PATRON SOCIAL DEL DETERIORO COGNITIVO EN COLOMBIA SEGÚN LA

ENCUESTA SABE 2015

Alejandra Guerrero Barragán

Estudiante Maestría en Salud Pública

Introducción

Con el aumento en la expectativa de vida a nivel global, la prevalencia e incidencia de la

demencia o trastorno neurocognitivo mayor aumenta cada día más; se estima que cada 3

segundos alguien en el mundo desarrolla demencia(1). Actualmente esta enfermedad afecta a

50 millones de personas (2) de las cuales 58% viven en países de medianos y bajos ingresos y

se espera que esta cifra aumente al 63% en 2030 y al 68% en 2050 (3), siendo la región de las

Américas una de las que será más afectadas en cuanto a aumento de la incidencia y prevalencia

de la demencia (4).

En todos los países, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad siguen

un patrón o gradiente social: cuanto mas baja es la situación socioeconómica, peor es el estado

de salud (5). Particularmente, se ha descrito que los grupos con baja posición socioeconómica

tienen mayor incidencia de pobre salud mental y tienen una tendencia a desarrollar demencia

de manera más temprana, así como a experimentar mayor deterioro cognitivo y mayor riesgo

de mortalidad por demencia en comparación con los grupos de posición socioeconómica alta

(6,7). Determinantes sociales como el ingreso, nivel educativo y acceso a empleo de buena

calidad, influencian la tasa de deterioro cognitivo, aumentan el riesgo y tienen influencia en el

empeoramiento de los síntomas de las personas con demencia (8). Adicionalmente, es

importante mencionar que el acceso a educación de calidad, dieta saludable y tratamiento

adecuado de condiciones crónicas, que son factores de riesgo para demencia como la diabetes,

hipertensión arterial, y tabaquismo, se distribuyen de manera desigual en los diferentes países

e incluso entre diferentes regiones del mismo país (9).

En países de altos ingresos se ha estudiado la relación que existe entre diferentes marcadores

de posición socioeconómica y demencia. El nivel educativo ha sido identificado como uno de

los marcadores de posición socioeconómica con mayor relación con demencia, siendo mayor

el riesgo de demencia en personas con bajo nivel educativo (10–13); con algunos estudios

donde esta asociación es mayor en las mujeres (14,15). Adicionalmente, se ha identificado la

relación entre otros marcadores de posición socioeconómica como ocupación manual con

mayor riesgo de demencia (16) y bajo nivel de ingresos con un deterioro más rápido de la

memoria en la vida adulta (17). Por otro lado, estudios realizados en Estados Unidos han

encontrado que las personas pertenecientes a minorías étnico- raciales (afro-americanos,

latinos-hispanos, indígenas nativos de América/Alaska) se encuentran en mayor riesgo de

desarrollar demencia en comparación con las personas caucásicas (18–20).

En Colombia se ha descrito la existencia de inequidades en oportunidades en salud,

particularmente para el grupo de mujeres e indígenas (21), inequidades en hipertensión arterial

(22) y salud mental (23). Por ejemplo, se ha descrito que el riesgo cardiovascular y metabólico

(RCM), que está estrechamente relacionado con el riesgo de demencia (24), tiene un patrón

social en el cual el RCM se encuentra inversamente asociado con la educación en mujeres,

tiene una relación positiva entre capital físico en los hombres y no se evidenciaron diferencias

significativas en el riesgo cardiovascular entre población indígena y negra en comparación con

otras poblaciones (25). De igual forma, algunos estudios han descrito mayor prevalencia de

demencia en población colombiana con bajo nivel educativo, pertenecientes a baja posición

socioeconómica y con alta prevalencia de factores de riesgo vascular (26,27).

A pesar de ser una condición neurodegenerativa que hasta el día de hoy no tiene cura, la

demencia es una condición prevenible. Estrategias de salud pública orientadas hacia los

factores de riesgo de comportamentales, clínicos y sociales podrían reducir la incidencia de

demencia o retrasar su inicio hasta en un 40% de los casos (28,29) lo cual a su vez reduciría

los gastos y la carga que a todo nivel genera esta enfermedad (24). Para el caso particular de

América Latina, teniendo en cuenta que el perfil poblacional es diferente al de los países de

altos ingresos, se calcula que si se modifican los factores de riesgo, el 56% de los casos de

demencia se podrían prevenir (30).

En el contexto colombiano, algunos estudios han descrito mayor prevalencia de demencia en

población colombiana con bajo nivel educativo (26,27,31), pertenecientes a baja posición

socioeconómica (32,33) y con alta prevalencia de factores de riesgo vascular (34,35). Sin

embargo, se desconoce qué patrón social sigue el deterioro cognitivo en la población adulta

mayor, tomando múltiples marcadores de posición social y cual es su impacto en la prevalencia

de demencia y deterioro cognitivo sin demencia en el país. Identificar esto es importante ya

que las diferencias en la distribución del deterioro cognitivo según la posición social generan

exposiciones diferentes y mayor vulnerabilidad en los grupos en desventaja social, que pueden

ser objetivo de intervenciones que busquen prevenir el desarrollo de demencia en los adultos

mayores en Colombia.

El objetivo de esta investigación es establecer la asociación entre los marcadores de posición

social y el deterioro cognitivo en Colombia e identificar si existe algún patrón o gradiente social

para esta patología a través del análisis de la Encuesta Colombiana de Salud Bienestar y

Envejecimiento SABE 2015 (36). Para orientar el desarrollo del estudio se planteó el modelo

conceptual (Fig 1) que muestra la relación que existe entre los marcadores de posición social

y deterioro cognitivo, a partir de lo cual se podría generar un patrón social en la distribución

de la prevalencia del deterioro cognitivo en Colombia. A partir de la literatura en este campo,

el modelo sugiere que entre los marcadores propuestos, la educación sería el de mayor

relevancia, sin dejar atrás la influencia de otros factores como ocupación, ingresos, raza y sexo.

