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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Y ASPECTOS BÁSICOS

La obesidad es un trastorno metabólico crónico caracterizado por una excesiva acumulaciónde energía en forma de grasa corporal debida a una ingesta superior al gasto energético. Estasituación de exceso de tejido adiposo de reserva conlleva un aumento del peso corporal conrespecto al valor esperado según sexo, talla, edad y situación fisiológica del individuo. Tan im-portante como la cantidad de grasa corporal es su distribución, ya que se ha demostrado queuna mayor tendencia al depósito abdominal de grasa está relacionada con una prevalenciamayor de enfermedades crónico-degenerativas. Cada vez se conoce más sobre los distintostipos de problemas y patologías que se relacionan directamente con el sobrepeso y la obesi-dad, y entre ellos se podrían destacar los siguientes:

• Problemas físicos: diabetes, dislipemias, hipertensión arterial (HTA), etc.• Problemas psíquicos: pérdida de autoestima, depresión, ansiedad.• Problemas sociales: rechazo del obeso, discriminación laboral, etc.• Problemas económicos: el coste de la obesidad en el global del gasto sanitario es muy ele-

vado.

Los criterios favorables a la intervención en casos de obesidad y sobrepeso se basan en lademostración de que, con una pérdida moderada de peso corporal (5-10%), se puede conse-guir una notable mejoría en la comorbilidad asociada y en la calidad de vida del pacienteen obesos de grado I y II. Pero lo realmente complicado de la obesidad es su multifactoriali-dad. No hay un solo factor influyente, sino muchos, y ni siquiera existe uno que sea deter-minante; es decir, todos cuentan, es una enfermedad que hay que abordarla con una con-cepción global. Son factores genéticos, de comportamiento alimentario, socioeconómicos,metabólicos, aumento de la edad, etc. los que influyen sobre el peso de las personas, asícomo el estilo de vida sedentario y los malos hábitos en la alimentación. Muchos de los fac-tores hormonales y neuronales relacionados con el control de peso se regulan genéticamen-te, como pueden ser la saciedad y la actividad de la alimentación. Pequeños defectos en laexpresión e interacción de algunos genes podrían contribuir de manera importante a un au-mento de peso.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "la obesidad es la epidemia del siglo XXI".Cerca del 20% de la población española es obesa y el 38% tiene sobrepeso. En Estados Uni-

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dos es la causa de 300.000 muertes al año y, en España, supone el 6,9% del gasto sanitarioanual. Es, por tanto, un problema de salud pública frente al cual la intervención del farmacéu-tico está justificada por tratarse de una enfermedad crónica con una elevada prevalencia parala que existen tratamientos farmacológicos efectivos y seguros y un elevado número de pa-cientes en los que el tratamiento no resulta eficaz.

Basándonos en el Índice de Masa Corporal, en la obesidad se diferencian varios grados. En lafigura 1 podemos apreciar el nivel de intervención del farmacéutico comunitario en cada unode los "escalones" de la pirámide.

Conforme vamos subiendo escalones en la pirámide, vemos que la complejidad del tratamien-to que hay que recomendar al paciente es mayor y que, en determinadas ocasiones, será nece-sario interactuar con el médico de familia, con el especialista, etc. para un control óptimo dela enfermedad.

En la base hay dos escalones de color verde, en los que el farmacéutico puede intervenircon cierta facilidad y flexibilidad, utilizando diversas herramientas que se describirán a lo

Figura 1. Pirámide de intervención del farmacéutico en el manejo del paciente con sobrepeso y obesidad.

largo de este tema. La pirámide se estrecha con un escalón de color amarillo-ámbar, refle-jando que, a medida que sube el IMC de los pacientes, aumentan los factores de riesgo y,por consiguiente, la intervención se hace más compleja. Y, en la cúspide, hay dos escalo-nes color naranja, evitando el rojo de forma deliberada para simbolizar que el farmacéuti-co siempre tiene algo que aportar en el manejo del paciente obeso. Estos pacientes nece-sitan ser derivados a servicios más especializados, pero, sin duda, la intervención del far-macéutico puede ser muy útil para quien la solicite, siempre que esté motivado en suaplicación.

Riesgos asociados al sobrepeso y obesidad

Sobrepeso y obesidad se caracterizan por un balance energético positivo prolongado a lolargo del tiempo, que conduce a un depósito graso y una acumulación de tejido adiposomás elevados de los considerados nutricionalmente normales. Este desequilibrio se debeprincipalmente a un aumento del aporte energético o a una disminución del gasto energéti-co, o a ambos. Éstos constituyen la alteración metabólica más prevalente en el mundo occi-dental, ya que más del 50% de las personas en los países desarrollados tienen problemasde excesiva acumulación de grasa en el organismo. La OMS ha declarado que la obesidadha pasado a ser una epidemia de carácter global y una grave amenaza para la salud públi-ca, debido al aumento del riesgo de enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, disli-pemias…) y por el coste sanitario derivado de los mismos.

