クラウドコンピューティングのインパクトmiyanisi/index.files/impactofCC.pdf · 環境の進化に追従し、自己も進化する、さもないと、自分の価値が下がる
Министерство здравоохранения Украины › index.files › book ›...
22
Transcript of Министерство здравоохранения Украины › index.files › book ›...
Министерство здравоохранения УкраиныУкраинская медицинская стоматологическая академия
ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ И ПЕРИОДОНТА
Строение пульпы и периодонта.Классификация. Клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика и лечение.
(Раздел 2-3)
проф. Скрипникова Т.П.,доц. Просандеева Г.Ф.,
к.м.н. Скрипни ков П.И.
Полтава- 1999
УДК 616.314.08-002 Утверждено на 1ДМК ВМС) МЗ Украины
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
(Пособие для врачей-стоматологов)
(7 разделов)
Авторы: проф. Скрипникова Т.П., доц. Просандеева Г.Ф.,к.м.н. Скрипников П.Н.
Под общей редакцией проф. Скрипииковой Т.П.Пособие посвящено актуальному вопросу стоматологи - эндо-
донтии. Оно включает разделы: индивидуальные различия в строе-нии корней зубов и корневых каналов; клиника пульпита, периодон-тита; оснащение рабочего места врача; методы обработки кор-невых каналов, их обтурация; ошибки, осложнения, возникающие впроцессе работы, их профилактика.
При написании пособия использованы достижения стоматоло-гии по этому разделу.
Рецензенты: Зав. кафедрой терапевтической стоматологии Харьков-ского института усовершенствования врачей доктор ме-дицинских наук, профессор В.Ф.Куцевляк;Зав. кафедрой терапевтической стоматологии Днепропет-ровской Государственной медицинской академии доктормедицинских наук, профессор И.СМащенко.
Раздел 2-3 «Воспаление пульпы и Периодонта» -проф. Скрипникова Т.П., доц. Просандеева 1.Ф.,к.м.н. Скрипников П.Н.
Пособие посвящено строению пульпы, периодонта. Пред-ставлены данные, касающиеся воспаления Пульпы, периодон-та, причин вызывающих эту патологию. Приведены основ-ные клинические классификации. Описана клиника пульпита,периодонтита, проведена дифференциальная диагностика,названы способы лечения.
ISBN 966-573-149-1
ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ
ФИЗИОЛОГИЯ ПУЛЬПЫПульпа зуба обладает специфической, характерной для нее
функцией. Являясь соединительной тканью, пульпа вместе стем своим состоянием отражает все процессы происходящие ворганизме и зависит от них. Стоматолог должен оценитьпульпу зуба, принимая во внимание возраст больного, сопут-ствующие заболевания, состояние тканей пародонта и т.д.
В норме пульпа является рыхлой соединительной тканью.В ее периферической зоне находится слой одонтобластов, встроме множество клеток: фибробласты, гистиоциты, звезд-чатые, веретенообразные, адвентициальные клетки. Пульпасодержит много фибрилл, составляющих каркас пульпы, свозрастом наблюдается их увеличение при уменьшении кле-точного состава.
Клетки и волокна погружены в основное вещество, пред-ставленое глико- и мукопротеинами, кислыми мукополисаха-ридами, в нем проходят все виды обмена веществ.
Зуб является почти уникальным примером органа, в кото-ром кровоснабжение осуществляется в условиях замкнутойполости. Общепризнано, что пульпа имеет основные и допол-нительные источники кровоснабжения: первые входят в по-лость зуба через апикальное отверстие в виде одного-двухстволиков, вторые - через дельтовидные разветвления, лате-ральные каналы.
Присутствие коллатералей в определенной мере увеличи-вает надежность артериального кровоснабжения пульпы ипрепятствует ее полной ищемизации при обтурации апикаль-ного отверстия.
Электронно-микроскопические исследования, проведённыеКовалевым Е.В., показали, что зубные артерии - тонкостен-ные сосуды диаметром до 100 мкм. Они лишены эластичных
3-
мембран и содержат в средней оболочке один слой циркуляр-ио-ориентированных миоцитов, что соответствует характери-стике артериол. Это позволяет рассматривать кровоснабже-ние пульпы, как фрагмент микроциркулярного русла зубо-десневого комплекса. Отличительной особенностью корневойпульпы является слабое развитие обменного звена. Вероятно,это связано с наличием в корневой пульпе большого количе-ства коллагена, что исключает необходимость активного об-мена. Исключение составляют клыки, капиллярная сеть кото-рых значительно расширена. Возможно, что этот особый ре-жим трофики обусловливает значительно меньшую подвер-жЪнность клыков патологическим процессам. Сеть прекапил-лярных артериол расширяется к слою одонтобластов и состы-ковывается с посткапиллярными венами, составляя градиентфункциональной обменной активности. В регуляции обмен-ного кровотока значительное место отводится гемодинамиче-ским факторам, а также изменениям концентрации нейроме-диаторов и вазоактивных веществ. Можно предположить ве-роятность существования в пульпе функциональных аксова-зальных синапсов по аналогии с паренхиматозными органа-ми. С данных позиций возможна более глубокая оценка зна-чения нейродистрофических процессов в патогенезе заболева-ний пульпы.
Собирательные венулы складываются в магистральныеколлекторы, в стенках которых отсутствуют гладкомышечныеэлементы, что служит причиной вазомоторных расстройств,возникающих при отеке пульпы.'
Магистральные венулы сопровождают магистральные ар-териолы, формируя вместе с ними и нервными проводникаминервно-сосудистый пучок корневого канала. Выходящие черезверхушечные и дельтовидные отверстия сосуды включаются всосудистое сплетение периодонта.
Микроциркулярное русло пульпы обладает значительны-ми адаптационно-компенсаторными возможностями. Ихструктурной основой является множественность каналов при-тока крови в отдельные сегменты, активное развитие капил-лярной сети, присутствие артериоловенулярной системы ана-стомозов: Вместе с тем, в условиях дизадаптации, при глубо-
- • • ' . • • • . •
ком повреждении тканевой структуры эти особенности кро-воснабжения пульпы способствуют прогрессированию воспа-лительного процесса. Тесная связь систем васкуляризации зу-бо-десневого комплекса препятствует «изолированности» ме-таболизма пульпы, включая ее в круг межорганных взаимо-действий, в реакцию на общие сдвиги гомеостаза в организме.
Иннервация пульпы осуществляется за счет мякотных вет-вей верхне- и нижнечелюстного нервов, имеются и симпатиче-ские нервные волокна.
Лимфатические сосуды пульпы (открытые Золковер) про-должают оставаться объектом исследования. Существуетмного спорных моментов, но предполагается, что отток лим-фы из пульпы осуществляется экстраваскулярно, т.е. по меж-клеточным пространствам.
Пульпа несет большую функциональную нагрузку на всемпротяжении ее жизни. С возрастом человека отмечаются из-менения в пульпе его зубов:
1) уменьшение объема происходит за счет явлений обли-терации полости зуба;
2) увеличение отложений заместительного дентина;3) уменьшение просветов корневых каналов.Пульпа обладает сложными функциями и свойствами:1) пластическая (за счет одонтобластов, фибробластов);2) защитная (за счет гистиоцитов и макрофагов);3) адаптационная (за счет межклеточного вещества);4) способность к адсорбции;5) иммунные свойства (участие в образовании антител).6) Реактивные свойства пульпы. Вакуолизация одонтобла-
стов, их передвижение от центра к периферии, восприятиераздражений.
То есть несмотря на сходное строение пульпы с соедини-тельной тканью, она имеет функциональную автономию.
ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ
Острое воспаление пульпы является местным воспалением,вызванное раздражителем (чаще инфекцией) и сопровож-дающееся острой самопроизвольной болью.
Сведения об этой боли известны египтянам за 6000 лет дон.э., описаны Эскулапом, Пифагором, Гиппократом за многолет до н.э.
В 1908 году впервые в Санкт-Петербурге издана моногра-фия А.Г.Казарновским о методах диагностики и леченияпульпита, а в 1915 г. в России появилась переведенная на рус-ский язык монография проф. Бэнекена «Ампутация пульпы».
В дальнейшем этим вопросом занимались Е.М.Гофунг,Г.Л.Фельдман, Т.Т.Школяр, Е.С.Яворская, Е.М.Грошиков,Л.И.Урбанович, В.С.Иванов и др.
По данным литературы обращаемость с пульпитом со-ставляет 20-25% взрослых больных и 14% детей.
Этиология пульпита чаще всего связана с микроорганиз-мами и их токсинами, причем среди обширного разнообразиязначительное место отводится стрептококкам гемолитиче-ским и негемолитическим.
Вместе с тем, причиной пульпита может быть:
1. Острая, хроническая механическая травма
2. Химические вещества
лекарства пломбировочный материал
3. Температурные воздействия (препарирование)
4. Дентикли, петрификаты
ПАТОГЕНЕЗ
В переходе пульпы от нормального состояния к воспале-нию условно можно выделить 3 стадии:
I. Стадия функционально-химических изменений, которыеможно выявить биохимическими и гистохимическими мето-дами. Отмечается снижение активности дыхательных фермен-тов, повышение активности щелочных фосфотаз.
