamente la gobernanza del

Sistema Nacional de Salud, con un modelo referencial en Latinoamrica que priorice la

promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, con altos niveles de atencin de

calidad, con calidez, garantizando la salud integral de la poblacin y el acceso universal a

una red de servicios, con la participacin coordinada de organizaciones pblicas, privadas

y de la comunidad, determina la necesidad de trabajar en la Garanta de la Calidad de la

Atencin de Salud, siendo la Autoridad Sanitaria responsable de la aplicacin, control y

vigilancia de normativas y lineamientos que incidan directamente en la disminucin de la

ocurrencia de eventos adversos y minimicen el dao a los pacientes, mediante la


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aplicacin de barreras de seguridad en cada proceso de atencin y la consolidacin de

una cultura de calidad, proactiva y responsable.

En resumen, prevenir posibles eventos adversos en la atencin, actuar a tiempo, corregir

los errores y aprender de ellos es indispensable para crear un clima de seguridad que

lleva al mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en salud. Todos estos recursos

y un entorno normativo, definen las caractersticas y condiciones ptimas de las

prestaciones de salud.

ANTECEDENTES

La preocupacin por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios data desde

1950. Posteriormente el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public el libro To

err is Human: building a safer health system en 1999, poniendo en relevancia el

problema a nivel mundial.

En octubre de 2004, la Organizacin Mundial de la Salud realiz el lanzamiento de la

Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente en respuesta a la resolucin de la

Asamblea Mundial de la Salud de 2002 (Resolucin 55/18) por la que se urge a la OMS y

a sus Estados Miembros a conceder la mayor atencin posible a la Seguridad del

Paciente. A la iniciativa de la OMS se sum en el 2005 la Comisin Europea y del

Consejo de Europa.

En Latinoamerica, el estudio IBEAS demostr que 10 de cada 100 pacientes ingresados

en un da determinado en los hospitales estudiados haban sufrido dao producido por los

cuidados sanitarios, riesgo que era duplicado si considerbamos todo el tiempo en que

el paciente estuvo hospitalizado. De modo que 20 de cada 100 pacientes ingresados

presentaron al menos un incidente daino a lo largo de su estancia en el hospital.

En concordancia con este abordaje internacional y en respuesta a este llamado, el

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador como ente rector ha abordado la problemtica

desde la perspectiva de la calidad de los servicios de salud, transformando la seguridad

del paciente como pilar de la gestin en salud y eje transversal de la excelencia en la

atencin sanitaria; de esta manera se pretende cambiar la cultura de la culpabilizacin de


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las personas por sus errores, por otra en la que los fallos sean considerados

oportunidades para mejorar el sistema y evitar el dao. Cambiar la cultura punitiva por

una cultura proactiva es el reto renovador de esta Cartera de Estado.

MARCO LEGAL

La Norma Tcnica de Seguridad del Paciente para establecimientos del Sistema Nacional

de Salud del Ecuador, se sustenta en los siguientes cuerpos legales, citndose las

normas pertinentes.

CONSTITUCIN DE LA REPBLICA DEL ECUADOR:

Art.32.- La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de gnero y generacional.

Art.154.- A las ministras y ministros de Estado, adems de las atribuciones establecidas en la ley, les corresponde: 1. Ejercer la rectora de las polticas pblicas del rea a su cargo y expedir los acuerdos y resoluciones administrativas que requiera su gestin

Art. 359.- El sistema nacional de salud comprender las instituciones, programas, polticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcar todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizar la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en todos los niveles; y propiciar la participacin ciudadana y el control social.

Art. 361.- El Estado ejercer la rectora del sistema a travs de la autoridad sanitaria nacional, ser responsable de formular la poltica nacional de salud, y normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, as como el funcionamiento de las entidades del sector.

Art. 362.- La atencin de salud como servicio pblico se prestar a travs de las entidades estatales, privadas, autnomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento informado, el acceso a la Informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes.

Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios.

Art. 363.- El Estado ser responsable de:


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- Formular polticas pblicas que garanticen la promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y atencin integral en salud y fomentar prcticas saludables en los mbitos familiar, laboral y comunitario.

- Universalizar la atencin en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura.

- Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura fsica y el equipamiento a las instituciones pblicas de salud.

- Garantizar las prcticas de salud ancestral y alternativa mediante el reconocimiento, respeto y promocin del uso de sus conocimientos, medicinas e instrumentos.

- Brindar cuidado especializado a los grupos de atencin prioritaria establecidos en la Constitucin.

- Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto.

- Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercializacin y promover la produccin nacional y la utilizacin de medicamentos genricos que respondan a las necesidades epidemiolgicas de la poblacin. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pblica prevalecern sobre los econmicos y comerciales.

- Promover el desarrollo integral del personal de salud.

Art. 366.- El financiamiento pblico en salud ser oportuno, regular y suficiente, y deber provenir de fuentes permanentes del Presupuesto General del Estado. Los recursos pblicos sern distribuidos con base en criterios de poblacin y en las necesidades de salud.

El Estado financiar a las instituciones estatales de salud y podr apoyar financieramente a las autnomas y privadas siempre que no tengan fines de lucro, que garanticen gratuidad en las prestaciones, cumplan las polticas pblicas y aseguren calidad, seguridad y respeto a los derechos. Estas instituciones estarn sujetas a control y regulacin del Estado.

PLAN NACIONAL PARA EL BUEN VIVIR 2013-2017

Objetivo 3.Mejorar la Calidad de vida de la poblacin, Poltica 3.1 Poltica 3.2

3.1 Promover el mejoramiento de la calidad en la prestacin de servicios de que componen el Sistema Nacional de Inclusin y Equidad Social.

3.1.a Normar, regular y controlar la calidad de los servicios de educacin, salud, atencin y cuidado diario, proteccin especial, rehabilitacin social y dems servicios del Sistema Nacional de Inclusin y Equidad Social, en sus diferentes niveles, modalidades, tipologas y prestadores de servicios.


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3.1.e Implementar sistemas de calidad con estndares normalizados que faciliten la regulacin, el control y la auditora de los servicios que componen el Sistema Nacional de Inclusin y Equidad Social.

3.1.h Definir la institucionalidad y la estructura orgnica necesaria para la operacin de los sistemas de calidad de servicios sociales.

3.1.i Reforzar o crear mecanismos de control social de la gestin y la calidad de los servicios que componen el Sistema Nacional de Inclusin y Equidad Social.

3.2 Ampliar los servicios de prevencin y promocin de la salud para mejorar las condiciones y los hbitos de vida de las personas.

LEY ORGNICA DE SALUD

CAPITULO II DE LA AUTORIDAD SANITARIA NACIONAL, SUS COMPETENCIAS Y

RESPONSABILIDADES

Art. 4.- La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pblica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectora en salud; as como la responsabilidad de la aplicacin, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia sern obligatorias.