Métodos

Se realizó un análisis de fuente secundaria para un estudio de corte transversal a partir de los

datos de la Encuesta Colombiana de Salud, Bienestar y Envejecimiento, SABE 2015. La SABE

Colombia 2015 es el primer estudio de envejecimiento en Colombia con representatividad

nacional para la población de adultos mayores de 60 años. La SABE 2015 utilizó un muestreo

probabilístico por conglomerados y polietápico y tuvo un tamaño final de muestra de 23.694

participantes de 244 municipios del país (36). El estudio que se reporta en este artículo a partir

de los datos de la SABE 2015 fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de los

Andes.

La variable dependiente fue deterioro cognitivo tal como se midió en la SABE 2015, en la cual

se usó la versión revisada de la prueba MiniMental (MMSE) de Folstein, que es una escala

reconocida internacionalmente y validada en español (37). En esta escala un punto de corte de

12 puntos o menos se considera como deterioro cognoscitivo y una puntuación de 13 o más

como normal. Para la definición de demencia se retomó lo definido por la encuesta SABE

2015; donde se valoró funcionalidad en las actividades instrumentales de la vida diaria con

cuatro ítems específicos de la escala de Lawton (38): uso de teléfono, uso de transporte, auto

administración de medicamentos y manejo del dinero; el compromiso en al menos dos de las

cuatro actividades se definió como dependencia y con ello se clasificó a la persona como

probable diagnóstico de demencia, si no se encontraba compromiso en las actividades

funcionales se clasificó a la persona como deterioro cognitivo sin demencia (DCSD).

Las variables de posición social de interés para este estudio fueron raza, ocupación a lo largo

de la vida, ingresos, pensión, bienes del hogar, educación y actividades de ocio. Para raza se

usó la variable color de piel definido por medio del uso de la paleta de colores clasificada por

el encuestador de 1 a 11 y se construyeron 3 categorías: claro (1- 3), medio (4 y 5) y oscuro (6

y más) siguiendo los procedimientos definidos para el análisis de la SABE (39). Para la variable

pensión se tomó la pregunta cotiza pensión (si, no). Para ocupación durante la mayor parte de

la vida, se usaron las 10 categorías de respuesta que originalmente contenía la SABE para

reclasificar a los participantes en 3 grupos: obrero o trabajador dependiente, patrón o trabajador

independiente y ninguno. Para la variable ingresos se construyeron tres rangos según el número

de salarios mínimos legales vigentes (SMLV) (menos de 1 SMLV, de 1 a 2 SMLV, mas de 2

SMLV). Se construyó un índice de capital físico tomando la sumatoria de la disponibilidad o

no en el hogar de los siguientes bienes: radio, televisión, equipo de sonido, DVD, ventilador,

computador, teléfono celular, nevera, licuadora, lavadora, horno eléctrico/gas, horno

microondas, aspiradora/brilladora, calentador de agua, aire acondicionada, internet, televisión

por cable, posteriormente se clasificaron a los individuos en terciles: el primero (más

deprivado) tuvo una media de 4.2 bienes, el segundo tuvo una media de 7.9 bienes y el tercero

(más privilegiado) tuvo una media de 11.7 ítems.

Para educación, se construyó la variable nivel educativo alcanzando, tomando las 11 categorías

originales de respuesta reportadas por la SABE 2015 para clasificar a los participantes en 3

grupos: menos de primaria, primaria completa, mas de secundaria. Adicionalmente se

incluyeron las variables sabe leer (si, no) y sabe escribir (si, no).

De un cuestionario de 18 ítems disponible en la encuesta SABE se construyó una variable

continua para evaluación de actividades de ocio y participación social tomando 5 ítems que

fueron considerados por los investigadores como más desafiantes cognitivamente (leer,

resolver operaciones matemáticas, hacer pasatiempos, participar en juegos de mesa, asistir a

clases o cursos); el sexto ítem usado para la construcción de esta variable correspondió a la

realización actividad física (si o no).

Se incluyeron como variables de ajustes sexo (hombre y mujer), edad en años, área de

residencia (cabecera municipal, rural), región de residencia (Atlántico, Oriental, Orinoquía y

Amazonía, Bogotá, Central, Pacífica), estado civil (casado/unido, separado/viudo, soltero), y

si la persona vivía sola (si/no).

Análisis Estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de los datos, utilizando frecuencias y porcentajes para las

variables cualitativas y promedios o medianas y desviaciones estándar para las variables

cuantitativas. Se describió la prevalencia de DCSD y demencia usando proporciones según

cada variable de posición social de interés y se compararon las proporciones entre los diferentes

grupos de la variable dependiente. Se realizó un análisis univariado mediante técnicas de

regresión logística, obteniendo el OR no ajustado para la variable dependientes y las variables

de interés (raza, ocupación, pensión, ingresos, bienes, nivel educativo, saber leer y escribir y

actividades de ocio y participación social). Finalmente, mediante análisis multivariado con

modelos en los que las variables se ingresaron de manera progresiva se establecieron

asociaciones entre las variables de posición social y el DCSD y demencia. Los resultados se

presentan en OR con intervalo de confianza (IC) al 95%. El análisis se realizó usando el

software estadístico STATA 16.

Resultados

La muestra total de la encuesta fue de 23694 participantes, con una edad media de 70,82 años

(DS 8,20), 57,3% fueron mujeres. La ocupación más frecuente fue obrero o trabajador

dependiente (64,89%) con un rango de ingresos menor a 1 salario mínimo legal vigente

(68.7%). El nivel educativo con la mayor frecuencia fue menos de primaria (62.6%), seguido

por primaria completa (26.8%) y mas de secundaria (10.5%), la mayoría de los encuestados

residían en cabecera municipal (72,5%). El promedio de actividades de ocio y participación

social fue de 1.76 (DS 1.59). Se encontró una prevalencia de DCSD de 8.9% y de 10.8% para

demencia (Tabla 1).