II. Стадия выраженных морфологических изменений ха-рактеризуется качественной перестройкой всех компонентовпульпы, что проявляется изменением протеинообразования,транскапиллярного обмена, фагоцитоза, энергетического по-тенциала клеток пульпы. Количественная перестройка связа-на с увеличение числа макрофагов, плазмоцитов, нейтро-фильных гранулоцитов. Если имеет место разное действиезащитных механизмов и факторов неблагоприятного воздей-ствия на фоне здорового организма, то воспаление пульпыможет не развиваться. К факторам снижающим защитные си-лы организма относятся возраст, наследственность, неполно-ценное питание, перенесенные и сопутствующие заболевания,нарушение гормональной активности, сенсибилизация, со-стояние тканей пародонта, интенсивность развития кариеса,степень функциональной жевательной нагрузки.
Если раздражающие факторы не устранены и пульпа несправляется с действием повреждающего агента, процесс пе-реходит в 3-ю стадию - собственно воспаление.
.III. Острый пульпит развивается, как типичная воспали-тельная реакция соединительной ткани с отеком и гипереми-ей, с образованием очаговой или рассеянной мелкоклеточнойинфильтрации и образованием серозного, а затем гнойногоэкссудата.
Развитию хронического пульпита способствует нарушениекровотока, стаз, тромбоз сосудов и различная степень дест-рукции пульпы. Хронический пульпит обычно развиваетсякак исход острого, но может наступить развитие первичнохронического воспаления пульпы.
Результатом длительного действия повреждающих агентовотносительно небольшой интенсивности может явиться нек-роз пульпы.
Классификация пульпита в зарубежной литературе сводит-ся к двум формам пульпита:
I. Обратимый пульпит (т.е. основание для консервативноголечения) характеризуется:
- непродолжительной приступообразной болью, вызывае-мой сладкой пищей и температурными раздражителями;
- отсутствием изменений на рентгенограмме.
II. Необратимый пульпит:- длительная приступообразная боль;- продолжительные боли от холодного и горячего;- болезненность при перкуссии;- иррадиирующая боль;- нарастающая ночная боль;- изменения в периодонте, выявленные рентгенологически.К необратимым пульпитам также относится острое апи-
кальное воспаление, что соответствует пульпиту, осложнен-ному периодонтитом.
Рабочей классификацией на Украине, признана классифи-кация Е.М.Гофунга, который выделил острое воспаление(острый частичный, острый общий, острый гнойный пульпит)и хроническое воспаление (хронический простой, гангреноз-ный, гипертрофический пульпит).
Пользуясь любой классификацией (Е.Е.Платонова,Е.М.Гофунга, Т.Т.Школяр, И.О.Новика, Л.И.Урбанович идр.), диагностируем пульпит на основе жалоб больного,анамнестических сведений и объективных данных, зная осо-бенности течения острого и хронического воспаления. Диаг-ностическая гипотеза подтверждается дополнительными ме-тодами исследования (термометрия, элекгроодонтодиагно-стика, рентгенография) и проведением дифференциальнойдиагностики.
В клинике выделяют острые, хронические и обострившиесяхронические пульпиты. Острыми формами пульпита являют-ся - острый серозный очаговый, острый серозный диффузныйи острый гнойный пульпит. Кроме того к острым формампульпита относится гиперемия пульпы. Хронические формыпульпита - это фиброзный, гипертрофический и гангреноз-ный.
Гиперемия пульпы рассматривается как начальная стадиявоспаления пульпы. Появляются жалобы на приступообраз-ную боль в течении нескольких минут под действием раздра-жителя. При объективном исследовании обнаруживается глу-бокая кариозная полость, дно которой покрыто размягчен-ным дентином, после его удаления экскаватором можно уви-
деть просвечивающую красного цвета пульпу. Зондированиеможет быть болезненно в одной точке.
Острый частичный (очаговый) серозный пульпит характе-ризуется приступообразной самопроизвольной болью в тече-нии 1-2 суток. Больной точно указывает пораженный зуб.Объективно имеется глубокая кариозная полость, зондирова-ние болезненно в одной точке, перкуссия безболезненна. ЭОД- 8-17 мкА. На рентгенограмме изменений нет.
Острый серозный диффузный пульпит сопровождается жа-лобами на самопроизвольную приступообразную боль в раз-личное время суток. Боли продолжаются в течении несколь-ких дней, а иногда и недель. Боль иррадиирует по ходу ветвейтройничного нерва, не всегда больной может указать точнопораженный зуб. Приступы боли удлиняются, ремиссии уко-рачиваются. При объективном обследовании обнаруживаетсяглубокая кариозная полость с размягченным пигментирован-ным дентином, зондирование болезненно по всему дну. Реак-ция на холод резко болезненная, ЭОД более 40 мкА. Перкус-сия зуба в 30% случаев болезненна, рентгенологически, какправило, в области верхушек корней изменений не выявляет-ся.
Острый гнойный пульпит - поражение пульпы зуба с явле-ниями очагового или диффузного гнойного воспаления. Жа-лобы на самопроизвольную почти беспрерывную пульси-рующую боль, нарастающую по интенсивности, отмечаетсяиррадиация. Больной не в состоянии определить причинныйзуб. При объективном обследовании обнаруживается глубо-кая кариозная полость, зондирование болезненно, боль от го-рячего усиливается, от холодного успокаивается. При зонди-ровании или экскавации размягченного дентина может бытьвскрыта полость зуба и выделяется капля гнойного или ге-моррагического содержимого. ЭОД - резко снижена, рентге-нологически может определяться расширение периодонталь-ной щели.
Хронический простой (фиброзный) пульпит может быть ис-ходом острого пульпита, или развивается первично как хро-нический процесс. Поэтому большое значение в диагностикеприобретают анамнестические данные и состояние дна кари-
«иной полости. В первом случае оно будет размягчено, вовтором - отличается значительной плотностью. Эта формаможет клинически ничем себя не проявить, но иногда боль-мыс жалуются на боль от температурных и механических раз-дражителей. При объективном обследовании обнаруживаетсякариозная полость или пломбированный зуб. Полость зубаможет быть вскрыта, пульпа при зондировании красная, кро-воточащая с резкой реакцией на холод, перкуссия зуба безбо-лезненна, ЭОД 25-30 мкА (I стадия хронического фиброзноговоспаления по С.И.Вайсу). В некоторых случаях зондирова-ние вскрытой полости безболезненно, пульпа серого цвета, некровоточит, реакция на холод отсутствует, перкуссия зубаможет быть болезненной, ЭОД более 40 мкА, рентгенологиче-ски отмечается утолщение периодонтальной щели в 13% (IIстадия по Вайсу).
Но как отмечалось выше, хронический простой пульпитможет развиваться как первичное хроническое воспалениепосле лечения глубокого кариеса с образованием замести-тельного дентина. В диагностике существенную роль играетэлектроодонто диагностика.
Хронический гипертрофический пульпит - это хроническоевоспаление пульпы с преобладанием пролиферации. Как пра-вило, жалобы связаны с возникновением боли от механиче-ских раздражителей, при этом возможна кровоточивость. Са-мопроизвольные боли отсутствуют. Разросшаяся грануляци-онная ткань из вскрытой полости зуба резко выбухает из ка-риозной полости в виде полипа. Следует провести дифферен-циальную диагностику с разросшимся десневым сосочком,разрастанием грануляционной ткани при перфорации дна по-лости в области бифуркации. Рентенологически нередко об-наруживается расширение периодонтальной щели.
Хронический гангренозный пульпит. Жалобы при этой фор-ме пульпита, как правило, связаны с болью от горячего, чув-ством распирания в зубе, иногда на самопроизвольную боль,запах изо рта. Гангренозный пульпит может протекать призакрытой и открытой полости зуба. Поверхностное зондиро-вание безболезненно, реакция на холод отсутствует, от горя-чего боль нарастает. Перкуссия зуба иногда болезненна. ЭОД
10
понижена до 60 мкА, рентгенологически при этой формепульпита чаще других форм отмечается утолщение периодон-тальной щели, либо разрежение костной ткани у верхушкикорня зуба.
Обострившийся хронический пульпит сопровождается са-мопроизвольной болью. Чаще обостряются хроническийфиброзный и гангренозный пульпит. При вскрытой полостизуба диагностика не сложна. В дифференциальной диагно-стике помогает анамнез и клинические данные. При закрытойполости следует провести ЭОД и рентгенографию.
Дифференциальная диагностика пульпита
Формапульпита
1Гипере-мияпульпыHype-remiapulpae
Острыйчастич-ный (оча-говый)пульпитPulpitisacutapartialisseu fo-calis
Субъективныеданные
2Боли от хими-ческих раздра-жителей, холодпровоцируеткратковремен-ный приступболи.
Короткие само-произвольныеболевые при-ступы и продо-лжительныеремиссии, чет-кая локализа-ция боли, кото-рая появиласьсутки назад.
Объективные,дополнительные
данные
3Истонченное днокариозной полости,пульпа просвечива-ет через размягчен-ный дентин, боле-вая реакция 1-1,5минуты.
Полость зуба невскрыта, зондиро-вание резко болез-ненно в одной точ-ке. ЭОД-8-17 мкА.
