Nuevas evidencias en tromboprofilaxis...Bergqvist D, et al. NEJM. 2002; 346:975-980. Nicolaides AN,...

Nuevas evidencias en tromboprofilaxis

• ETV en pacientes médicos en España• Profilaxis en pacientes médicos• El estudio EXCLAIM


• ETV en pacientes médicos en España• Profilaxis en pacientes médicos• El estudio EXCLAIM• Suelen ser pacientes quirúrgicos• O bien en ancianos, o neoplásicos terminales• Su evolución no depende del factor de riesgo

Total pacientes ingresados con ETV: 102.029

0

5

10

15

20

25

30

Mill

ares

nº casos 22.539 24.368 26.827 28.2951999 2000 2001 2002

47.530Nº ETV como diagnóstico secundario:24.123Nº Ingresos por TVP:30.376Nº Ingresos por EP:

CIE 415.1 EMBOLIA PULMONARCIE 451.x FLEBITIS Y TROMBOFLEBITISCIE 671.x TROMBOFLEBITIS EN EL EMBARAZO Y PARTO

Estudio de las altas hospitalarias 1999-2002

47%

ETV generada en el hospital(47.530 casos): Agrupación por CDM

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

1 Sistema Nervioso2 Ojos

3 ORL y Boca4 Sistema Respiratorio5 Sistema Circulatorio

6 Aparato Digestivo7 Hepatobiliar y Páncreas

8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo9 Piel, Subcutáneo y Mama

10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas11 Riñón y Tracto Urinario

12 Sistema Genital Masculino13 Sistema Genital Femenino

14 Embarazo, Parto y Puerperio15 Recien Nacido y Procesos Perinatales

16 Sangre e Inmunología17 Mieloproliferativos y Tum. Pobremente Dif

18 Infecciosos y Parasitarios19 Psiquiatría

20 Alcohol y Drogas21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos

22 Quemados23 Otros factores que influyen en la Salúd

24 Infecciones VIH25 Politraumatismos

Médicos 73%Quirúrgicos 27%

Casos nulos 86 (0,18%)

ETV generada en el hospital(47.530 casos): Agrupación por CDM

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

1 Sistema Nervioso2 Ojos

3 ORL y Boca4 Sistema Respiratorio5 Sistema Circulatorio

6 Aparato Digestivo7 Hepatobiliar y Páncreas

8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo9 Piel, Subcutáneo y Mama

10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas11 Riñón y Tracto Urinario

12 Sistema Genital Masculino13 Sistema Genital Femenino

14 Embarazo, Parto y Puerperio15 Recien Nacido y Procesos Perinatales

16 Sangre e Inmunología17 Mieloproliferativos y Tum. Pobremente Dif

18 Infecciosos y Parasitarios19 Psiquiatría

20 Alcohol y Drogas21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos

22 Quemados23 Otros factores que influyen en la Salúd

24 Infecciones VIH25 Politraumatismos

Casos nulos 86 (0,18%)

parto

Cirugía ortopédica mayor

• el 34% estaban ingresados en el hospital por una no quirúrgica

ETV como diagnóstico secundario: los 10 GDR más frecuentes

GDRGDR DescripciDescripcióónn NN %%

541 TRASTORNOS RESPIRATORIOS EXCEPTO INFECCIONES, BRONQUITIS, ASMA CON CC MAYOR 4311 9,07%

544 INSUFICIENCIA CARDIACA Y ARRITMIA CARDIACA CON CC MAYOR 1755 3,69%

533 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO EXCEPTO AIT, CONVULSIONES & CEFALEA CON CC MAYOR 1285 2,70%

558 PROCESO MUSCULOESQUELETICO MAYOR EXCEPTO ARTICULACION MAYOR BILATERAL O MULTIPLE CON CC MAYOR 1252 2,63%

552 TRASTORNOS APARATO DIGESTIVO EXCEPTO ESOF., GASTROENT. & ULC.NO COMPL. CON CC MAYOR 1191 2,51%

543 TRAST.CIRCULATORIOS EXCEPTO IAM, ENDOCARDITIS, ICC & ARRITMIA CON CC MAYOR 1017 2,14%

557 TRASTORNOS HEPATOBILIARES Y DE PANCREAS CON CC MAYOR 891 1,87%

89 NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 CON CC 875 1,84%

585 PROCEDIMIENTO MAYOR ESTOMAGO,ESOFAGO,DUODENO,I.DELGADO & GRUESO CON CC MAYOR 840 1,77%

127 INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK 836 1,76%

Frecuencia y mortalidad

0,69 0,710,78 0,82

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

%

1999 2000 2001 2002

Año

% casos con ETV con respecto al total de altas

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Mes

Mortalidad: 7,1%Mortalidad: 7,1%

87.733 pacientes:

Trombosis venosa; EM 9 días; muerte: 1,8%

Embolia pulmonar; EM: 13 días; muerte: 11%

3,32,8

5,8

2

3,6

0,9

2

0,20

1

2

3

4

5

6

recidivas hemorragiagrave

EP mortal hemorragiamortal

médicos agudos, N=756quirúrgicos: N=884

O.R. (95% CI) pPacientes médicosCáncerEP al ingreso

3.4 (1.6-7.3)3.6 (1.8-7.2)3.3 (1.6-6.7)

0.002<0.0010.001

Análisis multivariante muerte por EP o sangrado:

5,3

2

4,3

2,12,6

1,4 1,10,3

0

1

2

3

4

5

6

recidivas hemorragiagrave

EP mortal hemorragiamortal

cáncer, N=2945no cáncer, N=11.446

%

EP mortal hemorragia mortalMetástasisInmovilización >3 díasInsuficiencia renalHemorragia reciente

2,9 (1,8-4,8)1,9 (1,1-3,2)2,6 (1,6-4,3)2,8 (1,2-6,3)

3,1 (1,4-7,1)4,1 (1,9-8,7)2,8 (1,3-5,8)3,0 (1,0-9,1)

• 40% de los muertos eran pacientes sin metástasis

CMBD RIETE OR (95% CI)

Pacientes, nGénero (varones)Edad (años ± SD)Embolia pulmonarMuerte, TVP (9 días)EP (13 días)

87,73342,960 (49%)

68 ± 1839,822 (45%)

858 (1.8%)

1,162 (4.8%)

8,0533,995 (50%)

67 ± 173,706 (46%)

71 (1.6%)

151 (4.1%)

0.97 (0.93–1.02)N.S.

0.97 (0.93–1.02)1.10 (0.85–1.41)

1.18 (0.99–1.41)

No diferencias en género, edad, % de EP, o muerte

Guijarro R et al. Eur J Intern Med (en prensa)


• ETV en pacientes médicos en España• Eficacia de la profilaxis • El estudio EXCLAIM• 34% son pacientes médicos hospitalizados• Peor pronóstico que en los quirúrgicos• FR independiente de muerte por EP o sangrado



• ¿prescribimos suficiente profilaxis?• ¿durante cuánto tiempo?

ETV postquirúrgica

1.602 pacientes

COT Cáncer Otras

Pacientes, NEmbolia pulmonarTiempo a ETV (días)Profilaxis (%)Dosis media, HBPMDuración Px. (días)

39348%

22±1696%

4225±96816±9

20749%

24±1676%

3360±114113±9

100250%

21±1552%

3995±212814±13

Profilaxis prolongada tras cirugía de cadera:ETV sintomática

Bergqvist 1996 P = 0.035

Planes 1996 P = 0.2

Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-869.

RR = 0.36(RRR = 64%)

Dahl 1997 P > 0.2Lassen 1998 P > 0.2

Hull 1998 P > 0.2

Comp 2001 P = 0.058

1Results favor LMWH (4-5 weeks LMWH)

Results favor placebo (1-2 weeks LMWH)

Profilaxis prolongada tras cirugía oncológica: ENOXACAN II study

**Enoxaparina 40 mgBergqvist D, et al. NEJM. 2002; 346:975-980.

Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006; 25:101-161.

ETV o hemorragia grave en el día 31 PlaceboHBPM*

TVP distal

TVP proximal

PE

0.40.00

2

4

6

8

10

12

14

Hemorragia grave

Inci

denc

e (%

)

0

2

4

6

8

10

12

14

ETV

Inci

denc

ia (%

)

P = 0.02

12.0

4.8

1.80.6

10.2

4.2

0.6 0.0

-60%RRR

P = NS

En resumen,• La profilaxis prolongada es eficaz y segura en

cirugía ortopédica mayor y en cirugía oncológica• Las Guías internacionales recomiendan prolongar la

profilaxis• ¿Y en los pacientes médicos?

Geerts WH, et al. Chest. 2004;126(Suppl 3):338S-400S.Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006; 25:101-161.

ETV “prevenible”

20.908 pacientes

médicos quirúrgicos OR (IC 95%)

Pacientes, NEmbolia pulmonarProfilaxis (%)Dosis media, HBPMDuración Px. (días)Muerte a 3 meses

537347%25%

3724±122321±1114%

260749%67%

3796±114116±96.0%

0.91 (0.81-1.01)0.16 (0.15-0.18)

N.S.<0.001

2.55 (2.13-3.05)

Pacientes médicos agudos

MEDENOXn = 738

PREVENTn = 3681

ARTEMISn = 849

objetivo TVP (flebo)o EP clínica

TVP (eco)o EP clínica

TVP (flebo)o EP clínica

fármaco enoxaparina 40 mg/día *

dalteparina5000 UI/día

fondaparinux2,5 mg/día

placebo 14.9% 5.0% 10.5%

profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%

RRR 63%p < 0.0002

48%p = 0.002

47%p = 0.039

*20 mg/día igual que placebo

Extended-Duration Thromboprophylaxis With Enoxaparin in Acutely Ill Medical Patients with Prolonged Periods of

