PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL DEL PAS1. Introduccin El presente documento que el Ministerio de Salud presenta a la comunidad nacional e internacional acerca de la situacin de los servicios de salud mental en el Per, en lo que compete al Ministerio de Salud-MINSA, ha sido elaborado con la cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS y la participacin de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Para ello, se ha utilizado el Instrumento de Evaluacin para Sistemas de Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Salud (IES M-OMS).A travs del IES M-OMS ha sido posible identificar las principales debilidades en nuestro sistema de salud mental, disponiendo de informacin esencial para una accin pblica relevante en el rea.La informacin recolectada est referida principalmente al ao 2006, sin embargo se consignan algunos datos relevantes a la fecha.Nuestro pas cuenta con Lineamientos de Accin y con un Plan Nacional en Salud Mental, que responden al marco legal. En este sentido, la Carta Magna constitucional en su artculo N 7, establece el derecho a la proteccin de la salud de las personas con discapacidad mental; y la Ley General de Salud reconoce diversos derechos de las personas con discapacidad mental.Los estudios epidemiolgicos realizados en los ltimos aos indican que la prevalencia de vida de cualquier trastorno mental en el Per es de 37,9 %, con pequeas diferencias entre las poblaciones de costa, sierra y selva.La prevalencia actual de cualquier trastorno mental en Lima Metropolitana es de 23,5% (2002), en Sierra 16.2% (2003) y en Selva 15,4% (2004). La informacin nacional e internacional seala que de cada 1000 personas con problemas de salud mental, 40 llegan a los servicios de salud.Las cifras de estudios del Banco Mundial y de la Organizacin Mundial de la Salud-OMS, sealan que dentro de las diez primeras causas de discapacidad entre los 15 y 44 aos de edad, el 50% se relaciona con problemas de salud mental, entre los que se encuentran la depresin unipolar, el uso nocivo de alcohol, la esquizofrenia y el trastorno bipolar.El Ministerio de Salud es el principal proveedor de servicios de salud mental en nuestro pas, dirigiendo aproximadamente el 3% de su presupuesto a la salud mental, siendo el 98% de estos recursos destinados a las tres instituciones psiquitricas de Lima.

1.1. Bases legales:

Ley General de Salud, Ley N 26842 Ley del Ministerio de Salud, Ley N 27657 Decreto Supremo 013-2002-SA que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 075-2004/MINSA que aprueba los Lineamientos para la Accin en Salud Mental. Resolucin Ministerial N 1119-2003-SA/DM que conforma la Comisin Tcnica encargada de disear la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental. Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA que establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud y sus respectivos rganos responsables. Declaracin Universal de los Derechos Humanos dictada el 10.12.48, por la Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaracin de Madrid aprobada por la Asamblea General de Madrid, Espaa, del 25 de Agosto de 1996 y revisada por la Asamblea General de Yokohama. Resolucin Ministerial N 455-2001SA/DM del 27.07.01 del Manual de Normas y Procedimientos para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y el Maltrato Infantil. La Declaracin de Caracas aprobada en 1990 por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) en la Conferencia Regional para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina (1990), celebrada en Caracas, Venezuela.

1. Misin y visin

1. Misin Promover una salud mental satisfactoria y una cultura de paz en las diversas poblaciones del pas, previniendo y enfrentando los problemas, y reparando daos en la salud mental individual, colectiva y comunitaria; a travs de la conduccin de polticas efectivas, la planificacin estratgica, la concertacin con diversos actores y la intervencin eficaz y eficiente.

1. Visin La situacin de la salud mental del Per se caracteriza porque las personas, las familias y las comunidades alcanzan y mantienen la mayor capacidad posible para interactuar entre si y con el medio ambiente, logrando promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso ptimo de sus potencialidades afectivas, cognitivas y relacionales en un medio donde se promueve la equidad, el acceso individual, la disminucin progresiva de brechas sociales, la descentralizacin con participacin comunitaria, y donde se garantiza la eficiencia y la calidad de los servicios de salud.

1. Definicin salud mental

La salud mental es la expresin de un conjunto de factores protectores, condicionantes, determinantes, precipitantes y de sostenimiento, de naturaleza integral que se manifiesta en el bienestar subjetivo de la persona, el ejercicio de las capacidades mentales y la calidad de las relaciones con el medio ambiente. El desequilibrio de estos factores se expresa en desajuste mental. La salud mental es una dimensin inseparable de la salud integral, es el ncleo de un desarrollo equilibrado de toda la vida, que desempea una funcin importante en las relaciones interpersonales, la vida familiar y la integracin social. Es un factor clave para la inclusin social y la plena participacin en la comunidad.De manera pragmtica se podra considerar la salud mental como caracterizada por la ausencia de la enfermedad mental, y por la capacidad del individuo (o del grupo) de adaptarse al mundo y a los otros con el mximo de efectividad y satisfaccin. Por lo tanto, gozan de buena salud mental aquellos que se benefician de un ambiente favorable-seguro, sin amenazas, que viven en armona con su entorno social - familia, trabajo, y que ejercen una actividad que hace posible el despliegue de su creatividad.

