Piodermias dermatología
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PIODERMIAS
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía DERMATOLOGÍA
DR. FELIPE GALLEGOS RODRÍGUEZ7HM1
EQUIPO 2
POR: ALCANTARA PÉREZ SARAHIBECERRIL CUEVAS CARLA ALEJANDRACAMACHO MORALES ANA LAURAGUZMÁN MARTÍNEZ JUAN DANIEL
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PIODERMAS
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DERMATOSIS BACTERIANAS
PIEL
ÓRGANO
MUY EXPUESTO
GRAN EXTENSION
CONTACTO CON EL MEDIO AMBIENTE
AGENTES NOCIVOS
FACTORES DE PPROTECCION
PIODERMIAS
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ENZ. CELULARES
S. EPIDERMIDISBACILLUS SUBTILISP. ACNEI
C. MINUTISSUMHONGOS:CANDIDA,
CRIPTOCOCOSPYTYROSPORUM
OVALE
DEMODEX FOLLI CULORUM
(ACARO)
FLORA HABITUAL
MANTO ACIDO pH de 5.6
La piel se alcaliniza,
FACILITANDO EL DESARROLLO
DE VIRUS, BACT. U HONGOS.
ACIDEZ
COHESION DE CORNEOCITOS
DUREZA DE LA QUERATINA
INTEGRIDAD
JUNTO QUERATINOCIT
OSESTIMULACION
POR INTERLEUCINAS
CELULAS DE LANGERHAN
S
PIODERMIAS
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PIODERMAS• INFECCIONES DE LA PIEL Y SUS
ANEXOS.
• 2 GERMENES PIOGENOS MAS FRECUENTES
PIODERMIAS
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IMPETIGO VULVARPERIPORITISFOLICULITIS
FURUNCULOSISHIDROSADENITIS
IMPETIGOERISIPELA
ECTIMA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
STREPTOCOCCUS β HEMOLITICO
PIODERMIAS
PIODERMIAS
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STAFILODERMIAS
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FOLICULITIS/ FOLICULOSIS
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AFECCCION DEL COMPONENTE PILOSEBASEO
FOLICULO PILOSO
FOLICULITIS
INFECCION DEL FOLICULO
PILOSEBACEO
REACCION INFLAMATORIA
FURUNCULOSIS
INFECCION DEL FOLICULO
PILOSEBACEO
+PROFUNDA Y
AGRESIVA
FOLICULITIS/ FOLICULOSIS
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FOLICULITIS
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FOLICULITIS
FOLICULOS EN TODA LA SUPERFICIE DE LA PIEL
EXCEPTO PALMAS Y PLANTAS
ABUNDANTES EN : CUERO CABELLUDO, BARBA Y
BIGOTE, AXILAS Y PUBIS
PUSTULAS DE mmCOLOR AMARILLENTO
FORMAN COSTRA MELICERICA
PROCESO NO DOLOROSO NI PRURIGINOSO
UNAS SE CURAN Y OTRAS NUEVAS APARECEN.
NO DEJA
CICATRIZ
FOLICULITIS
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FOLICULITTIS DE LA BARBA
CRONICA
RECIDIVANTE Y MOLESTA
AGLUTINAN EL PELO
FOLICULITIS QUELOIDEA DE LA NUCA
LIMITE DE LA IMPLANTACION DEL
PELO
CICATRICES QUELOIDES
INICIA CON PUSTULAS – COALECEN Y
FORMAN PLASTRONES
DOLORDEFORMIDAD DE
LA REGION
ACNE QUELOIDEO
BARBA Y BIGOTE
FOLICULITIS
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TRATAMIENTO DE LA FOLICULITIS
• ANTIBIÓTICOS TÓPICOS (MUPIROCINA) U ORALES (DICLOXACILINA).
• MEDICAMENTOS ANTIMICÓTICOS PARA CONTROLAR LA INFECCIÓN.
• SULFAMETOXAZOL TRIMETROPRIM.
