Onicomicosis
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Hospital La Pedrera.Sesiones Clínicas de los Viernes (14/12/2012)
LAS ONICOMICOSISRevisión del tema y
Presentación en sesión,previa a implantación de protocolo
Dr. Joan Antoni Oltra
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Concepto
Onicomicosis (OM): Cualquier infección de la uña producida
por hongos
Tiña ungueal (tinea unguium)las causadas por hongos dermatofitos.
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EPIDEMIOLOGIA
Patología mas frecuente de las uñas.
Prevalencia: 2 a 18% va a + + con la edad
Incidencia: según población estudiada.
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FACTORES que FAVORECEN OM en PIES
Edad: Mas frecuente en adultos. Trastornos tróficos de MMII Traumatismo, humedad, calzado. Deportes. Tabaquismo. Enfermedades subyacentes: DM, Psoriasis, ID Malformaciones dedos: hallus valgus. Onicopatías previas.
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FACTORES que FAVORECEN OM en MANOS
Sexo femenino. Microtraumatismos repetidos de las uñas. Uso manual excesivo de agua y detergentes. Profesiones expuestas: peluquería, manicuria,
podología, etc. Enfermedades subyacentes: candidiasis vulvovaginal
y mucocutánea, psoriasis, hiperqueratosis palmar.
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AGENTES ETIOLOGICOS
Tipo de hongo Freq. % Loc.preferente Mecanismo
Dermatofitos- Trycophiton rubrum- T. mentagrophytes - T. shoenleinii- T. tonsurans
70 – 80 Pies
Penetración a partir de pequeñas erosiones sin producir paroniquia afectando al borde lateral o distal .
Mohos no dermatofitos-Aspergillus sp-Fusarium spp
5 - 10ManosPies
Clínicamente igual. Frecuente comensal o contaminante
Levaduras-Candida albicans-Candida parasilopsis-Cándida tropicalis-Cándida krusei
20 – 30 Manos
Penetra a partir de pequeñas heridas y produce paroniquia dolorosa con supuración por la matriz o repliegue subungueal
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FORMAS CLINICAS
OMSDL : ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL
OMBS : ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL
OMPS : ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL
OMDT : ONICODISTROFIA TOTAL
OMC : ONICOMICOSIS CANDIDIASICA
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ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL - OMSDL -
Es el patrón más frecuente.
La infección se inicia en el borde libre de la uña (hiponiquio) y después la zona distal del lecho ungueal, avanzando proximalmente
Clínica: Cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis
subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la superficie.
Agente mas frecuente: Dermatofitos ( Tricophyton rubrum)
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ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL - OMBS -
10% de las onicomicosis. “Leuconiquia tricofítica” El hongo invade la lámina ungueal
pudiendo infectar el lecho y el hiponiquio. La uña aparece blanquecina, quebradiza,
con manchas blancas, pequeñas, confluentes.
Posteriormente se produce invasión total con destrucción de toda la uña
Agente mas frecuente: T.mentagrophytes var. Interdigital
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ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL - OMPS -
Forma menos común en sanos y la más frecuente en VIH/SIDA
Se inicia en la cutícula o eponiquio, extendiéndose en sentido distal
No se produce paroniquia Manchas blanquecinas en la zona de la
lúnula. La uña distal permanece normal hasta
fases tardías
Agente mas frecuente Tricophyton rubrum T. megninii
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ONICOMICOSIS DISTROFICA TOTAL - OMDT -
•Patrón final de todos los tipos anteriores, tras años de evolución.
•Se afecta la totalidad de la uña, con gran hiperqueratosis en el hiponiquio.
•Lámina ungueal engrosada, abombada o curvada. Puede astillarse o desprenderse total o parcialmente.
•Se produce un cambio de coloración de la lámina ungueal.
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ONICOMICOSIS por CANDIDA - OMC -
Propia de uñas expuestas a humedad y/o alteradas por traumas, agentes químicos o infecciones bacterianas.
1. Surcos periungueales dolorosos, edematosos, formando un halo circundante a la zona proximal de la uña que hace desaparecer la cutícula. En ocasiones drena un poco de pus blanco o amarillo
2. Se produce una onicomicosis distal y lateral
3. Final: infección crónica de toda la lámina con surcos transversales, estrías longitudinales, superficie irregular, onicolisis y cambios de coloración.
