Sndrome de DownEs un trastorno gentico en el cual una persona tiene 47cromosomasen lugar de los 46 usuales.CausasEn la mayora de los casos, el sndrome de Down ocurre cuando hay una copia extra del cromosoma 21. Esta forma de sndrome de Down se denomina trisoma 21. El cromosoma extra causa problemas con la forma como se desarrolla el cuerpo y el cerebro.El sndrome de Down es una de las causas ms comunes de anomalas congnitas en los humanos.SntomasLos sntomas del sndrome de Down varan de una persona a otra y pueden ir de leves a graves. Sin embargo, los nios con sndrome de Down tienen una apariencia caracterstica ampliamente reconocida.La cabeza puede ser ms pequea de lo normal y anormalmente formada. Por ejemplo, la cabeza puede ser redonda con un rea plana en la parte de atrs. La esquina interna de los ojos puede ser redondeada en lugar de puntiaguda.Los signos fsicos comunes abarcan: Disminucin del tono muscularal nacer Exceso de piel en la nuca Nariz achatada Uniones separadas entre los huesos del crneo (suturas) Pliegue nico en la palma de la mano Orejas pequeas Boca pequea Ojos inclinados hacia arriba Manos cortas y anchas con dedos cortos Manchas blancas en la parte coloreada del ojo (manchas de Brushfield)En el sndrome de Down, el desarrollo fsico es a menudo ms lento de lo normal y la mayora de los nios que lo padecen nunca alcanzan su estatura adulta promedio.Los nios tambin pueden tener retraso en el desarrollo mental y social. Los problemas comunes pueden abarcar: Comportamiento impulsivo Perodo de atencin corto Aprendizaje lentoA medida que los nios con el sndrome de Down crecen y se vuelven conscientes de sus limitaciones, tambin pueden sentir frustracin e ira.Muchas afecciones diferentes se observan en los bebs nacidos con sndrome de Down, incluyendo: Anomalas congnitas que comprometen el corazn, como lacomunicacin interauricularo la comunicacin interventricular Se puede observardemencia Problemas de los ojos comocataratas(la mayora de los nios con sndrome de Down necesitan gafas) Problemas auditivos, probablemente causados por infecciones regulares del odo Problemas de la cadera y riesgo dedislocacin Problemas prolongados (crnicos) deestreimiento Apnea del sueo(debido a que la boca, la garganta y las vas respiratorias son estrechas en los nios con sndrome de Down) Dientes que aparecen ms tarde de lo normal y en un lugar que puede causar problemas con la masticacin Tiroides hipo activa (hipotiroidismo)Pruebas y exmenesUn mdico con frecuencia puede hacer un diagnstico inicial del sndrome de Down al nacer con base en la apariencia del beb. Puede igualmente escuchar unsoplo cardacoal auscultar el pecho con un estetoscopio.Se puede hacer un examen de sangre para verificar si hay un cromosoma extra y confirmar el diagnstico.Otros exmenes que se pueden llevar a cabo y son: Ecocardiografapara verificar si hay defectos cardacos (por lo general se hacen poco despus de nacer) ECG Radiografade trax y tracto gastrointestinalEs necesario examinar minuciosamente a las personas con el sndrome de Down por si hay ciertas afecciones. Se deben hacer: Examen de los ojos cada ao durante la niez Audiometras cada 6 a 12 meses, dependiendo de la edad Exmenes dentales cada 6 meses Radiografas de la columna cervical o superior entre las edades de 3 a 5 aos Citologasy exmenes plvicos comenzando durante la pubertad o hacia la edad de 21 aos Exmenes de tiroides cada 12 mesesTratamientoNo hay un tratamiento especfico para el sndrome de Down. Un nio nacido con una obstruccin gastrointestinal puede necesitar una ciruga mayor inmediatamente despus de nacer. Ciertas anomalas cardacas tambin pueden requerir ciruga.Al amamantar, el beb debe estar bien apoyado y totalmente despierto. El beb puede tener algn escape debido al control deficiente de la lengua; sin embargo, muchos bebs con el sndrome de Down pueden lactar de manera satisfactoria.La obesidad puede volverse un problema para los nios mayores y los adultos. Realizar mucha actividad y evitar los alimentos ricos en caloras son importantes. Antes de empezar actividades deportivas, se deben examinar el cuello y las caderas del