LIBRO I De las acciones de salud

TITULO I CAPITULO I Disposiciones comunes

Art. 10.- Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarn las polticas, programas y normas de atencin integral y de calidad, que incluyen acciones de promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con sujecin a los principios y enfoques establecidos en el artculo 1 de esta Ley.

Art. 180.- La autoridad sanitaria nacional regular, licenciar y controlar el funcionamiento de los servicios de salud pblicos y privados, con y sin fines de lucro, autnomos, comunitarios y de las empresas privadas de salud y medicina prepagada y otorgar su permiso de funcionamiento. Regular los procesos de licenciamiento y acreditacin. Regular y controlar el cumplimiento de la normativa para la construccin, ampliacin y funcionamiento de estos establecimientos de acuerdo a la tipologa, basada en la capacidad resolutiva, niveles de atencin y complejidad.

Art. 181.- La autoridad sanitaria nacional regular y vigilar que los servicios de salud pblicos y privados, con y sin fines de lucro, autnomos y las empresas privadas de salud y medicina prepagada, garanticen atencin oportuna, eficiente y de calidad segn los enfoques y principios definidos en esta Ley.


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CAPITULO III De las profesiones de salud, afines y su ejercicio

Art. 201.- Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atencin de calidad, con calidez y eficacia, en el mbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la poblacin, respetando los derechos humanos y los principios bioticos.

ACUERDO MINISTERIAL N. 00004499 (sujeto a modificaciones)

Art. 2.- Disponer que la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga, El Manual de Aplicacin de la Lista O.M.S. de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga 2009, y Ciruga Segura Salva Vidas, sean aplicados a nivel nacional obligatoriamente como una Normativa del Ministerio de Salud Pblica, para el Sistema Nacional de Salud (Red Pblica de Salud y Red Complementaria). Mediante el cual, la Direccin de Calidad de los Servicios de Salud, vigila y controla el cumplimiento de dicha disposicin, asegurando as que se adopte medidas de seguridad esenciales, que sirvan para minimizar los riesgos evitables ms comunes, que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirrgicos y de su aplicacin en los Hospitales del Segundo y Tercer nivel de Atencin.

Por lo tanto esta norma establece la aplicacin de la lista O.M.S. de Verificacin de la

Seguridad de la Ciruga 2009, y Ciruga Segura Salva Vidas.

OBJETIVO GENERAL

En consideracin que el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador es el ente rector de las

polticas en salud, es primordial definir y estandarizar lineamientos, procedimientos y

actividades relacionados con la Seguridad del Paciente, como aspecto fundamental de la

gestin y efectividad del sistema de calidad de los servicios de salud del Ecuador para

contribuir a la mejora de la calidad de la atencin.

OBJETIVOS ESPECFICOS


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Promover la estructura organizacional del establecimiento de salud apropiada e

indispensable para la gestin de la seguridad del paciente.

Fortalecer las competencias del talento humano de los establecimientos de salud,

sobre la atencin de calidad y gestin de la seguridad del paciente, su importancia y la

trascendencia en su desarrollo profesional.

Proveer de metodologas, herramientas e instrumentos tcnicos de fcil aplicacin, y

necesarios para la implementacin de la normativa tcnica.

ALCANCE

La Norma Tcnica de Seguridad del Paciente, ser aplicada en forma obligatoria para el

Sistema Nacional de Salud del Ecuador, de acuerdo a la tipologa y cartera de servicios

de cada establecimiento de salud.

DEFINICIONES

Abreviaturas peligrosas.- Son todas aquellas abreviaciones de medicamentos,

dispositivos mdicos, diagnsticos u otros, utilizados en la atencin de salud que

pueden ser confundidos con otros de diferente accin, y que por lo tanto son

potenciales a provocar una afeccin al paciente.

Atencin sanitaria.- Servicios recibidos por personas o comunidades con el fin de

promover, mantener, vigilar o restablecer la salud.

Bomba de infusin.- Dispositivo electrnico capaz de suministrar, mediante su

programacin y de manera controlada, un determinado lquido parenteral a los

pacientes que por su condicin as lo requieran.

Calidad.- Grado en el que los servicios de salud prestados a personas y

poblaciones aumentan la probabilidad de lograr los resultados sanitarios deseados

y son coherentes con los conocimientos profesionales del momento. (Fuente:

O.M.S.).

Calidad de la atencin.-Es el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos

ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria optima, teniendo en cuenta

todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio mdico y lograr el


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mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos, y la mxima

satisfaccin del paciente con el proceso. (Fuente: O.M.S.).

Cada.- Cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su

voluntad. (Fuente: O.M.S.).

Calibracin.- Algunos equipos mdicos en particular aquellos cuya salida de

energa se usa con fines teraputicos (desfibriladores, unidades electro quirrgicas

estimuladores fisioterpicos, etc.) requieren calibracin peridica. Esto significa que

los niveles de energa se deben medir y que si hay discrepancias con respecto a

los indicadores, es preciso realizar ajustes hasta que el dispositivo funcione

conforme a las especificaciones. Los dispositivos con los que realizan mediciones

(electrocardigrafos, equipos de laboratorio, bsculas, espirmetros, etc.), tambin

requieren calibracin peridica para asegurar su precisin segn parmetros

establecidos.

Causa.- Factor antecedente que contribuye a un evento, efecto, resultado o

consecuencia. Una causa puede ser prxima en el sentido de que precede

inmediatamente a la consecuencia.

Conciliacin de Medicamentos.- Proceso formal para obtener el listado completo

de la medicacin del paciente, previo al ingreso, y compararla con la que se le ha

prescrito en la institucin hospitalaria al egreso, en los traslados y al alta. Las

discrepancias deben ser comentadas con el prescriptor y, si procede, deben ser

corregidas. Los cambios realizados deben ser adecuadamente documentados y

comunicados al siguiente proveedor de salud y al paciente. (Fuente: Institute for

Healthcare - IHI).

Cuasievento.- Situacin que podra haber producido un accidente, lesin o

enfermedad a un paciente, pero que no ocurri, bien sea por azar o a travs de una

intervencin oportuna. Sinnimo: cuasi accidente.

Contrareferencia.- Procedimiento obligatorio por el cual un usuario o usuaria que

inicialmente fue referido/derivado a un establecimiento de mayor complejidad,

luego de haber recibido la atencin con la informacin pertinente, es retornado al

establecimiento de salud de menor nivel de atencin correspondiente, para

garantizar la continuidad y complementariedad de su atencin.(Fuente: Norma de

referencia y contrareferencia vigente M.S.P.).

Control de calidad analtico en el laboratorio.- Es una actividad que todo

laboratorio debe realizar con el objeto de garantizar que las prestaciones analticas


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sean aptas para los fines de su uso. Consiste en la utilizacin de materiales de

control, tratamiento estadstico de los resultados usados para el seguimiento y

evaluacin de los procedimientos analticos realizados en las muestras de los

pacientes. (Fuente: Fernndez Espina, 2005).