En la figura 2 se muestra la prevalencia de DCSD y demencia según las variables de posición

social. Se muestran los resultados de la comparación de las proporciones de las categorías

correspondientes a las variables de interés para cada una de las variables dependientes (DCSD

y demencia). Se encontró que hay diferencias estadísticamente significativamente entre las

categorías de una misma variable, para todas las variables (p<0.001).

En la tabla 2 se muestra el OR crudo para las variables de posición social. Las personas con un

nivel educativo de menos de primaria tenían mayor posibilidad de desarrollar deterioro

cognitivo leve (OR 10.18 (IC 7.33 – 14.15) y demencia (OR 8.54 (IC 6.52- 11.17) respecto a

aquellos con nivel educativo más de secundaria. Igualmente, no saber leer y escribir aumenta

la posibilidad tanto de DCSD (OR 4.70 (IC 4.28 – 5.17), OR 4.57 (IC 4.16 – 5.02), como de

demencia (OR 6.43 (IC 5.90 – 7.02), OR 6.48 (IC 5.95 – 7.07) respecto a los que si lo hacen.

Se encontró además que la participación en actividades de ocio es un factor protector para

desarrollar DCSD y demencia (OR 0.56 (IC 0.54 – 0.59), OR 0.36 (0.34 – 0.38))

respectivamente. El análisis de multicolinealidad de las variables independientes mostró una

alta colinealidad entre las variables de saber leer y saber escribir, por lo que se retiró la variable

saber escribir para el análisis multinomial, las otras variables no mostraron colinealidad.

La tabla 3 muestra los resultados del análisis multinomial con modelos progresivos para las

variables DCSD y demencia ajustado por sexo, edad en años, área de residencia, región de

residencia, estado civil, y si la persona vivía sola. Para DCSD en el modelo 1 se encontró mayor

posibilidad de desarrollar DCSD en las personas de color de piel oscura (OR 1.65 (IC 1.44 –

1.90)) y media (OR 1.33 (IC 1.19 – 1.49)) respecto al color de piel clara. En el modelo 2 persiste

el efecto negativo del color de oscura y media, junto con el hecho de no tener ninguna

ocupación (OR 1.23 (IC 1.02 -1.49)) y un rango salarial menor a 1 SMLV (OR 2.62 (IC 1.74

– 3.96)) o de 1 a 2 SMLV (OR 1.88 (IC 1.25 – 2.84)). En el modelo 3 persiste el efecto del

color de piel, desaparece el efecto de las variables de ingreso y ocupación y se encontró que a

menor nivel educativo existe mayor probabilidad de presentar DCSD tanto para menos de

primaria (OR 5.74 (IC 3.94 – 8.37)) como para primaria completa (OR 2.66 (IC 1.81 – 3.90))

en comparación con el nivel de mas de secundaria. Finalmente, en el modelo 4 persiste el efecto

del color de piel, aparece la ocupación obrero o dependiente como factor protector (OR 0.88

(IC 0.77 – 1.00)), al igual que encontrarse en el tercil de capital físico 1 (OR 0.66 (IC 0.56 –

0.79)) o 2 (OR 0.76 (IC 0.64 – 0.90)) en comparación con el tercil 3; persiste el bajo nivel

educativo como factor de riesgo y se evidencia como no saber leer aumenta la probabilidad de

tener DCSD (OR 1.71 (IC 1.24 – 2.35)), se encuentra además a la participación en actividades

de ocio como un factor protector (OR 0.73 (IC 0.69 – 0.77).

Para demencia, en el modelo 1 se encontró que las personas de color de piel oscura tienen

mayor posibilidad de desarrollar demencia (OR 1.27 (IC 1.10 – 1.47)) en comparación con las

de piel clara, para el color de piel media los resultados no fueron estadísticamente

significativos. En el modelo 2 persiste el efecto del color de piel oscura como factor de riesgo

para demencia y no se encontró una asociación estadísticamente significativa respecto a

pensión. En este modelo se encontró que no haber reportado ocupación (OR 1.27 (IC 1.05-

1.54)) y el rango salarial de menos de 1 SMLV (OR 2.52 (IC 1.60 – 3.97)) o de 1 a 2 SMLV

(OR 1.64 (IC 1.05 – 2.57)) aumentaron la posibilidad de presentar demencia, al igual que estar

en el tercil 1 de capital físico (OR 1.2 (IC 1.00 – 1.43)). En el modelo 3 despareció el efecto

del color de piel observado en los modelos previos, persistió el efecto de la ocupación ninguna

(OR 1.24 (IC 1.02- 1.50) y del rango salarial menor a 1 SMLV (OR 1.66 (IC 1.03 – 2.65) y

despareció el efecto del capital físico. También se evidenció que el nivel educativo de menos

de primaria estaba asociado con una mayor posibilidad de tener demencia (OR 3.30 (IC 2.31-

4.72)). En el modelo 4 despareció el efecto de la ocupación y del salario, mientras los terciles

1 y 2 de capital físico fueron protectores (OR 0.71 (IC 0.60 – 0.87) y OR 0.79 (IC 0.66 -0.95),

respectivamente. En este modelo final no se encontró una asociación estadísticamente

significativa entre el nivel educativo y la demencia. Sin embargo, no saber leer aumentó la

posibilidad de demencia (OR 1.78 (IC 1.29 – 2.45) y también se encontró un efecto protector

para la participación en actividades de ocio (OR 0.51 (IC 0.47 – 0.5).