Sobrepeso: poseer una cantidad moderada de exceso de grasa corporal, motivando que unapersona tenga un peso mayor que lo que establecen algunos estándares para una altura de-terminada. Se considera sobrepeso a un IMC comprendido entre 25,0 y 29,9 Kg/m2.

Obesidad: es un trastorno metabólico crónico caracterizado por una excesiva acumulaciónde energía en forma de grasa en el organismo, debido a una ingesta superior al gasto ener-gético. Se debe diferenciar de un exceso de peso generalizado con relación a la talla. Ade-más, no todo aumento de peso se corresponde con un incremento de tejido adiposo, ya quese tiene que descartar a los pacientes con retención hídrica o las personas con mayor masamuscular. El exceso de energía se deposita en forma de grasa (triglicéridos) en el tejido adi-poso, afectando a la salud de modo adverso. Se considera sujeto obeso a quien presenta unporcentaje por encima del 25% en hombres o del 33% en mujeres. La obesidad se asocia auna respuesta inflamatoria crónica caracterizada por un aumento de la concentración plas-mática de factores pro-inflamatorios y reactivos de fase aguda y unas concentraciones plas-máticas bajas de adiponectina. Existe una asociación entre obesidad y diversos marcadoresinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF-α), las interleucinas (IL), como la IL-6o la IL-1β, y la proteína C reactiva.

La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 y la obesidad como un IMCigual o superior a 30. Estos umbrales sirven de referencia para las evaluaciones individuales,pero hay pruebas de que el riesgo de enfermedades crónicas en la población aumenta progre-sivamente a partir de un IMC de 21. En los niños, según el IMC específico para la edad y elsexo, se considera normal un IMC entre el percentil 5 y 85, sobrepeso entre el percentil 85 y95, y obesidad para un IMC mayor del percentil 95.

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Complicaciones de salud

Los nuevos patrones de crecimiento infantil presentados por la OMS en abril de 2006 incluyentablas del IMC para lactantes y niños de hasta 5 años. No obstante, la medición del sobrepesoy la obesidad en niños de 5 a 14 años es difícil porque no hay una definición normalizada de laobesidad infantil que se aplique en todo el mundo. La OMS está elaborando en la actualidaduna referencia internacional del crecimiento de los niños de edad escolar y los adolescentes.

Las complicaciones derivadas de la obesidad son múltiples y a diferentes niveles:a) Complicaciones respiratorias. b) Complicaciones cardiovasculares.c) Complicaciones osteo-articulares.d) Complicaciones metabólicas.e) Proteinuria e insuficiencia renal. f) Complicaciones digestivas.g) Esteatosis hepática y litiasis biliar.h) Dermopatías.i) Alteraciones hormonales.j) Alteraciones psicológicas.k) Cáncer.

PARÁMETROS CLÍNICOS A CONTROLAR EN LA OBESIDAD Y SOBREPESO

Es complicado establecer una relación directa entre ciertos parámetros clínicos y la obesidad oel sobrepeso, ya que no siempre están relacionados, aunque atendiendo a numerosos estudioshay una serie de parámetros más susceptibles de poder estar alterados en la patología descri-ta. Normalmente el paciente obeso con un alto índice de grasa abdominal suele entrar en uncuadro de síndrome metabólico en el que se ven alterados, la tensión arterial, el perfil lipídicoy los niveles de glucosa en sangre.

En este punto habría discriminar 2 apartados, uno de parámetros que estrictamente se relacio-nan con la obesidad y el sobrepeso y otro que se asociaría a la realización de una interven-ción dietética.

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Clasificación del sobrepeso y la obesidad según el IMC (Sociedad Española para elEstudio de la Obesidad, 2007)

TABLA 1

Diagnóstico IMC (valores límite) Kg/m2

Peso insuficiente < 18,5

Normopeso 18,5 -24,9

Sobrepeso Grado I 25 - 26,9

Grado II 27 - 29,9

Obesidad Tipo I 30 - 34,9

Tipo II 35 - 39,9

Tipo III (obesidad mórbida) 40 - 49,9

Tipo IV (obesidad extrema) > 50

Parámetros clínicos a controlar en sobrepeso y obesidad:

- Tiroides (TSH y T4 libre).- Glucosa.- Colesterol total.- Triglicéridos.- Colesterol HDL.- Ácido úrico.- Tensión arterial.- Proteína C reactiva.

