Patologias herniarias 2014
Transcript of Patologias herniarias 2014
Factores Predisponentes
–Edad
–Sexo
–Herencia
–Obesidad
• Factores Desencadenantes• Disnea
• Tos
• Constipación
• Trabajo forzado
• Embarazo
EPIDEMIOLOGÍA
• 1.5 - 5% población
• Hombres > mujeres (5/1)
• Indirectas > directas (2/1)
• Inguinales > crurales >
umbilicales > incisional
EPIDEMIOLOGÍA
• 1.5 - 5% población
• Hombres > mujeres (5/1)
• Indirectas > directas (2/1)
• Inguinales > crurales >
umbilicales > incisional
INCIDENCIA
Inguinal 80 – 90 %
Crural 2 – 5 %
Umbilical 4 %
Incisional 1.5 %
Epigástrica 1 %
Otros 1 %
INCIDENCIA
Inguinal 80 – 90 %
Crural 2 – 5 %
Umbilical 4 %
Incisional 1.5 %
Epigástrica 1 %
Otros 1 %
• Envoltura
• Saco Herniario–Cuello–Cuerpo–Fondo
• Contenido.–Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor
movilidad.
Componentes de las Hernias
CLASIFICACION DE LAS HERNIAS
HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR
LumbaresHernias de Petit Hernias de Grynfeltt-Lesshaft
Isquiáticas
• Hernia Epigástrica. • Hernia Umbilical.• Hernia Incisional. • Hernia de Spiegel. • Hernia Inguinal directa o indirecta.• Hernia Crural o Femoral
HERNIA DE PARED ABDOMINAL
Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defectos natural de la pared abdominal.
El contenido herniado siempre se acompaña del peritoneo parietal que constituye el saco herniario.
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales, epiplón y colon.
HERNIA EPIGASTRICA
Es la protrusión, a través del Es la protrusión, a través del entrecruzamientode las fibras entrecruzamientode las fibras aponeuróticas en la línea media, aponeuróticas en la línea media, de vísceras y epiplón, y muchas de vísceras y epiplón, y muchas veces son solamente lipomas de veces son solamente lipomas de la grasa peritoneal.la grasa peritoneal.
Complicaciones:Complicaciones:EncarcelamientoEncarcelamientoestrangulamientoestrangulamiento
DX: exploraciónDX: exploraciónTTO: QxTTO: Qx
Afecta con mas
Afecta con mas
frecuencia a los
frecuencia a los
hombres que a
hombres que a
mujeresmujeres
Tos crónicaTos crónicaEstreñimientoEstreñimientoObesidadObesidadEmbarazos repetidosEmbarazos repetidos
Es Es favorecidafavorecida
• Protruyen a través del anillo umbilical.• Frecuencia 2 al 18%.• Predominio femenino.• Segunda década.• Factores relacionados:
• Embarazo• Obesidad• Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.
Aumento de la presión intraabdominal
HERNIA UMBILICAL
• Son frecuentes sobre todo en pacientes obesos, con ascitis o embarazadas, porque distienden el anillo umbilical
• La hernia umbilical en el adulto no tiene tendencia espontánea reductible y, por tanto, debe ser de tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el gran riesgo de estrangulamiento.
• Características:– Saco fuertemente adherido al anillo umbilical
que impide el deslizamiento.
• Clínica– Anillo umbilical agrandado. – Náuseas.– Vómitos. – Epigastrálgias.
• Tratamiento– Cirugia
Por tracción del epiplon.
• Limites del anillo herniario umbilical son:
• Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomen
• Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del abdomen
Hernia Inguinal Directa:
Saco protruye a través de la zona más débil de la pared posterior del conducto inguinal (triángulo de Hesselbach), medial a los vasos epigástricos superficiales.
Hernia inguinal directa• 30% de todas la hernias.
• Más común en hombres mayores.
• Poco común en mujeres.
• Rara vez llega al escroto.
• Rara vez se complica.
Este triángulo es muy importante pues es de referencia para identificar a las hernias, sean estas directas o indirectas. Las primeras protruyen por dentro del triángulo y las otras por fuera.