• REVELDIAS LEVAMISOL 3 TABLETAS 50mg POR 8 DIAS, EN CICLOS DE 8 SEMANAS.
FOLICULITIS
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FURUNCULOSIS
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FURUNCULOSIS
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FURUNCULOSIS
FOLICULO PILOSO
REACCION PERIFOLICULAR
NECROSIS FOLICULAR
LUGARES DE ROCE O CON HUMEDAD+ VIOLENTO
+PROFUNDO
AXILAS, INTERGLUTEO,
INGLES, SUBMAMARIOS, CUELLO, FOSAS
NASALES
SIEMPRE AISLADOSUNO O VARIOS A
LA VEZ.
FURUNCULOSIS
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ZONA ERITEMATOSA
DOLOROSA
PUSTULA 2cm BIEN DELIMITADA
REVIENTA SALIENDO PUS Y UNA MAS ADEL MISMO COLOR AMARILLENTA
CICATRIZCLAVO/FOLICULO
NECROSADO
INFLAMACION DE LOS GANGLIOS
EL PROCESO DURA DE 5-7
DIAS.
FIEBRE Y ADENOPATIA REGIONAL
FURUNCULOSIS
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FURUNCULOSIS
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ANTRAX
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ANTRAX Es una infección bacteriana la cual usa como hospedero a
vacas, ovejas, cabras, caballos etc. Bacillus anthracis. La infección primaria de la piel produce una lesión ulcerada
de color negro o carbunco. Enfermedad ocupacional.
a). Cutáneo: Representa el 95% de los casos registrados
b). Pulmonar Adquirido por inhalación de las esporas el 5%
c). Gastrointestinal: Rara, el contagio esconsecuencia de ingerir carnes de animales contaminadosde ántrax.
ANTRAX
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Período de incubación 2-5 días pápula o “grano
pruriginoso” piquete de un mosquito.
Progresa a vesícula(pápula un anillo de
vesiculillas que miden de 0.5 a 1cmde diámetro)
24 a 48 horas, la vesícula crece, halo eritematoso
discreto/ zona de hinchazón nodepresible.
ANTRAX
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Fluido vesicular es seroso o serosanguinolento /oscuro y/o
hemorrágico.La vesícula se rompe y deja un cráter epidérmico ulcerado de borde nítido y
la base recubierta por un coágulo necrótico hemorrágico
Escara deprimidanegra y adherente
que mide de 1 a 3cm de diámetro
ANTRAX
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El carbunco maligno se ha caracterizado por edema
extenso con acartonamiento cutáneo y a veces, se producen
bulas con ataque al estado general . Las lesiones faciales periorbitarias, las
del cuello y/o del tórax edema comprensivo
ANTRAX
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37.2° a 38.3°C
Linfadenopatía satélite regional
Ausenciade dolor.
Casos benignos la escara se
hace negra y dura.
10- se reblandece y se
separa de la piel, se arruga y finalmente se
fragmenta y cae
ANTRAX
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DIAGNÓSTICO• Diagnóstico presuntivo: Coloración
de Gram; pruebas serológicas positivas para la detección de anticuerpos contra las toxinas.
• Diagnóstico confirmatorio: Aislamiento del B. anthracis de un espécimen clínico(líquido de las vesículas de lesiones muco-cutáneas, vómitos, heces, LCR, sangre, líquido pleural).
ANTRAX
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TRATAMIENTO Antrax cutáneo localizado: tratamiento inicial con
Ciprofloxacina VO 500 mg c/ 12 hs, o Doxiciclina VO 100 mg c/ 12 hs por 7 a 10 días si la sospecha es baja, de 60 días de terapéutica si los cultivos son positivos o la sospecha es alta.
En los casos leves, no complicados de carbunco cutáneo usualmente se administra Penicilina Procaínica 1 millón de UI c/ 12 a 24 hs IM.
Ciprofloxacina es un antibiótico más efectivo y seguro para el tratamiento del Ántrax.