Parámetros clínicos a controlar en una intervención dietética o evaluación nutri-cional:

- Todos los anteriores.- Potasio (K+).- Hemoglobina.- Creatinina.- GOT.- GPT.

Tiroides

La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en el cuello, justo arriba de la trá-quea (figura 2).

El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una característica única en el or-ganismo y es que en su composición entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, por-que si el organismo no dispone de yodo, el tiroides no puede producir hormonas. Podemosvivir con un número limitado de elementos, podemos vivir sin níquel, sin cadmio y sin muchísi-mas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo.

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Figura 2.

Las hormonas tiroideas cumplen múltiples funciones, pero en su conjunto y de una forma sim-plista podemos decir que son las hormonas que mantienen el "régimen" del motor del orga-nismo. Cuando hay un exceso de producción de hormonas tiroideas el organismo va "acelera-do", cuando hay un déficit de producción el organismo va "bajo de revoluciones".

La glándula tiroides fabrica una hormona, la tiroxina o T4 que se caracteriza porque tiene 4átomos de yodo y es el único componente de la fisiología de los vertebrados que contienenyodo. Si no hay el yodo necesario en la dieta no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroi -deas en cuantía suficiente y esto puede ocasionar problemas que van desde una pequeña hi-perplasia o bocio no muy importantes, a una situación de severo retardo del crecimiento y dé-ficit mental conocido como cretinismo endémico en zonas muy aisladas y de alimentaciónpobre y monótona deficitaria en yodo.

El yodo en general se absorbe por el intestino en forma de yodo inorgánico y el tiroides lo"atrapa" con mucha efectividad de la sangre.

El yodo, una vez que es atrapado por el tiroides, se incorpora rápidamente a un aminoácidopor un proceso de oxidación.

La tiroglobulina, por un proceso de hidrólisis, se fracciona básicamente en tiroxina (T4) y triyo-dotironina (T3) y éstas son las auténticas hormonas tiroideas que pasan a la sangre.

Decíamos que la tiroxina (T4) tiene 4 átomos de yodo por molécula, la triyodotironina tienesolamente 3 átomos (T3). La proporción de T3 es muy baja en relación con la T4, sin embargola T3 es la molécula realmente activa.

Estas circulan en sangre como T4 y T3 unidas a una proteína y sólo en una pequeña fraccióncomo T4L y T3L.

La hormona que regula la función tiroidea y que se produce en la hipófisis se denomina "hor-mona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH (ThyroidStimulating Hormone) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la ac-tividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisión exquisita: cuando el nivelde hormonas tiroideas baja en sangre, la hipófisis lo detecta y aumenta la producción de TSHque estimula al tiroides para que produzca y libere más hormona tiroidea; cuando el nivel dehormonas tiroideas es alto, la hipófisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza suactividad.

Perfil lípidico

Diferentes y variados estudios relacionan la alta prevalencia entre obesidad y dislipemias.

Triglicéridos y colesterol

Los lípidos (compuestos químicos del organismo y de los alimentos) son utilizados por el orga-nismo para generar energía y comprenden:

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- Grasas neutras (triglicéridos).- Fosfolípidos.- Colesterol.- Algunos otros de menos importancia.

Químicamente la parte lipídica básica de los triglicéridos y los fosfolípidos son los ácidos gra-sos, que son ácidos grasos hidrocarbonados de cadena larga. El colesterol no contiene ácidosgrasos, pero su núcleo esterol se sintetiza a partir de los productos de degradación de dichosácidos, lo que le confiere muchas de las propiedades físicas y químicas de otras sustancias li-pídicas.

• Colesterol HDL: se conoce con el nombre de colesterol de alta densidad o colesterol bueno.Este colesterol, en realidad, es una lipoproteína que transporta colesterol desde los tejidosal hígado. Esta lipoproteína circula por la sangre barriendo el exceso de colesterol de lasangre.

• Colesterol LDL: también se conoce con el nombre de colesterol de baja densidad o coleste-rol malo. Esta lipoproteína transporta colesterol desde el hígado a los distintos órganos delcuerpo, por lo que si este colesterol se encuentra en exceso, existe riesgo de producirse de-pósitos de colesterol en algún órgano, por ejemplo en el sistema cardiovascular (arterias,venas, etc.) elevando la posibilidades de ateroesclerosis e infarto de miocardio.

Influencia de los nutrientes sobre el perfil lipídico

El tipo de alimentación puede modificar el perfil lipídico. De esta manera, según qué tipo deácido graso sea el mayoritario en la dieta, se aumentará o disminuirá el tipo de lipoproteína.