Limites:
Lateral: arteria epigástrica inferiorMedial: músculo recto del abdomenInferior: ligamento inguinal
• Hernia Inguinal Indirecta: saco protruye a través del anillo inguinal profundo junto al cordón espermático, hacia lateral de los vasos epigástricos superficiales.
Hernia inguinal indirecta
• Puede llegar hasta el escroto.
• Puede ser bilateral.
• 60 % de todas las hernias.
• Afecta preferentemente a hombres jóvenes.
• Razón hombre-mujer: 10:1
• El 5% se complica.
H. I. INDIRECTA H. I. DIRECTA
Acceso al
Conducto inguinal
Orificio inguinal profundo
Pared post. Del conducto
( T. Hasselbach)
Salida del
conducto inguinal
Orificio inguinal superficial
Enfermedad inguinal superficial
Llegada
al escroto
Fácilmente Raramente
Estrangulación Más frecuente Raramente ,pero recidiva
Situación con
respecto a vasos
epigástricos
Lateral Medial
Patogenia Congénito Debilidad de la pared muscular
-Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al pubis y dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.
HERNIA INGUINAL
Síntomas:Síntomas:DolorDolorTumoración en la ingleTumoración en la ingle
DX: DX: interrogacióninterrogaciónRara vez estudios Rara vez estudios complementarioscomplementarios
TTO: QxTTO: Qx
Complicaciones:Complicaciones:EncarcelamientoEncarcelamientoestrangulamientoestrangulamiento
HERNIA SPIGEL Es aquella que protruye por
la línea semilunar. Es por lo tanto una hernia ventral lateral, de manera que se origina por fuera del musculo recto anterior del abdomen e inmediatamente por debajo del arco de Douglas
Sus causas son:Sus causas son:Congénitas, traumáticas, Congénitas, traumáticas, cirugías previascirugías previasAlgún tipo de lesión de Algún tipo de lesión de nervios laterales de tórax y nervios laterales de tórax y abdomenabdomenObesidad extremaObesidad extremaDebilidad de los Debilidad de los músculos laterales del músculos laterales del abdomenabdomen
DX: DX: Explor. Explor. FisicaFisicaUltrasonidoUltrasonidoRx Rx TacTacRmnRmnElectromiogElectromiografia.rafia.
TTO: QXTTO: QX
Complicaciones:Complicaciones:Aumen. Aumen. Progresivo de Progresivo de volumenvolumenEncarcelamientoEncarcelamientoestrangulamientoestrangulamiento
• Son más frecuentes en mujeres. En la exploración clínica, a veces, no son fáciles de distinguir de las hernias inguinales.
• A diferencia de éstas protuyen por debajo del ligamento inguinal a nivel del triángulo de Scarpa.
• Estas hernias son las que más frecuentemente se complican, debido a que el anillo herniario es más rígido.
• 3% de todas la hernias.
• Más frecuente a derecha que a izquierda.
• Afecta predominantemente a mujeres mayores (5:1 respecto a hombres).
• Alto riesgo de complicación: 20 a 30% a 3 meses 45% a 2 años de evolución.
• Hernia Crural o Femoral:
Saco protruye por el triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal.
Asintomático
Historia clínica
Encarcelada: molestia
Estrangulada: dolor en aumento o obstrucción intestinal
EF: masa blanda inguinal que aumenta al pujar o de pie, puede ser dolorosa, se puede palpar el defecto en la fascia
• TÉCNICA DE BASSINI
• TÉCNICA DE Mc VAY
• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY
• TÉCNICA DE SHOULDICE
• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• TÉCNICA DE NYHUS
• TECNICA LAPAROSCÓPICA
• Técnicas de herniorrafia mas utilizadas:
• Herniorrafía: Técnica quirúrgica con tensión
• Hernioplastía: técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex)
Clasificación de las Mallas
MATERIALES PROTÉSICOS (MALLAS)
Absorbibles
Mallas de Origen Sintético
Acido Poliglicólico (D)Acido Poliglactínico (V)
No Absorbibles
Poliéster (Mer; Dac).
