Patologia Benigna Y Maligna De Intestino Delgado Y Grueso
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Patología Benigna y Maligna de Intestino Delgado y Grueso
Dr. Rafael DelgadoRI Cirugía General Equipo # 4
Patología Benigna y Maligna de Intestino Delgado y Grueso
Anatomía QuirúrgicaEnfermedad DiverticularEnteritis por RadiaciónColitis por DerivaciónEnterocolitis InfecciosaEnfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedades Neoplásicas del Intestino DelgadoEnfermedades Neoplásicas de Intestino GruesoDiscusión de Publicación Medica
Embriología
Embriología
Embriología
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Anatomía
Histología
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Irrigación
Drenaje venoso
Drenaje Linfático
Drenaje Linfático
Intestino Delgado
Enfermedad DiverticularEs una patología frecuente del Intestino delgado y
GruesoClasificación:
Origen Congénito Adquirido
Anatómica Verdaderos o Falsos
Ubicación Duodenales Yeyunoileales Colon
Divertículo congénito mas frecuente: Meckel´sDivertículo adquirido mas frecuente: Colon
Divertículo DuodenalPrimera descripción: Chomel 1700Representa la segunda localización en orden de
frecuenciaLa prevalencia aumenta con la edadMás frecuente en mujeres que hombres(2:1)Tiene una incidencia de 15% registrada en autopsias2/3 se localiza en la zona periampular hacia la pared
media del duodenoClasificación:
Congénitos o adquiridosFalsos o VerdaderosIntraluminal o Extraluminal
Divertículo Duodenal
Divertículo DuodenalManifestaciones Clínicas:
95% de los casos es asintomáticoSe diagnostica frecuentemente en forma
accidentalLa principal sintomatología es compresiva:
Dispepsia Vía Biliar: SIO y colangitis Conducto Pancreático: Pancreatitis
Otras forma de presentación: Perforación Hemorragias Síndrome del asa Ciega: Malabsorción intestinal
Tratamiento
Divertículo Duodenal
Divertículo Yeyunal e IlealMucho menos Frecuentes que los duodenalesSe encuentran en el 1.5% de las AutopsiasSu frecuencia y tamaño disminuye en dirección
yeyunoilealMás frecuente luego del quinto decenio de la vidaSon divertículos FalsosSe localizan en el borde mesentérico del intestinoSintomatología: (generalmente asintomáticos)
Síntomas VagosSangramientoDiverticulitisPerforaciónObstrucciónSíndrome del asa ciega
Divertículo Yeyunal
Divertículo de Meckel´sDivertículo congénito mas frecuente Divertículo VerdaderoSe encuentra en el 2% de la PoblaciónFrecuencia igual en ambos sexosPatogenia: Cierre incompleto del conducto
ofalomesentericoLocalizaciónApariencia MacroscópicaTejido Heterotrófico
Mucosa Gástrica (50%)Mucosa Pancreática(5%)
Divertículo de Meckel´s
Divertículo de Meckel´s
Divertículo de Meckel´sManifestaciones Clínicas:
95% de los casos es asintomáticoComplicaciones:
Hemorragia Digestiva 50% - < 2 añosDiverticulitis Aguda 10-15% - AdultosObstrucción Intestinal
VólvuloInvaginaciónHernia de Littre´s estrangulada
PerforaciónNeoplasias
Métodos Diagnósticos
Divertículo de Meckel´s
Divertículo de Meckel´s
Divertículo de Meckel´sTratamiento:
Pacientes Sintomáticos: Resección quirúrgicaPacientes Asintomáticos:
Manejo Controversial: Anteriormente: Resección en casos seleccionados Actualmente: No se reseca
