Redalyc.Juego patológico: revisión de tema · 2015. 3. 25. · portancia del juego. 8. Comisión...

Revista Colombiana de Psiquiatría

ISSN: 0034-7450

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Asociación Colombiana de Psiquiatría

Colombia

Bahamón V., Mauricio

Juego patológico: revisión de tema

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXV, núm. 3, 2006, pp. 380-399

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Bogotá, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80635307

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1 Residente de segundo año, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Univer-sidad Javeriana.

Juego patológico: revisión de tema

Mauricio Bahamón V.1

Resumen

Introducción: Dado el aumento de la incidencia del juego patológico, muchos científicos hanestado investigando la ludopatía como una enfermedad que puede llega a afectar profundamenteel funcionamiento social, laboral y familiar de los pacientes, quienes incluso pueden llegar alsuicidio; tiene una alta comorbilidad con la depresión, el abuso de sustancias, el trastorno deansiedad y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, incluso, se ha llegado a pensarque se trata de una patología que se encuentra dentro del espectro bipolar. Objetivo: presentar eljuego patológico como entidad psiquiátrica importante, con el fin de llamar la atención de lacomunidad médica del país, estimulando así su detección y tratamiento en nuestro medio.Resultados: El juego patológico es una entidad subdiagnosticada y, por lo tanto, subtratada aescala mundial y más en Colombia, donde prácticamente no se explora en pacientes con factoresde riesgo. Conclusiones: No hay estadísticas ni estudios colombianos concluyentes que logrenmostrar el tamaño del problema por la presencia de juego patológico en la población, a pesar deque es conocido que nuestra población culturalmente tiende a desarrollar actividades de juegoque ponen en riesgo la economía de las familias y la integridad de éstas como núcleo social.

Palabras clave: juego patológico, depresión, abuso de sustancias, trastorno de ansiedad,trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Title: Pathological Gambling: Topic Review

Abstract

Introduction: Due to the increase in incidences of pathological gambling (PG) globally, manyresearchers from different countries have been diligently studying Pathological Gambling asan illness that can have a profound influence on a patient’s ability to function socially,professionally and within the family. The resulting behaviors can lead to suicide, which hasa comorbidity with depression, substance abuse, anxiety disorder and attention deficithyperactivity disorder (ADHD), and some researchers have begun to consider PG as a pathologylocated within the bipolar spectrum. Different pharmacological and non-medicinal treatmentshave proven to be efficacious for patients suffering from Pathological Gambling, but, it isclear that much is still lacking in this research. In Colombia, statistical studies of Pathologicalgambling still have not yet been undertaken and in general, insufficient attention has beengiven to the condition. Objective: This article aims to clearly explain Pathological Gambling,with the ultimate goals of bringing the condition to the attention of Colombia´s medicalcommunity and expanding and updating overall knowledge, thereby resulting in an increaseof detection and treatment of PG within our domain. Results: Pathological Gambling is a

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sub-diagnosed entity and as such is sub-treated at a global level and even more inour country where it is barely explored inpatients with risk factors of presenting it.Conclusions: There are no statistics orconclusive studies in our country that showthe size of the problem that could begenerating from the presence of pathologicalgambling in the population even though it isknown that our population culturally tendsto develop gambling activities that put thefamily economy and the integrity of these asa social nucleus at risk.

Key words: Pathological gambling, depression,substance abuse, anxiety disorder, attentiondeficit hyperactivity disorder.

Introducción

El juego patológico es una enti-dad que ha venido en aumento des-de que la legalización del juego encasinos comenzó a aparecer. Su rela-ción estrecha con la delincuencia or-ganizada y con la violencia, así comosu impacto en adolescentes, quienesson mas propensos a ir armados asu sitio de estudio y a desarrollar untrastorno por abuso de sustancias,ha llamado la atención de las insti-tuciones gubernamentales en dife-rentes partes del mundo (1).

Infortunadamente, en nuestromedio, aunque se puede ver el augede casinos en las ciudades y a pesarde que existe una gran variedad dejuegos arraigados en la propia cul-tura, no existen estadísticas con-tundentes sobre esta entidad, quese ha convertido en un ‘monstruosilencioso’ y un problema en otrospaíses, donde se ha prestado la

atención adecuada a esta enferme-dad y se han hecho esfuerzos paraidentificarla, diagnosticarla y tratar-la. Así mismo, se han hecho nu-merosos estudios neuropsicoló-gicos, de laboratorio e imagenológi-cos para encontrar su etiología y suasociación con otras entidades psi-quiátricas.

Aparte de que el juego se fomen-ta a través de medios de comunica-ción masivos (como televisión, radioe internet), casinos virtuales, de ma-nera engañosa, incitan a los ciber-nautas a jugar con la seguridad deganar dinero fácil, incluso y en prin-cipio de manera gratuita, lo cual fo-menta el desarrollo de la ludopatíaen adultos y jóvenes. En el caso delos casinos que se encuentran en lasciudades, son diseñados especial-mente para estimular a los jugadoresque allí entran, sin ventanas, paraque quien se encuentre allí adentrono se dé cuenta del paso del día o dela noche; sin relojes, para que el ju-gador no tenga en cuenta el tiempoy no se limite al respecto; con ador-nos de colores llamativos, timbres yalarmas muy sonoras, que se activancuando alguien gana dinero, y conbebidas alcohólicas gratis, que alte-ran de alguna manera el juicio delos jugadores. Incluso, tienen cajerosautomáticos en su interior y algunosfacilitan la acomodación y alimenta-ción durante algunos días a quienesapuestan ciertas cantidades dedinero.