1. Situacin de la salud mental en el Per

Para abordar el diagnostico situacional de la salud mental en el Per, se debe definir en primer lugar este concepto. Actualmente, la salud no se entiende como la ausencia de enfermedades solamente la Organizacin Mundial de la Salud, ha definido a la salud como el estado de bienestar que permite a cada individuo realizar su potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructferamente y contribuir con su comunidad. De modo que la problemtica de salud mental incluye no solo los trastornos mentales sino tambin, problemas psicosociales graves, como diversos tipos de violencia; los cuales generan consecuencias que de no ser abordadas contribuirn a reproducir de generacin en generacin este problema.

El plan sustenta en informacin sobre los trastornos y problemas en salud mental, priorizados segn su prevalencia. Asumiendo que la etiologa de los trastornos mentales es multifactorial, se ha puesto nfasis en los determinantes sociales, que consideramos son importantes tanto para la expresin de los trastornos mentales propiamente dichos, como en la gnesis de los problemas psicosociales identificados.

4.1. Trastornos clnicos Dentro de los trastornos clnicos se encuentra la ansiedad, depresin, otros.

La ansiedad: es bsicamente un mecanismo defensivo y universal, que se da en todas las personas; siendo un fenmeno normal y adaptativo, que mejora el rendimiento y la capacidad de anticipacin y respuesta; por otro lado tambin es una manera de reaccin compleja del individuo frente a situaciones y estmulos actual o potencialmente peligrosos o subjetivamente percibidos como cargados de peligro, aunque slo sea por la circunstancia de aparecer inciertos. Incluye componentes psquicos, fisiolgicos y conductuales; siendo su funcin movilizar al organismo y mantenerlo alerta y dispuesto para intervenir frente a los riesgos y amenazas, de forma que no se produzcan o perjudiquen. La ansiedad pues, nos empuja a tomar las medidas convenientes (huir, atacar, neutralizar, afrontar, adaptarse), segn sea el caso y la naturaleza del riesgo o del peligro.Psicolgicamente, la ansiedad es vivida por el propio sujeto como un estado de nimo desagradable, producido por situaciones que, de manera consciente o no, el sujeto las percibe como amenazadoras. La ansiedad, que a menudo, es confundida con el estrs, puede ser experimentado por cualquier persona ya que es esencialmente una respuesta a ste. En cualquier caso, aunque la ansiedad pueda ser un reflejo de estados endgenos se asocia generalmente con sucesos estresantes externos.

Depresin: describe untrastorno del estado de nimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, adems de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana. Los desrdenes depresivos pueden estar, en mayor o menor grado, acompaados deansiedad.Este tambin es un conjunto desntomasque afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristezapatolgica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. La depresin tambin puede expresarse a travs de afecciones de tipocognitivo,volitivoo inclusosomtico. La persona aquejada de depresin puede no vivenciar tristeza, sino prdida de inters e incapacidad para disfrutar las actividades ldicas habituales, as como una vivencia poco motivadora y ms lenta del transcurso del tiempo. Su origen es multifactorial, aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como elestrsy sentimientos (derivados de unadecepcin sentimental, la contemplacin o vivencia de unaccidente,asesinatootragedia, el trastorno por malasnoticias, pena, y el haber atravesado una experiencia cercana a lamuerte). Tambin hay otros orgenes, como una elaboracin inadecuada del duelo (por lamuertede un ser querido) o incluso el consumo de determinadas sustancias (abuso de alcohol o de otras sustancias txicas) y factores de predisposicin como lagenticao un condicionamiento educativo. La depresin puede tener importantes consecuencias sociales y personales, desde la incapacidad laboral (ya que se puede presentar un agotamiento que se ver reflejado en la falta de inters hacia uno mismo, o incluso el desgano para la productividad, lo cual no solo afectar a quien est pasando por la depresin, sino tambin a quienes lo rodean) hasta elsuicidio. Desde labiopsiquiatra, a travs de un enfoque farmacolgico, se propone el uso deantidepresivos. Sin embargo, los antidepresivos slo han demostrado ser especialmente eficaces en depresin mayor/grave.

