8/8/2019 obstruccin

1/50

Melissa Ortega EspinosaMelissa Ortega Espinosa

Angel E. Salinas Len.Angel E. Salinas Len.

8/8/2019 obstruccin

2/50

DefinicinDefinicin

Se entiende por obstruccin intestinal alimpedimento del trnsito cefalocaudal delcontenido alimenticio, y en la practica

quirrgica se refiere a dos tipos:

Obstruccin de Intestino delgado

Obstruccin del coln.

8/8/2019 obstruccin

3/50

Tipos de Obstruccin intestinalTipos de Obstruccin intestinal

En EEUU la obstruccin del intestino delgadoconstituye el 20 % del total de admisionesquirrgicas agudas y representan al indicacin

ms frecuente de intervencin quirrgica. La obstruccin intestinal se clasifica en:

*Mecnica

*Funcional o no mecnica.

8/8/2019 obstruccin

4/50

En realidad el trmino obstruccinmecnica del intestino se refiere a la

presencia de una barrera fsica real,en tanto que leo significa unafalla funcional de trnsitointestinal progresivo.

8/8/2019 obstruccin

5/50

Segn su causa la obstruccin mecnica seclasifica:

Intraluminal

Intramural

Extraluminal

Sin oclusin de la luz intestinal

8/8/2019 obstruccin

6/50

AgudaAguda

SubagudaSubaguda

CrnicaCrnica

8/8/2019 obstruccin

7/50

Obstruccin simpleObstruccin simple

ObstruccinObstruccin

estranguladaestrangulada

Obstruccin en asaObstruccin en asa

cerradacerrada

8/8/2019 obstruccin

8/50

CompletaCompleta

IncompletaIncompleta

8/8/2019 obstruccin

9/50

En el primer tercio del siglo XX la hernia abdominal constitua la causa msEn el primer tercio del siglo XX la hernia abdominal constitua la causa msfrecuente de obstruccin intestinal. En la actualidad la primera causa estfrecuente de obstruccin intestinal. En la actualidad la primera causa estrepresentada por las adherencias postrepresentada por las adherencias post--operatorias.operatorias.

EtiologaEtiologa

8/8/2019 obstruccin

10/50

EtiologaEtiologa

En los EEUUEn los EEUUentre el 64%entre el 64%al 79% casosal 79% casosde obstruccinde obstruccinintestinal seintestinal se

deben adeben aadherenciasadherenciasteniendo comoteniendo comoconsecuenciaconsecuenciaun alto impactoun alto impactoeconmico,econmico,siendo lassiendo lascausas mscausas ms

frecuentes:frecuentes:

AdherenciasAdherencias

HerniasHernias

NeoplasiasNeoplasias IntususcepcinIntususcepcin

VlvuloVlvulo

Cuerpos extraosCuerpos extraos Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

HematomaHematoma

8/8/2019 obstruccin

11/50

SchrockSchrock

Adherencias 60%Adherencias 60%

Hernias externas 10%Hernias externas 10%

Neoplasias 20%Neoplasias 20% IntrinsecosIntrinsecos 3%3%

ExtrinsecosExtrinsecos 17%17%

MiscelaneosMiscelaneos 10%10%

8/8/2019 obstruccin

12/50

Mucha de la Clnica MayoMucha de la Clnica Mayo

Adherencias 49%Adherencias 49%

Hernias 15%Hernias 15%

Neoplasias 16.2%Neoplasias 16.2%

Miscelneas 19.8%Miscelneas 19.8%

8/8/2019 obstruccin

13/50

GomzGomz y colaboradores (Colombia)y colaboradores (Colombia)

Hernias externas 40.4%Hernias externas 40.4% Bridas postquirrgicasBridas postquirrgicas

25.9%25.9%

Lesiones cong

nitasLesiones cong

nitas14.5%14.5% Invaginacin intestinalInvaginacin intestinal

6.6%6.6% LesionesLesiones maliganasmaliganas

3.6%3.6% Otras causas 9.0%Otras causas 9.0%

8/8/2019 obstruccin

14/50

AdherenciasAdherencias

Son la causa ms frecuente de obstruccin

intestinal, mismas que son adquiridas,siendo raras las de origen congnito.Segn Jones y Munro un 5% de todas lalaparotomas se complica por obstruccinintestinal por adherencias

8/8/2019 obstruccin

15/50

ConceptualizacinConceptualizacinResultan de la adhesin de asas como fenmeno detipo inflamatorio luego de operaciones abdominales

o plvicasPudindose formar en poco tiempo desde 3 h aunquela mayora son de carcter transitorio y desaparecen

en las 72 h primeras .