A partir de 1980, el juego pato-lógico fue incluido como diagnóstico


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en la clasificación DSM-III dentro dela categoría de los trastornos delcontrol de impulsos. Mas tarde, enel DSM-IV fue agrupado junto conla cleptomanía, la piromanía, la tri-cotilomanía, el trastorno explosivointermitente y el trastorno del con-trol de los impulsos no especificado(2-4). Así, en esta última clasifica-ción se define como un “comporta-miento de juego persistente, recu-rrente y desadaptativo”, caracteri-zado por el impulso o la necesidadde jugar. Los siguientes son los cri-terios de la clasificación DSM-IV-TR:A. Conducta de juego perjudicial

y recurrente, caracterizada, almenos, por cinco de los siguien-tes síntomas:1. Preocupación frecuente por

jugar.2. Necesidad de aumentar la

magnitud o la frecuencia delas apuestas para conseguirla excitación deseada.

3. Intentos repetidos sin éxitopara controlar, reducir o pa-rar el juego.

4. Intranquilidad o irritabilidadcuando se intenta reducir oparar el juego.

5. Uso del juego como estrate-gia para escapar de proble-mas, o para mitigar un esta-do de ánimo deprimido odisfórico.

6. Después de perder dinero enel juego, vuelta al día siguien-te para intentar recuperarlo.

7. Mentiras a miembros de lafamilia, terapeutas u otros,

para ocultar el grado de im-portancia del juego.

8. Comisión de actos ilegalescomo fraude, falsificación,robo o desfalco, para poderfinanciar el juego.

9. Puesta en riesgo o pérdida deuna relación de importancia,trabajo u oportunidad escolaro laboral a causa del juego.

10. Engaños repetidos para con-seguir dinero con el que miti-gar la desesperada situaciónfinanciera, en la que se en-cuentra, debida al juego.

B. La conducta de juego no se en-cuentra asociada a un episodiomaniaco.Muchos autores han intentado

clasificar este trastorno en diferentescategorías. Algunos hablan de unproblema básicamente de adicción,ya que en el juego patológico se hademostrado que existe tolerancia,abstinencia y craving (5-6), lo cualtambién está asociado a los fenóme-nos vistos en este tipo de patologías,como la falta de autorregulación ensus conductas, a pesar de tener co-nocimiento acerca de las consecuen-cias negativas.

Refuerza esta hipótesis el he-cho de que uno de los posiblesmecanismos etiológicos se encuen-tra en una disfunción del sistemadopaminérgico de recompensa y suasociación con problemas de abu-so de alcohol y sustancias. Otros,en cambio, han postulado el juegopatológico como parte del espectrobipolar.



Epidemiología

En Estados Unidos se ha vistocómo ha crecido la incidencia deeste trastorno a raíz de la legaliza-ción del juego en algunos estados.El afanoso crecimiento en la indus-tria del juego ha aumentado el ‘con-tacto’ de las personas con esta for-ma de diversión, y se calcula unaumento del 60%, en 1960, al 80%,en 1991, de personas que habíantenido alguna relación con el juego,en general.

La edad de inicio estimada parahombres en Estados Unidos es de11-18 años; no obstante, la mayoríade la población de jugadores patoló-gicos adultos está entre los 21 y los55 años y cuenta con un 24% dejugadores patológicos de género fe-menino (1). Diversos estudios calcu-lan que en ese país existen 2 millonesde jugadores patológicos, 3 millonesde personas que tienen algún proble-ma con el juego y 15 millones depersonas en total que tienen riesgopara convertirse en jugadores patoló-gicos, con un costo de 5 mil millonesde dólares por año y una deuda pro-medio por jugador de 35.185 dólares.La prevalencia calculada es de 1,2%-3,4% (7), aunque algunos autoreshablan de una prevalencia de vidade 0,42-3,8% (2, 8-9).

Aunque todavía no hay datossobre la diferencia de esta entidadentre grupos étnicos y raciales –sepiensa, además, que se observa deigual manera en todas las clases so-ciales–, se ha visto que el juego pa-

tológico se presenta en una relaciónde 3:1 entre hombres y mujeres yque en estas últimas es de comienzomás tardío, con la desventaja de queen ellas el desarrollo de la enferme-dad es mucho más rápido, por lo quela edad a la que inician tratamientoiguala a la de los hombres (2,9).

Existen pocos estudios de estaenfermedad en mujeres. La mayo-ría de los que se han realizado y loscasos reportados tienen comomuestra poblacional a hombres ensu totalidad o en su gran mayoría,o simplemente no reportan el géne-ro de los pacientes; además, la fal-ta de exploración de la sintomato-logía de juego patológico en mujerespuede ser causa de subdiagnóstico.

Las motivaciones principalesdel género femenino para jugar sonescapar de los problemas familiaresy personales, mientras que las delgénero masculino son la gananciade dinero y la diversión (10).

Correlación anatómicay fisiológica

La idea de que el juego patológicotiene mucho en común con los tras-tornos por abuso de sustancias hahecho que se focalice la atención enel sistema de recompensa del cerebro,el cual está conformado por circuitosfuncionales y anatómicos constitui-dos principalmente por circuitos sub-corticales prefrontales, la cortezaprefrontal y el sistema límbico. Lacorteza orbitofrontal medial, la regiónventral del cuerpo estriado, el núcleo


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accumbens, la región ventral del glo-bo pálido, el núcleo dorsomedial deltálamo (11), la amígdala y el hipocam-po, inervados por proyecciones do-paminérgicas del área tegmental ven-tral del mesencéfalo, han sido rela-cionados con la recompensa; así co-mo la serotonina con la faceta impul-siva del juego patológico (12).

Desde el punto de vista image-nológico, hay controversia: se ha ob-servado una correlación entre la re-compensa y la activación de la cor-teza orbitofrontal (12). Las recom-pensas monetarias se han asociadoa la activación de la región ventraldel cuerpo estriado y el castigo mo-netario a la activación del hipocam-po (13). En otros estudios se obser-vó una máxima activación de la cor-teza prefrontal y del núcleo accum-bens cuando la recompensa era im-predecible (14); sin embargo, otrosgrupos han encontrado una dismi-nución en la actividad de la cortezaorbitofrontal, de los ganglios basalesy del tálamo en resonancias cere-brales de ludópatas (15), lo que de-muestra que hacen falta estudios yunificación de criterios al respecto.

