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RESUMEN

ABSTRACT

El pnfigo vegetante es una variante poco comn del pnfigo vulgar. Puede comprometer todas las reas de la piel, sin embargoes ms frecuente en zonas intertriginosas y mucosa oral. Puede afectar a personas de todos los grupos etarios, incluido losnios, predominando en mujeres de mediana edad. Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 70 aos deedad, con diagnstico de pnfigo vegetante de Hallopeau, de 4 aos de evolucin, que fue tratada con dosis subteraputicas

de corticoides sin recidivas.

Palabras claves:pnfigo vegetante, pnfigo vulgar.

Hallopeau-type pemphigus vegetans: a case report

Pemphigus vegetans is a rare variant of pemphigus vulgaris. It may involve all skin areas, but is more common in intertriginousareas and oral mucosa. It can affect people of all age groups, including children, predominatly in middle-aged women. A 70-year- old woman with diagnosis of pemphigus vegetans of Hallopeau of 4 years of evolution is presented. She was treated withsubtherapeutic doses of corticosteroids without recurrence.

Key words: Pemphigus vegetans, pemphigus vulgaris.

1Residente de segundo ao de Dermatologa.2Mdica Dermatloga.3Residente de tercer ao de Dermatologa.

4Mdica Dermatloga, Instructora Docente.5Jefa del Servicio de Dermatologa del Hospital San Roque.

Arch. Argent. Dermatol. 62: 244-247, 2012

CASO CLNICO

Paciente de sexo femenino, de 70 aos de edad, oriundade Crdoba capital, con diagnstico de pnfigo vulgar en elao 2007, consulta por presentar lesiones en regin ingui-nal, Monte de Venus y labios mayores. Al examen fsico pre-senta mltiples ampollas flccidas y pstulas, que confor-man una placa vegetante con erosiones rojo-brillantes de 2

a 3 mm de dimetro, malolientes, asintomticas, de 4 aosde evolucin con perodos de exacerbacin y remisin. Nopresenta afeccin de mucosa oral y conjuntival (Figs. 1 y 2). Estudios complementarios: laboratorio de rutina coneosinofilia del 8%. Radiografa de trax: no revela infiltra-dos patolgicos.

Histopatologa (H/E): En epidermis se observa hiper-

Recibido: 24-05-2012Aceptado: 23-07-2012

Pnfigo vegetante tipo Hallopeau:

comunicacin de un caso

Eliana Bruno Gil1, Mara Laura Gubiani2, Macarena Madrid3, Liliana Esther Romagnoli4y Beatriz Alicia Pinardi5

Fig. 1: pstulas y erosiones sobre placa vegetante en regin in-guinal.

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queratosis y zonas de acantlisis con formacin de ampo-llas intraepidrmicas suprabasales. En dermis, vasocon-gestin con moderado infiltrado mono y polimorfonuclearcon neutrfilos y eosinfilos, difuso y perivascular. Hallaz-gos compatibles con Pnfigo (Fig. 3).

Inmunofluorescencia directa: inmunodepsitos en sus-tancia intercelular constituidos por IgG y C3 (Fig. 4).

Iniciamos tratamientocon deltisona b 80mg/da, aza-tioprina 150mg/da, fluconazol 150mg/semanal, omepra-

zol 40mg/da, ibandronato mensualmente y vacunacinpreventiva antineumoccica y antihaemophilus, con evo-lucin favorable y remisin completa de la dermatosis alao de tratamiento.

COMENTARIOS

El pnfigo vegetante es una rara variante del pnfigo vul-gar, en la cual se desarrollan lesiones verrucosas1. Su fre-cuencia vara a travs de la bibliografa consultada del 2al 7%, y parece ser ms frecuente en el norte de frica2.