nio.La formacin conductual puede ayudar a las personas con sndrome de Down y sus familias a hacerle frente a la frustracin, el enojo y el comportamiento compulsivo que suele presentarse. Los padres y cuidadores deben aprender a ayudarle a la persona con sndrome de Down a enfrentar la frustracin. Al mismo tiempo, es importante estimular la independencia.Las mujeres adolescentes y adultas con sndrome de Down por lo general pueden quedar embarazadas. Hay un aumento del riesgo de abuso sexual y otros tipos de maltrato en hombres y mujeres. Es importante para aquellas personas con sndrome de Down: Ensearles acerca del embarazo y tomar las precauciones apropiadas Aprender a defenderse en situaciones difciles Estar en un ambiente seguroSi la persona tiene cualquier defecto o problemas cardacos, verifique con el mdico acerca de la necesidad de antibiticos para prevenir las infecciones del corazn llamadas endocarditis.En la mayora de las comunidades, se ofrece educacin y capacitacin especial para los nios con retraso en el desarrollo mental. La logopedia puede ayudar a mejorar las destrezas lingsticas y la fisioterapia puede ensear destrezas motrices. La terapia ocupacional puede ayudar con la alimentacin y la realizacin de tareas. Los cuidados de salud mental pueden ayudar a ambos padres y al hijo a manejar los problemas del estado anmico o del comportamiento. Con frecuencia, tambin se necesitan educadores especiales.PronsticoLas personas con sndrome de Down estn viviendo mucho ms tiempo como nunca antes. Aunque muchos nios tienen limitaciones fsicas y mentales, pueden llevar vidas independientes y productivas en buenas condiciones hasta la adultez.Alrededor de la mitad de nios con sndrome de Down nace con problemas cardacos, incluyendo comunicacin interauricular, comunicacin interventricular y defecto del relieve endocrdico. Los problemas cardacos severos pueden llevar a la muerte prematura.Las personas con sndrome de Down tienen un mayor riesgo de padecer ciertos tipos de leucemia que tambin pueden causar la muerte prematura.El nivel de discapacidad intelectual vara de un paciente a otro, pero es normalmente moderado. Los adultos con sndrome de Down tienen un mayor riesgo de padecer demencia.Posibles complicaciones Obstruccin de las vas respiratorias durante el sueo Lesin por compresin de la mdula espinal Endocarditis Problemas oculares Infecciones auditivasfrecuentes y mayor riesgo de otras infecciones Hipoacusia Problemas cardacos Obstruccin gastrointestinal Debilidad de los huesos de la espalda en la parte superior del cuelloEpilepsiaLa epilepsia es un trastorno cerebral en el cual una persona tienecrisis epilpticasrepetidas durante un tiempo. Las crisis epilpticas son episodios de alteracin de la actividad cerebral que producen cambios en la atencin o el comportamiento.CausasLa epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral hacen que el cerebro est demasiado excitable o irritable. Como resultado de esto, el cerebro enva seales anormales, lo cual ocasiona convulsiones repetitivas e impredecibles. (Una sola convulsin que no sucede de nuevo no es epilepsia).La epilepsia puede deberse a un trastorno mdico o a una lesin que afecte el cerebro o la causa puede ser desconocida (idioptica).Las causascomunes de epilepsia abarcan: Accidente cerebrovascularo accidente isqumico transitorio (AIT) Demencia, como el mal de Alzheimer Lesin cerebral traumtica Infecciones, comoabsceso cerebral,meningitis,encefalitisy SIDA Problemas cerebrales presentes al nacer (anomalacerebral congnita) Lesin cerebral que ocurre durante o cerca del momento del nacimiento Trastornos metablicos presentes alnacer (comofenilcetonuria) Tumor cerebral Vasos sanguneos anormales en el cerebro Otra enfermedad que dae o destruya el tejido cerebralLas crisis epilpticas por lo regular empiezan entre las edades de 5 y 20, pero pueden suceder a cualquier edad. Puede haber un antecedente familiar de convulsiones o epilepsia.SntomasLos sntomas varan de una persona a otra. Algunas personas pueden tener simples episodios de ausencias, mientras otras tienen prdida del conocimiento y temblores violentos. El