Para vísceras macizas. Alto riesgo de recurrencia. Para superficies infectadas.
Polipropileno (Mar; Pro).
Politetrofluoroetileno (PTFE), (Gore-T).
Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Baja resistencia a infección. Asociado a fistulas E-C. Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Alta resistencia a infección. Condiciones especiales de aplicación
Uso preperitoneal. Baja resistencia a infección. Poca integración a los tejidos.
TÉCNICA DE BASSINI
– Aislamiento del saco herniario– Ligadura del saco a nivel del orificio
inguinal interno– Apertura de la fascia transversal desde
el orificio inguinal profundo hasta el pubis
– Reparación con sutura no absorbible
• Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)
• Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada
• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor
Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.
La protrusión subcutánea del contenido intraabdominal a través de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de una intervención quirúrgica, una brecha posterior a un traumatismo cerrado o una malformación congénita.
ETIOLOGIA
FACTORES PREDISPONENTES
EDADGENERO
INFECCION
OBESIDAD
DIABETES
FACTORES DESENCADENANTES
AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL
DEFICIENCIA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS
AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL
•TOS•PERITONITIS•VOMITOS•OBSTRUCCION INTESTINAL•CANCER•ASCITIS AUMENTO DE LA
PRESION INTRAABDOMINAL
TENSION EN LA SUTURA
EVENTRACIONES EVISCERACIONES
DEFICIENCIA DE OXIGENO A LOS
TEJIDOS
ANEMIAHIPOVOLEMIAHIPOTENSIONSUTURAS APRETADASTRAUMASHEMATOMAS
DEFICIENTE SUMINISTRO DE OXIGENO
MALA CICATRIZACION
EVENTRACIONEVISCERACION
PRESENCIA DE ABULTAMIENTO EN LA VECINDAD DE UNA CICATRIZ OPERATORIA
PARTE DEL CONTENIDO ABDOMINAL PUEDE PROTUIR CUANDO HAYA AUMENTO DE LA PRESION INTRABDOMINAL
EL PACIENTE PRESENTARA DOLOR Y MOLESTIA
COMPLICACIONES
ATASCAMIENTO ESTRANGULACION
Todas las eventraciones requieren tratamiento quirúrgico.
•Disección y apertura del saco.•Liberación de las adherencias intestinales y restitución de las visceras a la cavidad.•Resección del saco y de la piel sobrante.•Cierre sin tensión de la brecha aponeurotica
•Neumoperitoneo prequirúrgico.
•Colocación de malla.
Se define como la separación de las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal, después de una laparotomía Puede ser total, condicionando la salida al exterior del contenido abdominal, o parcial/subcutánea, en la que el plano cutáneo - subcutáneo sirve de sujeción al contenido abdominal
La evisceración suele presentarse , en general, alrededor del séptimo día postoperatorio sin embargo, su presentación puede variar entre los 0 y 32 díaspostoperatorios
PRIMER
GRADO
SEGUNDO GRADO
TERCER
GRADO
CUANDO NO ALCANZA EL NIVEL DE LA PIEL
CUANDO UN SECTOR DEL DIAMETRO VICERAL SUPERA LA CUBIERTA CUTANEA
SI EL BORDE VICEROMESENTERICO SOBREPASA LA LINEA DE LA PIEL
Grado I
Grado II
Grado III
persistencia del dolor a nivel de la herida operatoria
salida de líquido serosanguinolento, como “agua de lavar carne” o “color salmón”,
SHOCK SI LA EVISCERACION ES EXTENSA
INFECCION DE LA PARED(14-21%)
SEPSIS (PERITONITIS Y ABSCESOS( 4%)
FISTULAS INTESTINALES Y HEMORRAGIAS (6%),
dehiscencia repetitiva(2-5%)
síndrome compartimental abdominal y hernia ventral tardía (14-31%)
evisceración grado ITratamiento Conservador.
Faja de Montgomery.
Evisceración grado II-III Cirugía
Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.