Segn estos tipos de trastornos clnicos se ven evidenciados en diferentes partes de nuestro pas siendo esto las estadsticas ms actuales: El estudio de sogui (1997) localizado en un solo distrito limeo resalta la prevalencia de un 32.6% de dpresion, explicando que afectara fundamentalmente a la poblacin femenina en el periodo del climaterio y a la masculina en la temprana juventud.El estudio epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental (INSM 2002) muestra una prevalencia de vida del 19% para depresin en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres) sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalencia de vida de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos psicticos, el estudio muestra una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino). La prevalencia de vida de los trastornos psiquitricos en general en Lima Metropolitano y Callao es de 37.3%.El estudio epidemiolgico de salud mental en la Sierra Peruana Ayacucho, Cajamarca y Huaraz (INSM- 2003) muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos del 17% cifra similar a la y mencionada, existiendo diferencias entre varones y mujeres 13.3% y 20.5& respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%. La cifra mayor en prevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se observa ms frecuente en las mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%). Como veremos ms adelante los varones presentan mayor prevalencia de uso de sustancias.El estudio epidemiolgico de salud mental en Selva Peruana Iquitos, Tarapoto y Pucalipa (INSM-2004), encontr que ms de un tercio de la poblacin de estas ciudades (39.3%) alguna vez en su vida ha sufrido algn trastorno psiquitrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos en general del 21.9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2% respectivamente. Sobre trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalencia del 18.3% (14.3% para varones y 21.8% para mujeres).

En forma especfica, al interior del pas, las prevalencias de vida mas altas de cualquier trastorno psiquitrico se hallaron en Ayacucho 50.65; Puerto Maldonado 48%; Iquitos 41.3%; Pucallpa 39%; y tumbes 38.1%. Las prevalencias a 6 meses ms altas se han encontrado en Ayacucho 24.4%; Puerto Maldonado 23.3%, Iquitos 21.6%; Tumbes 21.5%; Puno 21% y Pucallpa 19.7%. los trastornos psiquitricos ms frecuentes (6 meses) en la sierra, en la selva y frontera han sido trastornos depresivos (episodio depresivo y distimia) con prevalencias de 7.3% en Puno; 7% en Cajamarca; 6.7% en Huaraz; 6.6% en Iquitos y 6.5% en Puerto Maldonado. En Lima la prevalencia a 6 meses de los trastornos depresivos y trastornos de ansiedad en general se encontr en 10.6% y 16.4% respectivamente. Al interior del pas las prevalencias ms altas de trastorno de ansiedad en general se encontr en Tacna 8.9%; Huaraz 7.5%; Ayacucho 7.3% y Pucallpa 6.4%.

