Peritonitis Concepto

Es la inflamacin de la serosa peritoneal, independiente de su causa, intensidad o extensin.

Peritonitis propiamente dicha

Reaccin peritoneal o peritonismoPeritonitis aguda

Es la inflamacin de las hojas peritoneales, seguida de acumulacin de lquidos, elementos celulares y qumicos de la inflamacin.

Es uno de los estados patolgicos ms frecuente y su mortalidad varia segn la etiologa, entre 1-50%.

Peritonitis crnica

Es rara y se refiere en su gran mayora a la presencia de exudantes en la cavidad peritoneal.

Ejemplos

Cirrosis heptica

Insuficiencias cardiacas

Formaciones de bridas y adherencias

Clasificacin y etiologa

Aguda

Crnica

Primaria

Espontnea

En paciente con dilisis y ascitis

Tuberculosis y otras granulomatosis

Otras formas Secundaria

Por perforacin (peritonitis supurativa aguda)

Infarto intestinal

Perforacin del tubo digestivo

Perlvisperitonitis

Otras formas

Por peritonitis pos-operatorias

Fuga de suturas simples

Fuga de anastomosis

Fuga de un asa ciega

Por peritonitis pos-traumtica

Trauma contuso

Trauma penetrante

Otras formas Terciaria

Sin identificacin de grmenes

Patgenos micticos

Patgenos bacterianos de bajo grado

Otras formas de peritonitis

Asptica/ steril

Por frmacos

Por plomo

Por cuerpos extraos

Por talco

Otras formas

Absceso intraabdominal (peritonitis localizadas)

Asociado a peritonitis primaria

Asociado a peritonitis secundaria

Peritonitis sptica No son consideradas peritonitis spticas

< 12 horas de una lcera perforada

< 24 horas de un traumatismo perforante del intestino delgado

Ya que no es posible aislar grmenes en este tiempo desde el lquido peritoneal, pero puede llamar de peritonitis qumica Peritonitis asptica o qumica Peritonitis primariaEs la infeccin de la cavidad peritoneal en la que no existe una fuente obvia, como una perforacin intestinal. Se trata de una peritonitis causada por un agente infeccioso extraabdominal, nico, no polimicrobiano, que llega al peritoneo por va hematgena o contigidad.

Son predisponentes: Dilisis peritoneal

Cirrosis heptica

Lupus Eritematoso sistmico

Sndrome nefrtico en nios

Mayor frecuencia en adultos

Grmenes

70% E. Coli

10-20% cocos gran positivos

5-10% anaerobios

Nios

Grmenes

Gran positivos - Neumococos y Estreptococos Beta hemolticos.

Peritonitis secundaria

Es definida por infeccin peritoneal causada por perforacin de una vscera hueca o necrosis transmural de una vscera digestiva.

Peritonitis terciaria o persistente

Es cuando el cuadro peritoneal con todas las medidas apropiadas y correctas. Este cuadro se caracteriza por infeccin sin un foco evidente, como en una peritonitis secundaria.

Manifestaciones generales Fiebre

Leucocitosis

Estado cardiovascular hiperdinmico

Estado hipermetabolico

Disfuncin orgnica

Falla orgnica

Fisiopatologa

Defensa del peritoneo

Establecida la agresin al peritoneo Inicia con liberacin de histamina por la clulas cebadas

Aumenta la permeabilidad

Permitiendo la transudacin y luego la exudacin plasmtica en la cavidad peritoneal de un lquido rico en protenas, en especial fibringeno.

En un segundo momento El peritoneo diafragmtico absorbe las toxinas y bacterias, hacindolos circular por el torrente linftico y sanguneo.

Tambin acude a la cavidad abdominal, leucocitos Polimorfonucleares y protenas de coagulacin que provocan adherencias, tratando de restringir el proceso infeccioso y su diseminacin al resto de la cavidad peritoneal.

Aumento del consumo de oxgeno y glucosa por va anaerobia

Produce

Medio hipoxico en la cavidad peritoneal

Favorece el crecimiento de grmenes anaerobios

Otro mecanismo de defensa

El epipln mayor bloquea el sitio del inoculo bacteriano o perforacin intestinal.

Evitando su diseminacin, creando as la posibilidad de formacin de peritonitis localizada o plastones.

Reaccin del peritoneo

Respuesta a la inflamacin provoca por irritantes qumicos y bacterias

Liquido inflamatorio peritoneal produce

Parlisis de la motilidad intestinal (leo paralitico)

Lleva a una acumulacin de ms liquido en la luz intestinal

Todos estos factores

Ileo paralitico reaccional

lleva a deshidratacin importante Liquido intraperitoneal

hipovolemia, por formacin de 3 Liquido atrapado en el mismo peritoneo como edemaespacio. La formacin del 3 espacio produce

Aumento de la presin intraabdominal, alterando la funcin de:

Pulmonar ventilatria mecnica

Cardiaca por disminucin del retorno venoso

Renal por hipoperfusin

Llevando al enfermo

Shock hipovolmico primero

Sptico

Falla mltiple de rganos (FMO)

Muerte

La descompresin se realiza mediante el aspirado del contenido intraperitoneal por va quirrgica y la colocacin de una sonda nasoentrica. Que produce:

Disminucin de la presin intraabdominal

Mejorando

Concentracin de oxigeno tisular

El gasto cardiaco

La diuresis

SIRS - sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Es la respuesta hipermetablica orgnica sin proceso infeccioso, es decir sin confirmacin de infeccin bacteriana.