Cultura de seguridad.-Patrn integrado de comportamiento individual y de la

organizacin, basado en creencias y valores compartidos, que busca

continuamente reducir al mnimo el dao que podra sufrir el paciente como

consecuencia de los procesos de prestacin de atencin.

Dao: Alteracin estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto

perjudicial derivado de aquella. Comprende los conceptos de enfermedad, lesin,

sufrimiento, discapacidad y muerte.

Derivacin.- Procedimiento por el cual los prestadores de salud envan a las

usuarias o usuarios de cualquier nivel de atencin a un prestador externo pblico

(Red Pblica Integral de Salud) o privado (Red Complementario) del mismo o

mayor nivel de atencin y/o de complejidad, cuando la capacidad instalada del

establecimiento o de la entidad a la que pertenece no permite resolver el problema

de salud, por la que se le enva, buscando la complementariedad de los servicios

previa la autorizacin correspondiente. (Fuente: Norma del subsistema de

referencia, derivacin contrareferencia, referencia inversa y transferencia del

sistema nacional de salud).

Deteccin.- Es el producto de la accin de detectar o sea de localizar algo que es

difcil de observar a simple vista. O de advertir es lo que no se muestra evidente.

Dispositivo mdico.- Todo instrumento, aparato, mquina, software, equipo

biomdico u otro artculo similar o relacionado, utilizado slo o en combinacin,

incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informticos que

intervengan para su correcta aplicacin, destinado por el fabricante para el uso en

seres humanos en los siguientes casos:

1. Diagnstico, prevencin, control, o alivio de una enfermedad;

2. Diagnstico, prevencin, control, tratamiento, alivio o compensacin de una lesin

o de una deficiencia;

3. Investigacin, sustitucin, modificacin, o soporte de la estructura anatmica o de

un proceso fisiolgico;

4. Diagnstico del embarazo y control de la concepcin;


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5. Cuidado durante el embarazo, nacimiento o despus del mismo, incluyendo el

cuidado del recin nacido;

6. Productos para la desinfeccin y/o esterilizacin de dispositivos mdicos.

(Fuente: Global Harmonization Task Force - GHTF)

Electrolitos.- Sustancias que contienen iones libres, los que se comportan como

medio conductor elctrico. En fisiologa los electrolitos primarios son: sodio

(Na2+),potasio (K+), calcio (Ca2+), magnesio (Mg+2), cloro (Cl-), hidrgeno fosfato

(HPO4-2) y bicarbonato (HCO3

-).

Electrolitos concentrados.- Son los electrolitos que contienen: Sales de Potasio

en concentraciones iguales o superiores a 2mil equivalentes por mili litro; Sales de

Calcio en concentraciones iguales o superiores al 10 por % en 10 mililitros; Cloruro

de Sodio concentraciones superiores al 0,9%; Bicarbonato de Sodio 8.4% en 10

mililitros y Sulfato de magnesio: concentraciones superior al 20 % en 10 mililitros;

aplicados para pacientes que as lo requieran por su condicin de salud bajo

prescripcin y supervisin mdica.

Error.- Es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se pretenda, o

de aplicar un plan incorrecto. Pueden manifestarse al hacer algo errneo (error de

comisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin), sea en la fase de

planificacin o en la de ejecucin (Fuente: O.M.S.).

Evento adverso.- Es una lesin o dao no intencional causado al paciente por la

intervencin asistencial, no por la patologa de base.

Evento centinela.- Accidente imprevisto e inesperado (evento adverso) que

conduce a la muerte, complicacin o prdida importante y perdurable de la funcin

para el paciente (se refiere a un deterioro sensorial, motor, fisiolgico, o

psicolgico, etc.), a consecuencia directa de la asistencia mdica que recibe, y no

de la enfermedad que padece. (Fuente: Acreditacin Canad.)

Evento relacionado con la seguridad del paciente.- Circunstancia que

ocasionado o podra haber ocasionado un dao innecesario al paciente.

Factores de riesgo.- Elementos o circunstancias que con independencia de su

naturaleza, inciden de forma negativa sobre el paciente, hacindolo ms vulnerable

respecto a su capacidad de autoproteccin, pudiendo predisponer a la ocurrencia

de un evento adverso.


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Garanta de la calidad.- Es el conjunto de actividades que se llevan a cabo para

fijar normas, vigilar y mejorar el desempeo de tal manera que la atencin prestada

sea lo ms eficaz y segura posible.

Gestin de la calidad: Es el modo en que la direccin planifica, implanta

programas y controla los resultados con el objetivo de conseguir calidad.

Incumplimiento.- Desvo deliberado de las normas, reglas o procedimientos

operativos.

Identificacin del paciente.- Es un procedimiento que permite al equipo de salud

tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de su atencin.

Indicador.- Un indicador permite medir y comparar cuantitativamente la situacin

real con la deseada. Los indicadores estn constituidos por datos organizados para

la toma de decisiones en las variaciones identificadas entre la situacin real y la

situacin deseada. Estos pueden ser expresados en porcentajes, tasas, tiempo e

ndices.

Lesin: "Toda alteracin del equilibrio biopsicosocial"; y la definicin clnica de

lesin es: "La alteracin funcional orgnica o psquica consecutiva a factores

internos o externos" (Fuente: O.M.S.)

Mantenimiento preventivo (dispositivos mdicos).- En las operaciones de

mantenimiento, es el destinado a la conservacin de equipos mediante su revisin

y reparacin garantizando su buen funcionamiento y fiabilidad. Se realiza para

prolongar la vida til del dispositivo y prevenir el desperfecto. Habitualmente se

programa a intervalos definidos e incluye tareas de mantenimiento especficos

como lubricacin, limpieza (por ejemplo de filtros) o reemplazo de piezas que se

desgastan, o que tienen una vida til limitada (por ejemplo tubos). Por lo general es

el fabricante el que establece los procedimientos e intervalos. En casos especiales,

se puede modificar la frecuencia de acuerdo con las condiciones del medio local.

Mantenimiento correctivo (dispositivos mdicos).- Proceso para restaurar la

integridad o poner en condiciones de funcionamiento aquellos dispositivos que

dejaron de funcionar o despus de una avera.

Medicamentos de alto riesgo.- Aquellos medicamentos que conllevan un riesgo

de error que pueda conducir a resultados adversos importantes.

Norma Tcnica.- Texto escrito que describe las especificaciones tcnicas,

acciones o estudios que dirigen la asistencia a los usuarios de los servicios de


18

salud. Estas normativas guan la actividad profesional y se pueden utilizar para

evaluar la atencin en salud.

Paciente.- Persona que recibe la atencin de salud.

Polimedicacin.- Se considera que un enfermo polimedicado es el que consume

ms de cinco medicamentos al da durante ms de seis meses,

independientemente de que se trate de medicamentos prescritos por el mdico,

complementos nutricionales, productos de herbolario o automedicacin. Lo ms

frecuente es que la polimedicacin se d en personas de edad avanzada, ya que

suelen presentar varas patologas, la mayora crnicas, que requieren tratamiento

farmacolgico.