SUICIDIOEl suicidio es definido por la OMS, como "todo acto por el que un individuo se causa a s mismo una lesin, o un dao, con un grado variable de la intencin de morir, cualquiera sea el grado de la intencin letal o de conocimiento del verdadero mvil".Las conductas suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideacin suicida, la elaboracin de un plan, la obtencin de los medios para hacerlo, hasta la posible consumacin del acto. Si bien no pueden asociarse de manera lineal y consecutiva, es fundamental considerar el riesgo que cada una de estas manifestaciones conlleva ms all de la intencionalidad supuesta.Se considera intento de suicidio a toda accin auto-infligida con el propsito de generarse un dao potencialmente letal.Cules son las causas ms comunes?Para aquellos que presentan cierta predisposicin, los factores de riesgo incluyen:- Problemas psiquitricos (trastornos depresivos, psicosis, enfermedad bipolar).- Prdida de seres queridos.- Problemas econmicos, familiares, laborales.- Casos de suicidio en la familia (con su correlato gentico y social).- Abuso de alcohol y/odrogas.- Ser vctima de abuso fsico o sexual en la niez.- Ser vctima de enfermedades fsicas inhabilitantes y/o causantes de mucho dolor.- Tener acceso a medios para cometer el suicidio (venenos, armas, etc.).El suicidio asociado a diferentes cuadros, ocupa el cuarto lugar como causa de muerte violenta en Lima, constituyendo el 8% de estas, en una relacin de 2:1 entre hombre y mujeres. El ltimo estudio realizado se mencionan los motivos ms frecuentes asociados son: conflictos conyugales, conflictos familiares, conflictos sentimentales, psicopatolgicos, laboral-econmico, enfermedad fsica. Mientras que tres cuartas partes estn relacionadas de alguna forma de depresin, trastorno depresivo mayor, y trastorno reactivo con sntomas depresivos, otros asociados al abuso de alcohol y sustancias.En otro tipo de estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental, se identific que la prevalencia de vida de consideraciones o pensamientos suicidas es de 30.3% de la poblacin encuestada, se evidencio que este tipo de pensamientos es ms frecuente en mujeres con 40.4% y un 19.6% en hombres.La prevalencia de vida de consideraciones o pensamiento de ndole suicida en el adulto y adulto mayor es de 30.3% y 27.8% respectivamente. CONSUMO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Estudios como la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud, anteriormente llamado la Encuesta Nacional por Hogares sobre el Abuso de Drogas, realizados por la Administracin de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, indican que algunas personas ya estn abusando de las drogas a partir de los 12 13 aos de edad, lo que probablemente significa que algunos comienzan a una edad an ms temprana. El abuso precoz a menudo incluye sustancias tales como el tabaco, el alcohol, los inhalantes, la marihuana, y los medicamentos de prescripcin, como las pastillas para dormir y los medicamentos para la ansiedad. La adiccin a las drogas es el consumo compulsivo de drogas a largo plazo. Es posible que la persona intente dejar de consumir drogas pero que vuelva a consumirlas de forma repetida a pesar del dao social, fsico y emocional que le ocasionan. La dependencia de drogas implica que el cuerpo comenz a necesitar dosis ms altas de la droga para lograr el mismo efecto y para evitar los sntomas de abstinencia.Las drogas de las que comnmente se abusa incluyen las siguientes: cocana, herona, morfina, marihuana, extasis, GHB, quetamina, esteroides, inhalantes. Incluso medicamentos de venta bajo receta que se utilizan de forma incorrecta, como analgsicos opiceos, anfetaminas, pastillas para dormir o ansiolticosCausas Hasta hoy, se desconoce la causa exacta del abuso y la dependencia de drogas. Sin embargo, existen muchas teoras al respecto. Por ejemplo, es posible que algunas personas hereden determinados genes que las hagan ms propensas al abuso de drogas. Otra teora sostiene que las personas aprenden a consumir drogas copiando el comportamiento de otros. Factores de riesgo Los factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir abuso de drogas y dependencia incluyen los siguientes: Miembros de la familia con problemas de abuso de sustancias. Comportamiento antisocial temprano, como infringir la ley o mentir de forma repetida. Presin social, que puede incluir pasar tiempo con otros consumidores de drogas. Estrs. Fcil acceso a las drogas. Trastornos de salud mental, comoansiedad,depresinytrastorno de pnico.

Segn la Encuesta Nacional de Prevencin y Uso de Drogas, los dependientes del consumo de drogas principalmente lo son de alcohol y tabaco, ms del 10% de la poblacin, mientras que las personas dependientes de marihuana, pasta bsica de cocana, clorhidrato de cocana, inhalantes y tranquilizantes, son un total de 0.78%.Resulta evidente que el problema de alcohol es un grave problema de salud pblica, asocindose a varios factores psicosociales. En el Per los varones tienen una tasa ms alta de dependencia de alcohol en relacin a las mujeres de 16% frente a 4.9% respectivamente. El 30% o ms de los bebedores desarrollan problemas de ndole familiar y social asociado al consumo, la intoxicacin alcohlica produce irritabilidad, conducta violenta y depresin. En el mundo occidental, el 10% de los varones y del 3 al 5% de mujeres desarrollan problemas conductuales severos asociados al abuso de alcohol.Como los altos niveles de ingesta de alcohol pueden causar problemas mdicos y psiquitricos, se estima que del 20 al 35% de usuarios de servicios de salud presentan abuso o dependencia de alcohol.Sobre el tabaco diremos que la dependencia a la nicotina es la segunda en prevalencia, y de las ms costosas y a la vez, una de las ms tratables. Cabe agregar que el 50% de fumadores crnicos desarrollan algn tipo de cncer en los pases desarrollados, se presume que Per siga ese mismo patrn mundial.Segn estudios Epidemiolgicos de Salud Mental realizado por INSM, la prevalencia de vida del consumo de sustancias no alcohlicas legales es de 71.6% en Lima y Callao, el 66.3% en la Sierra, 74.4% en la Selva, y 84.9% en fronteras.Por otro lado el consumo de sustancias no alcohlicas legal ms consumida es el tabaco 69% en Lima, 57.7% en la Sierra y el 72.5% en la Selva. Mientras que sustancias ilegal consumida alguna vez es la marihuana 6.3% en Lima, 2% en la Sierra y 6.1% en la Selva. La dependencia anual de uso perjudicial o dependencia al alcohol en Lima se encontr en un 5.3%, en la Sierra fue de 10% y en la Selva 8.8%; de prevalencia en los departamentos de Tumbes, Puerto Maldonado, Iquitos y Cajamarca.