Immobilization: The EXCLAIM Study

Russell Hull, Sebastian Schellong, Victor Tapson, Manuel Monreal, Meyer-Michel Samama, Alexander Turpie, Roger Yusen

Diseño del estudio

Randomización

Doble-ciego

Enoxaparina 40 mg sc/día

Placebo

Fin de profilaxis

Seguimiento

Reclutamiento

Abierto

Enoxaparina 40 mg sc/día

Día 0 10 ± 4 38 ± 4 180 ± 10

Eco-Doppler

Para confirmar TVP proximal (10 imágenes en segmentospredefinidos de vena femoral y poplítea)

Knee jointcavity

Adductorchannel

Posteriortibial

confluens

Peronealconfluens

Poplitealvein

Pairedcalf veins

Posteriortibial

Peroneal

Pacientes reclutados

Bélgica0.6%

Argentina0.5%

Austria0.3%

Israel1.1%

India2.2%

Brasil1.6%

Tunez2.6%

Italia2.7%

Colombia2.8%

Rusia3.1%

España3.7%

Polonia4.0%

Canada4.1%

Australia/NZ4.6%

U.K.6.5%

Alemania7.4%

SudAfrica7.5%

Mexico7.9%

Francia8.7%

USA28.2%

Población en estudio

4114 pacientes randomizados

2052 Enoxaparina 2062 Placebo

Por protocolo

Seguridad / Muerte 98.2%

Población

2013 2027

81.4%1666 1681Eficacia (ITT)

72.2%15101459

ITT = intencion de tratar

Características basales

Demografía (%)Enoxaparina

N = 2013PlaceboN = 2027

Edad media (años) ± SD>75 años (%)

70.7 ± 12.243.5%

70.5 ± 12.544.5%

Género (%)

Hombres 47.8 47.0

Mujeres 52.2 53.0

Índice masa corporal (kg/m2)Ingreso hospitalario (si %)*

27.9 (7.5)93.1

27.8 (7.3)92.8

Duración tratamiento (días ± SD) 26.5 ± 4.9 26.9 ± 4.7

*casi un 10% pacientes iniciaron profilaxis en casa

Diagnósticos iniciales

Eficacia: RRR de eventos ETVIn

cide

ncia

de

ETV

(%)

P = 0.0011

4.9%

2.8%

–44%

RRR6

5

4

3

2

1

Placebo (N=1681)Enoxaparina (N=1666)

0

Eficacia: ETV hasta el día 38


0

1

2

3

4

5 4.9

2.8

ETV

3.7

2.5

TVP proximal asintomática

ETV sintomático EP

P = 0.0044 P = 0.2498

1.1

0.3 0.2 0.0

Inci

denc

e (%

)

P = 0.0011 P = 0.0319

0.1 0.0

EP mortal

P = 1.0000

RRR

RRR

RRR-44%-34%

-73%

Eficacia hasta el día 90

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0 P = 0.0011 P = 0.0015

Inci

denc

ia d

e E

TV (%

)

4.9

2.8

5.2

3.0

Día 38 Día 90


-42%RRR

-44%RRR

La presencia de FR aumenta la incidencia de ETV

Placebo (N=1681)Enoxaparina (N=1666)FR: ETV previa, insuficiencia

venosa, edad avanzada

2.13.0

5.6

6.8

1.8 2.1

3.52.7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Nivel 2 No RF Nivel 1 No RF Nivel 2 + RF Nivel 1 + RF

Inci

denc

ia d

e ET

V %

Excluídos tras enmienda 8

Seguridad: hemorragias


P = 0.007 P = 0.019 P = 0.024

3.80

0.15

3.70

5.70

0.60

5.20

0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0

10.0

Total sangrado Sangrado grave Sangrado no grave

Inci

denc

ia (%

)

Resumen de eficacia y seguridad

4,90

1,00

0,15

2,80

0,300,60

Eventos ETV Sangrado grave

P = 0.0011

P = 0.019

46NNT

ETV sintomático

P = 0.011

121NNT

224NNH


6

5

Inci

denc

ia (%

)

4

3

2

1

0

NNT = número necesario para tratarNNH = número necesario para perjudicar

Conclusiones

• 34% son pacientes médicos hospitalizados• Peor pronóstico que en los quirúrgicos• FR independiente de muerte por EP o sangrado• La profilaxis prolongada con enoxaparina reduce

en un 44% la incidencia de ETV (asintomática y sintomática)

• Más sangrado grave, luego hay que identificar a los pacientes médicos con mayor riesgo de sangrado

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