La región ventromedial de lacorteza prefrontal ha sido relacio-nada con la toma de decisiones y elanálisis del riesgo-beneficio que rea-lizan las personas al enfrentarse asituaciones riesgosas (12).

Etiología

Varias teorías han sido postula-das como etiología del juego patoló-

gico. Las características clínicas deesta patología, que además compar-te con otras enfermedades psiquiá-tricas, han orientado a los investiga-dores hacia la búsqueda de su etiolo-gía partiendo de la base de trabajosanteriores en los que se investigó lacausa del trastorno obsesivo compul-sivo (TOC) y los trastornos relacio-nados con el abuso de sustancias.Teorías genéticas, teorías asociadasa neurotransmisores y teorías psico-lógicas han sido descritas y asocia-das entre sí para explicar el compor-tamiento de los jugadores patológi-cos y su sintomatología.

Desde el punto de vista neuro-psicológico, se han encontrado ele-mentos que evidencian problemasen la función ejecutiva, según infor-mes de autores que han realizadoestudios con diferentes pruebas. Noobstante, este terreno carece de ha-llazgos fuertes, dado que ha faltadoconsenso en este aspecto, sobre laspruebas neuropsicológicas y las es-calas de juego patológico utilizadas;además, se han utilizado muestrasde pequeño tamaño.

También se han realizado estu-dios sobre el grado de alertamientode los jugadores patológicos. Se sa-be que es alto y se confirma con me-diciones de tensión arterial y de fre-cuencia cardiaca en estos indivi-duos, pues se han encontrado eleva-ciones de éstas en algunos casos yde manera diferente entre jugadorespatológicos y jugadores no patológi-cos. De esto se deriva que la fre-cuencia cardiaca sea la variable más



comúnmente medida y la más sen-sible, comparada con la tensión ar-terial y la medición de las concentra-ciones de cortisol, que han diferidoen algunas investigaciones; sin em-bargo, al igual que con el tema delas pruebas neuropsicológicas, to-davía faltan estudios con criteriospara variables bien establecidas ycon muestras poblacionales másgrandes (6).

Genética

El cómo se hereda el juego pato-lógico aún es desconocido (16); sinembargo, estudios con gemelos mo-nocigotos y dicigotos jugadores pa-tológicos demostraron una prevalen-cia de vida de 22,6% y 9,8%, respec-tivamente (mucho más alta que enla población general), lo cual lleva aconcluir que los factores familiarespodrían explicar entre un 56%-62%de los casos de juego patológico (17);otros, aunque no mostraron unacorrelación tan alta, sí evidenciaronque en gemelos ludópatas de juegoscon mas acción podría haber influen-cia genética (18) y que la gravedaddel trastorno podría tener un com-ponente familiar (19).

Se ha descrito hasta un 20% deincidencia de juego patológico enpersonas con un familiar en primergrado de consanguinidad que pre-senta la enfermedad (20). Incluso enun estudio realizado en el Hospitalde Veteranos de Boston se encon-tró que los pacientes que percibíanque sus padres tenían este proble-

ma tenían tres veces más de proba-bilidad de obtener un puntaje en elCuestionario de juego patológico deSouth Oaks (SOGS, por su sigla eninglés) que diera como resultado unprobable jugador patológico (21), ylos que percibían que sus abueloseran jugadores patológicos teníanuna probabilidad doce veces mayor(22). Los genes candidatos para elestudio de la genética del juego pa-tológico son aquellos postuladoscomo responsables en los sistemasdopaminérgicos, serotoninérgicos ynoradrenérgicos implicados en estapatología.

Siendo consecuentes, Ibáñez ycols. (20) no encontraron diferenciasen la frecuencia de distribución dealelos para el gen MAO-B entre ju-gadores patológicos (n=68) y el gru-po control (n=68) de su estudio; sinembargo, encontraron diferenciasen el gen MAO-A entre hombres(n=74) y mujeres (n=21) jugadorespatológicos. Además, observaronuna variación predominantementeen hombres, en el gen promotor pa-ra la codificación del transportadorde serotonina, lo que sugiere unaposible asociación entre el género yla genética de los jugadores patoló-gicos (20,9).

Por otra parte, Comings y cols.(23) encontraron una importanteasociación entre el alelo Taq-A1 delreceptor de dopamina D2 en juga-dores patológicos; incluso hallaronuna relación de este alelo con la gra-vedad de la patología (24), compa-rado con sujetos sanos, pues este


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alelo fue encontrado además enotras patologías caracterizadas porimpulsividad, adicción y compulsio-nes. Ibáñez y cols. (25) encontraronotro polimorfismo en el gen del re-ceptor D2 de dopamina y describie-ron diferencias significativas en ladistribución de los alelos en sujetoscon diagnóstico de juego patológico.Se han hallado algunas variacionesen el gen para el receptor D1 en ju-gadores patológicos y en sujetos conpatologías compulsivas, adictivas eimpulsivas (26). Pérez de Castro ycols. (27) encontraron un polimorfis-mo en el exón III del gen del receptorD4 de dopamina, que podría codifi-car receptor D4 “menos efectivo” enmujeres con diagnóstico de juegopatológico, pero no en hombres.

Puede observarse que, desdeeste punto de vista, el juego patoló-gico tal vez es una enfermedad poli-génica con diferencias entre género;sin embargo, la claridad total acer-ca de este tema se mostrará cuan-do se realicen más estudios con ta-maños de muestra adecuados.