Se caracteriza por presentar ampollas flccidas que seerosionan y forman vegetaciones o proliferaciones papilo-matosas, que a la compresin secretan material purulentopor las bocas de vesculas erosionadas, especialmenteen reas intertriginosas3como axilas, ingle, zona perianal,mamaria, umbilical y cuero cabelludo. Puede observarseocasionalmente compromiso periungueal4. El pnfigo vegetante ha sido dividido en dos subtiposde acuerdo a sus caractersticas clnicas y curso: tipoNeumann y Hallopeau. El primero, ms frecuente, fue des-cripto en 1876 por Neumann, ocurre en el contexto de unpnfigo vulgar clsico. Comienza con ampollas flccidas

extensivas que se destechan dejando erosiones, algunasde las cuales adoptan un aspecto vegetante. Requiere al-tas dosis de corticoides sistmicos por largo tiempo, confrecuentes recadas2, 5. El segundo tipo fue descripto por Hallopeau en 18892,comienza con brotes de pstulas que devienen en placasvegetantes que se localizan principalmente en los sitios deflexin. Habitualmente afecta la mucosa oral5. Es relativa-mente benigno con posible remisin espontnea2. Puedecontrolarse con corticoides sistmicos e inmunosupreso-res (como ocurri con la paciente presentada) y usualmen-te permanece en remisin por mucho tiempo3. Excepcio-

nalmente pueden coexistir ambos tipos en un paciente,simultnea o subsecuentemente2.

Se trata de una enfermedad autoinmune en la que in-tervienen autoanticuerpos dirigidos contra protenas des-

Fig. 2: placa vegetante a mayor aumento.

Fig. 3: (HE): Ampolla intraepidrmica suprabasal, con clulasacantolticas.

Fig. 4: Inmunofluorescencia directa: inmunodepsitos en sustan-cia intercelular constituidos por IgG y C3.

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mosmicas presentes en los epitelios planos estratificados(habitualmente anticuerpos antidesmoglena 3). Si bien elantgeno del pnfigo vegetante y el pnfigo vulgar clsicoes el mismo, se postula que en el primero se produciransubclases de IgG diferentes (IgG 2 y 4, mientras que en elpnfigo vulgar IgG 1 y 4), capaces de activar fuertementeel complemento. Esto podra explicar el mayor aflujo de

neutrfilos y, principalmente, de eosinfilos que ocurre enlas lesiones vegetantes5, que tienden a desarrollarse enreas de relativa oclusin, maceracin e infeccin bacte-riana, sugiriendo una respuesta a superantgenos1, 2.

Se han informado casos asociados a infeccin por VIH,abuso de herona intranasal, ingestin de frmacos (capto-pril), trasplante de rganos (hgado y rin) y enfermedadde injerto contra husped2.

Histolgicamente, las lesiones precoces del pnfigovegetante y el pnfigo vulgar muestra acantlisis supra-basal; sin embargo, el pnfigo vegetante se caracterizapor diferentes grados de hiperplasia epidrmica, papilo-matosis, acantosis y abscesos intraepidrmicos, segn elestadio de las lesiones. En el pnfigo vegetante predominala respuesta eosinoflica, formacin de microabscesos y laextensin de la vesiculacin. 2

Los hallazgos inmunopatolgicos del pnfigo vegetan-te son indistinguibles del pnfigo vulgar. El depsito de IgGy/o C3 en la superficie celular de los queratinocitos, es elhallazgo ms caracterstico en la inmunofluorescencia di-recta. Los depsitos de IgA, solos o combinados con otrosanticuerpos (IgG, C3, C1q, IgM), son raramente reporta-dos2.

Es necesario diferenciar el pnfigo vegetante de lapioestomatitis vegetante. Ambas enfermedades mues-tran caractersticas clnicas e histopatolgicas similares;sin embargo, la inmunofluorescencia de la pioestomatitisvegetante es negativa. Otros diagnsticos diferencialesincluyen enfermedades ampollares autoinmunes: pnfigopor IgA (predomina el infiltrado neutroflico y hay depsitode IgA intercelular), penfigoide ampollar (ampollas sube-pidrmicas), enfermedad de Hailey-Hailey (acantlisis su-prabasal y apariencia de pared de ladrillos en ruinas), halo-genodermia, pioderma similar a botriomicosis (provocadopor Pseudomonas), pioderma gangrenoso, condilomas

planos, necrobiosis lipoidica y linfomas1, 2

.

El tratamiento del pnfigo vegetante es similar al depnfigo vulgar. La mayora de los pacientes son tratadoscon corticoides sistmicos y drogas inmunosupresoras-inmunomoduladoras en combinacin, con el objetivo deaumentar la eficacia para disminuir la dosis de corticoidesy reducir los efectos adversos6.