8/8/2019 obstruccin

16/50

8/8/2019 obstruccin

17/50

La obstruccin puede ocurrircomo un fenmeno precoz en elpostoperatorio inmediato, o unosdas despus de la ciruga, enpacientes que no deambulan yque se mantienen estticos en

decbito

8/8/2019 obstruccin

18/50

La forma ms comn es la tarda

que ocurre entre unos meses ymuchos aos despus de la

ciruga. En la obstruccin del IDentre 7 das y 65 aos

8/8/2019 obstruccin

19/50

Son ms frecuentes en el leo que en elyeyuno y se ha hecho enfasis en la

prevencin de las mismas. Para lo cual sedebe tener muy en cuenta el evitar al

mximo el talco de los guantes y evitargranulomas.

8/8/2019 obstruccin

20/50

PlicacinPlicacin e intubacine intubacin

Se debe tomar muy enSe debe tomar muy encuenta para prevenircuenta para prevenirla recurrencia dela recurrencia de

adherencia con esteadherencia con estemtodo, el mismo quemtodo, el mismo queconsiste sutura serosaconsiste sutura serosaa serosa para lograra serosa para lograradherenciasadherenciascontroladas.controladas.

8/8/2019 obstruccin

21/50

E

xisten sin embargo mtodos para prevenir lasadherencias pero ninguno ha sido absolutos, sinembargo ayudan. En Ginecologa se usa:

Ambulacin tempranaSoluciones viscosasHidroflotacinAnticoagulantes como la heparinaCortisonaAgentes fibrinolticosAgentes antiinflamatorios

8/8/2019 obstruccin

22/50

Es politetrafluoroetileno

el mismo que se colocaa manera de una capafina para actuar comobarrera en las

superficiesperitoneales.

Es a base de celulosa

oxidada y regeneradaque se utiliza comorecubrimiento para crearuna barrera absorbible

entre las superficiesmesoteliales.

Gore-tex Interceed CT-7

8/8/2019 obstruccin

23/50

HerniasHernias

Las hernias comnmente son externas en la pared oLas hernias comnmente son externas en la pared obien internas como fenmeno mecnico dentro de labien internas como fenmeno mecnico dentro de la

cavidad.cavidad.

Representando el 10Representando el 10 20% de obstruccin intestinal20% de obstruccin intestinal

8/8/2019 obstruccin

24/50

NeoplasiasNeoplasias

Las neoplasias abdominales y plvicas constituyen una causaLas neoplasias abdominales y plvicas constituyen una causafrecuente de obstruccin del intestino delgado, siendo elfrecuente de obstruccin del intestino delgado, siendo el

cncer de colon la ms frecuentecncer de colon la ms frecuente.

8/8/2019 obstruccin

25/50

Ocasionalmente se haOcasionalmente se haobservado cnceresobservado cnceresextraintestinalesextraintestinales

metastsicosmetastsicos, siendo el, siendo elde mama el msde mama el msfrecuente.frecuente.

Los linfomas y losLos linfomas y los

liposarcomasliposarcomas sonsontambientambien causacausareconocida.reconocida.

8/8/2019 obstruccin

26/50

Causas MiscelneasCausas Miscelneas

VlvuloVlvulo

AbscesosAbscesos

BezaresBezares

PseudoPseudo--obstruccinobstruccin

Enfermedad deEnfermedad de CrohnCrohn

EndometriosisEndometriosis

Estrecheces isqumicasEstrecheces isqumicas

Aneurisma artico noAneurisma artico noroto.roto.