tipo de convulsin o crisis epilptica depende de la parte del cerebro afectada y la causa de la epilepsia.La mayora de las veces, la convulsin es similar a la anterior. Algunas personas con epilepsia tienen una sensacin extraa antes de cada convulsin como hormigueo, sentir un olor que realmente no existe o cambios emocionales. Esto se denomina aura.El mdico puede darle ms informacin acerca del tipo especfico de convulsin que usted pueda tener. Ausencias tpicas (pequeo mal)(episodios de ausencias) Convulsiones tnico clnicas generalizadas (involucran todo el cuerpo e incluyen aura, rigidez muscular y prdida de la lucidez mental) Convulsiones parciales (focales)(pueden incluir cualquiera de los sntomas anteriormente descritos, segn la parte del cerebro donde se inicia la convulsin)Pruebas y exmenesEl mdico llevar a cabo un examen fsico, el cual comprende una evaluacin detallada del cerebro y del sistema nervioso.Se har un una electroencefalografa (EEG) para verificar la actividad elctrica en el cerebro. Las personas con epilepsia generalmente tienen actividad elctrica anormal que se observa en este examen. En algunos casos, el examenmuestra el rea en el cerebro donde empiezan las convulsiones. El cerebro puede aparecer normal despus de una convulsin o entre convulsiones.Para diagnosticar la epilepsia o planear la ciruga para la epilepsia, usted posiblemente necesite: Usar un aparato de registro electroencefalogrfico durante das o semanas mientras se ocupa de su vida cotidiana. Permanecer en un hospital especial donde le puedan vigilar la actividad del cerebro en cmaras de video. Esto se denomina EEG en video.Los exmenes que se pueden hacer abarcan: Qumica sangunea Glucemia CSC(conteo sanguneo completo) Pruebas de la funcin renal Pruebas de la funcin heptica Puncin lumbar(puncin raqudea) Exmenes para enfermedades infecciosasCon frecuencia, se hace una tomografa computarizada o resonancia magntica de la cabeza para encontrar la causa y localizacin del problema en el cerebro.TratamientoEl tratamiento para la epilepsia incluye medicamentos, cambios en el estilo de vida y en ocasiones ciruga.Si la epilepsia se debe a un tumor, vasos sanguneos anormales o sangrado en el cerebro, la ciruga para tratar estos trastornos puede detener dichas crisis.Los medicamentos para prevenir las convulsiones, llamados anticonvulsivos, pueden reducir el nmero de crisis futuras. Estos frmacos se toman por va oral. El tipo de medicamento que se recete depende del tipo de convulsin que usted tenga. Es posible que sea necesario cambiar la dosis de vez en cuando. Usted puede necesitar exmenes de sangre para ver si hay efectos secundarios. Siempre tome el medicamento a tiempo y como se lo recetaron. Pasar por alto una dosis puede hacer que se presente una convulsin. Nunca deje de tomar ni cambie medicamentos por su cuenta. Hable primero con el mdico. Muchos medicamentos para la epilepsia causan anomalas congnitas. Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben comentarle al mdico con anticipacin con el fin de hacer ajustes en los medicamentos.Muchos medicamentos para la epilepsia pueden afectar la salud de sus huesos. Hable con el mdico para saber si necesita tomar vitaminas y otros suplementos.La epilepsia que no mejora despus de haber ensayado dos o tres frmacos anticonvulsivos se denomina "epilepsia resistente al tratamiento". En este caso, el mdico puede recomendar una ciruga para: Extirpar las clulas cerebrales anormales que causan las convulsiones. Colocar un estimulador del nervio vago (ENV). Este dispositivo es similar a un marcapasos cardaco y puede ayudar a reducir la cantidad de convulsiones.A algunos nios se los somete a una dieta especial para ayudar a prevenir convulsiones. La ms popular es la cetgena. Una dieta baja en carbohidratos, como la de Atkins, tambin puede servir para algunos adultos. Asegrese de analizar estas opciones con el mdico antes de ensayarlas.Los cambios en los tratamientos mdicos o en el estilo de vida pueden aumentar el riesgo de una convulsin enadultosynioscon epilepsia. Hable con su mdico respecto a: Los nuevos medicamentos, vitaminas o suplementos