Puntos de transicin.- Lo constituye la entrega - recepcin de turno entre

unidades de cuidado de pacientes; entre paciente y el siguiente personal de

cuidados mdicos y el siguiente proveedor de cuidados mdicos al momento de ser

dado de alta.

Prescripcin mdica.- Acto cientfico, tico y legal, mediante el cual el profesional

mdico indica una determinada medicacin incluyendo tipo de medicamento,

dosificacin, tiempo de duracin y frecuencia de su uso o indica un cierto

tratamiento no farmacolgico al paciente con el objetivo de alcanzar un efecto

teraputico.

Referencia.- Procedimiento por el cual los prestadores de salud envan a las

usuarias o usuarios de un establecimiento de salud de menor a mayor o al mismo

nivel de atencin o de complejidad, cuando la capacidad instalada no permite

resolver el problema de salud. La referencia se realiza entre establecimientos de

salud de una misma entidad del sistema utilizando el formulario 053. (Fuente:

Norma del Subsistema de Referencia, Derivacin Contrareferencia, Referencia

Inversa y Transferencia del Sistema Nacional de Salud).

Responsable.- Que ha de rendir cuentas.

Responsable designado por el establecimiento.- Profesionales elegidos por las

autoridades competentes para la coordinacin y realizacin obligatoria de una

funcin determinada.

Riesgo asistencial.- Posibilidad de que algo suceda durante la atencin sanitaria y

tenga un impacto negativo sobre el paciente. Se mide en trminos de

consecuencias y probabilidad.

Riesgo.- Probabilidad que un accidente o evento adverso ocurra.


19

Seguridad.- Reduccin del riesgo de dao innecesario hasta un mnimo aceptable.

Seguridad del Paciente.- Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones

evitables, producidos como consecuencia de la atencin a la salud recibida, es

consecuencia de la interaccin y el equilibrio permanente de mltiples actuaciones

del equipo de salud.

Transferencia de pacientes.- Acto mdico administrativo consistente en la

asignacin de la atencin de un paciente de un establecimiento de salud a otro,

con acompaamiento de un servidor de salud. (Fuente: Norma del Subsistema de

Referencia, Derivacin Contrareferencia, Referencia Inversa y Transferencia del

Sistema Nacional de Salud).

lcera por presin.- La lcera por presin es la consecuencia de la necrosis

isqumica al nivel de la piel y los tejidos subcutneos. Se produce por la presin

ejercida sobre una prominencia sea. Se presenta generalmente en pacientes

adultos mayores inmovilizados por cualquier causa. Su presencia aumenta hasta

cuatro veces la mortalidad y, cuando son de grado III IV, la probabilidad de morir

dentro de los siguientes 6 meses es cercana al 50%. Se puede considerar que las

lceras por presin son un indicador importante de una enfermedad grave de base.

(Fuente: Gua de diagnstico y manejo de lceras por presin, Organizacin

Panamericana de la Salud, O.M.S.)


20

GENERALIDADES

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD DE LA ATENCIN

La calidad y seguridad de la atencin de los pacientes constituye una obligacin tcnica

de quienes entregan el servicio, a travs de la transparencia de los procesos y resultados

de las acciones que desarrollan los sistemas de salud.

La atencin sanitaria es cada vez ms compleja, los procesos asistenciales de salud

suponen una combinacin de actuaciones, tecnologas e interacciones de un gran nmero

de profesionales. Esto se asocia a un riesgo creciente de eventos adversos y perjuicio

involuntario para el paciente. La seguridad de la atencin en salud es un proceso

permanente que se centra en:

Conocimiento de los riesgos de eventos adversos.

Eliminacin de los riesgos innecesarios.

Prevencin y correccin de aquellos riesgos que son evitables a travs de

intervenciones basadas. en evidencia cientfica con demostrada efectividad.

El dao asociado a la atencin en salud destaca que los eventos adversos son frecuentes

y que algunos de ellos pueden ser graves, causando invalidez e incluso la muerte. Existen

situaciones que se deben normar para recibir una atencin de salud ms segura, bajo

principios transversales que orienten las acciones.

Principios de la aplicacin de la norma

Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atencin en salud, resulta

entonces relevante establecer principios transversales que orienten todas las acciones a

implementar. Estos principios son:

Enfoque de atencin centrado en el usuario: Significa que lo importante son los

resultados obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran

todas las acciones de seguridad del paciente.

Cultura de Seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad

del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre


21

pacientes, profesionales, servicios y la comunidad. Es deber de los diferentes

actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.

Integracin con el Sistema de Garanta de Calidad de la Atencin en salud: La

poltica de seguridad del paciente es parte integral del Sistema de Garanta de

Calidad de la Atencin en Salud, y es transversal a todos sus componentes.

Visin multicausal: El problema de la seguridad del paciente es un problema

sistmico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes reas

organizacionales y los diferentes actores.

Validez: El grado en el cual la Norma va a cumplir sus objetivos a cabalidad, para

lo cual se implementaron metodologas y herramientas prcticas, soportadas en la

evidencia cientfica disponible.

Alianza con el paciente y su familia: La Normativa de Seguridad orienta la

participacin de pacientes y sus familias, y los involucra en las acciones de mejora.

Alianza con el profesional de la salud: La Normativa de Seguridad parte del

reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de la

salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contar con la activa

participacin de ellos y procurar defenderlo de sealamientos injustificados.

Barreras de seguridad que previenen la ocurrencia del evento adverso

La Normativa de Seguridad del Paciente incluye la identificacin y anlisis de los eventos

adversos, cuasi eventos y eventos centinelas para determinar sus causas y posteriores

acciones de intervencin. De manera que a partir del anlisis causal se debern disear e

implementar prcticas seguras en los diferentes procesos de atencin.

Algunas de las prcticas seguras a utilizarse para disminuir la probabilidad de ocurrencia

del evento adverso, cuasi evento y evento centinela son:

Acciones dirigidas a garantizar una atencin limpia en salud, con nfasis en la

mejora de la higiene de las manos, seguridad de las inyecciones y las vacunas

(equipamiento limpio). (Fuente: O.M.S.)

Acciones dirigidas a evitar la confusin en la administracin de medicamentos:

formas de denominacin, presentacin, prescripcin, dosificacin, dispensacin.


22

Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al

factor humano: fatiga, comunicacin, entrenamiento.

Programas para evitar las cadas de pacientes.

Protocolos para la remisin oportuna de pacientes.

Barreras de seguridad en la utilizacin de tecnologa.

Programas para la atencin de pacientes con discapacidad

Vigilancia de los eventos adversos para el registro, anlisis estadstico y toma de

decisiones con base a datos reales.

COMPONENTES DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

El otorgar un cuidado sanitario, inicia con la conviccin y sustento del conjunto de valores

que constituyen, ordenan y desenvuelven el cuidado del paciente, a esto se suma una

estructura cientfica integrada por un marco referencial y una metodologa que posibilitan

que los cuidados del personal sanitario sean aprendidos, practicados, evaluados y

enriquecidos en los servicios de salud. (Fuente: Estudio Nacional sobre los efectos

adversos ligados a la hospitalizacin: ENEAS 2005, Madrid, Espaa; Ministerio de

Sanidad y Consumo).