8/8/2019 obstruccin

27/50

8/8/2019 obstruccin

28/50

Causas

*Cncer con*Cncer condenervacindenervacin

*Operaciones*Operacionescon lesionescon lesiones

ortopdicasortopdicas

*Dilisis y*Dilisis ytranspalntetranspalnte

*Adiccin a*Adiccin anarcticosnarcticos

*Anormalidades*Anormalidadesmetablicasmetablicas

*Trauma*Traumaabdominalabdominalcerradocerrado

8/8/2019 obstruccin

29/50

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

DOLORDOLORABDOMINALABDOMINAL

VOMITOVOMITO

OBSTIPACIONOBSTIPACION DISTENCIONDISTENCIONABDOMINALABDOMINAL

TIMPANISMOTIMPANISMO

DOLORDOLORDIFUSODIFUSO RHARHA

AUMENTADOSAUMENTADOS

DISMINUIDOSDISMINUIDOSAUSCENTESAUSCENTES

8/8/2019 obstruccin

30/50

SCHROCK 1994SCHROCK 1994

VomitoVomito frecufrecu.. DolorDolor

intermitenteintermitente nono distenciondistencion

ALTA

VomitoVomitomoderadomoderado

DistencionDistencionmoderadamoderada

DolorDolorintermitente,intermitente,colicoscolicos

MEDIA ModeradovomitoModeradovomitotardiotardio,, fecfec.. DistencionDistencion

marcadamarcada Dolor variableDolor variable.

BAJA

8/8/2019 obstruccin

31/50

MANEJO Y TRATAMIENTOMANEJO Y TRATAMIENTO

MORT: 7%MORT: 7%

MORB: 62%MORB: 62%

19871987

8% operacin8% operacin

realizadarealizada

36horas36horas

25% despus25% despus

36h36h

SCHROCK 1994SCHROCK 1994

ISQUEMIA

INTERFERENCIAOXIGENACION

IRRIGACION

CAMBIA DRAMATICAMENTE ELCAMBIA DRAMATICAMENTE EL

PRONOSTICOPRONOSTICO

Del segmento afectadoDel segmento afectado

8/8/2019 obstruccin

32/50

MANEJO PREOPERATORIOMANEJO PREOPERATORIO

REANIMACIONREANIMACION

DESCOMPRESIONDESCOMPRESIONPOR INTUBACION YPOR INTUBACION Y

SUCCIONSUCCION

ESTABLECIMIENTO DGESTABLECIMIENTO DGETIOLOGICO YETIOLOGICO YANATOMICOANATOMICO

DECISINDECISINQUIRURGICAQUIRURGICA

8/8/2019 obstruccin

33/50

REANIMACIONREANIMACION

ReemplazarReemplazar

perdidasperdidas

Secuestro en la luz intestinalSecuestro en la luz intestinal

Paredes del intestinoParedes del intestino

PeritoneoPeritoneo

Vomito y succinVomito y succin

8/8/2019 obstruccin

34/50

DESCOMPRESIONDESCOMPRESION

INTUBACIONINTUBACION

WolfsonWolfson et al 1985 : tubo largo de intestino delgadoet al 1985 : tubo largo de intestino delgado

BogotaBogota:: millermiller,, AbbotAbbot, Cantor, Cantor

DESCOMPRESIONDESCOMPRESION

PctesPctes con obstruccin recurrentecon obstruccin recurrente

CompletaCompleta

1er episodio1er episodio

Pacientes con obstruccin incompleta: forma conservadora.. No operatoria IntubacinPacientes con obstruccin incompleta: forma conservadora.. No operatoria Intubacin

nasogstrica y soporte generalnasogstrica y soporte general

% muy alto% muy alto

8/8/2019 obstruccin

35/50

Periodo razonable de esperaPeriodo razonable de espera

88% de 91 pacientes:

manejados con intubacin

74% mostro signos clnicos y

radiogrficos de mejora: 24h

4 no mejoraron condescompresin

Luego de 48 horas de

descompresin, pacientes haban

sido sometidos a operacin, o

exhiban franca mejora.

Luego de 72 horas 86%

presentaban mejora

BROLIN WOLFSON Y ASOCIADOS

Si un paciente no mejora luego de 48Si un paciente no mejora luego de 48horas de intubacin y manejo nohoras de intubacin y manejo nooperatorio, debe ser consideradooperatorio, debe ser considerado

para ciruga.para ciruga.

Si un paciente no mejora luegoSi un paciente no mejora luegode72horas con intubacin y manejode72horas con intubacin y manejo

no operatorio.no operatorio.