Los ácidos grasos saturados presentes fundamentalmente en alimentos de origen animal, ex-ceptuando pescados y aceites marinos, y en algunas fuentes de origen vegetal, como el aceitede palma, etc., son los que tienen un mayor poder hipercolesterolémico. Los ácidos grasos mo-noinsaturados aumentan o mantienen el colesterol HDL y disminuyen el colesterol LDL. Portanto, tendrán un efecto protector sobre la salud.

El aceite de oliva y, en una menor cantidad, los frutos secos son ricos en estos ácidos grasos.

Los ácidos grasos poliinsaturados tienen un efecto contrario al de los ácidos grasos saturados,disminuyendo los niveles de colesterol y triglicéridos.

Los ácidos grasos trans tienen un efecto similar al de los ácidos grasos saturados, contribuyen-do al desarrollo de las ECV. Las fuentes fundamentales de este tipo de grasas son principal-mente las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas, como reposteríaindustrial, snacks, etc.

El colesterol está presente en alimentos grasos de origen animal asociado generalmente a gra-sas saturadas. Posee un efecto menor sobre las concentraciones plasmáticas de colesterol queel que tienen los ácidos grasos saturados.

Las proteínas vegetales de algunas leguminosas tienen un efecto hipolipemiante respecto alas proteínas de origen animal.

En parte, este efecto se atribuye a otras sustancias presentes en estos vegetales como la fibray las isoflavonas. El consumo de hidratos de carbono sencillos se ha relacionado con concen-traciones elevadas de triglicéridos y con lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). En cam-bio, los hidratos de carbono complejos no parecen incrementar estas cifras. La fibra soluble re-duce los niveles de colesterol total y la fracción ligada a las LDL. En cuanto a la cantidad dia-ria de calorías, las dietas hipercalóricas aumentan la prevalencia de dislipemias, ya que estasdietas suelen ser elevadas en calorías debido al aumento de grasa, hidratos de carbono sim-ples y alcohol, en detrimento de la fibra dietética.

El consumo excesivo de alcohol es una de las causas más frecuentes de dislipemias secunda-rias. Sin embargo, está muy extendida la recomendación de cierto tipo de bebidas alcohólicascomo el vino tinto, debido a la presencia de compuestos fenólicos, los cuales tienen efecto an-tioxidante y podrían ejercer un papel beneficioso al proteger a las LDL del daño oxidativo. Noobstante, no existen evidencias científicas para recomendar, a individuos abstemios, el consu-mo moderado de alcohol.

En definitiva, es imprescindible antes de realizar recomendaciones dietéticas a los pacientescon dislipemias conocer la composición de la dieta del paciente, tanto cualitativa como cuanti-tativamente.

Glucosa en sangre

Relación grasa obesidad y riesgo de diabetes

El riesgo de desarrollar obesidad, resistencia a la insulina y diabetes está influido por la canti-dad y el tipo de grasa consumida. La mayor parte de los estudios indican que el porcentaje deenergía derivado de la grasa se asocia positivamente con el consumo energético total y con lapresencia de obesidad. Asimismo, los estudios de intervención muestran que la proporción enla reducción de grasa se acompaña de una disminución en la energía y en el peso corporal,mientras que la proporción de hidratos de carbono aumenta y la de proteínas se mantiene es-table. Los estudios epidemiológicos y experimentales de que se disponen sugieren que el au-mento de la relación grasa-hidratos de carbono en la dieta facilita la ganancia de peso a tra-vés del exceso de energía

El consumo elevado de grasa, teniendo en cuenta la energía total ingerida, la obesidad y losmarcadores del metabolismo hidrocarbonado, predice el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2en sujetos con intolerancia previa a la glucosa. Este efecto parece estar relacionado, no solocon la cantidad sino con el tipo de grasa, por lo que se ha sugerido que el efecto sobre la re-sistencia a la insulina sería superior cuando la grasa es de origen animal.

Estos datos apoyan que, desde el punto de vista de al prevención de la diabetes mellitus tipo2, se limite el contenido graso de la dieta a aproximadamente el 30% en los sujetos con so-brepeso y con alteraciones del metabolismo hidrocarbonato.

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Ácido úrico

Es un químico creado cuando el cuerpo descompone sustancias llamadas purinas, las cuales seencuentran en algunos alimentos y bebidas, como el hígado, las anchoas, la caballa, las judíasy arvejas secas, la cerveza y el vino.

La mayor parte del ácido úrico se disuelve en la sangre y viaja a los riñones, donde sale a tra-vés de la orina. Si el cuerpo produce demasiado ácido úrico o no lo elimina lo suficiente, lapersona puede presentar una patología. Los altos niveles de ácido úrico en el cuerpo se deno-minan hiperuricemia.