LAS VIOLENCIAS

Las violencias son expresin dramtica del conjunto de condiciones de vida inhumanas a que est sometida la poblacin peruana (poltica, socioeconmica, familiar, de vnculos violentos o de abandono).En el Informe de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin se dice: La violencia aadi crueldad, terror y destruccin a la vida en condiciones de pobreza, abandono y marginacin de muchos pueblos. Sus efectos se potencian con aquellas huellas de las condiciones injustas de vida. No podemos entonces hablar de un modo simple de secuelas de la violencia sin atender a la complejidad de la historia que ha producido tal violencia, sin considerar las particulares formas de vivirlas y hacerles frente.Resultados como los del estudio del INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (2,002), menciona una prevalencia de tendencias violentas en el 30.2% de la poblacin encuestada (entre 18 y 91 aos).. Asimismo, en el estudio realizado en la sierra peruana, encontramos una prevalencia de vida de conductas violentas del 27.5%, incluyendo peleas con algn tipo de armas y abuso fsico a menores.

Este mismo incluy indicadores sobre estilos de crianza y su relacin con la salud mental. Encontraron una mayor prevalencia de estilos de crianza negativos en Ayacucho y de sobreproteccin en Huaraz. Asimismo, un incremento de la prevalencia de trastornos psiquitricos en las personas que han recibido estilos de crianza negativos. Es interesante que adems, la falta de amor y ternura de los padres ocupa es relatada por el mayor nmero de personas que padecen trastornos de ansiedad y depresin: 29.1% y 24% respectivamente. Nuevamente, tenemos un indicador que nos obliga a intervenir a favor de la infancia y adolescencia como prioridad en la promocin y prevencin de salud mental.

A continuacin, presentamos algunos indicadores especficos de diversas manifestaciones de la violencia:La violencia familiar Segn reportes epidemiolgicos del MINSA (2000) sobre violencia familiar, se encontr que el 84.7% de las vctimas fueron mujeres, frente al 15.2% de varones. Respecto a la edad, el 61% eran menores de 15 aos; es decir, las ms afectadas fueron las nias y adolescentes. La informacin sistematizada por los Centros de Emergencia Mujer CEM- muestra que un 16% de casos atendidos son nios, nias y adolescentes hasta 17 aos. De este total, el 73.1% refiere violencia psicolgica, 43.9% violencia fsica y 23.9% violencia sexualMaltrato infantilDe acuerdo al estudio de Anicama (1999) uno de cada tres limeos maltrata psicolgicamente a sus hijos (36.2%) y dos de cada cuatro o cinco lo hace fsicamente (43.2%). En un estudio anterior (Ponce, 1995) se resalta que poco ms de la mitad de los hijos son maltratados fsicamente (52.3%), de los cuales un 20.4% son golpeados con objetos flagelantes. La flagelacin es el mtodo ms practicado sin distincin de edad, sexo o nivel sociocultural de los nios/as y sus familias.

Cabe resaltar tambin, el estudio realizado por la Alianza Save the Children (2003) en trece regiones del pas, el 48% de nias y nios dijeron recibir castigo fsico ocasionalmente en su hogar. En la escuela, los varones son ms castigados fsicamente que las mujeres (24% contra 13%). Asimismo, ms del 50% de adultos encuestados refirieron haber sido objeto de castigo fsico en sus hogares cuando eran nios o adolescentes.En la sistematizacin de los CEM, ya mencionada, se observa que los nios y nias de 6 a 11 aos reciben casi el doble de violencia psicolgica que aquellos de 0 a 5 aos, casi sin distincin de sexo; mientras que en la edad de 12 a 17 aos, la violencia psicolgica hacia varones desciende y hacia las mujeres se incrementa al doble que en la edad anterior.Violencia contra la mujerSegn la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES (2004), la forma ms comn de violencia reciente son los empujones, sacudidas o le tiraron con algo, informada por el 11% de las mujeres alguna vez unidas; y las bofetadas o retorcidas de brazo (8%), situaciones que se observan especialmente entre las mujeres que residen en la Sierra, las que tienen educacin secundaria y las de menor edad (15 -24 aos).Con relacin a si hubo episodios de violencia alguna vez durante la relacin con la pareja, se puede apreciar que ms de la tercera parte de las mujeres (35%), informaron haber sufrido en algn momento empujones, sacudidas o les tiraron con algo por parte de la pareja; y el 8% han sido alguna vez abofeteadas o les retorcieron el brazo. El 10% informaron haber sido forzadas a tener relaciones sexuales en algn momento, con considerables diferencias para los grupos estudiados: el 17% entre las mujeres sin educacin, las residentes en la Sierra (12%) y aquellas mujeres con edades de 40 y ms aos (13%). Si bien el 24% de mujeres reportaron golpes con puo u objeto alguna vez, existen tambin algunas diferencias en este caso. El tipo de violencia es mayor en mujeres con edades entre 35 a 39 aos, que residen en la Selva y las que tienen educacin primaria.Del mismo modo, en el estudio del Congreso de la Repblica el 82.2% de encuestadas afirma conocer a otra mujer que en el ltimo ao ha sido maltratada. Generalmente, es la violencia fsica la que impulsa a iniciar la denuncia, sin embargo, dos tercios de encuestadas refieren que la violencia psicolgica afecta ms a las mujeres, pero no necesariamente denuncian por ello.