Дифференциру-ем со следующи-ми нозологичес-кими единицами
4- острый глубо-кий кариес- острый частич-ный пульпит
- острый глубо-кий кариес- острый сероз-ный диффузныйпульпит- хроническийпростой пульпит.
и
1ОстрыйобщийпульпитPulpitisacutatotalis
Хрониче-ский про-стой (фи-брозный)пульпитPulpitischronicasimplexseufibrosae
Хрониче-ский ги-пертро-фическийпульпитPulpitischronicahypertro-phies
2Продолжитель-ные болевыесамопроизволь-ные приступы,короткие реми-ссии, которые скаждым днемнарастают.Приступы болипервичны.
Самопроизво-льные болиэедкие и незна-
чительные, бо-ли возникаютот холодного ипри отсасыва-нии из зуба. Впрошлом моглибыть приступо-образные болиили зуб лечил-ся по поводукариеса. Воз-можно и безеи-мптомное тече-ние
Жалобы на кро-воточивость пу-льпы при при-еме твердойпищи, иногданаблюдаетсясамопроизвольные боли, ночаще они прекратили сь
3Полость зуба невскрыта, зондиро-вание резко болез-ненно по всему дну.ЭОД больше 40мкА. Перкуссия мо-жет быть болезнен-ной, но не всегда.Слизистая вокругзуба не изменена.
"лубокая кариознаяполость, сообщаю-щаяся с полостью зу-ба. Зондирование ча-ще болезненное, пу-льпа кровоточит, реа-кция на холод болез-ненна, вызывающаяприступ боли. Возмо-жно замещение ко-ронковой пульпы фи-брозной тканью, тогдареакция пульпы сни-жена, может быть бо-лезненной перкуссияa R - ки - утолщениеи деформация перио-донтитаГлубокая кариознаяполость, полость зуба вскрыта, из неевыступает в кариозную полость разрос-шаяся уплотненнаяпульпа. Зондирование слабо болезненное. Перкуссия безболезненная. ЭОД -резко снижена.
4- острый частич-ный пульпит- хронический обо-стрившийся пуль-пит- острый серозныйверхушечный пе-риодонтит- обострившийсяхронический пери-одонтит- невралгия трой-ничного нерва- гайморит- хроническийглубокий кариес- острый частич-ный пульпит- хронический га-нгренозный пуль-пит- хроническийфиброзный пери-одонтит
- хронический ги-пертрофическийпапиллит- хроническийгранулирующийпериодонтит- перфорациядна- эпулид
12 13
1 1 2 I 3 I 4Хрониче- Боль чаще все- Полость зуба, как - хроническийский ганг- го появляется от правило, широко фиброзный пуль-ренозный сильных раздра- раскрыта, распад питпульпит жителей, в пер- коронковой пульпы, - хроническийPulpitis вую очередь зондирование кор- верхушечный пе-chronica при действии го- невой - болезнен- риодонтитgangrae- рячего. В прош- но. ЭОД больше 60nosa лом могла быть мкА. R - ки при дли-
рвущая, пульси- тельно текущем га-рующая боль нгренозном пульпи-либо пломбиро-те отмечаются де-вание кариозной структивные изме-полости компо- нения периодон-зитными мате-тальной щели, ариалами. Часто иногда и разреже-больного беспо- ние костной ткани вкоит неприятный области верхушкизапах изо рта корня '__
Обостре- Жалобы на са- Полость зуба чаще - острый частич-ние хро- мопроизвольную всего открыта. Зон- ный пульпитнического приступообраз- дирование пульпы - острый общийпульпита ную иррадиирую- болезненно, перкус- пульпитPulpitis щиую боль, кото- сия слабо болез- - обострениеchronica рую иногда при- ненна, ЭОД сниже- хроническогоexaser- нимаютза перви- на, R - ки расшире- верхушечного пе-bata чную. В анамне- ние периодонталь- риодонтита
зе зуб ранее бо- ной щели либо очаглел, имелись разрежения костнойпризнаки одной ткани в областииз форм хро- верхушки корнянического пуль-
[пита I ' '. , : |Итак, этиология, патогенез пульпита лежат в основе выбо-
ра метода лечения.Существуют следующие методы лечения: консервативный
и хирургический.Хирургический метод включает в себя витальную ампута-
цию, витальную экстирпацию, девитальную ампутацию и де-витальную экстирпацию.
Схематично это представлено следующим образом.
Методы лечения пульпита
Сохранение жизнеспособностипульпы
Удаление пульпы(хирургические методы)
Полное Частичноеконсервативный (витальная
(биологический метод) ампутация)
Полное(экстирпация)
/ \витальное девитальное
Частичноедевитальное(ампутация)
Задачи, которые стоят перед врачом при лечении пульпита,изложены Л.А.Дмитриевой. Они следующие:
- ликвидация очага воспаления в пульпе, следовательно,устранение тем самым боли;
- стимуляция заживления и дентинообразования;- предупреждение развития периодонтита;
восстановление анатомической формы и функции зуба.
КОНСЕРВАТИВНЫЙ МЕТОД
В настоящее время относят к профилактической или при-вентивной эндодонтии. Он направлен на сохранение жизне-деятельности всей пульпы. Обоснованием для его примененияпослужили, с одной стороны, новые данные о биологии иморфологии пульпы, ее реактивности и способности противо-стоять различным факторам (микробы, травмы, токсины идр.), с другой - появление ряда новых препаратов с выражен-ным антимикробным и противовоспалительным действием(антибиотики, антисептики, кортикостероиды и др.).
Абсолютными показаниями к его выполнению служат:1. Травматический пульпит (случайное обнажение пульпы
при препарировании кариозной полости);2. Гиперемия пульпы;3. Острый очаговый (частичный) пульпит.
14
Эффективность лечения зависит от ряда объективных дан-ных (Е.С.Яворская и Л.И.Урбанович, 1964; Т.Т.Школяр,1966; М.М.Царинский, 1968: В.С.Иванов, В.П.Бережной,1990 и др.).В первую очередь к ним относятся:- фактор времени (давность развития пульпита);- возраст больного;- отсутствие перкуторной реакции;~ пути распространения инфекции;
локализация кариозной полости;- данные электроодонтометрии (до 40 мкА);- рентгенологические данные (отсутствие деформации пе-
риодонтальной щели).Во вторую очередь немаловажным является:- реактивность организма;- острый множественный кариес;- состояние гигиены полости рта;- отсутствие аллергических реакций;- здоровый пародонт.Третий фактор, от которого зависит эффективность мето-
да - правильное проведение лечения. Необходимо выполнитьследующие условия:
- безболезненность вмешательств, анестетики без сосудо-суживающих добавок;
- соблюдение асептики и антисептики;- рациональный выбор лекарственных средств и пломби-
ровочного материала.Инъекционная анестезия и работа под коффердамом по-
зволяют провести рациональное раскрытие кариозной полос-ти, а при необходимости и вскрыть пульпарную полость с це-лью снижения внутрипульпарного давления и болевых ощу-щений (Е.С.Яворская, Л.И.Урбанович и др.) при остром оча-говом пульпите.
Современная стоматология различает непрямое и прямоепокрытие пульпы.
Непрямое покрытие пульпы проводят через слой дентина,прямое - через вскрытую в одной точке пульпу. Это бываетпри случайном обнажении пульпы в процессе лечения глубо-
15
КОГО кариеса или после специального вскрытия полости с це-и.ю снижения внутрипульпарного давления.
Следует подчеркнуть особенность орошения кариознойполости подогретым индифферентным антисептиком или ан-тибиотиком во время ее препарирования. Работать турбин-ной машиной не рекомендуется. Первое проводится чаще од-номоментно при остром глубоком кариесе, как превентивноелечение пульпита и гиперемии пульпы. Лечебная защитнаяпрокладка накладывается на тонкий слой дентина. Путемэтого предотвращается процесс жизнедеятельности бактерийв дентине, изменяется РН среды в воспаленной пульпе,уменьшается отек, исчезает болевая реакция. В качествесредств для непрямого покрытия служат препараты гидро-окиси кальция и цинк-эвгенола. Эти пасты длительно остают-ся мягкими, поэтому требуется их покрытие цементом.
Кроме того, в продаже имеются готовые формы, содержа-щие гидроокись кальция в виде суспензии в отвердевающихлаках. (Cavity, Ziner, Hydroxylin, Fector).
Наряду с выше перечисленными пастами, содержащимигидроокись кальция, существуют комбинированные препара-ты (Caylk, Dycal, Kerrlife, Procal). В их состав кроме гидро-окиси кальция входят салицилаты, сульфаниламиды, парафи-новое масло, окись цинка.
Цинк-эвгеноловые пасты быстро твердеют, однако эвгенолимеет свойство еще длительно освобождаться в небольшихколичествах. Свободный эвгенол вытесняет ионы кальция,размягчает здоровый дентин и увеличивает его проницае-мость. При контакте с пульпой он цитотоксичен и противо-показан в качестве прокладки при пломбировании компози-тами, т.к. он тормозит процесс полимеризации и ухудшаеткачество пломбы.
При остром частичном пульпите чаще тоже применяетсянепрямое покрытие пульпы, но в первое посещение отдаетсяпредпочтение средствам, которые способствуют снятию вос-паления, отека, а, следовательно, и болевого синдрома.
