Pericarditis aguda asociada al tratamiento con mesalazina oral o tópica en pacientes con colitis...
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254 CARTAS CIENTÍFICAS Pericarditis aguda asociada al tratamiento con mesalazina oral o tópica en pacientes con colitis ulcerosa Acute pericarditis associated with oral or topical mesalazine therapy in patients with ulcerative colitis Los aminosalicilatos constituyen el grupo farmacológico más prescrito en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto para inducir la remisión como para su mantenimiento 1 . Aunque tienen un excelente perfil de seguridad, se han descrito varios efectos adversos leves, dosis-dependientes, como cefalea, náuseas o dolor abdominal que mejoran dis- minuyendo la dosis. Sin embargo, en un porcentaje peque˜ no de casos pueden acontecer efectos adversos potencialmente graves, de carácter idiosincrático, como la pericarditis aguda (PA) que requieren la interrupción del tratamiento. Presentamos 2 casos de pericarditis aguda asociada a tra- tamiento con mesalazina, en pacientes con colitis ulcerosa (CU). Caso clínico 1 Varón de 37 a˜ nos diagnosticado CU, tratado con mesalazina tópica y corticoides sistémicos con buena respuesta. En los 2 a˜ nos siguientes presentó corticodependencia por lo que se inició tratamiento con azatioprina. Meses más tarde, pre- sentó un brote refractario a esteroides y ciclosporina, por lo que se practicó proctocolectomía total con reservorio ileoa- nal. Tras múltiples problemas perioperatorios, finalmente se realizó ileostomía terminal y desfuncionalización del reser- vorio. A˜ nos más tarde, se decide reevaluar la reconstrucción del tránsito por lo que se practicó una reservorioscopia que constató actividad inflamatoria en el manguito rectal, ini- ciándose supositorios de mesalazina 1 gr/24 h. Tras un mes de tratamiento, el paciente consultó por dolor torácico de características pleuríticas, sin fiebre ni otra sintomatología acompa˜ nante. En la analítica no se objetivaba leucocitosis y las troponinas fueron negativas. La radiografía de tórax fue normal. El electrocardiograma mostró una elevación difusa del segmento ST de V2-V5 y el ecocardiograma un mínimo derrame pericárdico sin compromiso hemodiná- mico. Se orientó como una PA. Inició tratamiento estándar con aspirina 500 mg/6 h y se suspendieron los supositorios de mesalazina, con lo que quedó asintomático en menos de 24 h. Posteriormente, no ha vuelto a presentar clínica car- díaca, ni se ha reexpuesto al fármaco dejando tratamiento tópico con corticoides para su enfermedad de base. Caso clínico 2 Mujer de 37 a˜ nos diagnosticada de una CU extensa de debut por lo que inició tratamiento con mesalazina oral 3 gr/día e hidrocortisona tópica. Sin embargo, a los 3 días, empeoró clínica y analíticamente y se iniciaron esteroides endove- nosos, obteniendo buena respuesta. Dos semanas después del inicio de tratamiento con aminosalicilatos, consultó por dolor torácico que empeoraba con el decúbito, sin fiebre ni otra sintomatología. Se constató leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda, con marcadores de isquemia aguda miocárdica negativos. La radiografía de tórax fue normal. El electrocardiograma mostraba elevación del seg- mento ST en la cara lateral con una T negativa en DIII y el ecocardiograma evidenciaba mínimo derrame pericárdico. Orientado como PA, se iniciaron analgésicos y se suspendie- ron los aminosalicilatos, quedando asintomática. Aunque se ha descrito la afectación cardíaca como una rara manifestación extraintestinal de la EIl, siendo la PA la presentación más típica en un 70% de los casos 2,3 , en su mayoría están asociadas a toxicidad por aminosalicilatos 4 . El mecanismo por el cual los aminosalicilatos inducen toxi- cidad cardíaca es desconocido, por lo que se considera un efecto adverso idiosincrático. Sin embargo, se ha propuesto que la PA sea una manifestación de un lupus inducido por el fármaco ya que se podría asociar a positividad para ANA en algunos casos 5,6 . Los primeros casos de PA asociados a aminosalicilatos se describieron a finales de la década de los 80 y desde entonces se han publicado diversos casos asociados tanto a salazopirina 5 como a mesalazina 6,7,9 , o balsalazida 10 . Cabe mencionar que en su mayoría no se dispone de un estudio etiológico exhaustivo que permita excluir otras causas de PA, ni tan solo si el cuadro formaba parte de un lupus inducido. En los 2 casos aquí presentados, así como en la mayoría de casos descritos, el diagnóstico de toxicidad por aminosali- cilatos se sustenta en la relación cronológica entre la toma del fármaco y el inicio de