Como consecuencia de este problema, se presume que las mujeres casadas y convivientes presentan trastornos clnicos como episodio depresivo o depresin mayor una de cada nueve mujeres unidas sufre depresin y una de cada diez, ansiedad generalizadaConsiderando los diferentes estudios epidemiolgicos de salud mental del INSM de los ltimos aos se puede afirmar que las ciudades con las cifras ms altas de prevalencia de vida de algn tipo de abuso por parte de la pareja actual se presentan en Ayacucho 63.8%; Iquitos 60.4%; Tarapoto 59.1%; Pucallpa 59.1% y Lima 47%. Sin embargo, con respecto a la violencia sistemtica, en el ltimo ao(2004) , las cifras ms altas fueron las siguientes: Lima 21.2%; Puerto Maldonado 14.2%; Tumbes 13.6%; Ayacucho 13.6% e Iquitos 13.2%. La ms baja ha correspondido a la ciudad de Huaraz con 5.2%.Un hallazgo importante es notar que en muchos casos estas caractersticas de trato inadecuado o violencia se haban iniciado desde el periodo de enamoramiento con sus parejas; estos hallazgos son consistentes en todas las regiones. Cualquier tipo de trato inadecuado o violencia durante el periodo de enamoramiento fue del 69.6% en Lima, 61.3% en la sierra; 60.5% en la selva y 59.7% en fronteras. En mujeres maltratadas en forma sistemtica, la presencia de algn tipo de maltrato durante el periodo de enamoramiento ascendi en estas mujeres a 85.3% en Lima; 80.5% en la sierra, 80.4% en la selva y 81.9% en fronteras.Violencia sexual e incesto

Segn reportes del Instituto de Medicina Legal (2001), de todos los casos de delito contra la libertad sexual, 73% de las vctimas son mujeres de todas las edades; el 94% de hombres abusados son menores de 17 aos. Del total de vctimas, el 9.7% tiene entre 0 y 5 aos; el 27.5% entre 6 y 12 aos; el 51.1% entre 13 y 17 aos. Segn estos datos, la infancia y adolescencia son los grupos ms vulnerables a la violencia sexual, especialmente las nias y las adolescentes. En el estudio global multicntrico (2005) se reporta que el 69% de las mujeres de las zonas rurales del Cusco y el 51% de las mujeres de Lima sufrieron alguna vez sufrieron violencia ya sea fsica o psicolgica. De hecho, las mujeres rurales del Cusco son las que reportan la mayor prevalencia de vida del violencia fsica severa entre todos los sitios estudiados (Etiopa, Japn, Brasil, Tanzania, Bangladesh, Samoa, Tailandia, Namibia y Serbia Montenegro), y las mujeres de Lima ocupan el tercer lugar.

El incesto es un tipo de violencia sexual altamente frecuente que requiere de polticas preventivas y de atencin particulares Contrariamente a lo que se piensa, gran parte de los casos de violencia sexual son perpetrados por familiares cercanos, especialmente padre, hermano, to, padrastro. Reportes como el de DESCO (2000) muestran que el 21.9% de los casos de violencia sexual ocurren dentro de las propias familias y el 15.5% en casas de amigos y familiares. El 60% de agresiones sexuales son cometidas por adolescentes de sexo masculino menores de 18 aos.

En la sistematizacin de los Centros de Emergencia Mujer del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), se observa que la violencia sexual hacia nias y adolescentes mujeres es ms grave an que la violencia fsica o psicolgica. En el grupo de edad de 0 a 5 aos los casos de abuso de nias son el doble que en nios. Entre los 6 a 11 aos, se cuadriplica el nmero de casos de nias en relacin a nios. Entre los 12 a 17 aos se incrementa casi en 25 veces la diferencia entre nias y nios. Esta particular distribucin epidemiolgica del abuso sexual muestra claramente la situacin de desamparo y falta de poder de nios y nias pequeos y de adolescentes mujeres. En el mediano y largo plazo, son graves los efectos sobre el desarrollo emocional: se bloquea la capacidad de acercamiento y vnculo con otros, aumenta el riesgo de embarazo no deseado, se genera disfuncin sexual y se causan efectos neurobiolgicos que resultan en cambios funcionales y estructurales de sistema nervioso central.