ANTRAX
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STREPTODERMIAS
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IMPÉTIGO
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IMPETIGO• Infección cutánea superficial causada por
– Streptococcus pyogenes (15-20%)– Staphylococcus aureus (80%)
• Altamente contagioso, se propaga facilmente por contacto directo.
• Máxima incidencia entre los 2 y 6 años.impetigo no ampolloso.impétigo ampolloso.
En el impétigo los cambios se localizan a nivel epidérmico
superficial (subcórneo). En el estrato granuloso o corneo se identifican
acúmulos de polinucleares neutrófilos formando vesiculo-
pústulas
IMPETIGO
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Impétigo no ampolloso(microvesiculoso o contagioso)• Más frecuente, más del 70%.• Suele iniciarse en zonas de traumatismos mínimos (picaduras insecto,
heridas superficiales, lesiones de varicela).
Las lesiones son pequeñas pápulas eritematosas vesícula de pared delgada y base eritematosa. Se rompen rápidamente y forman un exudado que se seca formando costras amarillentas melicéricas .Las lesiones suelen propagarse por autoinoculación dando lesiones satélites.
IMPETIGO
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IMPETIGO
![Page 32: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/32.jpg)
Impétigo ampolloso• Causado por S. aureus.
• Resultado de la acción de una toxina epidermolítica.
Ampollas superficiales de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y más tarde turbio. Se rompe con facilidad de superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina.Las lesiones aparecen agrupadas en número de3 a 6 limitadas a una zona.
IMPETIGO
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• Zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios de la boca o nariz y en las extremidades.
• Existe una tendencia a la curación espontánea sin cicatriz pero pueden dejar hipopigmentación residual.
IMPETIGO
![Page 34: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/34.jpg)
Diagnóstico• Se basa en el aspecto clínico de las lesiones
costras melicéricas o ampollas flácidas con superficie erosiva. La confirmación se realizará mediante gram y cultivo del contenido líquido o de la superficie de la lesión.
IMPETIGO
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Impétigo no ampolloso
Herpes simple.La tiña de piel lampiñaEczema agudo.
Impétigo ampolloso Necrólisis epidérmica tóxica por fármacos. Picaduras con reacción ampollosa.Epidermólisis ampollosa.
IMPETIGO
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TRATAMIENTO
1. Buena higiene general y recortar uñas.2. La eliminación de la costras .3. Tratamiento antimicrobiano tópico
• Ácido Fusídico o Mupirocina (2-3 día, 7-10 días .Limitan la transmisión y son el tratamiento de elección en las formas localizadas.)
4. Antibióticos sistémicos• Amoxicilina+clavulánico.• Penicilina o amoxicilina (si es
estreptocócico).• Dicloxacilina (si es
estafilocócico).• Macrólidos en casos de
hipersensibilidad.
IMPETIGO
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• Formas de impétigo con múltiples lesiones
• o de gran extensión• Localizaciones difíciles de tratar (zonas• periorales, pliegues)• Si existen factores subyacentes como
dermatitis• atópica o diabetes.• • Si afecta a varios miembros familiares o• escolares.
IMPETIGO
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ECTIMA
![Page 39: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/39.jpg)
Es una infección piogénica de la piel, caracterizada por la presencia de costras
adherentes, que al ser retiradas dejan úlceras, esta enfermedad es muy parecida al impetigo, solo que las úlceras son más
profundas.
ECTIMA
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Poco frecuente
Factores: -Mala higiene-Mal estado nutricional -Diabetes
ECTIMA
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STREPTOCOCCUS
Invade la dermis
ECTIMA
PIODERMITIS
PROFUNDA
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TOPOGRAFÍA: Generalmente aparecen en partes distales,
puntas de los dedos, dorso de los pies tobillos, glúteos, brazos y antebrazos. Son lesiones
unilaterales y asimétricas.