Discusión

Este estudio aporta evidencia sobre la relación entre diferentes factores de posición social y

deterioro cognitivo en adultos mayores de 60 años en Colombia. La prevalencia de DCSD en

Colombia fue de 8.9%, similar a lo encontrado en la literatura (40); la prevalencia de demencia

fue de 10.8%, similar a lo reportado para la prevalencia global de demencia (9.3%) (41). En

cuanto a la prevalencia de DCSD y demencia según las variables de posición social analizadas

(color de piel, estado pensional, ingresos, capital físico, nivel educativo y habilidad de leer y

escribir), se evidenció que existe un patrón o gradiente que muestra como los participantes con

mayor desventaja social, tienen mayor prevalencia de compromiso cognitivo, tal como se ha

descrito en la literatura (13,17,20,42–44). La única variable de posición social que no mostró

un gradiente en la prevalencia de demencia fue la variable de ocupación. El análisis

multinomial con modelos progresivos permitió establecer la asociación de los diferentes

marcadores de posición social y el deterioro cognitivo en la población colombiana. Se encontró

que, ajustando por múltiples variables de posición social, el deterioro cognitivo sin demencia

se asocia negativamente con el color de piel oscuro y el nivel educativo de menos de primaria,

así como no saber leer. Para el caso de la demencia, los modelos mostraron resultados

estadísticamente significativos para la asociación entre demencia y no saber leer.

El color de piel oscuro, mostró aumentar la posibilidad de DCSD incluso al ajustar por

variables de ingresos y educación, similar a lo encontrado en la literatura donde el bajo nivel

educativo en personas de raza negra se asoció con mayor posibilidad de deterioro cognitivo en

comparación con las personas de raza blanca (44). Esta relación entre raza y deterioro cognitivo

es compleja y puede ser explicada por múltiples exposiciones sociales mediadas por la raza

como son la posición geográfica, migración, posición socioeconómica desfavorable y

discriminación (45). La relación entre deterioro cognitivo y raza puede estar explicada además,

por las inequidades que se han descrito en el nivel educativo entre personas de raza negra y

blanca, tanto a nivel internacional (45), como nacional (46).

En cuanto al riesgo de demencia y DCSD según la ocupación en nuestro estudio no se evidenció

asociación entre la ocupación manual o dependiente con el riesgo de demencia, como se ha

encontrado en otros estudios previamente (47) y para el caso de DCSD de hecho se evidenció

una asociación protectora. Esta inconsistencia se puede deber a la naturaleza multifacética de

la ocupación como un indicador de exposiciones ambientales, deprivación material, acceso al

sistema de salud o habilidades cognitivas pre mórbidas, que tiene una influencia en la etapa de

pre envejecimiento y envejecimiento en la construcción de reserva cognitiva y en los riesgos

exposicionales durante el curso de vida (48) . La ocupación ninguna se asoció con mayor

posibilidad de demencia, incluso al ajustar por nivel educativo, lo cual, a la luz de la teoría de

la reserva cognitiva soporta la hipótesis que la complejidad ocupacional puede ser un factor

importante para la cognición en adición a los efectos de la educación (48). Para el caso del

DCSD esta asociación desaparece al ser ajustado por variables de educación, estos hallazgos

requieren mayor estudio con el fin de definir las condiciones asociadas al DCSD (edad mas

temprana, mayor participación en actividades de ocio). Hallazgos similares se han reportado

en la literatura, donde el desempleo se ha asociado con mayor riesgo de deterioro cognitivo

(49) y demencia (50) .

La relación entre ingreso y cognición es menos clara. En nuestro estudio al ajustar por variables

de educación y participación en actividades de ocio, el efecto del ingreso desaparece tanto para

DCSD como para demencia, estos hallazgos ya han sido reportados previamente en la literatura

(51,52), lo cual sugiere nuevamente la asociación mediadora que tiene la educación en otros

factores de riesgo de posición social para demencia . En contraste, otros estudios han

encontrado una asociación positiva entre bajos recursos con mayor incidencia de demencia

independiente de variables como la educación (53). Por otro lado, se han descrito las

potenciales consecuencias negativas de las adversidades materiales para el deterioro cognitivo,

el bajo capital físico puede limitar las oportunidades para involucrarse de manera activa con el

entorno, tener condiciones de vivienda adecuadas y las condiciones para el cuidado de la

persona con demencia (45). Sin embargo, en nuestro estudio se encontró un efecto protector

para el bajo capital físico tanto para DCSD como para demencia, incluso ajustando por

variables de educación, ingresos y raza, hallazgos que son contrarios a lo reportado en la

literatura (52). Al ser el capital físico un marcador de los recursos materiales, los hallazgos

aquí descritos podrían implicar que los recursos materiales son menos importantes que las

actividades cognitivas en cuanto al riesgo de demencia (54).

Existe amplia evidencia que relaciona altos niveles educativos con menor riesgo de demencia

y enfermedad de Alzheimer y viceversa (12,55) Este asociación protectora de la educación está

dado probablemente por su contribución en la construcción de reserva cognitiva desde etapas

tempranas de la vida (11,56,57). La asociación negativa del bajo nivel educativo para DCSD

en nuestro estudio fue independiente de variables como pensión e ingresos y saber escribir y

se asoció con variables como el color de piel oscura y media, ocupación obrero dependiente,

bajo tercil de capital físico, no saber leer y la participación en actividades de ocio. Sin embargo,

en nuestro estudio para demencia la asociación con el nivel educativo desaparece ante el efecto

de saber leer, la participación en las actividades de ocio y el tercil de capital físico, existen

otros estudios donde no se ha encontrado asociación entre el nivel educativo y la demencia

(53,58,59). Sin embargo la ausencia de asociación en este caso, no descarta la asociación del

nivel educativo con demencia en la población Colombiana, se requieren de estudios adicionales

que evalúen la calidad educativa y no solo los años de educación cursados (13).