Este examen se hace para ver qué porcentaje de ácido úrico la persona tiene en la sangre.

¿A QUIÉN Y CUÁNDO RECOMENDAR UN CONTROL DEL PARÁMETRO BIOLÓGICO?

• A toda persona que quiera una intervención nutricional y que no se haya realizado análisisen los últimos 6 meses: glucosa, colesterol, triglicéridos, ácido úrico.

• Paciente con un perímetro de cintura superior a:- 102 cm, en el caso de los hombres.- 88 cm, en el caso de las mujeres.

Independientemente de su índice de masa corporal se le realizará: colesterol, triglicéridos,glucosa, GPT y GOT.

• Personas con IMC superior a 25, fumadores, para hacerle el estudio de FRAMINGHAN* sele realizaría colesterol total, HDL, se medirá la presión arterial y se anotará si el paciente esdiabético o no.

• Pacientes con bajo peso IMC inferior a 18,5, mujeres con abundante sangrado en menstrua-ciones y pacientes con antecedentes de anemia: HB.

• Paciente que solicita una intervención nutricional y refiere antecedentes de alcoholismo, es-teatosis hepática: se le realizará GPT y GOT.

• Paciente que pretende una intervención dietética y refiere problemas renales: se deberáhacer potasio (K) y creatinina.

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*El estudio de FRANINGHAN es un modelo estadístico de predicción del riesgo coronario. Este modelo calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de10 años, angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte de origen coronario (riesgo coronario "duro"). Este dintel del 20% a los 10 años viene aequivaler, para un riesgo coronario global que incluya también las anginas estables, a un 25%, en varones y 27%, en mujeres.

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INTERPRETACIÓN DE LOS PARÁMETROS CLÍNICOS

Control del problema de salud

El control de la enfermedad desde el punto de vista clínico es sencillo, únicamente se definecomo normalidad de peso aquellas personas cuyo índice de masa corporal está entre 18,5 y

TABLA 2

Glucosa Colesterol Triglicéridos Ác. Úrico GPT GOT Col. HDL Hemoglobina Potasio Creatinina

Paciente para Sí Sí Sí Sí

intervención

nutricional

(sin análisis

hace 3 meses)

Paciente con Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

perímetro de

cintura superior

a 102 cm

(hombres) y

88 cm (mujeres)

Paciente con Sí Sí Sí Sí Sí

IMC superior a

25 y fumadores

Paciente con Sí Sí Sí Sí Sí

bajo peso IMC

inferior a 18,5,

anemias, o

menstruaciones

con sangrado

abundante

Paciente que Sí Sí Sí Sí Sí Sí

requiere una

intervención

dietética con

antecedentes

de esteatosis,

alcoholismo o

hepatitis

Paciente que Sí Sí Sí Sí Sí Sí

refiere una

intervención

dietética con

problemas

renales

25 Kg/cm2. Por lo tanto diremos que un sujeto que se encuentre entre estos parámetros de ín-dice de masa corporal tendrá controlado el problema de salud. Sí que es cierto que el índicede masa corporal no tiene en cuenta otros factores como son la grasa visceral y la estructuraantropométrica de la persona.

Según la localización de la grasa corporal, podemos diferenciar:

a) Adiposidad central, androide o abdominal: cuando la grasa se acumula a nivel abdominal,dando un aspecto de manzana. Afecta principalmente a los hombres. Este tipo de acumula-ción grasa es el que está relacionado con las complicaciones metabólicas y cardiovascula-res.

b) Adiposidad periférica o ginoide: cuando la grasa se acumula fundamentalmente a nivel denalgas y glúteos, dando un aspecto de pera. Afecta principalmente a las mujeres.

Desde el punto de vista clínico, la diferenciación entre estos dos tipos de acumulación adiposatiene gran importancia para poder valorar el grado de riesgo metabólico y cardiovascular vin-culado a la acumulación grasa.

Para conocer la localización de la grasa corporal se utiliza:

- Determinación del perímetro de la cintura: se determina con una cinta métrica flexible, mili-metrada, en bipedestación. Se debe localizar el borde superior de las crestas ilíacas y la cintamétrica se situaría de manera paralela al suelo, en el punto medio entre el borde de la cres-ta ilíaca y la última costilla, asegurando que la cinta esté ajustada, pero sin comprimir lapiel. La lectura se realiza después de una espiración normal.