Los componentes establecidos para la seguridad del paciente considerados en esta

normativa son:

Notificacin , vigilancia y seguimiento de Eventos Adversos.

Normas de prevencin y control de Infecciones Asociadas a la Atencin en Salud

(IAAS).

- Administracin oportuna de antibiticos profilcticos

- Higiene de manos

- Prcticas seguras en la colocacin de inyecciones

Normas de Prevencin de errores en pacientes sometidos a procesos quirrgicos.

- (Ciruga Segura)

Normas de Prevencin de errores en la atencin en salud y cuidados del paciente.

- Identificacin del paciente

- Abreviaciones peligrosas

- Conciliacin de medicamentos


23

- Programa de mantenimiento preventivo

- Transferencia de informacin de pacientes en puntos de transicin

- Prevencin de cadas

- Prevencin de lceras por presin

- Profilaxis de tromboembolismo venoso (T.E.V.)

Normas para el uso de medicamentos y dispositivos mdicos

- Control de electrolitos concentrados

- Medicamentos de alto riesgo

- Entrenamiento en bombas de infusin

- Reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos

- Reporte de eventos adversos relacionados con dispositivos mdicos

- Reporte de eventos adversos relacionados con la transfusin de hemoderivados

Normas de calidad en Laboratorios de Salud

- Comunicacin efectiva de valores crticos de laboratorio

PRCTICAS SEGURAS ADMINISTRATIVAS

1. Identificacin de pacientes.

La Identificacin de los pacientes es un procedimiento que permite al equipo de salud

tener la certeza de la identidad de la persona durante su estada en el hospital.

El no identificar a los pacientes causa errores en las actividades diarias, por ejemplo en la

administracin de medicamentos, transfusiones, exmenes de laboratorio, exmenes de

diagnstico, procedimientos, entrega de recin nacidos a padres equivocados, suministro

de dietas equivocadas, etc.

El riesgo de cometer errores puede ser reducido significativamente, a travs de la

adopcin de procesos de verificacin de la identificacin previamente confirmados. El

propsito de identificar de manera correcta a los usuarios de los servicios de Salud radica

en atender con calidad, calidez y seguridad en el momento oportuno.


24

Objetivo General.

Implementar un protocolo de identificacin y verificacin de pacientes en todos los

servicios de salud y procedimientos del establecimiento.

Objetivos Especficos.

Disponer de un mtodo de identificacin del paciente que debe ser estandarizado en

todo el establecimiento de salud.

Establecer mnimo dos identificadores del paciente identificado en el establecimiento.

Identificar a los pacientes para disminuir el riesgo de errores y eventos adversos.

Reducir la incidencia de eventos adversos asociados a una identificacin errnea de

los pacientes.

Se estandarizar un Sistema de Identificacin para todos los pacientes que reciben

atencin mdica y de apoyo mdico en los establecimientos del Sistema Nacional de

Salud del Ecuador, mediante la verificacin del paciente y el uso de la manilla de

identificacin en pacientes hospitalizados, ambulatorios en los cuales se realizarn

procedimientos diagnsticos y/o teraputicos invasivos, de emergencia y de observacin.

Para pacientes ambulatorios se realizar la verificacin del paciente mandatoriamente

antes de prestar el servicio. La colocacin de la manilla de identificacin en este caso

queda a consideracin del establecimiento, excepto cuando son pacientes ambulatorios

en los cuales se realizarn procedimientos diagnsticos y/o teraputicos invasivos, donde

el uso de la manilla de identificacin es obligatorio.

Protocolo de verificacin del paciente del establecimiento

La verificacin del paciente se efectuar obligatoriamente como un proceso de

interaccin verbal entre el personal de salud pertinente y el paciente (o en su defecto

el acompaante, responsable o representante legal del mismo en el caso de

imposibilidad del paciente), donde:


25

1. El personal de salud solicita al paciente que le entregue un documento de

identificacin, y le pregunta:

Cul es su nombre completo?

El personal de salud espera la respuesta verbal del paciente y verifica el

nombre completo con el documento entregado previamente (read back)

2. Se realiza la segunda pregunta: Cul es su cdula de ciudadana? En caso de

conocer, se realiza una tercera pregunta:

3. Cul es su fecha de nacimiento?

Terminado este proceso, se procede a la colocacin de la manilla de identificacin en

los casos pertinentes establecidos en esta norma y posteriormente se realizar la

atencin en salud.

Componente de Identificacin de los Pacientes.

La manilla de identificacin constar de la siguiente informacin:

- Nmero de cdula de identidad o ciudadana del paciente.

- Dos nombres, dos apellidos del paciente.

No se considerar al nmero de la habitacin como un identificador vlido.

La colocacin de la manilla de identificacin se realizar dentro de los primeros treinta

minutos posteriores al ingreso a hospitalizacin desde Consulta Externa y se registrar

en la respectiva historia clnica. Si el paciente ingresa por el servicio de Emergencia, el

personal de Enfermera de Emergencia deber realizar el proceso de verificacin del

paciente y colocar la manilla de identificacin de forma inmediata antes de hacer el

ingreso oficial del paciente a hospitalizacin.

En el caso del recin nacido se realizar la colocacin de la manilla de identificacin

inmediato al nacimiento y antes de la primera media hora de hospitalizacin.

El personal que realice el proceso de admisin del paciente, ser responsable del

llenado de los datos y la colocacin de la manilla de identificacin con todos los datos

mencionados.

El personal de cuidado directo deber vigilar la presencia de la manilla de

identificacin y confirmar sus datos cada vez que se proceda a realizar algn

procedimiento relacionado con:

- Administracin de medicamentos


26

- Control de signos vitales

- Obtener muestras de laboratorio

- Realizar transfusiones

- Intervenciones quirrgicas

- Realizar un proceso invasivo y no invasivo

- Exmenes de diagnstico

- Otros relacionados con el cuidado directo

La manilla de identificacin se colocar en la mueca del paciente, se verificar con

l o con el familiar, que la informacin contenida sea la correcta.

Si no es posible colocarlo, en las muecas se lo har las extremidades inferiores.

Todo paciente que se encuentre hospitalizado debe estar con la manilla de

identificacin, para lo cual el equipo de salud educar al paciente y a sus familiares,

sobre la importancia de mantener su identificacin durante su estada en el hospital.

El personal de salud deber solicitar verbalmente los datos de identificacin del

paciente, verificar con la manilla de identificacin y con los datos de los pedidos de

exmenes y/o procedimientos, verificar adems con la historia clnica si es posible en

presencia de algn familiar.