Violencia poltica, desplazamientos y secuelas psicosocialesDe acuerdo al Informe Final de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin (CVR), se estima que la cifra ms probable de vctimas fatales de la violencia poltica es de 69,280 personas, en un intervalo de confianza al 95 por ciento cuyos lmites inferior y superior son 61,007 y 77,552 vctimas, respectivamente. El 85% de estas vctimas estaran ubicadas en un 85% en los departamentos considerados los ms pobres del pas: Ayacucho, Junn, Hunuco, Huancavelica, Apurmac y San Martn, siendo Ayacucho el departamento que concentra ms del 40 por ciento de muertos y desaparecidos reportados a la CVR.De la totalidad de vctimas reportadas, el 79 % viva en zonas rurales y el 56 % se ocupaba en actividades agropecuarias, lo cual es un indicador de la gravedad de las desigualdades de ndole tnico-cultural que an prevalecen en el pas. El 75% de las vctimas fatales de la violencia poltica tenan el quechua u otras lenguas nativas como idioma materno.En algunas zonas, la violencia destruy y desorganiz la vida social local, especialmente por el asesinato de dirigentes y autoridades tradicionales y estatales. Sin embargo, pese a las duras condiciones, hubieron poblaciones que resistieron y se esforzaron por la afirmacin de una sociedad constructora de la paz y del derecho. En el contexto de la violencia poltica, el desplazamiento masivo desde las zonas de violencia constituy un doloroso proceso de desarraigo y empobrecimiento de cientos de miles de peruanos y peruanas, lo cual produjo una urbanizacin desordenada y acelerada, as como un retroceso histrico en el patrn de ocupacin del territorio andino; afectando las posibilidades de un desarrollo humano sostenible. La poblacin desplazada vio afectadas sus redes sociales, debiendo adaptarse con distintos grados de xito y con gran sufrimiento, a las nuevas circunstancias. Asimismo, los desplazados por el conflicto fueron en muchos casos estigmatizados y discriminados en escuelas, barrios y centros de trabajo. Al retornar, tuvieron que enfrentar graves problemas de tierras y ausencia de apoyo suficiente para reorganizarse y sostener a sus familias.La CVR resalta de manera especial, que esta poblacin ha sido afectada econmica, social y emocionalmente, contribuyendo a fragmentar y atomizar las redes e instituciones sociales, causando a la vez resentimiento y tiendo de violencia la vida familiar y social, as como las relaciones interpersonales.En el Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en la Sierra Peruana (INSM, 2003) se encontr que cerca de un tercio de la poblacin de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz pas por, al menos, una situacin de prdida personal en los aos de violencia. La prevalencia de vida de algn tipo de trastorno psiquitrico en este ltimo grupo, es de 50%, muy por encima de lo reportado en otras poblaciones; el trastorno de mayor prevalencia es la ansiedad.

Violencia social Segn informacin del Ministerio Pblico (2001) sobre muertes violentas en el rea urbana, el 42.44% de estas muertes son producto de accidentes de trnsito y el 15.08% son causadas por homicidios. Los varones tienen tres veces ms probabilidad de sufrir muerte violenta que las mujeres y seis veces ms probabilidad de morir por homicidio.

Entre otros actos de violencia social destacan con 15.2% el robo a las personas y con 16.3% el robo a las viviendas, adems de los intentos de robo frustrado, todo lo cual genera una sensacin de inseguridad ciudadana.

Pobreza y salud mental

El Estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental (INSM, 2002), encontr una importante asociacin entre indicadores de pobreza y los trastornos ansiosos y depresivos, tanto en la percepcin de la capacidad de cobertura de las necesidades bsicas como con la medicin a travs de las Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBIs). Esto ha remarcado la importancia y la necesidad de considerar aspectos socioeconmicos en el estudio de la salud mental. En el caso de la Sierra esta asociacin no ha sido tan clara, por lo menos para la percepcin de la capacidad de cobertura de las necesidades bsicas con los ingresos familiares. En el caso de la selva la relacin entre la pobreza y la salud mental se present en forma similar a la de Lima, la prevalencia anual de cualquier trastorno psiquitrico se encontraba en 41,8% entre los ms pobres frente a 15,8% entre los menos pobres.