Sepsis, shock sptico - son estados diferentes de un mismo proceso infeccioso (confirmacin bacteriana) que evoluciona cuando no es tratada correctamente o si lo hace tardamente. La peritonitis cumple con los parmetros requeridos para ser considerada un cuadro de sepsis.

El shock sptico sobreviene cuando aparecen manifestaciones hemodinmicas y bioqumicas, caracterizas por:

Fase hiperdinmica

Alto gasto cardiaco y Baja resistencia vascular perifrica

Fase hipodinmica

Bajo gasto cardiaco y baja resistencia vascular perifrica

El organismo reacciona mediante los factores de la inflamacin, que son celulares y humorales solubles;

El factor bacteriano acta por dos vas

El bacteriano mismo

A travs de toxinas

Las toxinas ms importantes son las endotoxinas de los gran negativos por producir repuestas vasculares irrevesibles.

El husped se defiende con:

Elementos celulares - macrfagos, fagocitos, clulas cebadas, linfocitos, plaquetas y clulas endoteliales. Factores humorales

Inmunoglobulinas, factor de necrosis tumoral (TNF), sistema de complemento, autacoides inflamatorios, leucotrienos y citoquinas.

Los productos que finalmente destruyen a las bacterias o citotxicos son los radicales libres de oxigeno, xido ntrico, linfocitos citotxicos, protenas bactericidas y otros que al mismo tiempo producen efectos deletreos en los principales sistemas del organismo y sobre todo en la micro circulacin.Cuando no supera la infeccin a tiempo, los efectos deletreos continan y entran en un circulo de retroalimentacin positiva, conocido como sepsis (peritonitis terciaria), llegando a la FOM y finalmente al bito.

Manifestaciones clnicas

Sntomas y signos fsicos Dolor progresivo (variable de origen)

Apendicitis aguda - molestias vagas en el epigastrio o en regin periumbilical y luego FID. Despus inicia la diseminacin del proceso infeccioso a todo el abdomen, el dolor se generaliza. lcera pptica - perforacin y diseminacin rpida y desde el inicio mismo del cuadro.

Con la falta de tratamiento El dolor seguir aumentando en intensidad - intolerante y contino, en la mayora de los casos ser ms intenso en el lugar donde se inicio el proceso. En la apendicitis en la FID.

Anorexia - presente en casis todos, y se debe al dolor y malestar general, paciente sediento por la deshidratacin. Nauseas y vmitos - no siempre estn presentes. Cuando estn la deshidratacin es mayor

Detencin de heces y gases

Oliguria o anuria - indica gravedad.

Examen fsico

Ectoscopa Facies

Facie peritnica

Ojos hundidos, nariz afilada, pmulos salientes, prominencias seas marcadas y palidez en una peritonitis de prolongada evolucin.

Facie dolorosa

Facie estuporosa - con alteracin del sensorio

Palidez corporal difusa Por vasoconstriccin superficial, en respuesta del desvo de la sangre a la zona de inflamacin, corazn y cerebro.

Distensin abdominal

Por el leo intestinal y presencia de liquido abdominal

Respiracin superficial

Poco movimiento respiratorio por la cantidad de liquido y el leo intestinal. La respiracin profunda produce dolor.

Taquipneico

Por el dolor y la respiracin superficial que produce acidosis metablica debido al metabolismo anaerbico predominante

Pulso dbil y taquicardico

Ocurre por la deshidratacin, agravada por la hipoxia.

Presin arterial

Normal al inicio, despus hipotenso por la deshidratacin primero, y ms tarde debido a la vasopleja que caracteriza a los cuadros spticos.

Fiebre alta (38-40 C)

En la mayora de los casos, sobre todo en los jvenes y es consecuencia de los autacoides y prostaglandinas liberados durante la inflamacin.

Examen fsico abdominal

Inspeccin

Vientre plano - en tabla Tpico de un perforacin de ulcera gastroduodenal por ejemplo, debido la contractura abdominal intensa.

Respiracin puede estar ausente o invertida (hombre toraco-abdominal en lugar de abdomino-toracica)

Paciente con das de evolucin del cuadro

Abdomen globoso, distendido, pues la contractura abdominal esta dada por un reflejo involuntario que pasa cierto tiempo se agota, por lo tanto da lugar a la distensin.

Palpacin

Hipersensibilidad de todo el abdomen

Palpacin profunda

Pocos das de evolucin

Es posible percibir la tensin del abdomen, que tiene caractersticas de defensa muscular Varios das de evolucin

Rigidez abdominal , hace que se lo haya comparado como abdomen en tabla Peritonitis de muy larga evolucin si pierda la tensin por agotamiento.

Ancianos y multparas, debido a la menor capacidad de reaccin peritoneal y a la flacidez de los

msculos abdominales, la defensa muscular y la rigidez puede estar ausentes.

Reflejo peritoneales de rebote Son positivos en todo abdomen debido a la inflamacin de ambas hojas peritoneales

Signo de irritacin peritoneal difusa o Geneau de Mussy

Percusin

Dolorosa

Sonoridad aumentada debido al leo intestinal presente

Se delimita reas de matidez

Indica liquido libre en el peritoneo

Auscultacin

RHA

Disminuidos o abolidos

Tacto rectal y vaginal

Aumento de temperatura

Fondo de saco de Douglas doloroso y abombado, mas notorio cuando la presencia de liquido peritoneal es importante

Metodos auxiliares de diagnostico

Anlisis de sangre

Hemograma

Leucocitosis y neutrofilia

Valores que puede llegar 25.000/mm

Leucopenia (