Aminas biógenas

La serotonina ha sido implicadaen la etiología de los trastornos delcontrol de impulsos y asociada a lainhibición y a la agresión (28). Estu-dios en jugadores patológicos handemostrado una disfunción en elsistema serotoninérgico y han gene-rado diversas teorías. Una de ellassustenta una baja actividad postsi-náptica de la serotonina, y otra, una

hipersensibilidad de receptores se-rotoninérgicos (28). En otros estu-dios se ha demostrado una dismi-nución de la actividad de la MAOplaquetaria (29-30) en jugadorespatológicos comparado con sujetoscontrol. Esto explicaría la impulsi-vidad de los ludópatas.

Como ya se mencionó, la dopa-mina es el neurotransmisor que estámás implicado en el sistema de re-compensa cerebral. Se ha visto queen jugadores patológicos esta aminatiene una actividad aumentada (31),lo que se ha demostrado por medi-ciones bajas de dopamina y altas deácido homovanílico en el líquidocefalorraquídeo (28).

En el caso de la noradrenalina,que está implicada en el afecto, laimpulsividad y en el grado de alerta-miento de los pacientes ludópatas, seha demostrado un aumento delmetabolito 3-metoxi-4-hidroxifenilgli-col en el en el líquido cefalorraquídeo,así como un incremento de nora-drenalina en la orina (28), lo que setraduce en concentraciones elevadasen el sistema nervioso central (SNC).

Comorbilidad

La comorbilidad de enfermeda-des mentales con el juego patológicoes alta. Se estima que aproximada-mente un 54% de jugadores patoló-gicos tienen un trastorno en el eje Iy que un 25% tienen una comorbili-dad del eje II.

Las patologías psiquiátricas quese encuentran como comorbilidad



en jugadores patológicos compren-den el abuso de sustancias, los tras-tornos afectivos, los trastornos deansiedad, los trastornos de persona-lidad y otros, como el déficit de aten-ción e hiperactividad, los trastornosdisociativos y los trastornos de laalimentación.

Abuso de sustancias

Se estima que, en Estados Uni-dos, entre un 25% y un 63% de losjugadores patológicos cumplen cri-terios para algún trastorno relacio-nado con el uso de sustancias enalgún momento de sus vidas (32,34). Así mismo, se ha encontradoque entre un 9% y un 16% de pa-cientes con trastornos relacionadoscon el uso de sustancias pueden serjugadores patológicos y, adicional-mente, se ha observado que los fa-miliares en primer grado de pacien-tes con diagnóstico de juego patoló-gico tienen una mayor prevalenciade uso de sustancia psicoactivas (5).

Como sustancias de abuso másfrecuentes se encuentran el alcoholy la nicotina; además, cuando seobserva abuso de varias sustancias,se ha visto que existe una relacióndirectamente proporcional entre lacantidad de sustancias implicadasy la gravedad del juego patológico.

Rodríguez y Gómez observaronen su estudio en el cual incluyeron41 pacientes con dependencia desustancias, que el 46% de éstos pun-tuaban más de 5 en el SOGS (2).

Trastornos del afecto

Muchos estudios han encontra-do una alta comorbilidad entre eljuego patológico y trastornos afecti-vos. Se ha visto que hasta un 76%de los pacientes hospitalizados condiagnóstico de juego patológico cum-plen criterios para trastorno depre-sivo mayor y que aproximadamenteel 28% tienen episodios depresivosrecurrentes, tal vez debidos a los pro-blemas generados continuamentepor el juego.

También se ha visto que hastael 18% de los pacientes que sufrie-ron de depresión continúan con estetrastorno a pesar de la abstinenciaal juego (5,34). Incluso, se ha obser-vado que hasta un 97% de los adul-tos jugadores patológicos tienenriesgo de suicidio y que el 27% sesuicidan (35). Altos porcentajes dedistimia, de hipomanía (38%) y demanía (8%) se han observado enestos pacientes; esto, asociado conla clínica presentada, refuerza la po-sibilidad de que el juego patológicosea parte del espectro bipolar.

El estudio de Rodríguez y Gó-mez (2), en Bogotá, encontró que un42% de los 19 pacientes con tras-torno afectivo bipolar (TAB) inclui-dos presentaba un puntaje en elSOGS compatible con probable ju-gador patológico.

Trastornos de ansiedad

La comorbilidad de juego pato-lógico y trastornos de ansiedad no


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se ha podido establecer de una ma-nera sólida y clara. Se han realiza-do estudios con muestras pequeñasque, en efecto, la sugieren con estetipo de patologías, pero sus preva-lencias han sido diferentes en losestudios importantes que se hanrealizado. Bland y cols. (32) reporta-ron –en tal vez uno de los estudiosmás grandes– una comorbilidad del16,7% con TOC y del 13,3% conagorafobia (n=7.214). Específica-mente con respecto a este último,llama la atención que los ludópatasgastan mucho tiempo desarrollandoestrategias de juego y planeando sucomportamiento en éste (36).

En Colombia, el estudio deRodríguez y Gómez (2) encontró un20% de pacientes con TOCO y jue-go patológico asociado (n=20).

Trastornos de la personalidad

La asociación entre el juego ylas actividades delictivas es bastan-te frecuente; por esto mismo no esde extrañar que algunos de estospacientes tengan rasgos de persona-lidad antisocial. Varios estudios hanreportado prevalencias variables depersonalidad antisocial en jugado-res patológicos. Bland y cols. (32)reportaron en un estudio hasta un40% de trastorno de la personalidadantisocial, mientras Blaszczynski ysu grupo (37) reportaron un 14,6%.Esta diferencia en porcentajes po-dría ser atribuida a que los pacien-tes con trastorno de la personalidadantisocial buscan, en menor medi-

da, ayuda y tratamiento para susproblemas con el juego.

Por su parte, Kruedelbach ycols. (33) mostraron en un estudiorealizado en 162 pacientes ludópa-tas que el 61,1% de los individuospresentaban un trastorno de perso-nalidad, de los cuales la gran ma-yoría pertenecía al grupo B, segui-dos por el C y el A.