Valores de riesgo en función del perímetro:

Riesgo relativo a partir del perímetro de cintura:

Hombres < 102..........sin riesgo Hombres > 102 ............RiesgoMujeres < 88 ............sin riesgo Mujeres > 88 ................Riesgo

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TABLA 3

Valores normales Consejo farmacéutico Atención médica

Glucosa en ayunas (mg/100ml) < 110 110 - 120 > 120

Glucosa ≥ 2 horas (mg/100ml) < 140 140 - 160 > 160

Colesterol total (mg/100ml) < 200 200 - 240 > 240

Triglicéridos (mg/100ml) < 150 150 - 200 > 200

Ácido úrico en hombres (mg/100ml) < 7.0 7.0 - 7.5 > 7.5

Ácido úrico en mujeres (mg/100ml) < 6.5 6.5 - 7.0 > 7.0

Creatinina (mg/100ml) < 1.1 1.0 - 1,5 > 1,5

GPT 37º (U/L) < 40 40 - 55 > 55

TSH (mlU/L) 0,4 -4.0 > 4.0

Si consideramos como problema de salud no sólo el que la persona tenga obesidad o so-brepeso, sino que siendo más ambiciosos evaluamos su estado nutricional, deberemostener en cuenta todos los valores de perfil lipídico, encimas hepáticos, niveles glucémicosetc. Incluso podemos tener índices dentro de lo normal con un exceso de grasa visceral lo-calizada.

Ejemplo: una persona puede tener un índice de masa corporal ideal: 22, pero puede presentarvalores altos de colesterol, triglicéridos, ácido úrico, etc.

Descontrol del problema de salud y criterios de derivación al médico

Descontrol del problema de salud

Atendiendo a únicamente al problema de sobrepeso y obesidad nos guiaremos por el IMCpara detectar el descontrol del problema de salud. El paciente estará descontrolado cuando suIMC supere los 25 Kg/m2. Como hemos visto hasta ahora estamos ante un problema multifac-torial por lo que nutricionalmente hablando el problema puede estar descontrolado atendien-do a otros factores, distribución de grasa, parámetros clínicos, etc.

Criterios de derivación al médico

a.- En referencia al IMC:

Protocolo de actuación. Cuando un paciente acude a la farmacia:

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Para un IMC entre 18,5 y 24,9 Kg/m2: se debe recomendar mantener unos hábitos saludablesde dieta y ejercicio, así como detectar conductas de riesgo asociadas al sobrepeso y obesidad.

Para un IMC de 25 a 26,9 Kg/m2: se valora el perímetro de cintura. Si es < de 88 cm en muje-res o < 102 cm en hombres y no hay factores de riesgo asociados, se recomendará alimenta-ción sana y equilibrada y ejercicio físico.

Para IMC de 27 a 29,9 Kg/m2: si el peso es estable, la distribución de la grasa femoroglútea yno hay factores de riesgo asociados, se establecerá un objetivo de pérdida de peso 5 - 10%,mediante una alimentación sana y equilibrada con restricción calórica, y se realizará un segui-miento del paciente. Si no hay mejoría, se derivará al médico.

Para IMC > 30 o 25 - 29,9 + comorbilidades: se derivará al médico.

b.- En relación a los parámetros biológicos:

TiroidesLos valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L para aquellos sin síntomas de un funcionamientoanormal de la tiroides. Sin embargo, aquellas personas sin signos o síntomas de una actividad ti-roidea baja que tengan un valor para TSH por encima de 2.0 mlU/L, pero niveles normales de T4,pueden desarrollar hipotiroidismo en algún momento en el futuro. Esto se denomina hipotiroidis-mo subclínico (tiroides levemente hipoactiva) o hipotiroidismo en etapa temprana. Cualquier per-sona con un valor para TSH por encima de este nivel debe estar bajo estricta observación médica.

Si la persona está bajo tratamiento para un trastorno de tiroides, el nivel de TSH debe estarentre 0.5 y 2.0 mlU/L.

Colesterol HDL< 40 mg/dl hombres< 50 mg/dl mujeres

Riesgo aumentado de enfermedad cardíaca

40-59 mg/dl Riesgo normal de enfermedad cardiaca> 60 mg/dl Protección contra enfermedades cardiacas

Glucosa>120 mg/100 ml Glucosa en ayunas>160 mg/100 ml Glucosa con ingesta igual o superior a 2 horas

Colesterol total>240 mg/100 ml

Triglicéridos>200 mg/100 ml Triglicéridos en ayunas

Ácido úrico>7,5 mg/100 ml Para hombres>7,0 mg/100 ml Para mujeres

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Aunque se derive al médico, desde la oficina de farmacia podemos llevar un seguimiento alpaciente.