recetados El estrs emocional Enfermedad, sobre todo infeccin Falta de sueo Embarazo Saltarse dosis de medicamentos para la epilepsia Consumo de alcohol u otras drogas psicoactivasOtras consideraciones: Las personas con epilepsia deben llevar joyas con alerta mdica de manera que se pueda conseguir tratamiento mdico oportuno si se presenta una convulsin. Las personas con epilepsia controlada de manera deficiente no deben manejar. Verifique la ley en su estado respecto a cules personas con antecedentes de convulsiones se les permite manejar. No utilice mquinas ni haga actividades que puedan ocasionarle prdida de la conciencia, como subir a lugares altos, montar en bicicleta y nadar solo.Sndrome de AngelmanEl sndrome de Angelman (SA) es una enfermedad gentica que causa problemas con la forma como se desarrollan el cerebro y el cuerpo de un nio. El sndrome est presente desde el nacimiento (congnito). Sin embargo, a menudo no se diagnostica hasta los 6 a 12 meses de edad. Esto por lo general es cuando se notan por primera vez los problemas del desarrollo.CausasEsta enfermedad implica al gen UBE3A. La mayora de los genes viene en pares. Nosotros heredamos uno de nuestra madre y uno de nuestro padre. Por lo general, ambos genes estn activos. Esto significa que la informacin de ambos genes es utilizada por nuestras clulas. Con el gen UB3A, ambos padres lo transmiten, pero slo el gen transmitido por la madre est activo.El sndrome de Angelman ocurre generalmente porque el gen UBE3A transmitido por la madre no funciona como debera. En algunos casos, este sndrome es causado cuando dos copias del gen UBE3A provienen del padre y ninguna de la madre. Esto significa que ninguno de los dos genes est activo, porque ambos provienen del padre.SntomasEn los recin nacidos y lactantes: Prdida del tono muscular (flacidez) Problemas de alimentacin Acidez gstrica (reflujo por acidez) Movimientos temblorosos de brazos y piernasEn nios pequeos y nios mayores: Marcha espasmdica o inestable Habla muy poco o no habla para nada Personalidad feliz y excitable Rer y sonrer con frecuencia Cabello, piel y color de los ojos claro en comparacin con el resto de la familia Cabeza de tamao pequeo en comparacin con el cuerpo, parte posterior de la cabeza aplanada Discapacidad intelectual grave Convulsiones Movimiento excesivo de las manos y extremidades Problemas para dormir Interposicin lingual, babeo Masticacin y movimientos inusuales con la boca Caminar con los brazos levantados y las manos saludandoLa mayora de los nios con este trastorno no muestran sntomas hasta ms o menos los 6 a 12 meses. Esto es cuando los padres pueden notar un retraso en el desarrollo de su hijo, como no gatear o no empezar a hablar.Los nios de entre dos y cinco aos de edad comienzan a mostrar sntomas como marcha espasmdica, personalidad feliz, rerse con frecuencia, no hablar y problemas intelectuales.Pruebas y exmenesLas pruebas genticas pueden diagnosticar el sndrome de Angelman. Estas pruebas buscan: Pedazos de cromosomas faltantes Prueba de ADN para ver si las copias del gen de ambos padres estn en un estado activo o inactivo Mutacin gentica en la copia del gen de la madreOtros exmenes pueden abarcar: Resonancia magntica del cerebro EEGTratamientoNo existe cura para el sndrome de Angelman. El tratamiento ayuda a manejar los problemas de salud y del desarrollo causados por la enfermedad. Los anticonvulsivos ayudan a controlar las convulsiones. La terapia conductual ayuda a manejar la hiperactividad, los problemas de sueo y los problemas del desarrollo. La terapia ocupacional y la logopedia manejan los problemas del habla y ensean habilidades para la vida. La fisioterapia ayuda con problemas del movimiento y la marcha.Esclerosis tuberosaEs un grupo de dos trastornos genticos que afectan la piel, el cerebro, el sistema nervioso, los riones y el corazn, y hacen que los tumores crezcan. Las enfermedades reciben el nombre por un crecimiento en el cerebro en forma de tubrculo o raz.CausasLa esclerosis tuberosa es hereditaria. Los cambios (mutaciones) en dos genes, TSC1 y TSC2, son responsables de la mayora de los casos de esta