En relacin a la identificacin del paciente en muestras de laboratorio ya sea por

hospitalizacin o ambulatorios posterior al protocolo de verificacin del paciente del

establecimiento, se debe realizar el protocolo de verificacin de laboratorio donde la

primera pregunta que el profesional debe hacer cuando tiene una solicitud de

exmenes de laboratorio y el paciente al frente es preguntar: Cul es su nombre,

esperar la respuesta del paciente (o responsable, en caso de que paciente no pueda

responder), verificar la solicitud y etiquetar la muestra con la identificacin correcta.

La manilla de identificacin ser retirada al egreso del paciente por el familiar en el

domicilio.

No deber administrarse medicamentos ni componentes sanguneos a pacientes sin

manillas de identificacin. En el caso de encontrarse con esta novedad, informar

inmediatamente al responsable del servicio.

En el caso de fallecimiento del paciente, el cadver permanecer con la manilla de

identificacin.


27

Situaciones especiales

Si no es posible conocer la identidad del paciente atendido por el servicio de

emergencias que no aporta documentacin, se escribir como nombres y apellidos

NN(No Nombre), sexo, fecha y hora de ingreso y nmero de atencin hasta que se

logre conocer su identidad. Esta informacin, deber ser registrada por el/la

trabajador/a social de establecimiento (si se dispone).

En los servicios de Emergencia o en situaciones en que la vida del paciente se pueda

ver afectada, tienen prioridad los cuidados antes que la identificacin del paciente. En

cuanto sea posible, se identificar correctamente al paciente.

En el caso de que el paciente rechaza llevar la manilla de identificacin a pesar de ser

informado de los riesgos de no llevar su identificacin, se registrar la novedad en la

historia clnica.

En casos de intolerancia por alergias al material de la manilla de identificacin, se

dejar constancia por escrito en la historia clnica. (Ser considerado como evento

adverso y ser sujeto de notificacin)

En casos de pacientes psiquitricos que se retiren reiteradamente la manilla de

identificacin, se dejar constancia por escrito en la historia clnica, o se considerarn

opciones como por ejemplo fijar la identificacin en la vestimenta en casos

necesarios o utilizar manillas de difcil retirada como las utilizadas en pacientes recin

nacidos, cumpliendo previamente el protocolo de verificacin del paciente.

En casos de pacientes en los cuales no sea posible la colocacin de la manilla de

identificacin (p. ejemplo: pacientes quemados, mutilados, politraumatizados, entre

otros.), se dejar constancia por escrito en la historia clnica.

Recin Nacidos

Sern identificados al momento del nacimiento con la primera manilla de identificacin

en la sala de partos o quirfanos.

Cuando un neonato ingrese a la sala de neonatologa se colocar la segunda manilla

de identificacin en el pie del mismo lado que el de la mano.

La manilla de identificacin de los Recin Nacidos contendr la siguiente informacin:

- Nombres y apellidos de la madre.

- Fecha de nacimiento, hora del nacimiento, sexo.

- En el caso que ingresara el recin nacido con transferencia de otra institucin, se

colocar la manilla de identificacin con la informacin descrita en el punto anterior.


28

- Al alta de todo recin nacido se debe comparar las manillas de identificacin con la

tarjeta de identificacin del hospital y se entregar a la madre, al padre o

representante legal, quin firmar en la Historia Clnica su conformidad y tambin

firmar la persona responsable de la entrega del recin nacido.

- Deber darse a las madres instrucciones claras y precisas de que no entreguen al

recin nacido a ningn personal que no est identificado como funcionario del

hospital y relacionado con el servicio.

Cambio de la manilla de identificacin

Ser cada vez que amerite (si est mojada, o se encuentra en malas condiciones)

durante la estancia hospitalaria.

Si la piel presenta erosin, lesin, alergia, etc.

Si hay la necesidad de acceso vascular o se requiere una toma de examen, sin

tener otro acceso. (Se considerar cambiar de localizacin la manilla de

identificacin)

Si hay necesidad de contencin fsica del paciente.

Problemas en la lectura de datos (borroso).

El cambio de la manilla de identificacin debe ser realizado por personal responsable de

Admisiones de forma preferencial y siempre con la presencia de un testigo.

Caractersticas generales de la manilla de identificacin

Fabricadas en polipropileno, antialrgico (sin ltex) e inocua para el paciente.

Resistente a la tensin y ruptura en cualquier direccin.

Las pulseras deben tener agujeros que ante la colocacin del broche de seguridad

permita ser adaptadas al tamao del paciente.

Resistentes al calor y a la humedad.

Manillas de Tinta indeleble e impresin, o manillas de tinta indeleble y manual;

resistente a abrasin y al agua.

Flexibles y cmodas, sin bordes cortantes.

Cierre seguro, que cuente con seguridad no manipulable.

Imposibilidad de reutilizacin tras la rotura del cierre de seguridad.


29

Que permita un manejo fcil por parte del profesional (almacenaje, cumplimiento en el

llenado de los datos, colocacin en el paciente, etc.).

Caractersticas especficas segn el grupo etreo

ADULTO: La manilla de identificacin es de 25 centmetros mnimo de largo, de los

cuales 7.5 centmetros mnimo son para la parte frontal destinadas a la informacin. El

ancho de la misma debe ser de 1,5 centmetros mnimo para la pulsera, la parte frontal

destinada a la informacin debe ser de 2.5 centmetros mnimo la cual se encuentra

ubicada en el extremo derecho de la pulsera, junto al dispositivo de seguridad.

PEDITRICO: El largo de la manilla ser de 16 centmetros mnimo, de los cuales 6.5

centmetros mnimo son para la parte frontal destinadas a la informacin. El ancho de

la pulsera es de 1 centmetro mnimo, la parte frontal destinada a la informacin debe

ser de 1.5 centmetros mnimo la cual se encuentra ubicada en el extremo derecho de

la pulsera, junto al dispositivo de seguridad.

NEONATAL: El largo de la manilla ser de 13.3 centmetros mnimo, de los cuales 6.5

centmetros mnimos son para la parte frontal destinadas a la informacin. El ancho de

la pulsera es de 1 centmetro mnimo, la parte frontal destinada a la informacin debe

ser de 1.5 centmetros mnimo la cual se encuentra ubicada en el extremo derecho de

la pulsera, junto al dispositivo de seguridad.

NOTA: Se registrar con carcter obligatorio en el Formulario de Registro diario

mensual de identificacin del paciente con manilla de identificacin por servicio (fuente

primaria de recoleccin de datos) (Anexo 1; 1.1) y el responsable de su llenado es la/el

enfermera/o de turno del Servicio. La/el lder del Servicio de Enfermera es la responsable

de consolidar mensualmente en el Registro consolidado mensual de identificacin del

paciente con manilla de identificacin del establecimiento. (Anexo 1; 1.1), informacin

avalada por el Jefe del Servicio y entregada al responsable designado del establecimiento

para ser consolidada y entregada al Distrito o Zona de su correspondencia segn lo

establecido en la normativa vigente.