Enfermedad Diverticular del ColonEnfermedad Diverticular mas Frecuente del tubo
digestivoDivertículo FalsoFrecuencia aumenta con las edad
10% a los 50 años66% en los mayores de 80%
Altos costo para la sociedadPatogenia
Alteraciones de la MotilidadAlteraciones en la síntesis de Colágeno y elastina
Enfermedad Diverticular del Colon
Enfermedad Diverticular del Colon
Enfermedad Diverticular del Colon
Enteritis por RadiaciónCuadro Clínico desarrollado en personas
expuesta a radiación ionizante( Terapéutica o por contaminación)
Factores AsociadosFisiopatología:
Daño celular agudo(Alteraciones Genéticas)Daño celular tardío( Microvascular y fibrosis)
Enteritis por RadiaciónLesiones Intestinales Agudas:
Sintomatología: Diarrea Tenesmo Hemorragia Digestiva Nauseas Dolor Abdominal
Generalmente cede al finalizar la radioterapiaDiagnósticoTratamientoPronóstico
Enteritis por RadiaciónLesiones Intestinales Tardías:
Sintomatología que persiste luego de culminar la radiación
Evoluciona hacia la cronicidadPresentación Clínica:
Síntomas Gastrointestinales Crónicos Cuadros Obstructivos parciales o totales Abdomen Agudo Perforado Fístulas Proctitis Riesgo de neoplasias secundarias
Tratamiento Médico: Dieta, antiespasmódicos, sucralfato , sulfazalazina y esteroides rectales
Tratamiento Quirúrgico
Enteritis por DerivaciónSe presenta en pacientes con derivación del
transito gastrointestinalFisiopatologíaCuadro Clínico:
Enfermedad diarreica exudativa graveHemorragia digestiva Inferior
DiagnosticoTratamiento
Amibiasis Intestinal ComplicadaAgente Etiológico: Entamoeba histolyticaFisiopatología:
Invasión TrasmuralLesión en Botón de CamisaUlcera Colonica
Presentación ClínicaAsintomático 70%Colitis Amibiana no DisentéricaColitis Amibiana DisentéricaColitis gangrenosaPerforación AmibianaAmeboma
Tuberculosis IntestinalAgente Etiológico: Micobacterium tuberculosisAfecta principalmente a individuos entre 20-40 añosLocalización Ileo-cecalTBC Intestinal PrimariaTBC Intestinal SecundariaAnatomía Patológica:
Forma Ulcerosa: Lesiones de los folículos linfáticos y placas de Peyer: Caseificación Ulceración . Estenosis intestinal por: Engrosamiento y fibrosis de la
pared. Retracción ulcerosa. Espasmo secundario.
Forma Hiperplasia: Predomina la fibrosis parietal con infiltración linfocitaria Engrosamiento intenso de la pared
Forma Mixta
Tuberculosis Intestinal Manifestaciones Clínicas: Forma Ulcerosa:
Comienzo silencioso con síntomas prodrómicos: Dispepsia o nauseas Vómitos esporádicos Meteorismo.
Dolor: Sordo Continuo con exacerbaciones cólicas en fosa iliaca derecha Estreñimiento con algún caso diarreico intercalado. Diarrea: Conforme progresa la enfermedad
Rebeldes y recidivantes Heces malolientes y liquidas Con moco y a veces con sangre y pus.
Fiebre Astenia, anorexia, debilidad y cansancio. Estenosis intestinal por retracción ulcerosa. Obstrucción intestinal y perforación.
Forma Hiperplasica: Masa tumoral: Alargada en fosa iliaca derecha Poco dolorosa a la palpación. Desnutrición y anorexia Síndrome Obstructivos parciales Sensación de distensión y rigidez en la fosa
derecha Estreñimiento y diarreas alternantes.