afeccin.Slo uno de los padres necesita transmitir la mutacin para que su hijo adquiera la enfermedad. Sin embargo, la mayora de los casos se deben a nuevas mutaciones, as que normalmente no existe un antecedente familiar de la enfermedad.Esta enfermedad es una de un grupo de enfermedades llamadas sndromes neurocutneos. Hay compromiso tanto de la piel como delsistema nervioso central(cerebro y mdula espinal).No existen factores de riesgo conocidos distintos a tener un progenitor con esclerosis tuberosa, en cuyo caso, cada nio tiene un 50% de probabilidades de heredar la enfermedad.SntomasLos sntomas cutneos abarcan: reas de piel que son blancas (debido al aumento del pigmento) y que tienen aspecto ya sea de hoja de fresno o confetti Parches rojos en la cara que contienen muchos vasos sanguneos (adenoma sebceo) Parches de piel elevados con una textura de cscara de naranja (manchas con textura de papel de lija), con frecuencia en la espaldaLos sntomas cerebrales abarcan: Retrasos en el desarrollo Discapacidad intelectual Crisis epilpticasOtros sntomas: Cavidades en el esmalte dental Masas speras debajo o alrededor de las uas de las manos y de los pies Tumores no cancerosos semejantes al caucho en la lengua o a su alrededorLos sntomas de la esclerosis tuberosa varan de una persona a otra. Algunas personas tienen inteligencia normal y no presentan convulsiones ni crisis epilpticas; mientras que otras tienen discapacidades intelectuales o crisis epilpticas difciles de controlar.Pruebas y exmenesLos signos pueden abarcar: Ritmo cardaco anormal (arritmia) Depsitos de calcio en el cerebro "Tuberosidades" benignas en el cerebro Neoplasias semejantes al caucho en la lengua o las encas Neoplasia similar a tumor (hamartoma) en la retina, parches plidos en el ojo Tumoresdel cerebro o los rionesLos exmenes pueden abarcar: Tomografa computarizada de la cabeza Resonancia magntica de la cabeza Ecografa del rin Examen de la piel con luz ultravioletaHay disponibilidad de pruebas de ADN para cualquiera de los dos genes (TSC1 o TSC2) que pueden causar esta enfermedad.Los chequeos regulares de los riones con ecografas son una herramienta de deteccin importante para constatar que no haya ningn crecimiento de un tumor.TratamientoNo existe ningn tratamiento especfico para la esclerosis tuberosa. Debido a que la enfermedad puede diferir de una persona a otra, el tratamiento se basa en los sntomas. Dependiendo de la gravedad de la discapacidad mental, el nio puede necesitar educacin especial. Algunos ataques son controlados con medicacin (vigabatrina). En otros casos,se puede necesitar ciruga. Los tumores pequeos (adenoma sebceo) en la cara se pueden eliminar mediante tratamiento con lser. Estos tumores tienden a reaparecer y ser necesariorepetir el tratamiento. Los rabdomiomas desaparecen normalmente despus de la pubertad, por lo que la ciruga para eliminarlos generalmente no es necesaria. Los tumores cerebrales se pueden tratar con medicamentos llamados inhibidores de mTOR (por sus siglas en ingls) (sirolimus y everolimus). Los tumores renales se tratan con ciruga o reduciendo el riego sanguneo mediante tcnicas radiogrficas especiales. Los inhibidores de mTOR se estn estudiando como otro tratamiento para los tumores renales. Expectativas (pronstico)Los nios con esclerosis tuberosa leve generalmente tienen un buen pronstico. Sin embargo, el pronstico para los nios con discapacidad mental grave o crisis epilpticas incontrolables generalmente es desalentador.Algunas veces, cuando un nio nace con esclerosis tuberosa grave, se descubre que uno de los padres ha tenido un caso leve de esclerosis tuberosa que no se diagnostic.Los tumores en esta enfermedad tienden a no ser cancerosos (benignos). Sin embargo, algunos tumores, como los tumores cerebrales o renales, se pueden volver cancerosos.Sndrome de WestEl sndrome West est compuesto por una triada de espasmos infantiles, un patron caracterstico en electroencefalograma (EEG) denominado hipoarritmia, y retraso mental.Los espasmos infantiles se creen son el reflejo de interacciones anormales entre la corteza y el tallo. Las lesiones focales en