Прослеживая развитие биологического метода во времени,на пульпу накладывали различные пасты в первое посещение:
- с антибиотиками (О.Д.Цыганенко, 1958);
16
антибиотики в сочетании с кортикостероидами(М.Т.Муратова, 1971; И.И.Кириленко, 1975; В.Ф.Василенко,1969 и др.);
- фуразолидон, лунорий и хонсурид (Л.И.Урбанович,1973);
- альгипор, коллаген (Л.А.Дмитриева, 1987);- димексид в сочетании с кристаллическим лизоцимом
(С.И.Мушарапова, 1983) и др. составными частями(В.НЛетрушанко, 1996);
-костная мука с гепарином (А.А.Чумаков, 1986).Под постоянную пломбу, как правило, накладывается пре-
парат на основе гидроокиси кальция («Life», производимый вСША, «Dycal», выпускаемый в ФРГ)> наш препарат«Кальцидонт» и др.
Вместе с тем, пасты которые остаются над пульпой, тре-буют тщательной изоляции, качественного пломбированияполости, от чего зависит успех биологического метода.
Вызывает интерес болгарский препарат ЕКО (К.Алексееваи З.Колимечкова, 1984), который содержит две группы ве-ществ: 1) эпоксидную смолу, диоктифталат и гидроокиськальция; 2) новокаин и аминный затвердитель.
После подогревания и смешивания составных частей полу-чают кремообразующую кашицу, которая полностью тверде-ет через 5-6 мин. Водная вытяжка из затвердевшего препаратаимеет РН 8 и содержит ионы кальция.
Фирма «Септодент» предлагает готовые к применениюпрепараты, в том числе и светоотверждаемые.
Пульпомиксин - противовоспалительного бактериостати-ческого действия за счет содержащихся в ней дексаметазона иантибиотиков местного применения, широкого спектра дей-ствия.
Контраст - смесь гидрата окиси кальция и окиси цинка.Калъциульпа - смесь гидрат окиси кальция, сульфата ба-
рия, наполнителя. Купирует воспалительный процесс, стиму-лирует образование вторичного дентина.
Септокальцин ультра - химически отверждаемый препа-рат, содержащий гидрат окиси кальция. Этот препарат вы-
26
полняет функцию защитного барьера, укрепляет дентин истимулирует образование вторичного дентина.
Септокал - прокладка, светоотверждаемая, защитная, мо-нокомпонентная. Препарат имеет идеальную биологическуюсовместимость с тканями зуба. Это аналог неорганическойфракции костной и зубной тканей.
Эффективность лечения пульпита биологическим методомв сроки (1-1,5 года) оценивается такими клиническими крите-риями:
- отсутствие боли;- нормализация электровозбудимости;- спокойная реакция периодонта;- отсутствие на рентгенограмме изменений в периапикаль-
ной области;- сохранение качества пломбы.
ВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ
Метод направлен на сохранение жизнеспособности корне-вой пульпы, которая, обладая малым клеточным составом ибольшим числом коллагеновых волокон, устойчива к различ-ным раздражителям (микробы, токсины, лекарственные веще-ства).
Сообщение Г.О.Фишера (1923) на I Всероссийском Одон-тологическом съезде об успешнохМ применении в течение 20лет местной инъекционной анестезии при лечении пульпитапривлекло внимание стоматологов к этому методу. Принци-пиальные предпосылки к внедрению ампутационного методав клиническую практику с указанием на возможность пре-вращения корневой пульпы в остеоидную ткань были разра-ботаны давно (М.М.Чемоданов, А.В.Рывкинд, 1925;Г.Л.Фельдман, 1930, 1937; Я.И.Гутнер, 1936 и др.).
Показаниями для метода витальной ампутации являются:- травматический пульпит (случайное обнажение пульпы);- острый частичный пульпит;- хронический простой пульпит.
18
Лучшие результаты получены при лечении многокорневыхзубов, где более четко выражена анатомическая граница меж-ду коронковой и корневой пульпой.
Методика. Оперативное вмешательство на зубе проводятпод проводниковой анестезией в сочетании с инфильтраци-онной. На верхней челюсти хороший эффект дает интралига-ментарная анестезия. Из анестетиков лучше применять лидо-каин и гримекаин, а из зарубежных - ультракаин (1-2% рас-твор).
Работа проводится в условиях асептики, рационального,но щадящего препарирования твердых тканей, полного уда-ления коронковой и устьевой пульпы. Для борьбы с кровоте-чением следует обработать культю гемостатическими средст-вами или провести диатермокоагуляцию пуговчатым элек-тродом в течение 1-2 секунд, напряжение 30-40 Вт.
В настоящее время рекомендуются различные средства дляпокрытия корневой пульпы:
- смесь антибиотика с сульфаниламидными препаратами(Е.С.Яворская, Л.И.Урбанович, 1964);
- коллагеновая губка с олететрином и тетрациклином(В.С.Иванов и И.М.Крашенников, 1973);
- кальцийсодержащие препараты с глюкокортикоидами,антибиотиками (А.С.Анохин, 1985);
- лизоцимсодержащая паста (А.С.Аиохин, 1986).За рубежом используются изолирующие прокладки, в со-
став которых входят дентинные опилки, формальдегид, фе-нол, йодоформ и др.
В зависимости от состава пасты корневая пульпа можетоставаться жизнеспособной, при этом на поверхности ампу-тационной раны образуется соединительнотканная капсула. Вдругих случаях вся корневая пульпа замещается остеоиднойтканью. Большинство авторов склонны к 2-х этапному вы-полнению этого метода, когда постоянная пломба наклады-вается через 3-4 недели после наложения временной. При пра-вильном проведении метода положительные результаты на-блюдались в 90% случаев. Однако, в 10% зафиксированы ос-ложнения как ближайшие (корневые «остаточные» пульпи-ты), так и поздние (периодонтиты).
19
ВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ(витальная пульпэктомия)
В настоящее время этот метод применяется чаще другихспособов лечения пульпита. Он предусматривает полное уда-ление пульпы под анестезией с применением диатермокоагу-ляции или без нее.
Показаниями для данного метода являются все формыпульпита не подлежащие консервативному лечению, ослож-нение после витальной и девитальной ампутации, острые об-щие пульпиты с реактивными изменениями в периодонте, впротетических целях и при лечении пародонтита.
Методика. Витальную экстирпацию проводят под анесте-зией, в условиях строгой асептики. Лучше проводить лечениепод коффердамом. Первые этапы оперативного вмешательст-ва проводят как при витальной ампутации:
- препарирование кариозной полости;- некрэктомия;- удаление коронковой пульпы.Затем расширяют устье канала и экстирпируют пульпу.
Лучше провести экстирпацию в сочетании с непрямой одно-моментной диатермокоагуляцией. Для этого в канал вводится1 или 2 пульпоэкстрактора (в зависимости от ширины кана-ла). Пульпоэкстракторы вводятся до упора, а затем выводятсяна 1,5-2 мм, чтобы коагуляция не прошла у верхушечного от-верстия.
Активный электрод подводится к ручкам пульпоэкстрак-торов и включается ток на 2-3 секунды, напряжение 50-60 Вт.Затем скоагулированная пульпа бескровно экстирпируется изканала. Этим также достигается гемостаз операционной ра-ны.
При медикаментозной обработке каналов после витальнойэкстирпации следует применять антисептики с широким спек-тром действия, но не раздражающим периодонт, таким какперекись водорода, 0,1% раствор декамина, 1% раствор хло-рамина, раствор этакридина лактата 1:1000, 0,5% раствор фу-рацилина, диацинкохима и др.
I
Это позволяет сохранить реактивную защиту периодонта ифагоцитарную активность клеточных элементов(И.Н.Чупрунова, 1970).
Если каналы узкие, то после антисептической обработкиприступают к их расширению с помощью эндодонтическогоинструментария с последующим пломбированием каналов.
ДЕВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ
Полное удаление пульпы проводится после ее некротиза-ции. Первые сведения об этом методе относятся к 1936 году,когда Вуд и Спунер (Wood-Spooner) предложили для девита-лизации пульпы мышьяковистую кислоту.
Мышьяк представляет собой (по Шредеру, 1913) прото-плазматический яд, обусловливающий гибель клеток не в си-лу грубых химических или морфологических изменений, авследствие внутримолекулярных сдвигов в клеточной прото-плазме.
По мнению С.В.Аничкова и М.Л.Беленького (1954) поддействием самых малых доз мышьяка оксидаза теряет своиспецифические свойства как фермент окисления. Точно также действует мышьяк на тиоловые соединения, которые рас-сматриваются как коферменты дыхания. Таким образом, па-рализуя тканевое дыхание, к которому так чувствительнынервные элементы, мышьяк действует на пульпу, вызываетглубокий ее некроз.
Имеются различные прописи паст для девитализациипульпы. Мишьяковистая паста (основная составная часть -мышьяковистый ангидрид AS2O3, его синонимы триоксидмышьяка, арсеник) еще широко применяется в стоматологи-ческих поликлиниках. В качестве легко применяемой и легкоудаляемой формы мышьяка, лишенной резкого воздействия,C.Andreeseu (1984) предложен мышьяковистый препарат,имеющий вид нитей. Он расфасован порционно, удобен дляхранения и транспортировки.