Ahora bien, es muy posible quelos pacientes que tengan bases parapresentar un trastorno de persona-lidad lo terminen de desarrollar de-bido al juego patológico y al medio,que lo favorece (5).

Déficit de atención e hiperactividad

La asociación entre juego pato-lógico y el déficit de atención e hiper-actividad surge de la semejanza quese ha encontrado en los electroen-cefalogramas de los pacientes conjuego patológico y los niños con estacomorbilidad (38); además, algunosestudios han hallado déficit de aten-ción e hiperactividad en jugadorespatológicos (39), al reportar un 20%de comorbilidad. Así mismo, hanencontrado una correlación entreludopatía y antecedente de déficitde atención e hiperactividad en laniñez (40).

Trastornos de la alimentación

Algunos estudios han realizadopreguntas adicionales a las de loscuestionarios habituales para diag-nóstico de ludopatía, relacionadas



con hábitos alimenticios. De estamanera, han encontrado que mu-chos de los pacientes los reportan;sin embargo, no hay estudios sufi-cientes para hacer una aproxima-ción de prevalencia entre el juegopatológico y esta entidad (5).

Diagnóstico

El diagnóstico de juego patológi-co se realiza principalmente median-te escalas. El patrón de referencia es,por supuesto, el DSM-IV; sin embar-go, la escala más ampliamente utiliza-da para su diagnóstico es el SOGS,el cual ha demostrado una alta corre-lación con el Manual de diagnóstico.

Esta escala fue diseñada porHenry Lesieur y publicada, en 1987,en el American Journal of Psychia-try. Su objetivo era crear un instru-mento cuantificable que pudiera seradministrado fácilmente por profe-sionales y no profesionales, inclusopuede ser autoadministrada (21).

Por esto, el dr. Lesieur y su equi-po resolvieron crear la ya menciona-da escala de juego patológico (en laque se basa el presente protocolo),teniendo en cuenta los defectos y vir-tudes del DSM-III y los de la escalade la Sociedad de Jugadores Anóni-mos, a fin de intentar contrarrestarlas características restrictivas delDSM-III y diseñar una escala queprodujera menos falsos negativosque la de la Sociedad de JugadoresAnónimos.

Este cuestionario consta de 20ítems, de los cuales 16 son cuantifi-

cables, y donde un resultado de 5 omás ítems positivos es indicador deprobable jugador patológico. En suestudio inicial, la escala tuvo un 2%de falsos negativos y se encontróuna gran correlación entre ésta y elDSM-III. La consistencia interna en-contrada fue de 0,97 (alfa de Cron-bach), y la correlación test-retest,de 0,71.

Con respecto a las posterioresvalidaciones de la escala –por ejem-plo, en Brasil–, se encontró una altacorrelación de confiabilidades entrela escala original y la adaptada porel grupo brasileño, al obtener unaconsistencia interna de 0,93 (alfa deCronbach) (21,3). En los últimosaños, y con la evolución de la clasi-ficación DSM, se han realizado es-tudios para comparar el SOGS conla versión IV, y se han encontradotambién una alta correlación entrelas dos (0,80, 0,77 y 0,52 en otrosestudios) (8).

En el caso de la clasificaciónDSM, se requieren 5 criterios parahacer diagnóstico; sin embargo, exis-ten estudios donde se sugiere quelos criterios necesarios para el diag-nóstico de juego patológico deberíanser 4, puesto que se piensa que, uti-lizando esta clasificación, con 5ítems como punto de corte, se estásubdiagnosticando una buena partede la población con este problema.

Otras escalas, como la YaleBrown Obsessive Compulsive ScaleModified for Pathological Gambling(PG-YBOCS), la Gambling AttitudesScale (GAS) (41), la Canadian


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Problem Gambling Index (CPGI) (42),entre otras, son utilizadas para de-terminar diferentes elementos deljuego patológico; sin embargo, lamás utilizada y validada en el mun-do entero es SOGS.

Tratamiento

Es importante tener en cuentala comorbilidad del juego patológicopara definir su tratamiento. Aunqueexisten varios estudios acerca deeste tema, las diferencias en meto-dología y las pequeñas muestrascon que se realizan hacen difícil lacreación de unas guías específicaspara este fin, más aún teniendo encuenta que muchas publicacionesacerca del tratamiento del juego pa-tológico son basadas en la experien-cia, reportes de caso y estudiosabiertos con diferencia en cuanto avariables e instrumentos utilizadosy, en ocasiones, con una pobre des-cripción de las características de lospacientes.

Tratamiento farmacológico

Se han utilizado múltiples me-dicamentos para el tratamiento deljuego patológico según sus caracte-rísticas y su asociación con otrasentidades psiquiátricas: estabiliza-dores del humor, antagonistas delreceptor opioide µ, inhibidores de larecaptación de serotonina y antipsi-cóticos típicos y atípicos han sidoestudiados y formulados a pacien-tes con este problema.

Estabilizadores del humor: litio,carbamacepina y ácido valproico

Aunque todavía es limitada la li-teratura al respecto, existen algunosreportes de caso donde el uso de litio,carbamacepina y ácido valproico hadado muy buenos resultados en ju-gadores patológicos; sin embargo, li-mitaciones en la metodología utiliza-da y deficiencias en la descripción delas características de los pacienteshacen de estos medicamentos toda-vía un campo que se debe investigarmás profundamente (28,43,44).

La investigación del uso de mo-duladores del afecto en pacientesjugadores patológicos está basadaen la teoría de que esta entidad po-dría ser parte del espectro bipolar,ya que la manía puede caracterizar-se por comportamientos impulsivose irracionales desde el punto de vis-ta del dinero y a que la comorbilidadentre ciclotimia y juego patológicose ha visto frecuentemente. Se espe-ra la aparición de nuevos estudioscon muestras poblacionales másgrandes y con medicamentos quepodrían prometer aún más con sumecanismo de acción como, la la-motrigina, que con sus propiedadesestabilizadoras del ánimo y antiim-pulsivas podría ayudar al trata-miento de esta entidad (44).