RECOMENDACIONES: MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Actividad física

Las recomendaciones sobre actividad física en adultos han ido evolucionando a lo largo de losaños. Según la Declaración de Consenso de Québec sobre Actividad Física, Salud y Bienestarde 1995, las actividades deberían:

- Movilizar varios grupos musculares.- Ser más que una carga habitual.- Requerir un consumo total de 700 Kcal/ semana.- Realizarse con regularidad y, si es posible, diariamente.

En la mayoría de las personas adultas, un ejercicio rítmico continuado sería andar a paso lige-ro durante veinte o treinta minutos al día. Para conseguir unos beneficios máximos, las activi-dades deberían:

- Incluir periodos de actividad intensa.- Realizar diversas actividades.- Suponer un gasto de hasta 2.000 Kcal/semana.- Mantenerse durante toda la vida.

En las Guías Alimentarias para la población española publicadas en 2001, se considera unaactividad mínima caminar cada día entre treinta y cuarenta minutos, y adaptar el tipo y la in-tensidad de actividad física en función de la persona.

Actualmente, la American Heart Association y el American College of Sport Medicine han ac-tualizado estas recomendaciones adaptándolas a los diferentes estudios realizados en los últi-mos años (publicados en 2010), coincidiendo con las recomendaciones de la OMS.

Dichas recomendaciones son preventivas, es decir, para promover y mantener la salud, reducirriesgo de enfermedades crónicas y mortalidad prematura. Incluyen personas entre 18-65 años,sanas o con enfermedades crónicas no relacionadas con la actividad física.

Hay que tener en cuenta que durante el embarazo y lactancia se necesitarán precauciones adi-cionales.

Se considera que una persona adulta sana entre 18-65 años debería: practicar actividad físicaaeróbica de intensidad moderada como mínimo treinta minutos durante cinco días a la sema-na o actividad física aeróbica de intensidad elevada veinte minutos durante tres días a la se-mana, pudiéndose combinar ambas. La actividad puede fraccionarse en tandas de, como míni-mo, diez minutos.

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Esta actividad física moderada o intensa es además de la actividad ligera desarrollada durantela vida cotidiana diaria (aseo personal, limpiar los platos…) o la actividad más intensa perode corta duración (como caminar del parking a la oficina, sacar la basura…).

Cuando hablamos de actividad física moderada se considera caminar a paso rápido y, en elcaso de intensa, sería correr.

Por ejemplo: caminar a ritmo rápido treinta minutos dos veces por semana más correr veinteminutos dos veces más.

Reparto de la ingesta diaria en 5 tomas

Es necesario hacer un reparto calórico de 5 comidas al día, en función a las circunstancias decada paciente. El porqué de este reparto es precisamente para evitar ayunos de más de 3horas (exceptuando la noche). El motivo de hacerlo de esta manera se podría resumir en 3cuestiones:

Mantener las reservas de glucógeno constantes. De esta manera el cuerpo no tiende a acumu-lar reservas en forma de grasa pues se acostumbra a recibir un suministro constante de ener-gía, manteniendo constantes los niveles de glucosa en sangre y evitando los "picos" de insuli-na, hormona responsable del apetito y del almacenamiento de grasa.

El realizar una ingesta a media mañana y a media tarde de una forma moderada, evita llegara la hora de la comida y de la cena con más ansiedad lo que provocaría una mayor ingesta dealimentos.

Parece incongruente si queremos regular el peso hacer mayor número de ingestas diarias, nues-tro cuerpo como hemos visto tiene un gasto energético por ingerir, digerir, absorber, transportar,metabolizar, almacenar y eliminar los nutrientes ingeridos, en la termogénesis inducida por ladieta (TID). Por lo tanto, como hemos comentado, con una ingesta a media mañana o por latarde moderada casi se va a compensar la energía de la ingesta con la consumida en la TID.

El porcentaje de reparto de la ingesta diaria de energía debería ser de la siguiente manera:

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Reparto de la cantidad de energía a lo largo del día

El reparto energético a lo largo del día se podría expresar con el anterior esquema. No setrata de comer más por la mañana y menos por la noche sino de restringir las comidas ener-géticas (hidratos de carbono derivados de cereales como pasta, arroz, legumbre, pan etc. ygrasas) a partir de las 18:00 de la tarde aproximadamente ya que no tenemos tiempo parapoder "quemar" las calorías antes llegar a la inactividad de la noche. Esta recomendación esgeneral, ya que se deben hacer modificaciones en situaciones puntuales de ejercicio físico.

Grupos de alimentos y pautas nutricionales

De acuerdo con la forma habitual de comer en nuestro medio se proponen los siguientes gru-pos de alimentos:

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• Farináceos: situados en la base de la pirámide, ya que deben consumirse en mayor propor-ción (especialmente los de alto contenido en fibra). Está formado por el pan, la patata, lasharinas, las pastas y las legumbres. Este grupo de alimentos posee una cantidad considera-ble de proteínas, vitaminas del grupo B y minerales.