Tuberculosis IntestinalMétodos Diagnostico
Tuberculosis Intestinal
Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria de causa no conocidaClasificación:
Colitis UlcerativaEnfermedad de Cronh´sColitis Indeterminada
Patogenia:Equilibrio de la inflamación fisiológica intestinal
Predisposición genética Factores Ambientales Inmunoreactividad anormal del huésped
Cada tipo presenta características propias y conductas terapéuticas diferentes
Colitis Ulcerosa Enfermedad de Cronh´s
Apariencia Macroscópica: 0 4+
Engrosamiento de la pared 0 3+
Engrosamiento Mesentérico 0 4+
Enfermedad Segmentaria 0 4+
Apariencia Microscópica
Trasmural 0 4+
Agregados Linfocitarios 0 4+
Granulomas 0 3+
Características Clínicas
Hemorragia digestiva inferior 3+ 1+
Síntomas Obstructivos 1+ 3+
Riesgo de Cáncer 2+ 3+
Enfermedad Perianal Raro 4+
Diarrea 3+ 3+
Enfermedad del Intestino Delgado 0 4+
Características Endoscópicas
Distribución Continua Discontinua
Enfermedad Rectal 4+ 1+
Friabilidad 4+ 1+
Lesiones Macroscópicas 1+ 4+
Complicaciones
Recurrencia Post Operatoria 0 4+
Fistulas Raro 4+
Colangitis Esclerosante 1+ Raro
Colelitiasis 0 2+
Nefrolitiasis 0 2+
Colitis Ulcerosa
Epidemiología:Prevalencia mayor en países desarrolladosBaja incidencia en países Asiáticos y Sur AméricaSin variación con el sexoPicos de incidencia en tercer y sexto decenioAparición EstacionalMás frecuente en caucásico, judíos y habitantes
del norte de EuropaHábito tabáquico tiene un efecto beneficiosoACO y la Apendicectomía aumenta el riesgo de
padecer la enfermedad
Colitis UlcerosaApariencia Macroscópica:
Colitis UlcerosaApariencia Microscópica:
Colitis UlcerosaPresentación Clínica
Diarrea con MocoHDITenesmo rectal
Manifestaciones Extraintestinales:Artritis 20%Espondilitis Anquilosante 5%Eritema Nodoso 15%Pioderma Gangrenoso 8%Colangitis Esclerosante Primaria 5%
Diagnóstico:Descartar procesos infecciososVideocolonoscopía
Colitis Ulcerosa
Colitis UlcerosaRiesgo de Cáncer:
Varía según los años de evolución de la enfermedad:
25 años- 25% 30 años- 35% 35 años- 45% 40 años- 65%
Generalmente son poco diferenciadosEstrechez colonica es un signo de alarmaSe recomienda colonoscopias cada año
Colitis UlcerosaTratamiento Médico:
Aminosalicilatos: Sulfazalacina
Corticoesteroides Oral Parenteral Enemas
Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida
Colitis UlcerosaTratamiento Quirúrgico:
Colitis FulminanteMegacolon TóxicoEnfermedad IncontrolableDisplasias-CarcinomaHemorragias Masivas
Enfermedad de Crohn´s
Puede afectar cualquier punto del aparato digestivo:40% Intestino delgado30% Intestino Grueso30% Ambos
IdiopáticoDistribución BimodalMás frecuente en Norte América, Escocia e InglaterraLigeramente más frecuente en mujeres, Caucásicos y
judíosHabito Tabáquico y ACO aumentan el riesgo de
padecerla
Enfermedad de Crohn´sApariencia Macroscópica:
Enfermedad de Crohn´sApariencia Microscópica:
Enfermedad de Crohn´sPresentación Clínica:
Triada Clásica: Dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso
Anorexia , Fiebre con ulcera aftosasFisura y fistulas perianales ocurren en mas del 50% Complicaciones: Obstrucción intestinal, Perforación
y Absceso IntraabdominalAumenta el riegos de cáncer colon-rectal Manifestaciones Extraintestinales:
Eritema Nodoso Pioderma Gangrenoso Uveitis Artritis Estomatitis Aftosa
Enfermedad de Crohn´sMétodos Diagnósticos:
Videoendoscopia
Enfermedad de Crohn´sTránsito Intestinal
Enfermedad de Crohn´sTránsito Intestinal
Enfermedad de Crohn´sTAC Abdomino-Pélvica con doble contraste
Enfermedad de Crohn´sTratamiento Medico:
Aminosalicilatos: Sulfazalacina
Corticoesteroides Oral Parenteral Enemas
Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida
Ifliximab
Enfermedad de Crohn´sTratamiento Quirúrgico:
Obstrucción IntestinalAbsceso IntraabdominalFistulasMegacolon TóxicoColitis FulminanteSangramiento MasivoCáncer
DefinicionesNeoplasiaNeoplasia vs. TumorNomenclatura:
Neoplasias Benignas Neoplasias Malignas
Características de las Neoplasias Benignas y MalignasDiferenciación Celular ( Anaplasia, Displasia y
Metaplasia)Invasión LocalMetástasis
Tumores del Intestino Delgado y del ColonPólipos no Neoplásicos (Benignos)
Pólipos Hiperplasicos Pólipos Hamartomatosos
Pólipos Juveniles Pólipos de Peutz-Jeghers
Pólipos Inflamatorios Pólipos Linfoides
Lesiones Epiteliales Neoplásicas Benignas
Adenomas Malignas
Adenocarcinoma Tumor Carcinoide
Lesiones Mesenquimales GIST Otras: Lipomas, Angioma, Neuroma entre otras.
Linfoma
Tumores del Intestino DelgadoTumores Pocos Frecuentes ( 2-3 % de las Neoplasias Malignas
del Sistema Gastrointestinal) Patogénesis:
Factor protector: IgA, Contenido Alcalino, Transito rápido, Baja carga Bacteriana
Factores de Riesgo: Sales Biliares, Poliposis Adenomatosa Familiar, Enf. Intestinal Inflamatoria, Enf. Von Recklinghausen s
Tumores de naturaleza benigna son más frecuentes Tumores Malignos en orden de frecuencia: Adenocarcinomas, GIST,
Tumores Carcinoide y Linfomas Adenomas es el tumor Benigno mas Frecuente Presentación Clínica
Más frecuente en hombre Edad promedio(50-70 años) Asintomático hasta estadios avanzados
Diagnóstico
Tumores del Intestino DelgadoMétodos Diagnósticos:
Tumores del Intestino Delgado
Tumores del Intestino Delgado
A) Tumores Epiteliales del Colon
Tipo Clase
Lesiones Benignas
Pólipos Hiperplasicos
Hamartomas
Pólipos Inflamatorios
Síndromes/Lesiones potencialmente malignasSíndromes de poliposis harmatomatosa hereditaria
Síndromes de poliposis hereditarios
Lesiones Malignas Tumores epiteliales del colon(Adenocarcinoma)
B) Tumores No-epiteliales del colon
Tipo Clase
Lesiones Benignas Lipomas
Síndromes/Lesiones potencialmente malignas
Carcinoide
GIST
Hiperplasia nodular linfoide del colon
Lesiones Malignas Linfoma
C) Tumores Secundarios del Colon
Tipo Clase
Lesiones Benignas Endometriosis
Síndromes/Lesiones potencialmente malignas Leucemia
Carcinoma originados en endometriosis
Lesiones Malignas Linfoma
Melanoma Maligno
Carcinomas de otros sitios primarios
Tumores del Colon
Lesiones Epiteliales Benignas Definiciones:
PóliposClasificación: Sésiles y Pediculados
Constituyen el 90% de todos los pólipos del ColonClasificación:
HiperplasicosInflamatorio LinfoideHarmatomatosos
Aumenta la Frecuencia con la edad90-95% de las personas mayor a 60 añosSintomatologíaMétodos Diagnósticos y Tratamiento
Pólipo hiperplásico
Glándulas alargadas de lúmenes“aserrados”, numerosas célulasmucosecretoras.