Inhibidores de la recaptaciónde serotonina (IRS)

La serotonina ha sido postuladacomo uno de los mecanismos im-



plicados en los trastornos del con-trol de los impulsos y del espectroobsesivo-compulsivo; por esta ra-zón, para quienes el juego patológi-co es una entidad básicamente rela-cionada con el pobre control de és-tos y para quienes lo toman dentrodel espectro obsesivo-compulsivo, laserotonina y los medicamentos queactúan modificando su recaptaciónson un punto importante en el trata-miento de jugadores patológicos. Sehan documentado pocas concentra-ciones de serotonina en pacientescon esta patología, específicamenteescasas cantidades de MAO plaque-taria y de ácido-5-hidroxiindolacé-tico en el líquido cefalorraquídeo (7,28, 44).

El uso de clomipramina a dosisde 125-175 mg al día durante 28semanas ha demostrado mejoría enpacientes jugadores patológicosfrente al placebo (45). Vale la penamencionar que el uso de antidepre-sivos es más efectivo que otros medi-camentos cuando hay comorbilidadcon depresión.

Inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS)

Dada la efectividad demostra-da por los IRS, se han realizado es-tudios con ISRS, pues se confía ensu seguridad en cuanto a efectossecundarios se refiere. En líneas ge-nerales, la fluvoxamina, la paroxe-tina, el citalopram y la fluoxetina sehan investigado en el tratamientopara juego patológico y se ha encon-

trado efectividad en todas, pero adosis mayores que las utilizadas entrastornos depresivos y obsesivo-compulsivos (200-300 mg de fluvo-xamina, 40-60 mg de paroxetina, yhasta 60 mg de citalopram y 80 mgde fluoxetina). Es importante resal-tar que con estos medicamentos seha encontrado que reducen sínto-mas a corto plazo y que son efecti-vos independientemente de si hayo no comorbilidad con depresión.

En el caso de los antidepresivosIRS e ISRS, el tratamiento deberáiniciarse a bajas dosis e ir titulando.A continuación se describen algunosejemplos:• Clomipramina: iniciar con 25

mg al día hasta llegar a los 175mg al día.

• Fluvoxamina: iniciar con 50 mgal día hasta llegar a los 200-300mg al día.

• Citalopram: iniciar con 10 mg aldía hasta llegar a los 60 mg al día.

• Fluoxetina: iniciar con 20 mghasta llegar a los 80 mg al día.

• Paroxetina: iniciar con 10 mg aldía hasta llegar a los 50-60 mg(44).Existe un estudio doble ciego de

manejo de pacientes que padecíande juego patológico y ansiedad conescitalopram. Los investigadorescompararon el medicamento con elplacebo en una prueba de descon-tinuación. En este estudio, a pesarde tener una muestra poblacionalpequeña (n=13), se observaron re-sultados positivos con esta molécu-la, y esto abrió aún más el campo


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de investigación y la baraja de me-dicamentos en lo que concierne altratamiento de esta patología (46).

Antagonistas de los receptoresde opioides: naltrexona

El principal mecanismo de ac-ción de la naltrexona en el SNC esel antagonismo de los receptores µpara opioides, sitio donde las beta-endorfinas, la morfina y la heroínaactúan como agonistas. El sistemade receptores opioides µ está impli-cado en la respuesta al dolor, el pla-cer y la recompensa; al parecer lanaltrexona actúa a través de la mo-dulación del GABA en las neuronasdopaminérgicas de la vía mesolím-bica, más específicamente en el nú-cleo accumbens; por esto ha sidoinvestigado dentro de la fisiopatolo-gía del juego patológico y se ha aso-ciado además este mecanismo a lasensación de urgencia implicada enel juego patológico (44).

La naltrexona se ha utilizado enpatologías psiquiátricas, donde laurgencia es el síntoma predominan-te, como la cleptomanía, la bulimianerviosa y la obesidad, además decomportamientos de autoagresivi-dad, personalidad límite y dependen-cia de sustancias como los opioides,el alcohol, la nicotina y la cocaína.Este hecho apoya la teoría de que eljuego patológico es una entidad per-teneciente al grupo de las adicciones.

Este medicamento ha sido des-crito como tratamiento para el juegopatológico en mayores dosis de lo

usual. Debe iniciarse a 25 mg al día,encima de las comidas para evitarefectos secundarios digestivos, conun incremento cada dos semanas de50 mg hasta llegar a dosis de 100 a150 mg al día. Como precaución, sedebe tener en cuenta la epatotoxici-dad que se presenta con la naltre-xona y por eso es necesario evitar eluso concomitante con antiinflama-torios no esteroideos (AINES). Esobligatorio vigilar la ALT inicialmen-te cada dos a cuatro semanas, luegocada mes por tres meses y posterior-mente tres o cuatro veces al año. Sise encuentran concentraciones ele-vadas de ALT, se debe suspender lamedicación y esperar una reversiónespontánea (44).

Antipsicóticos

Basados en la comorbilidad en-tre esquizofrenia y trastornos rela-cionados con la adicción (entre és-tos el juego patológico), diversosautores han descrito una disminu-ción de los comportamientos adic-tivos en pacientes esquizofrénicostratados con antipsicóticos; sin em-bargo, se han diseñado pocos estu-dios con jugadores patológicos. Losreportes de caso demuestran algu-na efectividad de estos medicamen-tos y la mejor respuesta parece serla de los antipsicóticos atípicos(44,47).

