Nutrición y tratamiento de apoyo en el

paciente con cáncer de páncreas

José I. Botella Carretero

Caso clínico

Paciente de 47 años de edad, con clínica de dolor

abdominal leve-moderado de 3 meses de evolución,

pérdida de peso de 7 Kg en este tiempo con hiporexia

y sensación de plenitud precoz tras la ingesta referidos

por el paciente como “digestiones pesadas”.

No ictericia, no masas ni megalias, no peritonismo en

exploración abdominal. Peso 62 Kg, talla 174 cms, IMC

20,47.

Ecografía abdominal y Rx de abdomen con imágenes

sugestivas de pancreatitis crónica, TC abdominal con

nódulo pancreático en la unión de cuerpo y cola de

1,5 cm.

Se plantea cirugía como tratamiento inicial.

Desde el punto de vista del

abordaje nutricional, señale la

correcta:

1) Presenta un riesgo moderado de desnutrición y por

tanto no requiere intervención nutricional.

2) Aunque presenta un IMC normal, la pérdida de peso

nos indica un riesgo nutricional elevado y dado que va

a ser intervenido convendría administrar suplementos

orales nutricionales.

3) Dado que presenta un IMC normal, no existe

desnutrición y solo precisará soporte nutricional tras la

cirugía.

4) Presenta un riesgo leve de desnutrición y por tanto

debe repetirse el cribado nutricional cada semana

hasta la cirugía y luego posteriormente a la misma.

Cribado MUST (malnutrition universal screening tool)

Inmunonutrición

Ha demostrado en meta-análisis de ensayos clínicos

que en pacientes sometidos a cirugía mayor

oncológica produce una reducción en las

complicaciones infecciosas y en la estancia

hospitalaria.

ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-

48.

Caso clínico

Se realizó pancreatectomía corporocaudal. AP:

adenocarcinoma moderadamente diferenciado de

páncreas sin extensión a la grasa peripancreática ni

infiltración vascular ni perineural. Pancreatitis crónica

intensa; 25 ganglios aislados sin infiltración tumoral;

bazo sin lesiones. El CA 19.9 prequirúrgico fue de 294,6

y postquirúrgico de 60,1. Recibió adyuvancia por 6

ciclos con gemcitabina.

Asintomático hasta 7 años después que presenta

ictericia obstructiva, TC con una lesión en la cabeza

del páncreas con dilatación de la vía biliar. Se le

realizó una pancreatectomía total del páncreas

residual. AP: adenocarcinoma ductal de 2,5 cm (pT3)

con afectación de 8 ganglios de 35 aislados (pN1). TC

postquirúrgico sin evidencia de enfermedad. Se le

pautó tratamiento con quimioterapia adyuvante con

gemcitabina semanal, 6 ciclos.

Entre las posibles intervenciones, señale la correcta:

Dos años después, aumento del CA 19.9: 554, en PET/TC se

evidenció captación en la zona del lecho quirúrgico,

posiblemente ganglional, junto a la arteria mesentérica y la

porta (SUV máximo: 8). Se propuso entonces tratamiento con

primera línea de quimioterapia con

Gemcitabina/nabpaclitaxel, que ha mantenido hasta la

actualidad (14 ciclos).

1) Dado que el paciente no va a volver a ser intervenido, y

dado que los suplementos nutriciones no han demostrado

beneficios en esta situación, se le debería indicar solo dieta

baja en grasas.

2) Es imprescindible la intervención nutricional si se demuestra

de nuevo que el paciente está desnutrido, aportando

además las vitaminas que precise.

3) El uso de suplementos nutricionales enriquecidos con ácidos

grasos omega 3 es de elevado grado de recomendación.

4) Debería indicarse para mejorar la desnutrición algún fármaco

orexígeno, bien glucocorticoides, bien progestágenos o bien

cannabinoides.

ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-48.

Reduce la inmunocompetencia y predispone a másinfecciones.

Produce mayor estréspsicosocial.

Disminuye la calidad de vida.

Aumenta la toxicidad de lostratamientosantineoplásicos.

Aumenta la mortalidad.

¿Afecta la desnutrición el pronóstico?

ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition, Clinical Nutrition 2017; 36:1187-96.

ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-48.

Recomendaciones nutricionales

Farmacoterapia para la desnutrición

ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2017; 36:11-48.

Un análogo de la ghrelina, la anamorelin, se ha probado en

ensayos clínicos en fase 2, en pacientes caquécticos con ca

microcítico de pulmón avanzado. En 12 semanas de

tratamiento mejoró el apetito, el peso y la masa magra

comparado con placebo, si bien la funcionalidad evaluada

mediante dinamómetro no mejoró. No aprobada todavía por

EMEA.

The Lancet Oncology, Vol. 17, No. 4, p519–531 Published: February 19, 2016

Nuestro paciente, precisa

entre otras medicaciones:

Novorapid flexpen 4-6-6 U y corrección según glucemias (educación diabetológica proporcionada al paciente).

Tresiba 8 U en cena.

Kreón 25.000 caps, 2-3-3.

Auxina A masiva, 1 comp/d.

Auxina E 400 mg, 1 comp/d.

Hidroferol 0.266, 1 amp/semana.

Suplementos nutricionales calórico-proteicos, 2-3 botellas al día.

Gracias

Pregunta 1. Desde el punto de

vista del abordaje nutricional, señale la correcta:

1) Presenta un riesgo moderado de desnutrición y por tanto no requiere intervención nutricional.

2) Aunque presenta un IMC normal, la pérdida de peso nos indica un riesgo nutricional elevado y dado que va a ser intervenido convendría administrar suplementos orales nutricionales.

3) Dado que presenta un IMC normal, no existe desnutrición y solo precisará soporte nutricional tras la cirugía.

4) Presenta un riesgo leve de desnutrición y por tanto debe repetirse el cribado nutricional cada semana hasta la cirugía y luego posteriormente a la misma.

Respuesta correcta 2

Pregunta 2. Entre las posibles

intervenciones, señale la correcta:

1) Dado que el paciente no va a volver a ser intervenido, y dado que los suplementos nutriciones no han demostrado beneficios en esta situación, se le debería indicar solo dieta baja en grasas.

2) Es imprescindible la intervención nutricional si se demuestra de nuevo que el paciente está desnutrido, aportando además las vitaminas que precise.

3) El uso de suplementos nutricionales enriquecidos con ácidos grasos omega 3 es de elevado grado de recomendación.

4) Debería indicarse para mejorar la desnutrición algún fármaco orexígeno, bien glucocorticoides, bien progestágenos o bien cannabinoides.

Respuesta correcta: 2