Lesiones epiteliales Potencialmente Malignas
Pólipos Adenomatosos (aparición esporádica):25% de las personas < 40 años45% de las personas > 60 años
Afecta por igual a ambos sexosPredisposición FamiliarCuadruplica el riesgo de Cáncer de ColonClasificación:
Adenomas Tubulares: 90%Adenomas Tubulovellosos: 9%Adenomas Vellosos 1%
Grado de Diferenciación
Pólipos Adenomatosos
Maingot´s Abdominal Operations 11 th Ed 2007
Clasificación de Haggitt´s
Clasificación de Kudo
Adenoma Tubular con Displasia de Bajo Grado
Adenoma Velloso con Displasia de Alto Grado
Pólipos AdenomatososConducta:
Pólipos con displasia leve a moderadaPólipos con displasia intensa o carcinoma in
situPólipos con carcinoma infiltrante (Clasificación
de Haggitt´s) Pólipos Pediculados Pólipos sesiles:
Margen microscópico <2mm Invasión linfática Clasificación de Kudo (SM3)
Poliposis Adenomatosa FamiliarSíndrome autosómico dominante con penetrancia
del 99%Familiares de afectados tienen un riesgo de 50%20% de los individuos afectados son el caso índiceRepresenta el 1% de los cáncer de colon
registrados Mutación en el gen APC del cromosoma 5qAsociado con otras neoplasias gastrointestinalesVariantes:
Síndrome de Gardenes´sSíndrome Turcot
Poliposis Adenomatosa Familiar
Cáncer de Colon Hereditario sin PoliposisSíndrome autosómico dominanteRepresenta del 3-5% de los cáncer de colonSe denomina síndrome de LynchPatogenia( Inestabilidad Microsatelite)Presentación
Inicio TempranoUbicación del tumorRelacionado con neoplasias
extraintestinales( Lynch I o Lynch II
Cáncer de Colon Hereditario sin Poliposis
Criterios de Amsterdam I(1990) Criterios de Amsterdam II (1999)
3 miembros de una familia afectados con cáncer colonrectal, y uno de ellos debe tener una relación de primer grado con los otros dos
3 miembros de una familia afectados con enfermedades malignas asociadas con cáncer de colon hereditario sin poliposis; y uno de ellos debe tener una relación de primer grado con los otros dos
Al menos 2 sucesivas generaciones deben ser afectadas
Al menos 2 sucesivas generaciones deben ser afectadas
Al menos un cáncer colonrectal debe ser diagnosticado antes de los 50 años
Al menos un cáncer colonrectal debe ser diagnosticado antes de los 50 años
FAP debe ser excluido
Las tumoraciones deben ser verificadas por patólogos
Cáncer de Colon Hereditario sin Poliposis
Criterios de Bethesda Modificados 2002
1.- Cáncer Colon Rectal de inicio temprano < 50 años
2.- Tumores sincrónico, metacrónico o cualquier otro tumor relacionado con este síndrome independiente de la edad
3.- Cáncer colonrectal con inestabilidad microsatelite alta, en < 60 años
4.- ≥ 1 parientes de primer grado afectados con cáncer colonrectal y un tumor relacionado
5.- ≥ 2 parientes de segundo grado afectados con cáncer colonrectal y un tumor relacionado
Síndrome de pólipos Harmatomatosos
Pólipo de Peutz-jeghers
Síndrome de pólipos Harmatomatosos
Síndrome de Poliposis Juvenil
Otros Síndromes HereditariosSíndrome CowdenSíndrome Bannanya-Riley-RuvalcabaSíndrome Canada
Cáncer de ColonEpidemiologia:
Primera neoplasia Maligna del Aparato GastrointestinalSegunda causa de muerte por cáncer a nivel mundialLigeramente más frecuente en mujeres que hombres(1.1-1)Edad media de aparición entre 60 y 70 añosMenos de 15% de los casos ocurren en < de 50 añosLas zonas de mayor incidencia es Estados Unidos y el este de Europa (
50-65 casos por cada 100.000 habitantes)Afroamericanos son población de riesgoAsiáticos y habitantes de Sur América Bajo a mediano RiesgoVenezuela:
Cáncer ocupa la segunda causa de muerte Dentro de los Cáncer Gastrointestinales el Ca de colon Ocupa la segunda
causa de muerta Quinta Causa de muerte dentro de todos los cáncer
Cáncer de Colon
Cáncer de Colon Esporádico (65%)Cáncer de Colon Familiar (30%)Cáncer de Colon Hereditario (5%)