ECTIMA
![Page 43: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/43.jpg)
MORFOLOGÍA: Placas infiltradas con borde eritematoso y centro ulcerado, de fondo sucio,
secretante y costroso.Lesiones dolorosas que dejan cicatriz
ECTIMA
![Page 44: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/44.jpg)
ECTIMA
DIAGNÓSTICO
Clínico
Frotis y cultivo
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Micosis profunda
LeishmaniasisComplejo vasculo-
cutáneo de la pierna
Parasitosis cutánea
ECTIMA
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TRATAMIENTO
ECTIMA
• Sistémicamente:-Antibióticos derivados de la penicilina. (15 a 20 días)• Localmente:-Lavado con sulfato de cobre y aplicación de pomadas antisépticas
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ERISIPELA
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Infección de la dermis y del tejido celular subcutáneo superficial. De
inicio es sistemática.
ERISIPELA
Causada por STREPTOCOCCUS BETA
HEMOLITICO DEL GRUPO A
INICIA CON ALTERACIONE
S DEL ESTADO
GENERAL:-Hipertermia
-Cefalea-Artralgia
-Manif. Cutáneas
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ERISIPELA
TOPOGRAFÍA: Generalmente aparecen en miembros inferiores
a nivel del dorso del pie, piernas, brazos antebrazos y cara. Son lesiones unilaterales y
asimétricas.
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ERISIPELA
MORFOLOGÍA: Placa infiltrada, caracterizada por tumefacción y presencia de vesículas. Zona
de lesión edematosa, eritematosa y caliente con presencia de fiebre y dolor.
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ERISIPELA
DIAGNÓSTICO
Clínico
Exámenes de
laboratorio
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ERISIPELA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tromboflebitis
Eritema nudoso Urticaria
Dermatitis por
contactoCelulitis
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ERISIPELA
TRATAMIENTO
• Penicilina G procaínica-800,000 U/día por 10 días• Penicilina benzatínica-1, 2000, 000 U/día por 8 días durante uno o dos meses• Eritromicina o Tetraciclina-1 a 2 gr. Por día por 10 días
• Analgésicos y antiinflamatorios• Lavado con sulfato de cobre
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CELULITIS
![Page 55: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/55.jpg)
CELULITIS
• La celulitis es una infección cutánea de diseminación rápida que se extiende mas profundamente que la erisipela y afecta los tejidos subcutáneos. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los estreptococos del grupo A o S. aureus.
CELULITIS
![Page 56: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/56.jpg)
• Un traumatismo previo (desgarros, heridas punzantes) o una lesión cutánea subyacente (un forúnculo, una ulcera) predisponen al desarrollo de una celulitis.
CELULITIS
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CUADRO CLÍNICO
• La zona a menudo es extensa y la lesión es de color rojo intenso, caliente y edematosa, los bordes no están sobre elevado ni netamente delimitados.
• Presentando signos de inflamación
CELULITIS
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• Es frecuente observar linfadenopatías regionales y puede haber bacteriemia. Es una infección grave debido a la tendencia a que la infección se disemine a través de los linfáticos y el torrente sanguíneo
CELULITIS
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ESTUDIOS CLÍNICOS
• Biopsia cutánea • Hemocultivo • Aspiración con
aguja fina para cultivos
CELULITIS
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TRATAMIENTO
• Cefalexina 500 mg c/6 hs vo (o algún otra cefalosporina
• de 1ª generación) (AIII)• Clindamicina 300 – 600 mg c/ 8hs vo.
(A III)• penicilina procaína im. (600.000 unid
una o dos veces por• día)
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• penicilina V oral (250-500 mg. Cada 6 h.)• penicilina G acuosa por vía ev. 600.000-
1.200.000 unid.• cada 6 h.• En caso de sospecha de MRSA• e.Vancomicina 30 mg/kg/día en dos dosis• f.Linezolid 600 mg c/12 hs vo• g.Clindamicina 600 mg c/8hs• h.TMS – SMX (800mg/160mg) c/12 hs vo
CELULITIS
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Medidas higiénico dietéticas
• Inmovilización y elevación del miembro afectado para reducir el edema y la aplicación de compresas embebidas en solución fisiológica fría .