La duración del tratamiento far-macológico se estima que debe ser depor lo menos ocho semanas, tiempoen el cual se ha visto que hay resul-



tados favorables; sin embargo, hayreportados tratamientos hasta cua-tro meses o más (44). Debe tenerseen cuenta que dadas las limitacionesmetodológicas de los estudios, no estádescrito de manera unánime el tiem-po que debe durar el tratamiento parajugadores patológicos.

No existen unas guías específi-cas que indiquen cómo debe iniciar-se un tratamiento para juego pato-lógico; no obstante, según la sinto-matología presentada, puede elegir-se el medicamento de inicio, porejemplo: a un paciente con diagnós-tico de juego patológico y sintomato-logía depresiva sería ideal iniciarleun antidepresivo de tipo ISRS (pormejor perfil de efectos secundarios)o bien un IRS; a un paciente consíntomas de abstinencia o craving,sería ideal iniciarle naltrexona.

Resistencia al tratamiento

Debido a la alta comorbilidad ya lo mucho que falta por conocerdel juego patológico, no puede espe-rarse una respuesta igual y adecua-da en todos los pacientes. Grant ycols. (44) definen la refractariedaden este caso como pacientes quecontinúan experimentando sinto-matología relacionada con el juegodespués de: (1) un tratamiento ade-cuado con ISRS (fluvoxamina 200-300 mg/día, paroxetina 40-60 mg/día) durante un tiempo considera-ble (al menos 10-12 semanas) o (2)naltrexona a una dosis de 100 mg omás con duración adecuada.

A pesar de la poca literatura queexiste sobre la refractariedad del tra-tamiento, puede afirmarse que laadición de otro medicamento a unamonoterapia puede resultar en unamejoría clínica importante. Debe te-nerse en cuenta que la comorbilidadpuede ser causa de pobre respuestahay que considerar las característicasclínicas asociadas para hacer unaadecuada combinación de fármacos.

Tratamiento no farmacológico

Dentro de las opciones de trata-miento para el juego patológico, sehan descrito diversas formas de te-rapia no farmacológica, entre lascuales están la terapia cognitiva, lacognitivo-comportamental, el psi-coanálisis, los grupos de autoayuday el tratamiento de rehabilitaciónintrahospitalaria.

En Estados Unidos, la Asocia-ción de Jugadores Anónimos tieneun programa similar al de Alcohóli-cos Anónimos, donde personas re-habilitadas brindan apoyo a las quese van incorporando, con un progra-ma de autoayuda y ayuda grupalque comprende 12 niveles. Con éstese llega a porcentajes de abandonodel programa en el primer año dehasta un 70% con una abstinenciade los que continúan de 8% al añoy 7% a los 2 años.

Desde los años setenta existeninstituciones en Estados Unidos querehabilitan de una manera intrahos-pitalaria a los pacientes con juegopatológico. Las estadísticas reportan


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una abstinencia a un año de hastael 55% luego de programas de reha-bilitación de 2-3 meses.

Los abordajes psicoterapéuticosson variados. Desde el punto de vis-ta psicodinámico, no existen repor-tes de estudios bien diseñados acer-ca de la efectividad de esta terapia;sin embargo, se trabaja sobre la or-ganización narcisística de la perso-nalidad y los mecanismos de defen-sa relacionados, la omnipotencia ysu relación con la ilusión de podercontrolar los eventos (7).

La terapia cognitiva, por su par-te, busca corregir esos mismos pen-samientos irracionales en los cualesel sujeto tiene la idea de poder con-trolar el azar y sobreestima las pro-babilidades de ganar, pues quedaun recuerdo más selectivo de las ve-ces en que ganó que las que perdió.

La terapia comportamental in-tenta corregir al jugador patológicoobservando su conducta como apren-dida y partiendo de esa base paraabordar y tratar al paciente utilizan-do técnicas como la desensibilizacióny otras como las de relajación y me-joramiento de las habilidades socia-les, teniendo en cuenta la situaciónparticular de cada uno. Esto ayuda,así mismo, a confrontar otros proble-mas que influyen en el desarrollo dela ludopatía, a utilizar de mejor ma-nera el tiempo libre e incluso a desa-rrollar planes, cuyo fin es pagar lasdeudas dejadas a causa de la ludo-patía (1,28,34).

Se ha logrado establecer que laterapia farmacológica asociada a la

no farmacológica produce mejoresresultados y que esta última ayudaa que el paciente tenga una mejoradherencia al tratamiento (48).

El juego patológicoen adolescentes

En Estados Unidos se ha cal-culado que aproximadamente 15millones de adolescentes están invo-lucrados en actividades relaciona-das con el juego, cifra que incluye a2,2 millones que tienen problemascon el juego o que son jugadorespatológicos (49,50).

En un estudio realizado entre11.736 adolescentes entre los gra-dos escolares sexto-duodécimo, seencontró que una cifra no despre-ciable del 86% había apostado dine-ro en algún juego, el 10% tenía al-gún problema con el juego y el 5,8%eran jugadores patológicos (51).

Aunque los factores de riesgopara el desarrollo de juego patológi-co en adolescentes no se han esta-blecido del todo, se han asociadoalgunas variables psicosociales ypredictores con este grupo etario,como el género (es más común laludopatía en adolescentes hombres)y el abuso de sustancias (50,34),donde el alcohol, al igual que en losadultos, es la sustancia con la cualse ha visto más comorbilidad (52),asociado además al uso de nicotina(tabaco). Se estima que estas sus-tancias se usan alrededor de dosveces más por los adolescentesludópatas que por los no ludópatas.



En el estudio arriba mencionado(51), el 59% de los estudiantes que te-nía problemas con el juego usaba dro-gas o tomaba alcohol, por lo menos,una vez a la semana. Por otra parte,se ha sugerido que la historia familiarde juego y características de la perso-nalidad, como la impulsividad, sontambién factores de riesgo asociadosen los adolescentes, quienes muy fre-cuentemente tienen amigos que influ-yen en ellos y los incitan a jugar (53).