Кроме мышьяковистой пасты применялся еще кобальт -черепичный мышьяк. Действует он нежнее, не дает осложне-ний, но девитализация пульпы наступает через 6-10 дней.
20 21
Вторую группу средств для девитализации составляют пас-ты, в состав которых входит параформальдегид. Он пред-ставляет собой твердый полимер формальдегида. При темпе-ратуре тела происходит медленная деполимеризация с посте-пенным выделением мономера (формальдегида). Паста мало-токсична, при длительном воздействии оказывает мумифици-рующий эффект на пульпу.
Широкое применение эти пасты находят в детской практи-ке, а также в случаях непереносимости мышьяка, анестетиковили необходимости проведения отстроченного лечения(инфаркт миокарда, постоперационный период и др.).
Девитализация пульпы пастами, которые предлагает фир-ма «Септодент» основана на склерозировании пульпы, а не наее некротизации. Это препараты «Пульперия», «Каустинерв»и др. В зависимости от клинической ситуации возможна деви-тализация за 3, 7 или 10 дней.
Лечение методом девитализации проводят в два посеще-ния:
I. Раскрытие кариозной полости, некрэктомия, наложениедевитализирующей пасты, герметической повязки.
II. Препарирование пульповой камеры, ампутация, экс-тирпация пульпы, подготовка и пломбирование корне-вых каналов, наложение пломбы.
Комбинированный методПо существу - это сочетание лечения многокорневых зубов
методом ампутации и экстирпации, что обусловлено анато-мической особенностью этой группы зубов. Узкие, искрив-ленные, атипичные корневые каналы не всегда удается прой-ти эндодонтическими инструментами. Поэтому после экстир-пации пульпы из проходимых каналов и их пломбирования,проводится внутрикорневой электрофорез в непроходимыйканал препаратов йода, меди, серебра или цинка с последую-щим пломбированием пастой, обладающей мумифицирую-щим действием, и наложением постоянной пломбы.
22
Ошибки и осложнения при лечении пулипита
Методылечения
1
Причины
2
Клиника
3
Способы устранения
4
Биологический методПолноесохранениепульпы
Витальнаяампутация
Диагностическаяошибка.
Неправильныйвыбор лечебныхпрепаратов.
Нарушение пра-вил асептики.
Нарушение техни-ки выполненияметода.
Нарушение пра-вил асептики.
Применениесильнодействую-щих антисепти-ков.Неправильныйвыбор пломбиро-вочного материа-ла.
Самопроизволь-ные периодиче-ские боли сразупосле лечения.Боль от горячего ихолодного, присту-пообразные болипосле витальнойампутации.Самостоятельныепостоянные болиусиливающиеся отнакусывания назуб.Жалоб нет. Рент-генологически оп-ределяется разре-жение костной тка-ни.Самостоятельныеболи при перкусии.
Полное удаление пульпы поданестезией с диатермокоагу-ляцией.
Удаление корневой пульпыпод анестезией.
Лечится, как острый верху-шечный периодонтит.
Лечится, как хронический вер-хушечный периодонтит.
УВЧ, диадинамический ток,инъекции антибиотика или гид-рокортизона в переходнуюскладку. При отсутствии успехараспломбировать или удалитьзуб (в зависимости от клиники).
Полное удаление корневойпульпы под анестезией. Ме-тод Альбрехта. Электрофорезйода.
Хирургический метод
Метод виталь-ной экстирпа-ции и сме-шанный.
Нарушение пра-вил асептики.
Неполное удале-ние пульпы. Не-правильный вы-бор пломбировоч-ного материала.
Приступообразныеболи, боли от тем-пературных раз-дражителей.Самостоятельныеноющие боли, бо-ли при накусыва-нии, подвижностьзуба.
Под анестезией удаление ос-татков пульпы, диатермокоа-гуляция, электрофорез йода.
УВЧ, диадинамический ток,микроволновая терапия.
23
Метод деви-тальной экс-тирпации
Нарушение техни-ки применениядиатермокоагу-ляция (передози-ровка).Выведение плом-бировочного ма-териала за вер-хушку зуба.Отсутствие навы-ков в инструмен-тальной обработ-ке каналов.
Плохое знаниеанатомии зуба.Неудачная по-пытка удалитьдентикл.
Отлом пульпо-экстратора илидрильбора в кана-ле.
Перфорация днаполости зуба илистенки канала.
Мышьяковистаяпаста наложенана невскрытыйрог пульпы
Паста покрытасочнымс обезболиваю-щим средством изакрыта дентин-пастой.
Не полностьюэкстирпированапульпа из всехкорневых кана-лов.
Сильная самопро-извольная боль
Некроз межзубноготампоном десневого сосочка.
Приступообразнаясамопроизвольнаяболь, боль от го-рячего и при наку-сывании.
Инъекция новокаина, анти-биотика, гидрокортизона.
Удаление пломбировочногоматериала. При прогрессиро-вании подвижности, зуб под-лежит удалению.Расширив канал бором, уда-лить отломок инъекционнойиглой, пульпоэкстрактором,специальным пинцетом, принеуспехе - метод Альбрехта.Закрытие перфорационногоотверстия серебряной амаль-гамой.
Удаление герметической по-вязки, обезболивание, вскры-тие полости зуба, повторноеналожение мышьяковистойпасты, или витальная экстир-пация.Удаление герметической по-вязки, ампутация, экстирпа-ция пульпы, обработка сосоч-ка обезболивающим средст-вом, удаление некротическихтканей, назначение противо-воспалительных масляныхаппликаций.Обезболивание, ампутация иэкстирпация пульпы, обра-ботка каналов антидотом(Унитиол, йодинол, йод),электрофорез йода. Под ане-стазией удалить оставшуюсяпульпу в случае непроходи-мости корневых каналов про-вести диатермокоагуляциюкорневых каналов, электро-форез йода, провести импрег-нацию и пломбирование про-ходимой части корневых ка-налов резорцин-формалино-вым методом.
24
ВОСПАЛЕНИЕ ПЕРИОДОНТА
СТРОЕНИЕ ПЕРИОДОНТА
Диагностика и лечение периодонтита является одним изтрудных разделов одонтопатологии. Это объясняется тем, чтопериодонт представляет собой сложное анатомическое обра-зование соединительно-тканного происхождения, располо-женное между компактной пластинкой лунки и цементомкорня зуба. Он находится в непосредственной связи с альвео-лярной костью, через апикальное отверстие - с пульпой зуба,а у краев лунки - с десной и надкостницей челюсти.
Толщина периодонта в различных частях корня от 0,10 до0,25 мм. Наименьшую толщину периодонт имеет в среднейтрети, на уровне оси вращения зуба. У края зубной лунки и уверхушки корня периодонт немного толще. Толщина зависитот функции зуба и от возраста человека. Те волокна перио-донта, которые прикрепляются к цементу и кости, называют-ся волокнами Шарпея.
Волокна периодонта, собираясь в пучки, создают густуюсеть и без резкой границы связаны с волокнистой системойдесен.
Часть волокон (межзубные или перекрещивающиеся) пере-ходят из цемента одного зуба в цемент соседнего, участвуятем самым в распределении жевательного давления. Осталь-ные волокна выполняют главную функцию - фиксируют зуб влунке.
Ткань периодонта состоит из волокнистых структур, кле-точных элементов и межклеточного вещества. Соединитель^ная ткань представлена фиброзными и коллагеновыми во-локнами, соединенными в толстые пучки, достигающие 5-10мм в диаметре. Пучки периодонта одним концом внедряютсяв цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры,другим - в костную ткань альвеолы. Расположены пучки
25
фиброобразных волокон в разных направлениях таким обра-зом, что плотно фиксируют зуб в зубной ячейке.
В области шейки зуба они имеют почти горизонтальноенаправление, вплетаясь в круговую связку. Вертикальное рас-положение волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделепериодонта препятствует выдвижению зуба из лунки. В об-ласти верхушки зуба некоторые пучки волокон идут в ради-альном направлении, что ограничивает его передне-задние ибоковые движения. Среди волокнистых структур периодонта,но в меньшем количестве, имеются эластические, ретикуляр-ные и окситалановые волокна.
Клеточный состав периодонта
Клетки вазогенногопроисхождения
- фибробласты
- гистиоциты (макрофаги)
- тучные клетки (лаброциты)
- плазматические
- адвентициальные
Клетки специфическиедля периодонта
- цементобласты
- остеобласты и остеокласты
- клетки эпителия
(островки Маляссе)
Межуточное вещество периодонтаПредставлено высокомолекулярными полисахаридами
(гиалуроновая, хондроэтиновая кислоты, кератосульфат, ге-парин и др.), которые образуют сложные комплексы с белком,выполняющие большую роль в жизнедеятельности ткани.
Кровоснабжение периодонта осуществляется несколькимипутями От альвеолярных артерий отходят ветви: интерден-тарные или интеральвеолярные.
Проходя в толще межальвеолярной перегородки, многоветвей отходит к периодонту.
26
Интеррадикулярные сосуды питают периодонт по бифур-кации. Основное кровоснабжение осуществляется зубнымиартериями.
По ходу кровеносных сосудов располагаются лимфатиче-ские сосуды и нервы периодонта.
