Obstr Intestinal
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Obstáculo al tránsito del contenido intestinal. Detención completa y persistente del transito
de las heces y los gases en un segmento del intestino.
Parcial o total, se produce a cualquier nivel del intestino delgado o grueso, por múltiples y variadas causas, de distinta naturaleza y pronóstico.
Íleo mecánico , o funcional (paralítico o adinámico).
En la fisiopatología de la obstrucción intestinal mecánica del intestino delgado se manifiesta por:
a) Distensión luminal por gas y líquidob)Hiperperistaltismo reactivoc) Crecimiento bacterianod)Trasudación de toxinas bacterianase) Todas las anteriores
Obstáculo
HiperperistaltisHiperperistaltismomo
FatigFatigaa
DilatacióDilataciónn Estasis Estasis intestinalintestinal
-Acúmulo Acúmulo de gas de gas
-Acúmulo Acúmulo de líquidode líquido
++Ausencia Ausencia
de de motilidadmotilidad
DISTENSIÓN DISTENSIÓN ABDOMINALABDOMINAL
PROLIFERACIÓPROLIFERACIÓN BACTERIANAN BACTERIANA
Causa más común de obstrucción intestinal en el recién nacido es:
a) Gastrosquisisb)Hernia diafragmáticac) Onfaloceled)Enfermedad de Hirschsprunge) Atresia intestinal
ApendicitisBridas congénitas*
Síntomas Dolor abdominal
cólico. Vómitos. Falta de eliminación
de deposiciones y gases.
Signos Distensión abdominal. Alteración de los
ruidos intestinales (con eventual silencio abdominal).
Signos de deshidratación.
Tipo cólico, episódico. Obstrucción intestino delgado: dolor en
abdomen alto o medio. Obstrucción colónica: en abdomen bajo, de
menor intensidad. Obstrucción de largo tiempo: silencio
abdominal. Estrangulación: dolor localizado, intenso y
continuo, sin carácter cólico.
Mientras más baja es la obstrucción, más tardíos son los vómitos.
Obstrucción alta: vómitos inicialmente de contenido alimenticio o bilioso.
Obstrucción de intestino delgado medio o bajo: vómito verde oscuro, o de color café oscuro y olor nauseabundo (vómito fecaloideo).
En obstrucción de colon: vómitos tardíos, sobre todo si válvula ileocecal es competente.
Signos: sequedad de lengua, piel y axilas; ojos hundidos, taquicardia, hipotensión ortostática.
Más evidentes , a medida que avanza la obstrucción. Deshidratación, producida por:
Vómitos. Pasaje de liquido al: lumen intestinal, a la cavidad
peritoneal, y a la pared del intestino (edema). En obstrucción con compromiso vascular
(estrangulación), perdida de sangre y líquidos al lumen intestinal y cavidad peritoneal, puede llevar al shock.
La causa más frecuente de abdomen agudo por oclusión mecánica de intestino delgado es una de las siguientes:
a) Plastrón apendicularb)Hernia inguinal encarceradac) Hernia crural incarceradad)Adherencias o bridas de intestino
delgado consecuencia de laparotomías previas
e) Neoplasia de colon derecho
Antecedentes Antecedentes personalespersonales
Cirugía abdominal previaCirugía abdominal previa Hernia inguinal o cruralHernia inguinal o crural Cambios en el hábito Cambios en el hábito intestinalintestinal Cólicos biliaresCólicos biliares Postración prolongadaPostración prolongada Cardiopatía previaCardiopatía previa
SugiereSugiere
Sd. adherencialSd. adherencialEstrangulación Estrangulación herniariaherniariaCáncer de Cáncer de coloncolonÍleo biliarÍleo biliarFecalomaFecaloma
Isquemia Isquemia mesentéricamesentérica
Adultos:Edad media Bridas y adherencias postoperatorias Hernia estrangulada
Ancianos Cáncer de colon Fecaloma
En la obstrucción por estrangulación intestinal, el signo más importante es:
a) Sensibilidad abdominal generalizadab)Taquicardiac) Fiebred)Shocke) Diarrea con sangre
Signos Vitales Presión Arterial
Disminuida: hipovolemia. Temperatura
Alta: sepsis. Pulso
Taquicardia: hipovolemia, shock, fiebre. Frecuencia respiratoria
Alta: por fiebre o por estrés.
Distensión Ondas peristálticas. Observar cicatrices
quirúrgicas.
Inicio: Peristaltismo aumentado.
Tardío: Peristaltismo disminuido o ausente.
Dolor difuso o localizado. Dolor de rebote. Defensa. Verificar masas. Verificar orificios herniarios. Exploración rectal.
Bipedestación: Imágenes gaseosas por encima del obstáculo al
principio. Imágenes hidroaéreas tras 3-6-horas de
evolución. Decúbito supino:
Yeyuno: Parte alta y media izquierda del abdomen
Íleon: Parte baja y media derecha del abdomenAmbos tienen una distribución en la zona central
de las asas.
Imagen en tubos de órgano Imagen en cuentas de rosario Imagen en tablero de damas Imagen en pila de monedas Imagen en peldaños de escalera
• Menor número de burbujas, mayor tamaño y localización periférica.
• Imagen en balón o en arco.
• Se observan las haustras.
• Ausencia de gas en ampolla rectal (en obstrucciones distales).
Obstrucción intestinal baja
definición
Se define como la detención de la progresión del contenido intestinal a tramos distaleslocalización: intestino Delgado(1ra asa yeyunal hasta la valvula ileocecal) Colorrectal(recto y sigma +fctes)Puede ser:
completaincompleta
Paciente varón de 65 años llega a la emergencia con dolor abdominal y vómitos, se queja de incapacidad para eliminar gases y estreñimiento en los últimos meses, refiere no deposiciones desde hace ya 4 días. Cual seria su sospecha diagnóstica y que examen solicitaría?