etapas tempranas de la vida pueden afectar otros sitios cerebrales y de hecho el fenmeno Hipo arritmia puede representar una actividad anormal proveniente de mltiples sitios.Se ha descrito el rol de un sistema nervioso central inmaduro como patognesis importante, el eje cerebro-adrenales tambin est involucrado, y una teora declara que el efecto de diferentes estresores en un cerebro inmaduro producen secrecin excesiva anormal de Hormona liberadora de Corticotropina causante de los espasmos.Los espasmos infantiles constituyen el 2% de todas las epilepsias infantiles, pero el 24% en el primer ao de vida. Su prevalencia es 1.5-2.0 por cada 10,000 nios menores de 10 aos de edad.La muerte prematura ocurre en 5 a 31% y no existen diferencias significativas de prevalencia por sexo, sin embargo cerca del 90% de todos los espasmos infantiles ocurren en menores de 12 meses, edad con pico entre 4 y 6 meses.Entre las mltiples causas pueden agruparse 3 categoras: Desrdenes prenatales (p.ej. hidrocefalia, microcefalia, hidranencefalia, Sturge-Weber, esclerosis tuberosa, trisoma 21, encefalopata hipxico isqumica, infeccin del SNC y trauma) Desrdenes perinatales (p.ej. encefalopata hipxico-isqumica, meningitis, trauma y hemorragias intracraneales) Desrdenes postnatales (p. ej. dependencia de piridoxina, hiperglicemia, enfermedad del jarabe de Maple, fenilcetonuria, encefalopatas mitocondriales, enfermedades degenerativas y trauma).El tratamiento consiste principalmente en disminuir las convulsiones con la dependencia mnima necesaria de medicamento, y para ello las bases son: ACTH (hormona Adenocorticotrpica) y anticonvulsivantes.Desafortunadamente ningn tratamiento mdico da alivio satisfactorio a todos los infantes con el sndrome de West sin embargo en algunos casos la reseccin cortical de reas especficas en sistema nervioso central pueden llevar a una disminucin notable de las convulsiones.Parlisis Cerebral Espstica: "Hipertnica"Espasticidad significa rigidez; las personas que tienen esta clase de PC encuentran dificultad para controlar algunos o todos sus msculos, que tienden a estirarse y debilitarse, y que a menudo son los que sostienen sus brazos, sus piernas o su cabeza.La parlisis cerebral espstica se produce normalmente cuando las clulas nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza, no funcionan correctamente.Se da en un porcentaje de un 60-70% de las PC.Sndrome de peters plus: Es una alteracin gentica con mltiples manifestaciones (hipoacusia severa y polidactilia). A nivel ocular se caracteriza por un desorden del clivaje de la cmara anterior que produce sinequias anteriores (iris adherido a la cornea) y leucomas consecuentes, a veces tan severo que provocan seclusiones pupilares y glaucomas por bloqueo.Parlisis cerebralEs un grupo de trastornos que pueden comprometer las funciones del cerebro y del sistema nervioso como el movimiento, el aprendizaje, la audicin, la visin y el pensamiento.CausasLa parlisis cerebral es causada por lesiones o anomalas del cerebro. La mayora de estos problemas ocurre a medida que el beb crece en el tero, pero se pueden presentar en cualquier momento durante los primeros dos aos de vida, mientras el cerebro del beb an se est desarrollando.En algunas personas con parlisis cerebral, partes del cerebro se lesionan debido a los niveles bajos de oxgeno (hipoxia) en el rea, pero no se sabe por qu ocurre esto.Los bebs prematuros tienen un riesgo ligeramente ms alto de padecer parlisis cerebral, la cual puede ocurrir tambin a comienzos de la lactancia como resultado de diversas afecciones como: Sangrado en el cerebro Infecciones cerebrales (encefalitis,meningitis, infecciones por herpes simple) Traumatismo craneal Infecciones en la madre durante el embarazo (rubola) IctericiagraveEn algunos casos, la causa de la parlisis cerebral nunca se determina.SntomasLos sntomas de parlisis cerebral pueden ser muy diferentes entre personas con este grupo de trastornos. Los sntomas pueden: Ser muy leves o muy graves Comprometer slo un lado del cuerpo o ambos lados Ser ms pronunciados ya sea en los brazos o las piernas o comprometer brazos y piernas