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DIAGNOSTICO
EpidemiológicoClínico Micológico
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ESTUDIO MICOLOGICO
OBTENCION DE LA MUESTRA No realizar tratamiento antifungico tópico o sistémico previo
EXAMEN DIRECTO: en un portaobjetos con KOH y esperando 20’: Confirma la etiología, orienta sobre el agente , permite iniciar tratamiento
- Dermatofitos: Filamentos hialinos, regulares y artrosporados
- Mohos no dermatofitos: Hifas sinuosas, y regulares, con o sin conidias
- Candidas: Levaduras ovaladas con/sin seudofilamentos, no pigmentadas, en acúmulos
CULTIVO : en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas, y su examen microscópico permite la identificacion del germen- Puede ocurrir que el aislado sea un contaminante
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Interpretación de los resultados micologicosFoulet F., Cremer G. Ann Dermatol Venereol 2003, 130. 1244-7
Examen directo Cultivo - Cultivo + Dermatofitos
Cultivo + Mohos
Cultivo + C.Albicans
Cultivo + Otr.
Levadur+ filamentos c/ septos bordes paralelos
Trat. Previo o muestra distal. Repetir toma.
Patogenicidad segura
Patogenicidad probable. Repetir toma.
Confrontar c/ clínica.
No patógeno.
+ filamentos y clamidosporas
Trat. Previo o muestra distal. Repetir toma
Patogenecidad segura
Patogenicidad probable. Repetir toma.
Confrontar c/ clínica.
No patógeno
+ levaduras en gemación
Trat. Previo o levaduras saprofitas.
Patogenicidad segura
Patogenicidad poco probable.
Patogenicidad probable.
Patogenicidad poco probable.
+ levaduras y seudofilamentos
Trat. Previo o muestra distal. Repetir toma.
Patogenicidad probable c/ sobreinfección candidiasica
Repetir toma de muestra.
Patogenicidad segura
Patogenicidad poco probable.
Negativo Buscar etiología dif. De la fúngica.
Lesión incipiente.
Confrontar c/ clínica
Lesión incipiente o directo mal leído.
No patógeno.
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ESTUDIO MICOLOGICO: RESUMEN
Cultivo POS. a Dermatofito: - Confirma etiología micotica.
Cultivo POS. a Mohos o Candida: - Contaminación ambiental. - Flora normal - Agente real de la onicopatia.
Cultivo NEG y E. directo POS : - Repetir toma (trat. Previo o muestra distal)
Cultivo NEG y E. directo NEG : - Otra etiología no fúngica.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Psoriasis
Liquen plano
Paroniquia aguda bacteriana
Dermatitis de contacto
Onicodistrofia traumática
Lesiones pigmentarias
Tumores
Otras: alopecia areata, onicolisis idiopatica, Darier, escabiosis.
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TRATAMIENTO - Generalidades -
Son las micosis superficiales mas difíciles de tratar
Tasa de fracaso terapéutico elevada: ± 25%
Disponemos de numerosos agentes tópicos y orales
Embarazo y lactancia: contraindicado el tto. Sistémico
Comorbilidad y Polifarmacia: ojo con Interacciones y secundarismos
Pautas diversas: tópicos, sistémicos y combinados
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TRATAMIENTO - Tipos -
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TRATAMIENTO TOPICO
Exclusivamente como monoterapia:
- OMBS : (Onicomicosis blancas superficiales)
- Con afectación de menos del 50% de la lámina ungueal- Contraindicación de tratamiento sistémico
- Productos: - Forma galénica en LACA:
- Amorolfina- Ciclopiroxolamina
- Otras formas - Bifonazol (pomada y con urea )- Tioconazol (concentración alta para uñas)
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TRATAMIENTO TOPICO
AMOROLFINA Odenil Uñas R
■ Espectro amplio : Dermatofitos, levaduras y mohos.■ Acción : Fungicida y fungistático.■ Absorción : indetectable ■ Presentación : Laca■ Posología : 1 – 2 veces / semana.■ Duración tto : Manos: 6 meses
:Pies: 9 – 12 meses.
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TRATAMIENTO TOPICO
CICLOPIROXOLAMINA Ciclochem Uñas R
Espectro : Amplio. Dermatofitos, lavaduras, algunos mohos.
Acción : Fungicida. Presentación : Laca Posología : Diaria, o Pulsátil:
1 aplicación /48 horas (1º mes) 2 aplicaciones / semana (2º mes) 1 aplicación / semana (3º mes)
Duración tto. : no más de 6 meses.
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TRATAMIENTO TOPICO
BIFONAZOL Mycospor / Mycosopor Onicoset R
Espectro: Amplio. Dermatofitos, lavaduras, mohos y otros hongos como Malasezia furfur y tambien alguna bacteria como el Corinebact. Minutissimum
Acción : Fungicida contra dermatofitos Fungistático contra Levaduras
Presentación : en pomada, en solucion, en aerosol y con Urea 40% Posología : Diaria Duración tto. : Indicación : OMDT
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TRATAMIENTO TOPICO
TIOCONAZOL Trosid Uñas R
Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos y Gram+.