Иннервация периодонтаЛ.И.Фалин указывает на наличие 2-х типов чувствитель-
ных нервных окончаний:а) ориентированные по ходу пучков фиброзных волокон,
расценивающиеся как механорецепторы, при помощи кото-рых рефлекторно регулируется сила жевательного давленияна зуб;
б) расположены в прослойках рыхлой соединительной тка-ни, им приписывается способность воспринимать тактильныераздражения (сенсорная функция).
Таким образом периодонт - это комплекс тканей, объеди-ненных генетически и выполняющих самые разнообразныефункции: защитную, амортизирующую, трофическую, пла-стическую, сенсорную, фиксирующую.
Наиболее важной функцией периодонта является защит-ная. Это позволяет рассматривать периодонт как барьер, за-щищающий организм от проникновения различных вредныхагентов (микроорганизмов, токсинов, лекарственных веществи др.).
Здоровый периодонт до некоторой степени выполняет де-сенсибилизирующую роль, предохраняя организм от одонто-генной инфекции и интоксикации, которая может явитьсяпричиной развития аллергического состояния организма.
Обладая высокими саногенетическими механизмами, пе-риодонт имеет способность к восстановлению, что использу-ется в врачебной практике при целенаправленном лечениипериодонтита.
Прежде чем раскрыть эти механизмы, необходимо уточ-нить, что такое саногенез и патогенез.
Саногенез - это механизмы и процессы, связанные с защи-той организма и направленные на предотвращение, заболева-ния или на восстановление уже возникшего повреждения..
27
Патопенез это ряд процессов и механизмов, связанных сповреждением ткани и различных физиологических систем.
Некоторые саногенетические механизмы обусловлены кле-точными структурами.
Гистоциты (макрофаги) - в норме в ткани находятся вфиксированном состоянии. При внедрении раздражающегоагента приобретают способность двигаться, захватывают ивнутриклеточно переваривают микроорганизмы, обрывкиклеток, погибшие лейкоциты.
А.Петрикас (1997) предлагает следующие морфофункцио-нальные сочетания: комплекс пульпо-дентинный (пульпа иприлегающий к ней дентин) и пульпо-периапикальный. В не-го входит пульпо-дентинный комплекс, а также периодонт,цемент, кортикальная пластинка, прилегающее к нему губча-тое вещество. Этот комплекс тканей носит название эндодонт.
Накопление лейкоцитов, обладающих такой же способно-стью, на первых этапах является положительным моментом,но в дальнейшем это способствует патологическим изменени-ям в ткари. (инфильтрация, гнойное расплавление, образова-ние грануляционной ткани).
Фибробласты - обеспечивают пластическую функцию пе-риодонта и образование фиброзной капсулы, ограничиваю-щей очаг воспаления в периодонте.
Плазматические клетки - участвуют в выработке антител,т.е. в реакциях иммунитета. Вместе с тем, при определенныхусловиях могут способствовать альтеративным процессам.
Свойство волокон набухать в кислой среде способствуетвосстановлению рН периодонта.
Заболевание периодонта воспалительного характера назы-вается периодонтитом, ,
Причиной воспаления в периодонте могут быть:1. Травма: . - .а) одномоментная острая,б) хроническая (завышающая прикус пломба, вредные
привычки).2. Инфекция: - 91-98% стрептококки, 2% палочковидные,
дрожжевые и другие формы, преимущественно в ассоциации сдругими видами. ;
28
3. Химические вещества, чаще сильно действующие лекар-ства (мышьяковистая паста, резорцин-формалин и другие).
4. Аллергены (лекарственные вещества, пломбировочныематериалы).
В зависимости от этиологического фактора различают:инфекционный, травматический, аллергический и токсиче-ский периодонтит.
Периодонтит классифицируют исходя из локализациипроцесса, течения и патологической картины воспаления.Наиболее широкое применение нашла классификацияИ.Г.Лукомского.
Классификация периодонтита
I. Острый периодонтит:серозный;гнойный.И. Хронический периодонтит:фиброзный;гранулирующий;гранулематозный.III. Хронический периодонтит в стадии обострения
Практическую значимость при диагностике хроническогопериодонтита приобрела клинико-рентгенологическая клас-сификация С.А.Вайндруха (1962).
Фазы или стадииразвития процесса
1. Активная(прогрессирующая)
II. Стабилизированная(ограниченная)III. Регенеративная(восстановительная)
Формы периодонтитовА Пролифератив-ные(грануляционные)А 1 Гранулирую-щий периодонтит
А 1! гранулема
A III Фибротизацияпроцесса
Б Гнойные
Б 1 Абсцедированныегнойные периодонти-тыБ II ограниченныйгнойный периодонтитБ III Гнойный перио-донтит в фазе реге-нерации
29
В зарубежной литературе хронический гнойный периодон-тит образно назван «плачущий канал».
По классификации ММСИ течение острого верхушечногопериодонтита делят на две фазы, что практически соответст-вует острому серозному и острому гнойному процессу. Клас-сификация хронического верхушечного периодонтита иден-тична классификации И.Г.Лукомского.
Клиника периодонтитаВ начальной стадии острого периодонтита (стадии инток-
сикации) больные жалуются на не резко выраженную ною-щую боль. Она обычно локализована с ощущением«выросшего» зуба. Больной точно указывает на зуб, так какболь не иррадиирует.
Объективно: зуб интактный или же с разрушенной кариоз-ным процессом коронкой, реже наблюдается травматическоеповреждение твердых тканей. Кариозная полость не всегдасообщается с полостью зуба, зондирование дна и реакция нахолод безболезненны. Реакция на перкусию слабо выраженаДесна в области переходной складки может быть без измене-ний или слегка гиперемирована, отечна. Патологическая под-вижность зуба не определяется. Регионарные лимфатическиеузлы без изменений или несколько увеличены, при пальпациибезболезненны. Рентгенография не выявляет изменений воколоверхушечных тканях. Общее состояние больного нестрадает.
Переход серозной формы воспаления в гнойную протекаеточень быстро и зависит от ряда условий, и в первую очередьот состояния организма больного.
Фаза гнойного воспаления характеризуется интенсивнойболью пульсирующего характера, как правило, с иррадиациейпо ходу ветвей тройничного нерва. Скопление экссудата уверхушки корня вызывает у больного ощущение удлинениязуба. Малейшее прикосновение к нему причиняет резкуюболь, появляется подвижность зуба. Наблюдается недомога-ние, головная боль, нарушается сон.
В ряде случаев отмечается значительный коллатеральныйотек околочелюстных тканей. Десна в области больного зуба
30
гиперемирована, отечна, пальпация переходной складки со-ответственно верхушке корня болезненная. Пульпа зуба, какправило, некротизирована, поэтому реакции на температур-ные и электрические раздражители нет. Перкуссия зуба бо-лезненна во всех направлениях.
Общие симптомы в виде резкого подъема температуры иозноба, за редким исключением, отсутствуют, что объясняетсябыстрым всасыванием и нейтрализацией токсичных продук-тов в регионарных лимфатических узлах. При объективномобследовании удается установить увеличение и болезненностьподчелюстных, а иногда и подбородочных лимфатических уз-лов на стороне заболевшего зуба.
Патологическая анатомияСерозное воспаление периодонта начинается с гиперемии,
воспалительного отека и небольшой инфильтрации лейкоци-тами.
В фазу выраженного острого воспаления наблюдаетсяобильная инфильтрация периодонта полиморфноядернымилейкоцитами, что ведет к расплавлению ткани и образованиюгнойника. Ближайшие участки периодонта, кость челюсти, атакже десна и мягкие ткани щеки находятся в состоянии реак-тивного воспаления в виде воспалительной гиперемии и вос-палительного отека. Надкостница утолщена, гиперемирована,иногда отслоена гноем. Микроскопически определяется рез-кое полнокровие костного мозга, очаговые нагноения в нем.
При исследовании крови больных острым гнойным перио-донтитом отмечается лейкоцитоз до 15-25 тыс., ускорение
соэ.Рентгенологически при остром периодонтите обычно не
наблюдается видимых деструктивных изменений в периодон-те. При этом компактная пластинка четко очерчена, гладка^ширина и очертания периодонтального пространства не из-меняются. У некоторых больных на 3-5 день заболевания оп-ределяется потеря четкости рисунка губчатого вещества,дальнейшая клиническая картина острого периодонтита, егоисход будут зависеть от путей оттока экссудата из очага вос-паления.
31
Хронический фиброзный периодонтитЭто самая благоприятная форма течения хронического
процесса, клинически себя не проявляет. Он может развитьсякак исход острого воспаления периодонта, в результате изле-чения других форм хронического периодонтита, а также воз-никает в результате перегрузки при утрате большого числазубов или травматической артикуляции.
При объективном исследовании определяется глубокая ка-риозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, каналы мо-гут быть пломбированы полностью, частично или свободныот пломбировочной массы. Реакции на перкуссию нет, слизи-стая оболочка в проекции верхушки корня не изменена.
Патологоанатомически выявляется превращение соедини-тельной ткани периодонта в фиброзную ткань, что способст-вует его утолщению, особенно у верхушки. Микроскопическиопределяются в соединительной ткани очажки круглоклеточ-ной инфильтрации, имеющие преимущественно периваску-лярное расположение, что указывает на воспалительный про-цесс.