El analfabetismo se ha asociado con mayor riesgo de demencia, probablemente por su efecto

negativo en la funcionalidad cognitiva de la persona (60). En nuestro estudio no saber leer se

asoció con mayor posibilidad de demencia incluso ajustando por todas las otras variables de

posición social tanto para DCSD como para demencia. Saber leer provee los medios necesarios

para adquirir y estructurar nuevo conocimiento que no se limita únicamente a habilidades del

lenguaje sino también refuerza habilidades en la memoria de trabajo, memoria visual,

procesamiento viso espacial y habilidades visomotoras (61–63). Aumentar la capacidad de

lectura en la población podría ser una herramienta útil desde el punto de vista de salud pública

para mejorar o mantener la función cognitiva en el adulto mayor (64).

En este estudio se encontró el rol protector de las actividades de ocio, incluso ajustando por

variables de posición social diferentes a educación. La participación en actividades de ocio

puede ser considerada como una actividad de estimulación cognitiva y usualmente no se

incluye en la discusiones sobre posición social y salud, sin embargo es un factor altamente

relevante cuando el desenlace en salud que se menciona involucra al funcionamiento cognitivo

(45). Se ha descrito que la participación en estas actividades puede ser un indicador de riqueza

y de los recursos socioeconómicos para involucrarse en ambientes cognitivos estimulantes,

independientemente del nivel educativo (53) . Sin embargo, los hallazgos de nuestro estudio

sugieren que el efecto protector de la participación en actividades de ocio está relacionado con

el alfabetismo, el cual ha demostrado permitir que las personas se involucren en este tipo de

actividades (65). Se requieren estudios adicionales que evalúen una intervención que incluya

el aumento del alfabetismo y la participación en actividades de ocio para definir su asociación

con la disminución del riesgo de deterioro cognitivo.

Este estudio muestra las variables de posición social asociadas al deterioro cognitivo en

Colombia. Establecer las variables sociales que influyen en esta condición permitirá intervenir

en factores modificables para prevenir la posible progresión a demencia, en este estudio se

resalta la importancia de intervenciones que busquen mejorar la lectura y la participación en

actividades de ocio en la población colombiana con un enfoque diferencial en personas de raza

negra y con bajo nivel educativo. Entender los aspectos sociales de la demencia permitirá el

desarrollo de programas sociales para mejorar el cuidado médico y que contengan los costos

asociados a la enfermedad (66), además permitirá orientar las estrategias de promoción de la

salud y prevención de la enfermedad como manejo de factores de riesgo modificables,

detección temprana de síntomas, enfocadas a las poblaciones con mayor riesgo; a partir de los

hallazgos de este estudio, las intervenciones deberían estar orientadas a la promoción de la

lectura y la participación en actividades de ocio en la población adulta mayor del país en

personas con algún grado de alfabetismo.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, el diagnostico de DCSD y demencia está

basado en una tamización con una herramienta abreviada, pero no implica un diagnostico

clínico de DCSD y demencia y se podría subestimar la prevalencia de demencia por el número

de falsos negativos (67). Adicionalmente el MMSE ha demostrado ser una prueba de

tamización poco sensible para el diagnóstico de demencia en países de bajos y medianos

ingresos a pesar de sus adaptaciones culturales (68). Sin embargo es una prueba que se

encuentra validada en español (37), es de rápida aplicación y tiene buenos índices de

confiabilidad (67). .A pesar de que se ajusto por variables de posición social, no se realizó

ajuste por otros factores de riesgo conocidos como hipertensión arterial, antecedente de infarto

cerebral, tabaquismo, depresión y consumo de alcohol; estos factores se han asociado con

variaciones en la prevalencia de demencia (69). Sin embargo, se ha descrito que los marcadores

de posición social son aquellos que generan de manera fundamental las inequidades en salud y

los riesgos para desarrollar enfermedad (70); esto ha sido descrito para el caso de la demencia

(71) y las enfermedades crónicas asociadas con mayor riesgo de demencia (72). Dentro de las

fortalezas se encuentra que los datos provienen de una entrevista poblacional representativa de

la población nacional y estos datos pueden ser utilizados para la toma de decisiones a nivel

nacional (73). Por otro lado, este estudio toma múltiples indicadores de posición social,

teniendo en cuenta la complejidad del constructo y la interrelación que presentan estos factores,

la mayoría de estudios toman únicamente un indicador de posición social (52) para establecer

esta asociación.

Conclusión

Los hallazgos de este estudio demuestran que el deterioro cognitivo leve y la demencia siguen

un patrón social en Colombia, siendo mayor el riesgo para las personas que no saben leer y la

protección para la participación en actividades de ocio. Conocer las variables de posición social

asociadas con el deterioro cognitivo en el país permite brindar evidencia para generar

intervenciones de prevención del deterioro cognitivo, enfocadas a los grupos de población con

mayor riesgo y desventaja.

Figuras

Figura 1. Modelo Conceptual del Estudio

Figura 2. Prevalencia de DCSD y demencia según las variables de posición social.

Tablas

Tabla 1. Estadísticas descriptivas Variable n %

Cognición

Normal 19.004 80,2

Deterioro Cognitivo Leve (DCSD) 2.109 8,9

Demencia 2.581 10,8

Sexo

Hombre 10.112 42.6

Mujer 13.582 57.3

Área de Residencia

Cabecera Municipal 17.189 72,5

Rural 6.505 27,4

Región

Atlántico 6.202 26,1

Oriental 3.583 15,1

Orinoquia y Amazonía 1.394 5,8

Bogotá 2.003 8,45

Central 6.351 26,8

Pacifica 4.161 17,5

Estado Civil

Casado /Unido 12.557 53

Separado / Viudo 8.456 35.7

Soltero 2.671 11.2

Vive Solo

Si 2.201 9.2

No 21.493 90.7

Color de piel

Claro 11.465 48.3

Media 8.706 36.7

Oscura 3.523 14.8

Cotiza Pensión

Si 1.589 6.7

No 21.97 93.2

Ocupación (Mayor parte de la vida)