los síntomas (menos de un mes en ambos casos), excluyendo otras causas de pericarditis, y la resolución clínica tras la retirada del fármaco. Habitual- mente, el tiempo transcurrido entre inicio del tratamiento con aminosalicilatos y la aparición de la manifestación car- díaca es alrededor de un mes 2,3,6,7 . De manera excepcional, también se han descrito episodios de afectación cardíaca tras largo tiempo de exposición al fármaco y en los que la retirada del mismo se sigue de mejoría clínica 9 . Aunque la reexposición al fármaco hubiera sido una prueba conclu- yente para establecer una relación causal 2,6 , esta no se llevó a cabo en nuestros pacientes por la potencial gravedad del efecto adverso. De hecho, se han descrito formas graves como taponamiento pericárdico 5 , pericarditis constrictiva 8 o incluso afectación valvular 3 . La vía oral es la más comúnmente asociada a las PA secundarias a aminosalicilatos, siendo excepcional tras tratamiento tópico. Uno de nuestros casos presentó los sín- tomas tras tratamiento tópico a pesar de que muchos a˜ nos antes había estado expuesto a mesalazina tópica sin pre- sentar sintomatología. Únicamente hemos hallado un caso descrito previamente de PA asociada a mesalazina tópica 4 , aunque el paciente ya la había presentado tras la exposición al fármaco vía oral. En conclusión, la PA es un efecto adverso poco frecuente de los aminosalicilatos que debe tenerse en cuenta ante la aparición de dolor torácico en estos pacientes dada la potencial gravedad del cuadro. Conflicto de intereses E.D. y E.C. han realizado conferencias y/o actuado como consultor para FAES Farma, Ferring Pharmaceuticals, Shire.
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54 CARTAS CIENTÍFICAS
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tópica en pacientes con colitislcerosa
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os aminosalicilatos constituyen el grupo farmacológico másrescrito en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII),anto para inducir la remisión como para su mantenimiento1.unque tienen un excelente perfil de seguridad, se han
de reactantes de fase aguda, con marcadores de isquemiaaguda miocárdica negativos. La radiografía de tórax fuenormal. El electrocardiograma mostraba elevación del seg-mento ST en la cara lateral con una T negativa en DIII y elecocardiograma evidenciaba mínimo derrame pericárdico.Orientado como PA, se iniciaron analgésicos y se suspendie-ron los aminosalicilatos, quedando asintomática.
Aunque se ha descrito la afectación cardíaca como unarara manifestación extraintestinal de la EIl, siendo la PA lapresentación más típica en un 70% de los casos2,3, en sumayoría están asociadas a toxicidad por aminosalicilatos4.El mecanismo por el cual los aminosalicilatos inducen toxi-cidad cardíaca es desconocido, por lo que se considera unefecto adverso idiosincrático. Sin embargo, se ha propuesto
que la PA sea una manifestación de un lupus inducido por elfármaco ya que se podría asociar a positividad para ANA enalgunos casos5,6.Los primeros casos de PA asociados a aminosalicilatosse describieron a finales de la década de los 80 y desdeentonces se han publicado diversos casos asociados tanto asalazopirina5 como a mesalazina6,7,9, o balsalazida10. Cabemencionar que en su mayoría no se dispone de un estudioetiológico exhaustivo que permita excluir otras causas de PA,ni tan solo si el cuadro formaba parte de un lupus inducido.En los 2 casos aquí presentados, así como en la mayoría decasos descritos, el diagnóstico de toxicidad por aminosali-cilatos se sustenta en la relación cronológica entre la tomadel fármaco y el inicio de los síntomas (menos de un mesen ambos casos), excluyendo otras causas de pericarditis, ylmcdttras largo tiempo de exposición al fármaco y en los quela retirada del mismo se sigue de mejoría clínica9. Aunque lareexposición al fármaco hubiera sido una prueba conclu-yente para establecer una relación causal2,6, esta no se llevóa cabo en nuestros pacientes por la potencial gravedad delefecto adverso. De hecho, se han descrito formas gravescomo taponamiento pericárdico5, pericarditis constrictiva8
o incluso afectación valvular3.La vía oral es la más comúnmente asociada a las PA
secundarias a aminosalicilatos, siendo excepcional trastratamiento tópico. Uno de nuestros casos presentó los sín-tomas tras tratamiento tópico a pesar de que muchos anosantes había estado expuesto a mesalazina tópica sin pre-sentar sintomatología. Únicamente hemos hallado un casodescrito previamente de PA asociada a mesalazina tópica4,aunque el paciente ya la había presentado tras la exposiciónal fármaco vía oral.
