Partes de Baja

7/25/2019 Partes de Baja

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MINISTERIODE JUSTICIA

MUTUALIDAD

GENERALJUDICIAL

PARTE MDICO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, MATERNIDAD, RIESGO DURANTE EL EMBARAZO O RIESGO DURANTE LA LACTANCIA NA

Fecha inicio: ALTA-Fecha:

PARTE INICIAL

PARTE DE CONTINUIDAD N.

INCAPACIDAD TEMPORAL

RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

RIESGO DURANTE LA LACTANCIA

EMBARAZO

MATERNIDAD

Causa:

Curacin

Mejora que permite trabajo hab

Posible nueva situacin de IT

Fallecimiento

Agotamiento del plazo mximo

Interrupcin del embarazo o lacta

Comienzo del permiso por parto

RECADA: S NO

MUTUALISTA

DATOS ESPECFICOS

FACULTATIVO

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Nmero de afiliacin

Apellidos y nombre: ...........................................................................

Especialidad:......................................................................................

Entidad mdica: .................................................................................

Localidad: Fecha:

Firma:

N. de colegiado:

Descripcin del diagnstico (dolencias y su evolucin):

Descripcin de la limitacin en la capacidad funcional:

Circunstancias excepcionales que recomiendan ampliacin plazo de nuevo parte: das (mximo 30

Sin variaciones

Cdigo CIE-9-MC Duracin probable: das1-Ejemplarp

arael/laMUTUALISTA

FECHA PREVISIBLE DEL PARTO:

FECHA DEL PARTO:

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL: De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, se informa que sus datos personales relativos a situaincapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural, se encuentran protegidos por dicha ley, pudiendo ejercitarse el derecho de acceso, rectificacion, cancelacion y oposicion ante el competente.


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2-Ejemplarparae

lRGANO

DEPERSONAL


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MUTUALIDAD

GENERALJUDICIAL



PARTE INICIAL





EMBARAZO

MATERNIDAD

Causa:

Curacin



Fallecimiento




RECADA: S NO

MUTUALISTA

DATOS ESPECFICOS

FACULTATIVO

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Nmero de afiliacin


Especialidad:......................................................................................

Entidad mdica: .................................................................................

Localidad: Fecha:

Firma:

N. de colegiado:



Sin variaciones

Cdigo CIE-9-MC Duracin probable: das


FECHA DEL PARTO:


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3-EjemplarparaelORGANISMO

COMPET

ENTE


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2012MUGEJU2012MUGEJU2012MUGEJU2012M

MUGEJU2012MUGEJU2012MUGEJU2012MUGEJU

2012MUGEJU2012MUGEJU2012MUGEJU2012M


MUTUALIDAD

GENERALJUDICIAL



PARTE INICIAL





EMBARAZO

MATERNIDAD

Causa:

Curacin



Fallecimiento




RECADA: S NO

MUTUALISTA

DATOS ESPECFICOS

FACULTATIVO

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Nmero de afiliacin


Especialidad:......................................................................................

Entidad mdica: .................................................................................

Localidad: Fecha:

Firma:

N. de colegiado:



Sin variaciones

Cdigo CIE-9-MC Duracin probable: das


FECHA DEL PARTO:

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