Рентгенологическая картина имеет ценное диагностическоезначение. Определяется деформация периодонтальной щелиза счет неравномерного утолщения периодонта. Линия про-екции компактной пластинки альвеолы и цемента корня со-храняется. При выраженном гиперцементозе может наблю-даться сужение периодонтальной щели.
Хронический гранулирующий периодонтит протекает активно.Больные жалуются на периодические боли или неприятныеощущения в области пораженного зуба, может быть незначи-тельная болезненность при накусывании на больной зуб.
Из анамнеза выясняется, что зуб болит в течении относи-тельно длительного времени. В прошлом были приступооб-разные боли, зуб реагировал на перепады температуры и т.д.В последнее время зуб становигся выше других, затем припу-хает десна. У некоторых больных образуется свищ. Частобольные указывают на лечение зуба в прошлом.
Объективно: цвет зуба изменен, обычно в нем глубокая ка-риозная полость. Зуб и его антагонист покрыты налетом илизубным камнем. Часто отмечается характерный запах распа-
32
да. Зондирование устьев корневых каналов безболезненно. Вотдельных случаях продвижение корневой иглы или пульпо-экстрактора в верхушечную часть корня зуба вызывает болез-ненность и кровоточивость. Это может отмечаться в случаяхзаполнения верхушечной части корня зуба грануляционнойтканью. Перкуссия нередко болезненна либо вызывает непри-ятные ощущения. Десна в области зуба отечна, иногда гипе-ремирована, симптом вазопареза положителен (после надав-ливания на десну головкой штопфера в десне остается углуб-ление, окруженное участком анемии, которая быстро сменя-ется ярко-красной окраской).
На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы-следы свищей, в отдельных случаях свищ на коже лица вблизипораженного зуба. Вокруг свища наблюдаются разрастаниягрануляционной ткани.
Нередко определяется увеличение и болезненность подбо-родочных и подчелюстных лимфатических узлов.
Рентгенологически обнаруживают очаг разрежения КОСТ-НОЙ ткани в области верхушки корня с нечеткими границами,напоминающими «язык пламени».
Патогистологически заболевание характеризуется замеще-нием плотной волокнистой ткани периодонта грануляцион-ной, в которой наблюдают клеточные элементы - фибробла-сты, гистоциты и лейкоциты, зачастую с признаками жирово-го перерождения. При этом происходит деструкция околовер-хушечных тканей в виде рассасывания остеобластами нетолько компактной пластинки альвеолы, но и цемента, а вотдельных случаях и дентина корня зуба.
Ввиду резорбтивного процесса в альвеоле при хрониче-ском гранулирующем периодонтите, токсические продуктывоспаления всасываются в кровь в большей степени, чем придругих формах хронического воспаления периодонта и, сле-довательно, вызывают явления общей интоксикации. Одна-ко, являясь наиболее активной формой хронического воспа-ления, хронический гранулирующий периодонтит дает и наи-более высокий процент благоприятного исхода при неопера-тивных методах лечения и нередко переходит в хроническийфиброзный периодонтит. у
33
Хронический гранулематозный периодонтитЭта форма хронического воспаления периодонта чаще все-
го протекает безсимптомно. В отдельных случаях больныежалуются на неприятную ноющую боль, боль при накусыва-нии и надавливании на десну в проекции верхушки корня зу-ба.
Объективно: зуб интактный, запломбирован или имеется ка-риозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондированиеустьев корневых каналов безболезненно, реакция на температур-ное раздражение отсутствует. Перкуссия может быть болезненнаили безболезненна, но отмечаегся дрожание корня (симптомШмрекера). Пальпация по переходной складке безболезненна.Иногда пальпаторно ощущается выпячивание костной стенкисоответственно расположению гранулемы.
На рентгенограмме в области верхушки корня обычно оп-ределяется очаг разрежения костной ткани с четкими грани-цами, овальной формы в размере до 8 мм. Вокруг участкаразрежения видна окружающая здоровая костная ткань.
Патологоанатомически гранулема представляет собой очаггрануляционной ткани различной степени зрелости, ограни-ченный плотной соединительнотканной оболочкой тесно свя-занной с верхушкой корня. Длительное течение хроническогогранулематозного периодонтита без обострений может за-кончиться рубцеванием гранулемы. В свою очередь частыеобострения приводят к аутолизу и образованию в центре гра-нулемы щелевидных полостей, выстланных эпителием, спо-собных к прогрессивному увеличению и слиянию. Такие гра-нулемы называются эпителиальными или кистогранулемами.Развитие процесса в течение ряда лет может привести к обра-зованию корневой кисты.
Обострившийся хронический периодонтитКлиника обострившихся хронических периодонтитов на-
поминает таковую при острых периодонтитах. Иногда кли-нически трудно отличить острый первичный периодонтит отобострившегося хронического. Во всех случаях больные жа-луются на острую боль в области пораженного зуба, нередко
34
принимающую иррадиирующий характер, наличие отечностиокружающих мягких тканей. Однако, анамнестические дан-ные свидетельствуют о длительно проявляющихся признакаххарактерных для хронического гранулирующего либо грану-лематозного периодонтита. Часто больные указывают, чтоподобные обострения уже наблюдались. Перкуссия поражен-ного зуба резко болезненна, отмечается его подвижность.Слизистая гиперемирована, отечна, болезненна, пальпаторноможет определяться уплотнение слизистой оболочки альвео-лярного отростка по переходной складке или наличие дефектакостной стенки в области проекции верхушки корня пора-женного зуба. Лимфатические узлы, как правило, увеличены,болезненны. Можно отметить у больных недомогание, голов-ную боль, плохой сон, повышенную температуру до 38-40°Спри обострившемся хроническом периодонтите.
Рентгенографически у верхушки корня обнаруживаютсяизменения типичные для той или иной формы хроническоговерхушечного периодонтита. Иногда клинические и рентге-нологические данные разноречивы.
Резко выраженная клиническая картина обострившегосяхронического периодонтита нередко протекает при мало вы-раженном на рентгенограмме верхушечном очаге и наоборот.
Итак, для хронических форм периодонтита, их обостренияхарактерна резорбция. В настоящее время различают сле-дующие ее виды:
- внутренняя резорбция;- внешняя резорбция;
воспалительная резорбция;- замещающая резорбция (анкилоз);- резорбция от давления;- системная резорбция;- резорбция неясного происхождения.Внутренняя резорбция. Этиологическими факторами явля-
ются эндокринные расстройства, травма, хронические формыпульпита, периодонтит, то есть те случаи, когда пульпа пре-терпевает перераздражение или подвержена инфицированию.
Жалоб пациенты не предъявляют.
При рентгенологическом обследовании определяется глад-кос, овальное, круглой формы расширение стенок корневогоканала, его участка.
Виды внутренней резорбции:- без повреждения стенок корневого канала, неперфориро-
ванная корневая резорбция;- с повреждением стенок корневого канала, перфориро-
ванная корневая резорбция.Внешняя резорбция включает в себя поверхностную и вос-
палительную резорбцию.Поверхностная резорбция этиологически связана с локаль-
ным поражением периодонтальной связки или цемента, какправило, в результате острой травмы.
Воспалительная резорбция обусловлена инфицированнойтканью пульпы, путридным ее распадом. Патологическийочаг в области корня или межкорневой перегородки с четки-ми или нечеткими контурами, разной степени интенсивности.
Замещающая резорбция (анкилоз)Этиологией ее является хроническая травма, реплантация
зуба, смещение зуба ортодонтическими аппаратами.Рентгенологически не определяется периодонтальная щель,
кость переходит в цемент. Процесс необратим.Резорбция от давленияЭтиологическими факторами являются прорезывающиеся
или ретенированные зубы, протезы, ортодонтические аппара-ты, новообразования.
Системная резорбция.
Этиология: системные образования, эндокринные рас-стройства, болезнь Педжета, Гоше, синдром Тернера, послед-ствия лучевой терапии. Рентгенологически отмечается ре-зорбция у группы зубов, или у всех зубов.
Маргинальный периодонтитПри остром маргинальном периодонтите больной обычно
жалуется на боли в десне постоянного характера, неприятныеощущения во рту, зуд. Иногда боли носят приступообразныйхарактер, усиливающийся при приеме пищи.
36
Объективно: десневой край в области одного или несколь-ких зубов отечен, гиперемирован. В воспалительный процессможет вовлекаться и межзубной сосочек. При пальпации от-мечается резкая болезненность по десневому краю, особеннопри скоплении гнойного экссудата. В области переходнойскладки явления отечности и болезненности будут отсутство-вать, в отличие от верхушечного периодонтита. Большей ча-стью горизонтальная перкуссия резко болезненна, отмечаетсяподвижность зуба, связанная с вовлечением в воспалительныйпроцесс зубной связки.
Характерным отличительным симптомом маргинальногопериодонтита от апикального является наличие интактногозуба с живой пульпой.
При хроническом маргинальном периодонтите больнейжалуется на неприятные ощущения и боль ноющего характе-ра.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка в этом участ-ке отличается своей синюшной окраской, застойной гипере-мией, повышенной кровоточивостью, отечностью и часторетракцией десневого сосочка. При исследовании гладилкойможно обнаружить зубо-десневой карман и отложение в немзубного камня. При надавливании на десну может быть гной-ное отделяемое.