Obrero o Trabajador Dependiente 15.061 64.89

Patrón o trabajador independiente 5.131 22.11

Ninguno 3.018 13

Rango Ingresos

Menos de 1 SMLV 13.468 68.7

De 1 a 2 SMLV 5074 25.8

Mas de 2 SMLV 1.061 5.4

Tercil Capital Físico

1 10.062 42.5

2 7.482 31.6

3 6.15 25.9

Nivel Educativo

Menos de Primaria 14.778 62.6

Primaria Completa 6.325 26.8

Mas de Secundaria 2.498 10.5

Sabe Leer

Si 18.523 78.2

No 5.149 21.7

Sabe Escribir

Si 18.264 77.1

No 5.407 22.8

Tabla 2. OR no ajustado variables de posición social, DCSD y demencia Variable DCSD Demencia

OR (IC 95%) OR (IC 95%)

Color de piel

Media 1.63 (1.47 -1.80) *** 1.10 (1.00 – 1.20) **

Oscura 2.68 (2.37 – 3.02) *** 1.60 (1.42 – 1.79) ***

Clara REF REF

Pensión

No 1.85 (1.49 -2.31) *** 2.59 (2.05 – 3.27) ***

Si REF REF

Ocupación

Obrero o trabajador dependiente 0.74 (0.66 – 0.82) *** 0.76 (0.68 -0.84) ***

Ninguna 1.22 (1.05 – 1.41) *** 1.52 (1.33 – 1.73) ***

Patrón o Independiente REF REF

Rango Ingresos

Menos de 1 SMLV 4.91 (3.34 – 7.23) *** 6.25 (4.19 -9.32) ***

De 1 a 2 SMLV 2.37 (1.58 -3.53) *** 2.42 (1.60 -3.67) ***

Mas de 2 SMLV REF REF

Tercil Capital Físico

1 1.86 (1.65 -2.10) *** 2.00 (1.79 – 2.24) ***

2 1.44 (1.26 – 1.64) *** 1.41 (1.25 – 1.59) ***

3 REF REF

Nivel Educativo

Menos de primaria 10.18 (7.33 – 14.15) *** 8.54 (6.52 – 11.17) ***

Primaria Completa 3.95 (2.80 – 5.56) *** 2.42 (1.81 – 3.22) ***

Mas de Secundaria REF REF

Sabe Escribir

No 4.57 (4.16 – 5.02) *** 6.48 (5.95 – 7.07) ***

Si REF REF

Sabe Leer

No 4.70 (4.28 – 5.17) *** 6.43 (5.90 – 7.02) ***

Si REF REF

Actividades Ocio 0.56 (0.54 – 0.59) *** 0.36 (0.34 – 0.38) ***

p < 0.05 *

p <0.01**

p <0.0001***

Tabla 3. Modelos de regresión multinomial jerárquicos

Variable DCSD Demencia

Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4

OR

(IC 95%)

OR

(IC 95%)

OR

(IC 95%)

OR

(IC 95%)

OR

(IC 95%)

OR

(IC 95%)

OR

(IC 95%)

OR

(IC 95%)

Color de piel

Oscura 1.65*** (1.44-1.90)

1.57*** (1.34-1.83)

1.44*** (1.23- 1.70)

1.27** (1.09 -1.50)

1.27** (1.10-1.47)

1.22* (1.03- 1.45)

1.13 (0.94- 1.34)

0.94 (0.77-1.13)

Media 1.33*** (1.19-1.49)

1.30*** (1.14-1.47)

1.22** (1.07-1.39)

1.14* (1.00-1.30)

1.08 (0.97-1.21)

1.09 (0.95- 1.24)

1.02 (0.90-1.16)

0.91 (0.80-1.05)

Clara REF REF REF REF REF REF REF REF

Pensión

No

0.99

(0.77-1.28)

0.95

(0.74-1.23)

0.93

(0.72-1.21)

1.23

(0.91-1.67)

1.22

(0.90-1.66)

1.23

(0.89-1.70)

Si

REF REF REF

REF REF REF

Ocupación

Ninguna

1.23*

(1.02-1.49)

1.18

(0.98 – 1.43)

1.1

(0.91 -1.34)

1.27*

(1.05-1.54)

1.24*

(1.02- 1.50)

1.13

(0.92- 1.38)

Obrero o dependiente

0.93

(0.82-1.05)

0.93

(0.81-1.06)

0.88*

(0.77-1.00)

0.93

(0.81-1.07)

0.92

(0.80-1.06)

0.87

(0.75-1.00)

Patrón o independiente

REF REF REF

REF REF REF

Rango Salario

Menos de 1 SMLV

2.62***

(1.74-3.96)

1.48

(0-96-2.26)

1.32

(0.86-2.03)

2.52***

(1.60 - 3.97)

1.66*

(1.03 – 2.65)

1.31

(0.80-2.13)

De 1 a 2 SMLV

1.88** 1.23 1.18

1.64* 1.25 1.08

(1.25-2.84)

(0.81-1.88) (0.77-1.81) (1.05-2.57) (0.79- 1.99) (0.66-1.75)

Mas de 2 SMLV

REF REF REF

REF REF REF

Tercil Capital Físico

1

1.03 (0.87-1.21)

0.86 (0.73-1.02)

0.66*** (0.56-0.79)

1.2*

(1.00-1.43) 1.03

(0.85-1.23) 0.71**

(0.60-0.87)

2

0.98

(0.84-1.15)

0.85

(0.73-1.00)

0.76**

(0.64-0.90)

1.07

(0.90-1.26)

0.96

(0.80- 1.14)

0.79***

(0.66-0.95)

3

REF REF REF

REF REF REF

Nivel Educativo

Menos de primaria

5.74***

(3.94-8.37)

2.98***

(2.02-4.39)

3.30***

(2.31-4.72)

1.3

(0.88-1.91)

Primaria completa

2.66***

(1.81-3.90)

2.38***

(1.61-3.50)

1.25

(0.86-1.81)

1.06

(0.71-1.57)

Mas de Secundaria

REF REF

REF REF

Sabe Leer

No

1.71**

(1.24-2.35)

1.78*

(1.29 -2.45)

Si

REF

REF

Actividades Ocio

0.73***

(0.69-0.77)

0.51***

(0.47-0.55)

*p < 0.05; ** p <0.01; *** P <0.001

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Resumen Ejecutivo

El deterioro cognitivo comprende un espectro que va desde el deterioro cognitivo leve

hasta la demencia. Se ha descrito que mas allá de ser una patología crónica y

progresiva que afecta al cerebro, la demencia se asocia con diferentes factores de

posición social, donde se sigue un patrón en el cual los grupos mas vulnerables son

los que mayor riesgo tienen de desarrollar esta patología y sus consecuencias.