Cáncer de ColonFactores de Riesgos Extrínsecos:
Fibra dietética, carnes y grasasCalcio y Vitaminas A, D y EASA e Inhibidores Selectivos de la COX-2Ácidos Biliares y ColecistectomíaAlcohol y TabaquismoSedentarismoDiabetes Mellitus
Cáncer de Colon• Factores de riesgo Intrínsecos:
• Historia Familiar:• Pólipos colónicos
•Enfermedad Intestinal Inflamatoria•Antecedentes de radiaciones en el área Abdominal
Patogénesis del Cáncer de Colon
Cáncer de Colon = Enfermedad GenéticaModelo Adenoma Carcinoma: Volgelstein
1988
Modelo Adenoma Carcinoma
Carcinoma de Colon
Anatomía PatológicaVariedad celularGrado de DiferenciaciónApariencia Macroscópica:
Exofitico Ulcerado Anular Infiltrativo ( similar a la linitis plástica)
Variedad Exofitica
Variedad Ulcerado
Variedad Anular
Localización Anatómica
Vías de Diseminación
Vía LinfáticaVía HematogenaPor continuidad( Tumor de blumer´s)
Cáncer de Colon
Presentación Clínica:Síntomas inespecíficos (20% en estadio IV)Colon distal: Trastorno del hábito evacuatorioColon Proximal: Anemia ferropénica o masa palpable
Historia y Examen físico: Síntomas Gastrointestinal Síntomas Constitucionales Antecedentes Familiares Examen Físico
Masa Palpable Signo de Troisier´s Tacto Rectal
Cáncer de ColonExámenes Complementarios:
Análisis de la Lesión PrimariaEvaluar La presencia de Metástasis a distanciaAnalizar la condición física del paciente
Colonoscopia
Enema con Doble Contraste
Colonoscopia Virtual
TAC Abdomino-Pélvica
Tele de Tórax
Evaluación Urológica
Pruebas ComplementariasHematología CompletaQuímica sanguíneaEvaluación CardiopulmonarPrueba funcional RespiratoriaMarcadores tumorales
CT-PET
Clasificación del Cáncer de Colon
Clasificación TNM
Estadiaje del Cáncer de Colon
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Author(s): Zani, Augusto MD; Eaton, Simon PhD; Rees, Clare M. MBChB; Pierro, Agostino MD
Issue: Volume 247(2), February 2008, pp 276-281Publication Type: [Original Articles]
Publisher: © 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Inc
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Objetivos
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Methods: Systematic review: A total of 244 papers meeting defined criteria were included; there were no prospective or randomized studies. MD prevalence and mortality from autopsy studies, postoperative complications, and outcome of incidentally detected MD were extracted. Population-based data: Data were obtained from national databases on MD as cause of death, and on number of MD resections per year
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
RESULTADOS
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Results: The prevalence of MD is 1.2% and historical mortality of MD was 0.01%. The current mortality from MD is 0.001%. The number of MD resections per year per 100,000 population decreased significantly after the pediatric age range (P < 0.001). Resection of incidentally detected MD has a significantly higher postoperative complication rate than leaving it in situ (P < 0.0001). The long-term outcome of patients with incidentally detected MD left in situ showed no complications. Seven-hundred fifty-eight patients would require incidentally detected MD resection to prevent 1 death from MD.
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
Conclusions: MD is present in 1.2% of the population, it is a very rare cause of mortality, and it is primarily a disease of the young. Leaving an incidentally detected MD in situ reduces the risk of postoperative complications without increasing late complications. A large number of MD resections would need to be performed to prevent 1 death from MD. The above evidence does not support the resection of incidentally detected MD.
GRACIAS