Рентгенологическое исследование хронических маргиналь-ных периодонтитов выявляет расширение периодонтальнойщели в области шейки зуба за счет резорбции кортикальнойпластинки и губчатого вещества межальвеолярной ререго-родки, остеопороз. Длительный воспалительный г процесскраевого периодонта может привести к образованию костно-го кармана. •
В лечении периодонтита применяется следующие методы:- консервативный;- консервативно-хирургический;- хирургический.
1
37
ЛИТЕРАТУРА1. Арефьева С.А., Болотникова И.М., Дмитриева Л.А. Совершенство-
вание методов девитализации пульпы при лечении пульпита. // Сто-матология. - 1988. - №3. - С. 30-31.
2. Арсеньев И.О., Саратовская Н.В. Синтез и исследование материалана основе гидрооксиапатита кальция. //Стоматология, 1996 - №5 -С.74.
3. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. Практическая пе-риодонтология. С, Питербург. - "Питер". - 1995 - 254 с.
4. Боровский Е.В. Лечение периодонтитов. Состояние вопроса и пер-спективы совершенствования. // Стоматология 1996 - №5 - С 38-39.
5. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М., МИА 1997 -С.207-251.
6. Боровский Е.В. Эндодонтический инструмент. // Клиническая стома-тология. - 1997. - № 1 . - С.16-20.
7. Боровский Е.В., Жохова Н С . Эндодонтическое лечение (пособие дляврачей) М., 1997. - 63 с.
8. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения. // ДентАрт -1 9 9 8 - № 1 . - С . 4-8.
9. Буров В.М. Лечение больных хроническим верхушечным периодонти-том в сокращенные сроки. Авт. д и с с . к . м . н . ) К., 1 9 8 1 ; с.15.
10. Бухмюллер Курт. Фирма "Маллифер" предлагает//ДентАрт - 1996 -№ 3 . - С . 17-24.
11. Вайс С И . Терапевтическая стоматология. - М Медицина 1955 С164-195.
12. Вулфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к рес-таврации. // ДентАрт. - 1997. - №3. - С.21-25.
13. Гофунг Е.М. Лечение зубов с воспаленной и гранулезной пульпой. //Одонтология. - 1928. - №2. - С.21-31.
14. Грохольский А.И. и соавт. Врачебные ошибки в стоматологии. - Ки-ев, Здоров'я, 1994. С.23-42.
15. Грошиков М.И. Периодонтит. - М., Медицина, 1964.
16. Данилевский М.Ф., Грохольский О.П., Полггун А.М. та. шил. Практи-кум з терапевтичноТ стоматологи (фантомний курс). Навчальнийпос1бник. - Льв1В. - 1993. - С. 184.
17. Дмитриева Л.А., Ардабатская Г.А., Ульянова Т.В. и др. Применениеальгинора при лечении пульпита. // Стоматология - 1985. - №5 -С.28-29.
38
18. Дмитриева Л.А., Неживенко Л.Н., Герасина О.В. Опыт лечения пульпита методом витальной экстирпации с применением различных ге-мостатических средств. // Стоматология. - 1985. - №3. - С.28-30.
19. Зельтцер С , Бендер И. Пульпа зуба. - М., Медицина, 1971, 223 с.
20. Иванов B.C. Урбанович Л И . , Бережной В.П. Воспаление пульпы зу-ба. - М., Медицина, 1990, 207 с.
2 1 . Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В В . Практическая эндодонтия.- М.: Медицина, 1984. - 224 с.
22. Иоффе Е. Краткое руководство по клиническою . эндодонтии, //«Новое в стоматологии». - 1997 - №3. - С.72-139.
23. Ковальов Е В . , Петрушанко В.М., Сидорова A.I. Пультт. Патоморфо-лопя, клшка, лкування. - Полтава. - 1998. - 119 с. •<...,,
24. Кодола Н А , Коньева Е.П., Прудникова А.П. и др. Пульпит: возраст-ные особенности и лечение. - Киев, Здоров'я, 1980. - 151 с.
25. Кодукова А., Величкова П., Дачев Б., Периодонтиты. - М., - Медици-на. - 1989. - 254 с.
26. Левицкая Е.В. и др. Периодонтиты. - Киев, Здоров'я, 1973, 139 с.
27. Магид Е.А., Мухин Н.А. Фантомный курс терапевтической стоматоло-гии. Атлас. М., Медицина, 1993, 302 с.
28. Максимова О.П. Фармакологическая программа по эндодонтии фир-мы «Септодент» // Клиническая стоматология. - 1998, №4. -С. 14-17.
29. Малиновский В.М. Частота болевых реакций на различных этапахлечения пульпита витальным и девитальным методом.//Стоматология, Здоров'я, 1990, №25. С. 19-21.
30. Мамедова Л.А. Современное лечение корневых каналов (технологияи инструменты). // Новое в стоматологии. - 1997 - № 7 - С.8-25.
3 1 . Мушаранова С И . Эффективность консервативного метода леченияпульпита димексидом и кристалическим лизицимом. // Казан, мед.ж у р н а л . - 1 9 8 3 . - № 6 . - С . 434-435. .
32. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. Пол-тава. - 1998. - 154 с. • - . -
33. Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный о ч а г - М., Медицина, 1993.- 1 4 2 с . >-•• . * " * » ' •
34. Овсепян А. "Термофил". Универсальность, надежность, эффектив-ность ДентАрт. - 1997. - №2. - С 33-39. 'J ' -
35. Паникоровский В.В,, Григорьян А.С., Логинова Н.К. и др. Морфо-функциональные поражения в развитии пульпита. // Стоматология. -1989. - №4.-С. 6-8.
36. Пархова Р.Л. Влияние гидроокиси кальция на пульпу зуба // Тера-певтическая стоматология. - Киев, 1975. - Вища шк. Выпуск 19. -С. 136-138.
39
37. Петрикас А.Ж. Что такое эндодонт? // ДентАрт. - 1977. - №1. - С. 10-11.
38^ Петрикас А.Ж. Эндодонтические аспекты морфологии верхних посто-янных зубов, часть 1. // Клиническая стоматология. - 1997. - №2. -С.б-9.
39. Петрикас А.Ж. Эндодонтические аспекты морфологии нижних посто-янных зубов, часть II // Клиническая стоматология. - 1997. - №3. -С. 15-21.
40 Петрикас А.Ж., Овсепян А. Общие вопросы анатомии корневых ка-' налов // ДентАрт. - 1997. - №4. - С. 20-24.
41.Петрушанко В.М. Клшто-морфолопчне обгрунтування лтуванняпультту з використанням композицм «Дюцинкох1м»: Дис канд.мед. наук. - Полтава, 1994. - 100 с.
42. Просандеева Г.Ф:, Филонюк Н.Н. Применение лазерного облучения илинкомициновой пасты при лечения кариеса и пульпита // Основыстоматолопчж захворювання, Тх профтактика та лжування. - Полта-ва, 1995. - С . 148-149.
43. Прохончуков А.А., Жижина Н.А. Лазеры в стоматологии- М., Меди-цина, 1986, -С.64-80.
44. Ронь ПИ. Особенности клинического течения и лечения хроническихверхушечных периодонтитов при синдроме Шегрена // Клиническаястоматология. - 1997. - №'1. - С. 27-28.
45. Рыбаков А.И., Иванов B.C. Клиника терапевтической стоматологии. -М., Медицина, - 1973, - 303 с.
46. Справочник по лекарственным средствам, применяемым в стомато-логической практике. - С П . Интермед, Москва 1992, 104 с.
47.Урбанович Д.И,( Журочко Е.И. Использование жидкой фракции ле-чебной грязи в условиях экспериментального пульпита у.собак // Во-просы экспериментальной и клинической стоматологии. - Ереван,1986.-С. 10-12.
48. Фармакотерапия основных стоматологических заболеваний. Методи-ческие указания. - Полтава. - 1994. - 24 с.
49. Чиликин В.Н. Депульпирование зубов и лечение осложненного карие-са // Клиническая стоматология. - 1997. - M L - С. 27-28.
50. Чумаков А.А., Комнова З.Д., Леонтьев В.К. и др. Влияние пасты изпростерилизованной костной муки и гепариновой мази на состояниепульпы зубов обезьян при сформированной глубокой полости итравматической пульпите // Стоматология. - 1986.- № 2 - С: 4-5
51.Чучмай Г.С., Цвых Л'.А. Применение олететрина пролонгированногодействия При лечении воспалительных заболеваний пульпы //Сто-матология. - 1980. - №6. - С. 22-23.
52. Яворская Е.'С, Урбанович Л.И. Пульпиты. - Киев. - Здоров'я. 1964. -231 с.
40
ОГЛАВЛЕНИЕ
Воспаление пульпы
Воспаление периодонта
Литература
3
25
38
Подписано к печати 23.12.98. Формат 60x84/16.Бумага офсетная. Печать плоская. Условн. лечат, лист. 2,5.
Тираж 500 экз. Заказ №64.Редакционно-издательский отдел.
Украинская медицинская стоматологическая академия,г. Полтава, ул. Шевченко, 23.