En conclusión, la PA es un efecto adverso poco frecuentede los aminosalicilatos que debe tenerse en cuenta antela aparición de dolor torácico en estos pacientes dada lapotencial gravedad del cuadro.
escrito varios efectos adversos leves, dosis-dependientes,omo cefalea, náuseas o dolor abdominal que mejoran dis-inuyendo la dosis. Sin embargo, en un porcentaje pequenoe casos pueden acontecer efectos adversos potencialmenteraves, de carácter idiosincrático, como la pericarditisguda (PA) que requieren la interrupción del tratamiento.resentamos 2 casos de pericarditis aguda asociada a tra-amiento con mesalazina, en pacientes con colitis ulcerosaCU).
aso clínico 1
arón de 37 anos diagnosticado CU, tratado con mesalazinaópica y corticoides sistémicos con buena respuesta. En los
anos siguientes presentó corticodependencia por lo que senició tratamiento con azatioprina. Meses más tarde, pre-entó un brote refractario a esteroides y ciclosporina, por loue se practicó proctocolectomía total con reservorio ileoa-al. Tras múltiples problemas perioperatorios, finalmente seealizó ileostomía terminal y desfuncionalización del reser-orio. Anos más tarde, se decide reevaluar la reconstrucciónel tránsito por lo que se practicó una reservorioscopia queonstató actividad inflamatoria en el manguito rectal, ini-iándose supositorios de mesalazina 1 gr/24 h. Tras un mese tratamiento, el paciente consultó por dolor torácico dearacterísticas pleuríticas, sin fiebre ni otra sintomatologíacompanante. En la analítica no se objetivaba leucocitosis
las troponinas fueron negativas. La radiografía de tóraxue normal. El electrocardiograma mostró una elevaciónifusa del segmento ST de V2-V5 y el ecocardiograma unínimo derrame pericárdico sin compromiso hemodiná-ico. Se orientó como una PA. Inició tratamiento estándar
on aspirina 500 mg/6 h y se suspendieron los supositoriose mesalazina, con lo que quedó asintomático en menos de4 h. Posteriormente, no ha vuelto a presentar clínica car-íaca, ni se ha reexpuesto al fármaco dejando tratamientoópico con corticoides para su enfermedad de base.
aso clínico 2
ujer de 37 anos diagnosticada de una CU extensa de debut
or lo que inició tratamiento con mesalazina oral 3 gr/díahidrocortisona tópica. Sin embargo, a los 3 días, empeorólínica y analíticamente y se iniciaron esteroides endove-osos, obteniendo buena respuesta. Dos semanas despuésel inicio de tratamiento con aminosalicilatos, consultó porolor torácico que empeoraba con el decúbito, sin fiebrei otra sintomatología. Se constató leucocitosis y aumento
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a resolución clínica tras la retirada del fármaco. Habitual-ente, el tiempo transcurrido entre inicio del tratamiento
on aminosalicilatos y la aparición de la manifestación car-íaca es alrededor de un mes2,3,6,7. De manera excepcional,ambién se han descrito episodios de afectación cardíaca
onflicto de intereses
.D. y E.C. han realizado conferencias y/o actuado comoonsultor para FAES Farma, Ferring Pharmaceuticals, Shire.
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Margalida Calafat, Míriam Manosa ∗, Eduard Cabréy Eugeni Domènech
Servei d’Aparell Digestiu, Hospital Universitari GermansTrias i Pujol, CIBER de Enfermedades Hepáticasy Digestivas, Badalona, Espana
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected](M. Manosa).http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.09.004