• Aquellos con edema periféricos pueden desarrollar celulitis a repetición por lo que se recomienda, medias elásticas y una higiene adecuada de la piel.
CELULITIS
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GANGRENA INFECCIOSA (CELULITIS GANGRENOSA)
• La gangrena infecciosa es una celulitis que ha progresado rápidamente con una necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y la piel subyacente. Estas incluyen:
• 1-Fascitis Necrosante• 2-Gangrena gaseosa• 3-Gangrena bacteriana
sinérgica progresiva• 4-Celulitis gangrenosa del
inmunosuprimido etc.
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FASCITIS NECRITIZANTE
• Tipo I se aísla por lo menos una especie anaerobia (Bacteroides y Peptoestreptococcus) combinada con una o mas especies como estreptococos y familia de Enterobacteriaceae (E.Coli, Klebsiella, Proteus)
CELULITIS
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• Tipo II o gangrena estreptocócica hemolítica, se aíslan estreptococos del grupo A solos o en combinación S, Aureus.
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• Puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero es mas frecuente en las extremidades, sobre todo en las piernas. Puede ser secundaria a una diverticulitis oculta, a una neoplasia rectosigmoidea o a un cuerpo extraño.
CELULITIS
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CUADRO CLÍNICO
• Zona eritematosa, edematosa, sin límites netos, calientes, con dolor exquisito a la palpación y dolorosos. Progresa rápidamente con cambios de color de la piel hasta placas color azul-grisáceas, pueden aparecer ampollas con liquido espeso de color púrpura.
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• La zona se vuelve indolora debido a la anestesia secundaria a la trombosis de los vasos y a la destrucción de nervios superficiales. Existe toxicidad sistémica con gran alteración del estado general.
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ESTUDIOS PARA DIAGNOSTICO
• Los hemocultivos son a menudo positivos. En aquellos con una necrosis extensa del tejido adiposo subcutáneo puede haber hipocalcemia,(sin tetania).
• La TAC y la RNM (pueden• mostrar en la fascitis
edema subcutáneo y de la fascia, así como la presencia de gas en los tejidos).
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TRATAMIENTO
• Desbridamiento quirúrgico inmediato. Deben efectuarse incisiones extensas a través de la piel y los tejidos subcutáneos hasta llegar a una zona de fascia normal. Ante la sospecha de infección mixta – Streptococcus,
• Staphylococcus y anaerobios) se debe instaurar
• A). Ampicilina/sulbactam (1,5 – 3 g c/ 6 – 8 hs iv ) o piperacilina tazobactam (4,5 gms c/ 6 – 8 hs iv ) + ciprofloxacina (400 mg c/ 12 hs iv ) + clindamicina (600 – 900 mg c/ 8 hs iv)
CELULITIS
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• B).cefalosporina 1ª gen + clindamicina ( 600 – 900 mg c/ 8hs iv) metronidazol (500 mg c/ 6 hs iv)
• C).Imipenem/ cilastina (1 g c/ 6 – 8 hs iv)
• D).Meropenem (1 g c/ 8 hs iv)• E).Ertapenem ( 1 g/ día iv)
CELULITIS
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• Ante la sospecha de infección solo por SA se tratará con cefalosporina 1ª generación o clindamicina a las dosis antes nombradas
• Ante la sospecha de infección solo por Streptococcus se instaurará la terapéutica con Penicilina G (2 - 4 MU c / 4 – 6 hs iv)+ Clindamicina a las dosis nombradas anteriormente.
• Oxigeno hiperbarico
CELULITIS
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ESCARLATINA
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ESCARLATINA • Enfermedad
exantemática infectocontagiosa.
• Transmisible de persona a persona por toser, estornudar o contacto con algún tipo de secreción del infectado o portadores sanos.
ESCARLATINA
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• Ocasionada por exotoxinas (A,B,y C)del estreptococo beta hemolítico del grupo A.