30

2. Programa de Mantenimiento Preventivo

El mantenimiento preventivo de los dispositivos mdicos, equipos y tecnologas se

considera como un proceso importante que tiene que ejecutarse, de manera permanente

y ordenada en los establecimientos de salud, porque de esto depende el estado y

funcionamiento de los mismos.

Comprende todas las actividades que se realizan para prolongar la vida til de un

dispositivo y prevenir desperfectos (Por ejemplo: calibracin, reemplazo de piezas,

lubricacin, limpieza, etc.).

Objetivo General

Mantener en estado ptimo todos los dispositivos mdicos, equipos y tecnologas

aplicados en el cuidado de la salud.

Objetivos Especficos

Prevenir los desperfectos de los dispositivos mdicos, equipos y tecnologas mediante la

elaboracin y aplicacin de un programa de mantenimiento preventivo.

Componente del Mantenimiento Preventivo

Se planificar una inspeccin peridica de los dispositivos mdicos, equipos y

tecnologas para verificar situaciones que puedan originar fallas o depreciacin

acelerada de los mismos.

Actualizar permanentemente el inventario de los dispositivos mdicos, equipos y

tecnologas.

El servicio de mantenimiento tendr un cronograma de mantenimiento preventivo y

correctivo que incluya a los equipos de todos los servicios.

Registrar en cada equipo biomdico la fecha del mantenimiento preventivo y correctivo

en la ficha tcnica.

Verificar y supervisar la ejecucin de los mantenimientos preventivos o correctivos

realizada por terceros.

Para realizar una adecuada planificacin del mantenimiento preventivo, el personal

responsable se guiar utilizando la introduccin al programa de mantenimiento de


31

equipos mdicos, serie de documentos tcnicos de la Organizacin Mundial de la

Salud sobre dispositivos mdicos.(Fuente: O.M.S., vigente).

PRCTICAS SEGURAS TCNICAS ASISTENCIALES

1. Abreviaturas peligrosas.

Los errores en la administracin de medicamentos se derivan de una gran variedad de

causas, incluyendo los problemas de comunicacin entre mdicos, enfermeras/os y

farmacuticos debido a abreviaturas poco claras. El peligro que entraa el uso de ciertas

abreviaturas comenz a preocupar a las organizaciones encargadas de velar por la

seguridad del paciente e incluso surgieren listas de abreviaturas peligrosas. El riesgo de

error obviamente es mayor en los textos escritos a mano pero tambin puede ocurrir en

materiales impresos o electrnicos, por lo que se recomienda evitar el uso de abreviaturas

peligrosas en todos los casos.

La incorporacin a la atencin sanitaria de la prescripcin electrnica y las herramientas

de apoyo a las decisiones son una buena oportunidad para reducir el uso de abreviaturas

confusas.

Objetivo General.

Eliminar la utilizacin de abreviaturas que causan confusiones y errores que afectan a los

pacientes.

Objetivo Especfico.

Identificar las abreviaturas peligrosas, y smbolos en las prescripciones mdicas.

Detectar las abreviaturas peligrosas y emitir el respectivo reporte.

Colocacin de la lista de Abreviaturas permitidas y la lista de Abreviaturas no

permitidas en cada servicio del establecimiento a la vista del personal de salud

pertinente.

Recomendaciones para evitar las abreviaturas peligrosas.

No administrar medicamentos si se observan abreviaturas peligrosas, y en caso de

tener duda preguntar directamente a quin genera la indicacin.


32

Todo establecimiento de salud, debe disponer del protocolo actualizado de

abreviaturas peligrosas.

Cada servicio debe disponer de carcter obligatorio, y a la vista del personal de salud

los siguientes documentos:

- Listado de Abreviaturas no permitidas (Anexo 3; 3.1).

- Listado de Abreviaturas permitidas (Anexo 3; 3.2).

NOTA: Se registrar con carcter obligatorio en el Formulario de Registro diario

mensual de abreviaturas peligrosas en la historia clnica por servicio (fuente primaria

de recoleccin de datos) (Anexo 1; 1.3) y el responsable de su llenado es la/el

enfermera/o de turno del Servicio. La lder del Servicio de Enfermera es la

responsable de consolidar mensualmente en el Registro consolidado mensual de

abreviaturas peligrosas en la historia clnica del establecimiento (Anexo 1; 1.3),

informacin avalada por el Jefe del Servicio y entregada al responsable de Calidad del

establecimiento para ser consolidada y entregada al Distrito o Zona de su

correspondencia segn lo establecido en la normativa vigente.

2. Medicamentos de alto riesgo.

Los medicamentos de alto riesgo tienen una mayor probabilidad de causar daos

significativos al paciente, cuando hay errores de administracin. La implementacin de

una estrategia integral para la gestin de medicamentos de alto riesgo, es un valioso

recurso para mejorar la seguridad del paciente reduciendo as la posibilidad de daos

graves.

Los medicamentos de alto riesgo que establece la Organizacin Mundial de la Salud,

incluyen, pero no se limitan a:

Agentes anti- trombticos

Agentes adrenrgicos

Agentes citostticos y citotxicos


33

Electrolitos

Insulina

Narcticos opiodes

Agentes bloqueadores neuromusculares

Agentes sedantes

Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente, es

fundamental su manejo adecuado, a fin de brindar seguridad. La administracin errnea

de algn medicamento, puede ocurrir por falta de supervisin, falta de orientacin e

induccin del personal que atiende al paciente o por una situacin de urgencia mal

manejada.

Un medicamento de alto riesgo, puede llevar hasta a la muerte si su administracin es

incorrecta. Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud identifica los

medicamentos con etiquetas de un color que resalte (Ejemplo: etiqueta roja), vigila de

manera cuidadosa su aplicacin, los guarda en un lugar seguro, restringe su acceso e

indica qu personas lo pueden usar.

Objetivos Generales

Establecer un proceso adecuado y seguro en el manejo de medicamentos de alto riesgo.

Objetivos especficos

Prevenir la presencia de errores durante el proceso de la administracin de

medicamentos de alto riesgo.

Colocacin de la lista de Medicamentos de alto riesgo y la lista de Medicamentos

LASA en cada servicio del establecimiento a la vista del personal de salud

pertinente.

Componente del Manejo de medicamentos de alto riesgo

Cada establecimiento de salud debe identificar y disponer en todos los servicios y a

la vista de todo el personal de salud el Listado de Medicamentos de Alto Riesgo

(Anexo 4) y el Listado de Medicamentos LASA (del ingls: Like alike sound alike;


34

se miran igual suenan igual), corresponde a pares de nombres de medicamentos

con similitud ortogrfica o fontica asociados a errores de medicacin (Anexo 3;

3.3).

Establecer procedimientos para el almacenamiento, prescripcin, preparacin,

administracin, distribucin y documentacin para cada medicamento de alto riesgo.

El establecimiento de salud limita y estandariza las opciones de concentraciones y de

volumen disponibles para medicamentos de alto riesgo.

El establecimiento de salud regularmente audita a los servicios verificando el

cumplimiento del protocolo de los medicamentos de alto riesgo.