El uso de corticoides ha reducido considerablementeel ndice de mortalidad desde un 70% a menos del 10%.Sin embargo, el uso prolongado y las altas dosis, presen-tan un riesgo importante de efectos adversos7. Las dosisbajas orales de prednisolona (1 mg/kg/da) o altas dosis

(2-2.5 mg/kg/da) no mostraron diferencias significativasen la duracin de la remisin y recadas a los 5 aos. Lasguas para el manejo de pnfigo vulgar de la AsociacinBritnica de Dermatologa, recomiendan que los pacientes

que presenten enfermedad leve reciban una dosis inicialde prednisolona de 40 a 60 mg/da y, en los casos ms se-veros, de 60 a 100 mg/da. Si no responden dentro de unasemana, la dosis puede incrementarse de un 50% a 100%hasta alcanzar el control de la enfermedad8.

La azatioprina es el inmunosupresor de primera lneamejor caracterizado y ahorrador de corticoides para el tra-

tamiento de las enfermedades ampollares autoinmunes.La dosis recomendada es de 1-3 mg/kg/da y los nivelesdeben ser ajustados de acuerdo a los niveles de la activi-dad de la enzima tiopurina metiltransferasa. Los eventosadversos ocurren en el 15-30% de los pacientes e incluyenhepatotoxicidad y mielosupresin. Adems, puede provo-car alopeca, exantemas y trastornos gastrointestinales(naseas, vmitos, anorexia, diarrea, pancreatitis), entreotros7, 8.

El mofetil micofenolato (MMF) es un agente relativa-mente nuevo para el tratamiento del pnfigo vulgar, endosis de 2-2.5g/da dividida en dos tomas asociado aprednisolona. Su uso debera considerarse en casos re-calcitrantes o cuando la azatioprina no puede ser utilizada.Adems, tiene menos efectos adversos6.

La ciclofosfamida podra considerarse como una drogaalternativa a la azatioprina6. Su asociacin a la prednisolo-na fue ms efectiva comparada con la prednisolona sola8y debe ser considerada en pacientes con enfermedadesampollares autoinmunes, que no presentaron remisin conla combinacin de corticoides con azatioprina o MMF, oque tienen enfermedad rpidamente progresiva con lesio-nes extensas en piel y mucosas. La dosis estndar de ci-

clofosfamida oral es de 2 a 2.5 mg/kg/da

7

. Los efectos ad-versos son frecuentes e incluyen nuseas y vmitos, dolorabdominal, diarrea, pigmentacin de piel y uas, alopeca,cambio en color y textura del pelo, letargia, mielosupre-sin, cistitis hemorrgicas, que pueden ser prevenidas conadecuada ingesta de lquidos y sulfonato de sodio 2-mer-captoetano (Mesna)7,8.

La ciclosporina en dosis de 3-5 mg/kg/da se indicacon escasa frecuencia, asociada a corticoides sistmicos,como terapia adyuvante de las enfermedades ampolla-res autoinmunes. Es menos eficaz que la azatioprina y elMMF; sin embargo, es relativamente seguro durante el em-

barazo. Las complicaciones habituales, como hipertensine insuficiencia renal, limitan su uso en personas aosas7.

En conclusin, hay datos insuficientes para avalar el usode ciclosporina en el pnfigo8.

Otras drogas como el metotrexato, tetraciclinas, nico-tinamida, dapsona y clorambucil, han sido utilizadas coneficacia limitada6, 7, 8.

Las altas dosis de inmunoglobulina endovenosa po-dran considerarse como tratamiento adyuvante en pa-cientes con enfermedad recalcitrante que no respondieronal tratamiento convencional6. Su eficacia clnica es indis-cutida y presenta un excelente perfil de seguridad8.

El rituximab es un anticuerpo monoclonal inicialmen-te desarrollado para el tratamiento de procesos malignosasociados a clulas B, que se est utilizando cada vezms en enfermedades ampollares autoinmunes. Adems,

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debido a la estrecha interaccin entre clulas B y T, la de-plecin selectiva de clulas B demostr indirectamente unbeneficio teraputico en el pnfigo por reduccin de linfo-citos T. Generalmente se indica asociado a corticoides. Elrituximab, la plasmafresis y la inmunoadsorcin , podranser usados como frmacos de segunda lnea para pacien-tes con pnfigo refractarios al tratamiento convencional.

El rol de los inhibidores del FNT-necesita clarificarse8.

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Direccin postal

Eliana Bruno Gil.Obispo Oro 172.5000. Crdoba, Argentina.eliana1510_5@hotmail.com