A las 48 horas el cuadroA las 48 horas el cuadrodebe haber cedidodebe haber cedido

importantemente, sino seimportantemente, sino sedebe emprender cirugadebe emprender ciruga

8/8/2019 obstruccin

36/50

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

RX simple de abdomen de pieRX simple de abdomen de pie

y acostadoy acostado

IleoIleo MecnicoMecnico:: dilataciondilatacion dedeasasasas dede intestinointestino delgadodelgado

IleoIleo paraliticoparalitico:: dilataciondilatacion dede

asasasas dede intestinointestino delgadodelgado yy

gruesogrueso

8/8/2019 obstruccin

37/50

ILEO MECANICOILEO MECANICO

Niveles a desnivel: Pie Dilatacion asas ID, valtulas

conniventes ACniveles

Cuadro mas de 48h Ausencia de gas en marco colonico

y ampolla rectal

Signo de laescalera

Aire se ha reemplazado porliquido

Signo delcollar decuentas

VOLVULOVOLVULOCARCINOMA COLONICOCARCINOMA COLONICOILEO PARALITICOILEO PARALITICO

OCLUSION DEL COLON O ILIONOCLUSION DEL COLON O ILIONTERMINAL, COMPLETA O INCOMPLETATERMINAL, COMPLETA O INCOMPLETA

8/8/2019 obstruccin

38/50

8/8/2019 obstruccin

39/50

TAC ABDOMINALTAC ABDOMINAL

obtener informacin sobre magnitud de la dilatacin,obtener informacin sobre magnitud de la dilatacin,grosor de las paredes, cambio de calibre de la luzgrosor de las paredes, cambio de calibre de la luzintestinal. Tambin permite determinar la existenciaintestinal. Tambin permite determinar la existencia

de masas o patologade masas o patologa extraintestinalextraintestinal y/oy/oretroperitoneal causante de la oclusin.retroperitoneal causante de la oclusin.

8/8/2019 obstruccin

40/50

ENTEROCLISISENTEROCLISIS

Serie del ID administrando bario por tubo avanzando hasta elSerie del ID administrando bario por tubo avanzando hasta elyeyuno (sondayeyuno (sonda oroyeyunaloroyeyunal) Diferencia obstruccin completa e) Diferencia obstruccin completa e

incompletaincompleta.

Lugar de la obstruccin parcial.Lugar de la obstruccin parcial.1.1. Obstruccin completa: bario llega alObstruccin completa: bario llega al

lugar afectado 1 horalugar afectado 1 hora2.2. Obstruccin incompleta: transito esObstruccin incompleta: transito es

prolongado, contraste llega en 4 a 5prolongado, contraste llega en 4 a 5horashoras

RichardsRichards && williamswilliams 19881988MaglinteMaglinte et al 1984et al 1984

8/8/2019 obstruccin

41/50

OTROS EXAMENES DIAGNOSTICOSOTROS EXAMENES DIAGNOSTICOS

ECO: metodo no invasor (bland 1996; Ogata et al 1996)

MANOMETRIA GASTROINTESTINAL: exploracin ms sensible yespecfica para el diagnstico de la pseudoobstruccin crnica intestinal y

puede ser de utilidad en casos de oclusin intestinal distal que no se hapodido evidenciar en las exploraciones radiolgicas convencionales.

Se realiza mediante una sonda orointestinal que permite registrar laactividad contrctil del estmago, duodeno y yeyuno en perodo de ayunasy postprandial.

8/8/2019 obstruccin

42/50

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MANEJO NO OPERATORIO: pacientes con obstruccin incompleta. (reanimacin,

descompresin, antibiticos). Si en 48h no hay mejora clnica evidente o aparecen

signos de perforacin o isquemia intestinal se proceder a intervencin quirrgica

urgente. La obstruccin intestinal es la causa del 20% de las intervencionesquirrgicas urgentes.

MANEJO OPERATORIO: pacientes con obstruccin completa (ciruga de urgencia).

Descompresin intraoperatoria con maniobras manuales. Los detalles del

procedimiento dependen de la causa de la obstruccin.