Los establecimientos de salud establecen un mecanismo para actualizar de manera

continua las polticas de control de medicamentos de alto riesgo.

El personal debe estar actualizado y capacitado sobre el manejo seguro de


Asegurar un correcto control del almacenaje, conservacin y caducidad de los


Informar al paciente y a su familiar sobre la administracin de la medicacin de alto

riesgo y los posibles eventos adversos.

Verificar que el catter intravenoso este en va y permeable antes de la administracin

de medicamentos de alto riesgo.

Enfatizar en el cumplimiento y revisin de los correctos de la medicacin previa a su

administracin, principalmente en inyecciones.

Entregar por escrito al paciente hospitalizado o familiar un informativo de uso sobre el

medicamento de riesgo que se est administrando, que detalle los efectos

secundarios, contraindicaciones y otros, adems resaltar que en caso de presentarse

uno de ellos sea comunicado al equipo de salud de manera inmediata.

3. Conciliacin de Medicamentos.

El Institute for Healthcare Improvement (IHI) define la conciliacin de la medicacin como

el proceso formal de obtener una lista completa de la medicacin del paciente previa al

ingreso y compararla con la que se le ha prescrito en el establecimiento al ingreso, en los

traslados y al alta.


35

Los errores de medicacin se producen en procesos relacionados con la transicin de la

asistencia de salud, y cambios con el responsable del paciente. Las discrepancias que se

producen entre los medicamentos que el paciente tomaba antes del ingreso y la

prescripcin hospitalaria al ingreso se han puesto en evidencia en diversos estudios.

De forma similar, la vulnerabilidad de los pacientes al alta se pone de manifiesto por datos

que indican que 12% de los pacientes experimentan un efecto adverso en las dos

semanas posteriores al alta hospitalaria (Fuente: O.M.S.).

Realizar una historia frmaco teraputica completa y correcta al ingreso hospitalario es

parte importante de la anamnesis. Una historia frmaco teraputica errnea o incompleta

puede encubrir problemas relacionados con la administracin de medicamentos y puede

causar interrupciones o utilizacin inadecuada de los medicamentos que el paciente

requiere de forma crnica. Si estos errores, adems, se perpetan al alta hospitalaria,

pueden afectar tanto a la efectividad del medicamento como a la seguridad del paciente.

Objetivo General.

Garantizar que durante todo el proceso de atencin hospitalaria los pacientes reciban

medicamentos necesarios, asegurndose de analizar los medicamentos utilizados previos

al ingreso y los nuevos medicamentos que se le suministran durante la estada actual y al

alta.

Objetivo Especfico.

Identificar y disminuir los errores y eventos adversos durante la administracin de

medicacin, utilizando la conciliacin de los medicamentos.

Componente de la Conciliacin de los medicamentos al ingreso.

Se utiliza sistemticamente un proceso estandarizado para CONCILIAR los

medicamentos que el paciente toma en el medio ambulatorio con los prescritos en el

ingreso, y deber ser conocido por todos los profesionales implicados en el uso de los


36

medicamentos, mediante el registro obligatorio en la historia clnica del cumplimiento

de esta conciliacin por parte del personal mdico responsable de su atencin.

La informacin bsica del paciente (nombre, unidad de hospitalizacin, nmero de

historia clnica, cdula de ciudadana, mdico, etc.) estar clara (letra legible y/o

estandarizada e impresa por medios electrnicos), y se deber ver fcilmente en todas

las prescripciones transmitidas al servicio de farmacia.

La informacin del paciente en cuanto a diagnstico de ingreso, comorbilidad

(Ejemplo: hipertensin, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.) o

condiciones especiales (Ejemplo: embarazo, lactancia, etc.), se recopilar en la

historia clnica y se comunicar al personal de cuidado directo y a los farmacuticos, o

bien deber estar disponible de forma fcil para ellos.

La informacin sobre alergias del paciente estar disponible tanto para el personal de

cuidado directo como para el farmacutico.

El farmacutico deber participar activamente en el proceso del sistema de utilizacin

de medicamentos del hospital, registrando, validando y monitorizando todas las

prescripciones de medicamentos antes de iniciar los tratamientos (a excepcin de

situaciones de urgencia vital) por medio de la implementacin de un sistema de

dispensacin en dosis unitaria.

Las discrepancias encontradas debern ser comentadas con el prescriptor y, si

procede, debern ser corregidas.

Los cambios realizados deben ser adecuadamente documentados.

Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones entre el tratamiento

crnico y el tratamiento de manejo del episodio agudo, se debern comentar y reportar

con el prescriptor y, si procede, modificar la prescripcin.

Se utilizar el kardex de administracin de medicamentos para enfermera (formulario

SNS-M.S.P. /HCU-form. 022 /2008). No se administra nada que no est en el kardex

de administracin con lo que se asegura que no existe diferencia entre la prescripcin

y la administracin.

Se debe generarla historia frmaco teraputica completa, en las 24 horas posteriores

al ingreso de todos los pacientes hospitalizados.

El mdico debe registrar la prescripcin completa con todos los medicamentos para el

ingreso hospitalario.


37

El farmacutico participar en la elaboracin de la historia frmaco teraputica

entrevistando al paciente y/o familiar y recogiendo toda la informacin disponible sobre

su tratamiento.

Se Informar al paciente y sus familiares de las posibles sustituciones y suspensiones

de su tratamiento habitual durante el ingreso hospitalario, segn el programa de

equivalentes teraputicos. El paciente y el familiar deber saber que todo su

tratamiento est perfectamente supervisado y que no debe, ni tiene que tomar ninguna

medicacin que no le sea administrada por el personal de enfermera.

Se debe comunicar al prescriptor y administrador la medicacin que el paciente trae al

hospital.

Durante la administracin de los medicamentos, el personal mdico o de enfermera

deber informar a los pacientes y a sus familiares el nombre genrico y comercial de

los medicamentos, su accin, el equivalente con el medicamento domiciliario, la dosis

y los efectos adversos ms importantes.

Se proporcionar a los pacientes informacin actualizada sobre los medicamentos

bsicos que reciben en el hospital y sobre los que se prescriben en el momento del

alta hospitalaria.

Cuando ingresen a hospitalizacin pacientes que utilizan medicacin previa, y sta no

va a ser administrada de acuerdo a la pertinencia mdica hasta nueva prescripcin

durante su estancia hospitalaria, se descontinuar su uso de forma parcial o definitiva,

tras lo cual el farmacutico tendr que retirar fsicamente la medicacin que disponga

el paciente, la misma que ser devuelta a su egreso. En caso de no aceptacin del

paciente, se dejar constancia en la historia clnica con firma de responsabilidad del

personal de salud a cargo y del paciente o representante legal.

Componente de la Conciliacin de la medicacin en el alta

Al alta, a partir de la historia frmaco teraputica y el tratamiento hospitalario del

paciente, se elaborar un informe frmaco teraputico de alta del paciente o plan de

egreso.

Normativo de Tecnica de Seguridad Del Paciente

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