Este estudio presenta un análisis del patrón social del deterioro cognitivo en Colombia

tomando los datos de la encuesta Colombiana de Salud, Bienestar y Envejecimiento

SABE 2015. Se encontró que el deterioro cognitivo en Colombia se asocia con la raza

negra, el bajo nivel educativo y no saber leer. Se encontró un rol protector de las

actividades de ocio.

Se recomienda el fortalecimiento de las políticas de promoción del envejecimiento

activo con el fin de mejorar la participación de los adultos mayores en las actividades

de ocio y su acceso a programas educativos, así como la creación de un plan nacional

de demencia en el cual se haga un enfoque diferencial para el diagnóstico de deterioro

cognitivo leve en las personas de raza negra y escolaridad menor a primaria, con el fin

de evitar la progresión a demencia.

Introducción

El deterioro cognitivo comprende una serie de síntomas de van desde las fases leves

hasta fases avanzadas. En la fase leve la persona puede mantener sus actividades de

la vida diaria y funcionamiento social a pesar de tener dificultades en la memoria,

lenguaje, toma de decisiones o ubicación en el espacio y tiempo, posteriormente se

presenta un deterioro que compromete la funcionalidad de la persona y su capacidad

para vivir de manera independiente que se conoce con el nombre de demencia (1).

Actualmente la demencia afecta a mas de 50 millones de personas a nivel mundial (2)

y se espera que para el año 2050 se triplique (3), la región de Latino América será una

de las más afectadas con el aumento de los casos de esta patología (4).

En países de altos ingresos se ha estudiado la relación que existe entre diferentes

marcadores de posición socioeconómica y deterioro cognitivo. El nivel educativo ha

DETERIORO COGNITIVO EN ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS EN COLOMBIA:

RESULTADOS DE LA ENCUESTA SABE 2015 Alejandra Guerrero Barragán Estudiante Maestría en Salud Pública

La demencia se ha

asociado con diferentes

factores de posición social

como raza, ocupación,

ingresos, nivel educativo

2

sido identificado como uno de los marcadores de posición socioeconómica con mayor

relación con demencia, siendo mayor el riesgo de demencia en personas con bajo

nivel educativo (5–8). Adicionalmente, se ha identificado la relación entre otros

marcadores de posición socioeconómica como ocupación manual con mayor riesgo

de demencia (9) y bajo nivel de ingresos con un deterioro más rápido de la memoria

en la vida adulta (10). Por otro lado, estudios realizados en Estados Unidos han

encontrado que las personas pertenecientes a minorías étnico- raciales (Afro-

Americanos, Latinos-Hispanos, Indígenas Nativos de América/Alaska) se encuentran

en mayor riesgo de desarrollar demencia en comparación con las personas caucásicas

(11–13).

En el 2017 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el plan de acción Global

para la respuesta a la demencia 2017-2025 que busca mejorar la vida de las personas

viviendo con demencia y sus familias y cuidadores , disminuyendo el impacto de la

demencia en las comunidades y países; en este plan se hace un llamado para que cada

país implemente un plan nacional de demencia (14). En la preparación para el plan

nacional de demencia se hace necesario conocer la situación de la demencia a nivel

nacional; conocer la asociación de los determinantes sociales de la salud con la

demencia y el deterioro cognitivo es una parte clave de este análisis situacional (15).

Identificar las diferencias en la distribución del deterioro cognitivo según la posición

social permite identificar a los grupos mas vulnerables que pueden ser objetivo de

intervenciones que busquen prevenir el desarrollo de demencia en los adultos

mayores en Colombia. La presente nota de política expone las conclusiones del

análisis secundario de datos de la encuesta SABE 2015 para identificar el patrón social

del deterioro cognitivo en Colombia.

Hallazgos

La muestra total de la encuesta fue de 23.694 participantes con una edad media de

70,82 años. Se encontró una prevalencia de deterioro cognitivo sin demencia de 8.9%

y de 10.8% para demencia.

En cuanto a la prevalencia de deterioro cognitivo según las variables de posición social

analizadas, se evidenció que existe un patrón que muestra como los participantes con

mayor desventaja social, tienen mayor prevalencia de deterior cognitivo. La única

variable que no mostró un gradiente en la prevalencia de demencia fue la variable de

ocupación (Tabla 1).

Variable Prevalencia Deterioro

Cognitivo Sin Demencia (%)

Prevalencia

Demencia (%)

Prevalencia Total 8.9 10.8

Color de piel

Clara 6.38 10.16

Media 9.88 10.64

Oscura 14.65 13.90

Pensión

Si 5.54 4.91

En 2017 la OMS lanzó el

plan global de demencia

que promueve que cada

país tenga un plan de

demencia para el año

2025

3

No 9.13 11.31

Ocupación

Ninguna 11.40 16.50

Obrero o dependiente 7.93 9.43

Patrón o

independiente

10.09 11.77

Rango Ingresos

Menos de 1 SMLV 10.22 12.03

De 1 a 2 SMLV 5.64 5.34

Mas de 2 SMLV 2.54 2.36

Tercil Capital Físico

1 10.55 13.48

2 8.71 10.12

3 6.42 7.61

Educación

Menos de Primaria 11.56 14.66

Primaria Completa 5.44 5.04

Mas de Secundaria 1.48 2.24

Sabe Escribir

No 18.03 26.24

Si 6.19 6.35

Sabe Leer

No 18.45 26.55

Si 6.22 6.54

Se realizó un análisis multinomial con modelos progresivos donde se incluyeron

variables de posición social como raza, ocupación, estado pensional, rango de

ingresos, capital físico, nivel educativo, capacidad de leer, capacidad de escribir. Las

anteriores variables fueron ajustadas por sexo, edad, área y región de residencia y

estado civil.