El diagnóstico de juego patoló-gico en adolescentes se realiza tam-bién con base en el DSM-IV, aun-que existen escalas validadas paraeste grupo erario como la SouthOaks Gambling Screen Revised forAdolescents (SOGS-RA) (54), que esuna modificación de la ya mencio-nada y ampliamente utilizada SOGSy que ha tenido gran aceptación conuna adecuada validez de constructoy con la única crítica, por así decir-lo, de que no ha sido aún probadasuficientemente en mujeres. Existenotras escalas adaptadas para ado-lescentes como la DSM-IV adapta-da para jóvenes y la MassachussetsAdolescent Gambling Screen (13).

El tratamiento de la ludopatíaen adolescentes se basa en el mis-mo utilizado en los adultos. La far-macoterapia con ISRS, IRS, naltre-xona y moduladores del afecto escomún en este grupo erario y se ba-sa en los estudios realizados en ma-yores, ya que al respecto aún faltaninvestigaciones con jóvenes (34).

Los grupos de autoayuda paraadolescentes también se han empe-

zado a desarrollar (en Estados Uni-dos cuentan el Gam-A-Team); enColombia, la Fundación de JuegoPatológico se ha preocupado por losadolescentes y realiza campañaspreventivas al respecto. Las terapiascomportamental, cognitiva y cogniti-vo-comportamental también se ba-san en la utilizada en los adultos yya fueron descritas.

Situación particularen nuestro país

En Colombia, las estadísticassobre juego patológico son escasasy no se han hecho estudios a granescala. Se sabe más del comporta-miento de las apuestas y los juegosde azar; así, en el país el 60% de laspersonas de estrato dos, el 63% delas del tres y 56% de las del cuatrorealizan estas actividades, en tantoque sólo apuesta el 28% de las delestrato seis. El 61% de la poblacióncolombiana acostumbra a destinaruna parte de sus ingresos mensua-les a un juego de suerte y azar. De lapoblación masculina del país, el 69%son jugadores o apostadores, y de lafemenina, el 54%. Del total de juga-dores, la mayoría se concentra en-tre los 34 años y los 54 años de edad,pero la mayor proporción de las per-sonas tienen entre 45 y 54 años. Enel país, cada hora se apuestan encasinos, mesas de bingo y máquinastragamonedas 74’200.913 de pesos,de forma legal (8).

El fenómeno del juego no se con-centra en la capital del país; de he-


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cho, el departamento con más nú-mero de establecimientos es Antio-quia, donde hay 756 locales vincu-lados a juegos de azar. Le sigue Cun-dinamarca, con 665 (incluida Bogo-tá); Valle del Cauca, con 357; San-tander, con 250; Atlántico, con 161,y Bolívar, con 158. Pese a la ola dejuegos de azar en el país, en depar-tamentos como Amazonas, Arauca,Caquetá, Casanare, Guaviare y SanAndrés hay menos de cinco estable-cimientos de este tipo legalizados.

Según la Empresa Territorialpara la Salud (Etesa), sólo el 18%de los establecimientos que hay ac-tualmente en el país, dedicados aljuego y al azar, falta por legalizarse.Por cada apuesta realizada en unamáquina tragamonedas, se destinaentre el 30% y el 45% a los fondosde salud departamentales, depen-diendo del monto de la apuesta. Enel caso de los juegos de casinos, seentregan por mesa 1’526.000 pesos,y en el caso de los bingos, entre381.500 y 1’144.500 pesos por si-lla, según el valor del cartón (55).

Discusión

La ludopatía es una entidad quecada vez afecta a más personas enel mundo, y nuestro país no estáexento de esta patología. Con el cre-ciente advenimiento de la industriadel juego y la accesibilidad a medioscomo internet, el juego patológicocomo enfermedad psiquiátrica seestá abriendo paso entre jóvenes yadultos en todo el mundo, con efec-

tos sociales y económicos devasta-dores entre quienes lo padecen. Encomparación con otras patologíaspsiquiátricas, puede observarse queésta es poco investigada en el ám-bito mundial y, lastimosamente, nose ha tenido lo suficientemente pre-sente en la comunidad psiquiátricacolombiana.

El interés generado en la esferaprofesional no ha sido el que merece.Además, acordémonos de que ennuestra cultura juegos como el chan-ce, la lotería, el tejo, la rana, el billar,entre otros, se encuentran muy arrai-gados en la población rural y en losestratos bajos, y juegos como el bingo,las máquinas tragamonedas y los decasino, en general, en los estratosmás altos, lo cual genera un grangasto de dinero en estas actividades.

La comorbilidad con abuso desustancias y trastornos de la perso-nalidad es importante, esto si se tie-ne en cuenta que en nuestro mediovemos cada vez más adictos a diver-sas sustancias, sobre todo en los jó-venes, y que en las diversas activi-dades lúdicas, con frecuencia, elalcohol está presente las más de lasveces. Entidades como la FundaciónColombiana de Juego Patológico, ennuestro país, adelantan campañasy proyectos en pro de la prevencióny tratamiento de la ludopatía.

Es importante que la comuni-dad psiquiátrica colombiana tomeconciencia de que el juego patológicose hace cada día más frecuente ennuestro medio y que debe tenerseen cuenta dentro de la consulta



diaria como una enfermedad trata-ble, para así poder brindarles a lospacientes una mejor calidad de viday evitar consecuencias sociales yeconómicas desastrosas en las fami-lias de quien lo padece y en el propioindividuo.

La presente revisión llama laatención acerca de esta patología, einvita a conocerla más a fondo y adesarrollar proyectos de investiga-ción que la comprometan en nues-tro medio.

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Recibido para evaluación: 9 de mayo de 2006Aceptado para publicación: 3 de agosto de 2006

CorrespondenciaMauricio Bahamón V.

Unidad de Salud MentalHospital Universitario San Ignacio.

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Bogotá, [email protected]

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