A. Cancer de colon – rx de abdomenB. Diverticulitis- enema de barioC. Bridas- rx de abdomen D. Intususcepcion- rx de abdomenE. Cancer de colon- tc abdominal
ETIOLOGÍA
Mas de la mitad de los casos por: ADENOCARCINOMA OBSTRUCTIVO DE COLONDe los cánceres de colon, cerca del 20% presentan sintomas obstructivos como manifestación inicialla mitad précisaran tratamiento de urgencia.
datos importantes
Se produce en sujetos mayores de 40 años, siendo la mayoría los que superan los 65 años.Muchos pacientes operados de cáncer de colon presentan estenosis en la ANASTOMOSIS QUIRÚRGICA(18-30%)En la mayoría de los pacientes operados de cáncer de colon que tienen síntomas obstructivos posteriores, no se deben a recidiva del cáncer en el colon sino a carcinomatosis peritoneal.
VOLVULO
Es la torsión axial del colon sobre su pedículo vascular.Se produce una obstrucción de asa cerrada que provoca:
ISQUEMIA por torsión del pedículo vascularAUMENTO TENSION PARIETAL por la distensión
Supone entre el 10-15 % de los casos de obstrucción colónicaTipicamente el sigma es el segmento volvulado en las tres cuartas partes de los casos debido a su laxitud.El ciego se volvula en el resto de los casos debido a la falta de fusión del peritoneo parietal al mismo.
diverticulitis
menos del 10% de las diverticulitis produce obstrucción completa del colon y siempre cuando la afectación se produce en sigma o colon descendente.
¿Cual es la sintomatología mas frecuente del enfermo obstruido?
A. Dolor, neumoperitoneo, vomitosB. Vomitos, astenia, anemiaC. Aumento de ruidos intestinales, dolor,
anorexiaD. Dolor, distensión abdominal, aerobiliaE. Dolor, distensión abdominal, vomitos
manifestaciones clínicas
Los pacientes presentan un cuadro de horas de: DOLOR PERIUMBILICALDOLOR HIPOGASTRICODISTENSION ABDOMINAL
Manifestaciones clinicas
Con frecuencia, presentan estreñimientoNo expulsan gases intestinalespuede ocasionalmente presentar diarrea si la obstrucción es incompleta o es proximal.Nauseas y vomitos Si el dolor es intenso, persistente o en la exploración hay signos de irritación peritoneal hay que sospechar:
NECROSIS PARED INTESTINAL oPERFORACION INTESTINAL
estudios de laboratorio
puede haber:leucocitosis ligeraalteración de los electrolitosalteración función renalperfil de sepsis puede ser positivo
Cual es el examen mas útil para el diagnostico de una obstrucción intestinal en un paciente de 62 años
A. ColonoscopiaB. TAC de abdomenC. Rx simple de abdomenD. Ecotomografia abdominalE. Transito de intestino delgado
diagnóstico por imagenradiología simpletomografía computadorizadaprocedimientos endoscópicos
Radiología simple
Esencial para confirmer el diagnostico, puede brondar datos acerca de la altura de la obstruccion.En los casos de obstruccion del colon con valvula ileocecal competente, tendran distencion de colon, pero poco gas en intestine Delgado, cuando la valvula es incompetente, observaremos un patron de distension de intestine Delgado y colon.volvulo: signo caracteristico es el “grano de café”Se debe diferenciar la distencion de intestine Delgado y grueso:
ID: porcion mas central, disposicion transversal a modo de peldañosIG:en periferia, muestra pliegues de austras que no atraviesan completamente el asa.
Radiología simple
si la obstrucción es completa y prolongada:existe aire y liquido en las asasviendose estas como niveles hidroaéreos en la radiografía en bipedestación o en decubito lateral con rayo horizontalDependiendo de la competencia de la válvula ileocecal puede haber o no aire en el intestino delgado. Cuando hay un vólvulo de sigma, éste se dilata severamente dando la imagen “en grano de café”
SINTOMAS
Obstruccion Simple Alta
Obstruccion Simple Baja
Obstrucción estrangulante
Vomito Profuso contenido alimentario o biliar
Contenido posiblemente fecaloide
Con Sangre macroscopica
Dolor •Abdominal no definido•Leve
•Periumbilical•Tipo colico
•Generalizado•Intenso
Distensión Leve En mayor cantidad
Signos vitales
FiebreNormales
Fiebre Normales
TaquicardiaHiperventilaciónHipotermia
Enfermo de 50 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos ocasionales en las últimas 48 horas. Apendicectomía a los 14 años. En la exploración hay fiebre (38,5ºC), distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en "espita", sensibilidad a la palpitación abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analítica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133 mEq/l; CO3H de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha en bipedestación, hay dilatación de las asas del delgado con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en el colon, ¿Cuál sería la conducta a seguir?:
1)Aspiración nasogástrica más antibióticos de amplio espectro.2)Enema opaco para descartar vólvulo del sigma.3)Laparotomía urgente.4)Colonoscopia descompresiva.5)Arteriografía mesentérica. MIR 2002-2003
El tratamiento de la obstrucción intestinal consiste en:
a) Líquidos y electrolitos de reemplazob) Succión nasogástricac) Liberación quirúrgica de la obstrucciónd) Antibióticose) T.A
Tratamiento médico
ABC Monitor: frecuencia
cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno.
Manejo hidroelectrolítico con solución salina, corregir desequilibrios.
SNG previene aspiración, alivia los vómitos y reduce la distensión abdominal.
Antibióticos: en todo paciente que se decida operar y si se sospechan complicaciones sépticas.