Según este estudio el deterioro cognitivo en Colombia está asociado a la raza negra,

el nivel educativo menor de primaria, no saber leer y se encuentra efecto protector

en la participación en actividades de ocio.

En Colombia existen diferentes políticas enfocadas en la vejez. Desde 2007 se plantea

la política Nacional de Envejecimiento y vejez (2007 -2019), con una actualización para

el periodo 2014- 2024 en la cual el estado se compromete a tomar acciones y diseñar

políticas integradas que atiendan la situación de la población adulta mayor, con

énfasis en los mas vulnerables. Uno de los ejes de esta política es el envejecimiento

activo, satisfactorio y saludable, que busca garantizar el derecho a la educación,

recreación, salud y propiciar una mejoría en las condiciones generales de vida a través

beneficios especiales para los adultos mayores (16). Por otro lado en la RIA para la

promoción y mantenimiento de la salud y en la RIAS de problemas, trastornos

mentales y epilepsia, se integran acciones destinadas para el abordaje de las

demencias, sin embargo la demencia no está presenta en la política nacional de salud

mental, ni en la política nacional de envejecimiento (17).

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Referencias

1. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet. 2017;390(10113):2673–734. 2. Alzheimer’s Disease International. From plan to impact: Progress towards targets of the Global

action plan on dementia. London; 2018. 3. Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2015- The Global Impact of

Dementia: An analysis of prevalence, incidence, cost and trends. London; 2015. 4. Organizacion Panamericana de la Salud ADI. Demencia: Una Prioridad de Salud Publica.

Organizacion Panamericana de la Salud. Washington; 2013. 5. Barnes DE, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease

prevalence. Lancet Neurol. 2011;10(9):819–28. 6. Caamaño-Isorna F, Corral M, Montes-Martínez A, Takkouche B. Education and dementia: A

meta-analytic study. Neuroepidemiology. 2006;26(4):226–32. 7. Nakahori N, Sekine M, Yamada M, Tatsuse T, Kido H, Suzuki M. A pathway from low

socioeconomic status to dementia in Japan: Results from the Toyama dementia survey. BMC Geriatr. 2018;18(1):1–10.

8. Kaup AR, Simonsick EM, Harris TB, Satterfield S, Metti AL, Ayonayon HN, et al. Older adults with limited literacy are at increased risk for likely dementia. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 2014;69(7):900–6.

9. Prince M, Albanese E, Guerchet M, Prina M. World Alzheimer Report 2014: Dementia and Risk Reduction An Analysis of Protective And Modifiable Factors. Alzheimer Disease International. London; 2014.

10. Marden JR, Tchetgen Tchetgen EJ, Kawachi I, Glymour MM. Contribution of Socioeconomic Status at 3 Life-Course Periods to Late-Life Memory Function and Decline: Early and Late Predictors of Dementia Risk. Am J Epidemiol. 2017;186(7):805–14.

11. Mayeda, E. R., Glymour, M. M., Quesenberry, C. P., & Whitmer RA. Inequalities in dementia incidence between six racial and ethnic groups over 14 years. Alzheimers Dement. 2016;12(3):216–24.

12. Mehta KM, Yeo GW. Systematic review of dementia prevalence and incidence in United States race/ethnic populations. Alzheimer’s Dement. 2017;13(1):72–83.

13. Yaffe K, Falvey C, Harris TB, Newman A, Satterfield S, Koster A, et al. Effect of socioeconomic disparities on incidence of dementia among biracial older adults: Prospective study. BMJ. 2013;347(December):1–9.

14. World Health Organization. Global action plan on the public health response to dementia 2017 - 2025. 2017.

RECOMENDACIONES DE POLÍTICA

Se recomienda el fortalecimiento de las políticas de promoción del envejecimiento activo con el fin de mejorar la participación de los adultos mayores en las actividades de ocio y su acceso a programas educativos.

o Creación de “entornos saludables” que mejoren el acceso de los adultos mayores a programas de educación que tomen en cuenta las características sociodemográficas de la población y actividades de ocio que puedan ser sostenibles en el tiempo, adecuadas y adaptadas para la condición del adulto mayor.

Crear un plan nacional para la respuesta a la demencia con el fin de mejorar la atención y cuidado de las personas viviendo con deterioro cognitivo sin demencia y con demencia. Este plan debe tener un componente enfocado en la prevención del deterioro cognitivo sin demencia, que tenga como objetivo la población en mayor riesgo, que según los hallazgos de este estudio son aquellos con un nivel educativo menor a primaria completa y la población de raza negra. El plan Nacional de demencia se debe integrar con las políticas de salud mental y envejecimiento del país.

o Priorizar la demencia como una prioridad de salud pública para el país o Incluir campañas de información y concientización sobre la demencia y sus factores de riesgo

prevenibles o Fortalecimiento de las rutas de atención integral de salud mental y cardiovascular para el

diagnóstico, tratamiento y manejo de las demencias en todos los niveles de atención

5

15. World Health Organization. Towards a dementia plan: a WHO guide. 2018. 16. Flórez Elisa, Aranco R. Envejecimiento y atención a la dependencia en Colombia. Banco

Internacional de Desarrollo. 2019. 17. Ministerio de Salud y Protección Social. Boletín de salud mental - Demencia. Ministerio de

Salud. 2017.