ESCARLATINA
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• Puerta de entrada es respiratoria,
donde se localiza es nariz y faringe,
donde invade tejidos y ganglios
linfáticos regionales.
ESCARLATINA
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FACTORES DE RIESGO • Infecciones
faríngeas, heridas o quemaduras infectadas por el estreptococo.
• En México en invierno y climas templados
• Contacto con personas infectadas por el streptococo.
ESCARLATINA
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CUADRO CLÍNICO
• PI. De 1 a 7 días • Inicio brusco • Fiebre de 39.5 que dura de
1 a 4 días, es el síntoma inicial, disminuye paulatinamente en una semana.
• Odinofagia • Cefalea • Nausea • Vomito • Dolor abdominal • Mialgias • Malestar general
ESCARLATINA
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SIGNOS
• Faringe congestiva • Eritema de la
garganta • Maculas
puntiformes en la ovula y paladar blando y duro (manchas Forcheimer).
ESCARLATINA
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• Día 1 y 2 hay una capa blanquecina en el dorso, papilas enrojecidas y aumentadas de volumen, desaparecen después de 2 o 3 días apareciendo solo las papilas al descubierto
• Adenopatías y exantema
ESCARLATINA
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• Exantema después de 12 a 48 horas de la fiebre.
• Lesiones maculo-papulares de color rojo de textura áspera.
• primero de orejas, pecho y axilas
• Después de 24 hrs se extiende a tronco y extremidades
ESCARLATINA
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• Las lesiones se acentúan en los pliegues de la piel, principalmente en cuello, axilas, fosa anterocubital, pliegues inguinales y poplíteos
• Líneas de Pastia en pliegues de brazos y de la ingle, persiste 1 a 2 días después de la resolución de la erupción generalizada.
ESCARLATINA
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• Palidez peribucal • Descamación de la piel
principalmente de axilas, ingles y puntas de los dedos de manos y pies inicia 7 a 10 días, se presenta después de la resolución del exantema y puede durar semanas la extensión y descamación puede durar dependiendo de la intensidad del exantema.
ESCARLATINA
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ESTUDIOS CLÍNICOS
• Exudado faríngeo • Ac de estreptococo
solo para sospechas de fiebre reumática o glomerulonefritis
ESCARLATINA
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Sarampión • Rubiola • Varicela • Exantema súbito
(roséola)• Exantemas por
enterovirus • Mononucleosis
infecciosa
ESCARLATINA
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OTRAS ENFERMEDADES
• Sx de choque toxico(estreptococico, estafilococico)
• Enfermedad de kawasaki
• Leptospirosis • Borreliosis • Roseola
tifoidica(Salmonella thiphi)
ESCARLATINA
![Page 87: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/87.jpg)
TRATAMIENTO
• Prevenir fiebre reumática aguda • Reducir la propagación de la
infección.• Prevenir complicaciones inmediatas • Acortar el curso de la enfermedad
ESCARLATINA
![Page 88: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/88.jpg)
ESQUEMA ANTIMICROBIANO
• Penicilina V (fenoximetilpenicilina)• Amoxicilina • Penicilina G benzatinica
ESCARLATINA
![Page 89: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/89.jpg)
• Niños alérgicos a la penicilina • Clindamicina • Azitromicina • Claritromicina • Periodo de administración es de 10
días menos la azitromicina por 5 y la penicilina benzatinica por única dosis
ESCARLATINA
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COMPLICACIONES • Linfadenitis cervical • Otitis media • Obseso periamigdalino• Sinusitis • Bronconeumonia• Meningitis por obseso
cerebral • Trombosis del seno
venoso intracreaneal • Septicemia • Hepatitis • vasculitis
ESCARLATINA
![Page 91: Piodermias dermatología](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/558c7705d8b42a4e6c8b461a/html5/thumbnails/91.jpg)
¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía DERMATOLOGÍA
DR. FELIPE GALLEGOS RODRÍGUEZ7HM1