8/8/2019 obstruccin

43/50

MANEJO NO OPERATORIOMANEJO NO OPERATORIO

El tratamiento de la oclusin intestinal si no existenEl tratamiento de la oclusin intestinal si no existensignos de perforacin es inicialmente mdicosignos de perforacin es inicialmente mdico

independientemente de la etiologa y laindependientemente de la etiologa y lalocalizacinlocalizacin

-- Aspiracin nasogstrica o naso entrica para descomprimir el intestino.Aspiracin nasogstrica o naso entrica para descomprimir el intestino.-- Reposicin hdrica y electroltica con control de equilibrio cidoReposicin hdrica y electroltica con control de equilibrio cido--base.base.-- Antibiticos de amplio espectro, si existen signos de toxicidad sistmica (Antibiticos de amplio espectro, si existen signos de toxicidad sistmica (amoxiamoxi--clavulnicoclavulnico 11--2 g/8h EV )2 g/8h EV )--Control del paciente con evaluacin clnica para detectar signos deControl del paciente con evaluacin clnica para detectar signos de peritonismoperitonismoo deterioro del estado general.o deterioro del estado general.--si tras 48h el paciente no ha mejorado se indicar tratamiento quirrgico.si tras 48h el paciente no ha mejorado se indicar tratamiento quirrgico.

8/8/2019 obstruccin

44/50

MANEJOMANEJO

Corregir la causa desencadenante

El leo paraltico postoperatorio cede espontneamente en un perodo de24-72h. Cuando persiste durante ms tiempo se ha de excluir la existenciade una complicacin postoperatoria (absceso, dehiscencia de sutura) quehaya pasado desapercibida.

Dieta absoluta - Aspiracin nasogstrica - Hidratacin y correccin electroltica - Tratamiento antibitico si la patologa de base lo requiere - Tratamiento analgsico IV si se precisa.

- Frmacos procinticos: - Metoclopramida: 10 mg/4-6h IV - Tratamiento de la causa desencadenante.

8/8/2019 obstruccin

45/50

PSEUDOOBSTRUCCIN CRNICAPSEUDOOBSTRUCCIN CRNICAINTESTINAL EN LA FASE AGUDAINTESTINAL EN LA FASE AGUDA

- Tratamiento farmacolgico de la disfuncin motora. Metoclopramida

Eritromicina: acta como agonista de la motilina. Tienepoca accin sobre la actividad motora del intestinodelgado, pero es muy buen procintico gstrico

Octretido, anlogo de la somatostatina, que tiene accin

fundamentalmente sobre la motilidad del intestinodelgado

8/8/2019 obstruccin

46/50

Antibiticos en los casos que exista sobrecrecimiento bacteriano. Se utilizan porva oral: Vibracina, Metronidazol, Ciprofloxacino o Amoxiclavulnico durante10 das, Si existe sobrecrecimiento bacteriano crnico se utilizarn tandas deantibiticos cclicos durante 10 das cada mes

Laxantes, en los casos que exista estreimiento asociado.

- suplemento de fibra y agentes formadores de masa

- laxantes osmticos

- derivados del polietilenglicol

- lubricantes y reblandecedores de las heces.

Cuando existe afectacin motora del colon o pseudoobstruccin de colon sesuelen requerir laxantes a dosis altas o laxantes de accin ms intensa:

- lazantes de contacto o irritantes - misoprostol

- colchicina

8/8/2019 obstruccin

47/50

CIRUGIACIRUGIA

Obstruccion intestinal completa: ENFERMEDAD DETRATAMIENTO QUIRURGICO URGENTE.

ReanimacinReanimacinDescompresin intestinalDescompresin intestinal

HemodinmicamenteHemodinmicamente estableestable

Programar operacinProgramar operacinIncisin de lnea mediaIncisin de lnea media

8/8/2019 obstruccin

48/50

Los detalles del procedimientodependen de la causa de la

obstruccion.

8/8/2019 obstruccin

49/50

OBSTRUCCION INTESTINAL EN ELOBSTRUCCION INTESTINAL EN ELEMBARAZOEMBARAZO

Poco frecuente1 en 1500, y 1 en 66.431 partos (connolly y

colaboradores 1995)

Dg tardio por causa de dificultad para interpretar lossintomas y signos clinicos

Mortalidad mayor que en la poblacion general:1er trimestre: 0%

Segundo trimestre: 36%3er trimestre: 64%

Riesgo examenes de imagen.

8/8/2019 obstruccin

50/50