• Hortalizas: grupo compuesto por verduras frescas o congeladas, cocinadas o hervidas. Estosalimentos ricos en agua, también lo son en minerales, oligoelementos, vitaminas y fibra ali-mentaria. Es aconsejable alternar el consumo entre crudas y cocidas, sin olvidar las pigmen-tadas por su aporte en antioxidantes.

• Frutas frescas: son alimentos ricos en agua, minerales, oligoelementos, vitaminas y fibra ali-mentaria. El contenido en azúcar es muy variable, oscilando entre el 6,5% y el 20% en losmelones y plátanos respectivamente. El consumo variado asegura un aporte nutricional máscompleto, dada la variabilidad del contenido vitamínico. Se debe destacar su contenido enantioxidantes.

• Productos lácteos: la principal característica es su alto contenido en proteínas de alto valorbiológico y en calcio. El aporte energético varía en función de su contenido en grasas. Tam-bién varía su contenido en lactosa dependiendo si es leche o yogourt. Debemos tener encuenta la presencia de microorganismos vivos reguladores de la flora intestinal.

• Carnes, aves, pescados, huevos y sustitutos: contienen gran cantidad de proteínas de altovalor biológico, hierro altamente biodisponible, vitaminas del grupo B, minerales y oligoele-mentos. Debido a la variabilidad en la cantidad de grasas pertenecientes a este grupo lasrecomendaciones actuales invitan a un mayor consumo de pescado y carne de ave.

• Materias grasas: cerca del vértice de las pirámides, además de poseer un valor energéticoimportante, contienen ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. El consumo debeser variado y mesurado. El bajo contenido en agua y su riqueza en grasas los convierten enalimentos de alta densidad energética y nutricional.

Pautas nutricionales de la FAO/OMS

Para conseguir una alimentación saludable, la FAO/OMS propone lo siguiente:

1. Asegurar el consumo de hidratos de carbono a un mínimo del 55% del aporte energéticototal, del cual los azúcares simples no deben sobrepasar el 10% del aporte energético total.Se recomienda el consumo habitual de verduras, frutas, hortalizas, frutas, legumbres y cere-ales completos y reducir la ingesta de azúcar de adición y el de los alimentos que lo con-tengan.

2. Disminuir el consumo de grasas. Estas no deben sobrepasar más del 30% del aporte calóri-co total, partiendo del supuesto de que la energía aportada por los nutrientes calóricosconstituye el 100%. También se recomienda que el aporte de energía aportado por los áci-dos grasos saturados no supere el 10% y que el de los ácidos grasos poliinsaturados sesitúe entre el 3-7%. El colesterol no debe sobrepasar los 300 mg/día.

Enfermedades cardiovascularesObesidad y sobrepeso

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3. Que el aporte de calorías en forma de proteínas se limite al 15%. Esto representa una in-gesta aproximada de 0,8 g/Kg de peso corporal, siempre que la energía ingerida sea sufi-cientes para cubrir las necesidades diarias.

4. La ingesta de fibra alimentaria debe ser de 27 a 40 g/día.

5. Que la cantidad de calorías ingeridas permita el mantenimiento de un peso corporal ade-cuado y, además, cubra las necesidades propias de cada una de las edades y de los estadosfisiológicos de los individuos.

6. Que no se sobrepase al ingesta de 6 gramos de sal diarios, incluyendo en esa cantidad lasal de adición y la sal contenida en los alimentos.

Aquí se debería añadir la necesidad de consumo suficiente de agua que, en circunstancias nor-males y sin temperaturas extremas ni alteraciones de la salud, se estima entre 1 y 1,5 l/día.

• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.• Evitar el consumo de calorías vacías (golosinas, snacks).• Evitar el picoteo y adecuar la alimentación a las 5 ingestas diarias.• Limitar el consumo de dulces.• Limitar el consumo de bebidas azucaradas y carbonatadas.

Bibliografía

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• Guyton AC. Tratado de Fiisología Médica.

• MatáixVerdú J. Coordinador. Nutrición y Dietética. Aspectos Sanitarios.

• Ministerio de Sanidad igualdad y Asuntos Sociales.

• Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura F.A.O.

• Organización Mundial de la Salud. O.M.S.

• Ruiz Martínez I, Gómez Martínez J, Ferrán Castro J y cols. Sobrepeso y obesidad: Guía práctica de actuación desdela oficina de farmacia comunitaria.

• Salas Salvadó J y cols. Nutrición y Dietética Clínica.

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