Acción : Fungistático Presentación : Loción concentrada para uñas, pomada,
aerosol Posología : Dos veces al dia : Duración tto. : 6-12 meses
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METODOS MECANICOS, QUIMICOS Y QUIRURGICOS
(COADYUVANTES)
Abrasión ungueal
Avulsión química con urea 40%
Avulsión quirúrgica- no es recomendable- buenos resultados si tambien tto sistémico - si onicolisis extensa: resección de la porción onicolitica.
Hiperqueratosis ungueal: recurrir a métodos mecánicos ( coadyuvante ): podólogo.
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TRATAMIENTO SISTEMICO
Antifungicos clásicos:
GriseofulvinaKetoconazol
Antifungicos actuales:
ItraconazolFluconazolTerbinafina
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GRISEOFULVINA
No es de primera elección
Espectro : dermatofitos, sólo
Acción : fungistática
Absorción : no hidrosoluble, precisa de alimentos ricos en grasa para su absorción
Efectos Adversos : cefalea, urticaria, eritema, fotosensibilidad, hepatotoxicidad. inductor enzimático. Dosis : 500 -1000 mg / día Duración del tratamiento: 6 – 9 meses en manos
12 – 18 en pies
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ANTIFUNGICOS AZOLICOS
Antifungicos de amplio espectro Ketoconazol, Itraconazol, fluconazol
KETOCONAZOL
Ya no se usa porque: requiere de tratamientos muy prolongados su absorción es errática mayor toxicidad hepática
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ITRACONAZOL
Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos.
E.Adversos : Leves
Interacciones : Antihistamínicos H2 antiácidos, benzodiacepinas, fenitoina, ACO, HO, digoxina, estatinas.
Posología Intermitente : 200mg/12hs. ( 1sem/mes)
Manos 2 meses Pies 3 meses
Continua : 200mg/dia Manos 6 semanas Pies 12 semanas
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FLUCONAZOL
Espectro : Levaduras genero candida ( excepto: C. krusei, C. glabrata, C. lusitanie )
E.Adversos. : Discretos o moderados.
Interacciones : Sulfonilureas, ACO, fenitoina, benzodicepinas, Posología : 150 – 300 mg/semana
Pies : 6 meses Manos: 3meses.
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TERBINAFINA
Espectro : Dermatofitos.
Acción : Fungicida y fungistatico.
E.A. : Leves a moderados.
Interacciones : Pocas.
Posología Continua: 250 mg/dia.
Manos: 6 sem. Pies : 12 sem
Intermitente: 250 mg/12hs. ( 1 sem/mes ) Manos: 2 meses Pies : 4 meses.
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TRATAMIENTO COMBINADO
El uso de antifungico oral + tópico consigue mejores resultados.
Si afectación de la matriz o > 80 % de la lámina ungueal Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 6 meses) + Itraconazol 200 mg (1 vez / día durante 12 semanas)
Si onicomicosis severas con afectación de la matriz ungueal: Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) + Terbinafina 250 mg (1 vez / día durante 12 semanas)
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TRATAMIENTO COMBINADO
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TRATAMIENTO según Gérmen
Dermatofitos: Tratamiento tópico (Laca de Amorolfina o Ciclopirox)
OMBS, con solo 1 1 uña y sin afectar la matriz OMSDL, que afecen solo 1 uña sin afectar la matriz
Tratamiento oral : en el resto de casos: Terbinafina: elección Itraconazol: alternativa
Levaduras Tratamiento Tópico suele ser suficiente: Amorolfina o ciclopirox Tratamiento oral : si no hay respuesta al tópico.
Itraconazol: elección Fluconazol: alternativa
Mohos no dermatofitos Mala respuesta a los tratamientos El Aspergillus responde bien al Itraconazol, pero no todos La avulsión y tratamientos mecánicos son útiles, junto con tto combinado y largo
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TRATAMIENTO según Tipo Clinico
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ESQUEMA de ACTUACION
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14/12/12 37
PREVENCION DE LAS ONICOMICOSIS
Mantener los pies secos. Mantener las manos secas. Usar doble guante de
algodón y goma en tareas que impliquen contacto prolongado con agua o detergentes.
Mantener las uñas cortas, secas y en buen estado. Evitar zapatos ajustados y oclusivos. Uso de calzetines absorbentes de algodón c/ cambio
diario. Evitar caminar descalzo en baños y duchas publicas,
usar sandalias personales. Reconocer y tratar focos fúngicos de los pies.
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CONCLUSIONES
Importancia: La OM es la onicopatia más frecuente. Afecta a un 2 a 18% de la población, más en ancianos
El estudio micologico Se justifica porque confirma diagnostico y permite tratamiento etiológico sobre
agente causal.
Candidas: Fluconazol y Itraconazol efectivos.Pero algunas especies como krusei y glabrata son resistentes al fluconazol
Dermatofitos y mohos: Terbinafina, e Itraconazol.
La terapia combinada ha demostrado mejores resultados
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14/12/12 39
S’ha acabat