Otros problemas asociados a la salud mentalExisten problemas sociales que tienen claros componentes de salud mental que abordar. Es el caso de la violencia juvenil, cuyas causas poco se han estudiado, hacindose mencin de algunas como: problemas familiares, falta de oportunidades y canales de participacin y recreacin; as como bsqueda de algn referente frente a la anomia y exclusin social. Otro problema es el embarazo adolescente; de acuerdo al INEI el 13% de las adolescentes entre 15 y 19 aos est embarazada o ya es madre . El embarazo adolescente, adems de los riesgos de salud fsica, ocasiona tambin repercusiones emocionales y psicosociales todava poco abordadas.Otros problemas sociales de la infancia son los nios, nias y adolescentes que trabajan en desmedro de su desarrollo integral -sobre todo los que estn expuestos a situaciones de alto riesgo- y los nios/as y adolescentes en la calle. Estas situaciones estn asociadas a la pobreza y tambin al abandono familiar.

Dos poblaciones merecen adems especial mencin: las personas con discapacidad y la poblacin de personas adultas mayores. Las personas con discapacidad, suelen ser discriminadas y excluidas, generndose dificultades en su desarrollo personal e integracin social. De la poblacin adulta mayor slo un bajo porcentaje trabaja o es jubilado; estando la mayora fuera del sistema de la seguridad social. Su situacin se asocia tambin al maltrato familiar, a la falta de canales para desarrollarse productiva y creativamente, a las limitaciones para la movilizacin que dan lugar a aislamiento y depresin, a las prdidas cognitivas benignas, las demencias, las enfermedades crnicas, los trastornos ansiosos y la depresin.Al respecto, el Estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental (INSM, 2003), encontr que, en el ltimo mes mientras que la prevalencia de deseos de morir del adulto mayor fue del 6,2%, ninguno de la muestra intent suicidarse, similar hallazgo se encontr en la Selva. En la sierra la prevalencia de deseos de morir en el ltimo mes fue de 11,1%. En Lima, la prevalencia del episodio depresivo en el ltimo mes en la poblacin adulta mayor fue del 9,8%. Por otro lado, los estudios de Lima, la Sierra y la Selva revelaron que algn grado de deterioro cognoscitivo se encuentra en alrededor de 10,5% (punto de corte de 21), 7,7(punto de corte de 22) y 16,1% (punto de corte de 22) respectivamente, de la poblacin adulta mayor de 60 aos o ms, considerando por lo menos 8 aos de instruccin. En el caso la Sierra la prevalencia trastornos son menores, salvo el nivel de discapacidad o inhabilidad percibido que llega a 44,9% con al menos algn grado de la misma.El problema del SIDA merece atencin prioritaria porque sigue creciendo significativamente: ms de 6000 jvenes entre 15-24 aos se infectan diariamente en el mundo (Informe ONU/SIDA, 2004); no obstante, los trastornos de salud mental que se generan alrededor del VIH y SIDA no cuentan con la misma atencin que los aspectos fsicos, siendo de conocimiento de los profesionales de la salud pblica, que los estados depresivos bajan las defensas y que la principal va de propagacin es la conducta sexual humana. Por esta razn, es fundamental incorporar a los enfermos con SIDA en los planes de salud mental.

ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD MENTALEn Lima, del total de poblacin que reconoce haber padecido problemas de salud mental, el 24,5% accedi a los servicios de salud. Los aspectos que se encontraron relacionados al acceso fueron: la edad, el estado civil, la comunicacin familiar, compromiso religioso y la pertenencia a un sistema de seguro. Los motivos que adujeron los informantes para no buscar atencin fueron en orden de frecuencia: lo deba superar slo 59,4 %, no tena dinero 43, 4 %, falta de confianza 36 ,9%, dudas del manejo del problema por los mdicos 30,8%, entre otros se remarca la influencia de los factores culturales y en cierta medida econmicos. El factor problema no es todava un determinante del acceso a la atencin de salud mental en Lima Metropolitana, pues priman los aspectos culturales. En el caso de la sierra y la selva peruana, el nivel de acceso a los servicios por problemas de salud mental es significativamente menor al encontrado en Lima. Del total de la poblacin que reconoce haber padecido un problema de salud mental slo el 13,9% y el 14,3% de la sierra y la selva respectivamente accedi servicios de salud. Al igual que en Lima la mayora alude como motivo de no acceso el que lo debera superar solo (50,2%).LA SITUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTALLa atencin psiquitrica y de salud mental contina principalmente centralizados en los hospitales psiquitricos. El 75% de las camas se encuentra en estos centros de Lima (Hospital Vctor Larco Herrera, Hospital Hermilio Valdizn e INSM Honorio Delgado - Hideyo Noguchi concentrando adems la mayor parte del presupuesto para salud mental. Existen tambin centros de hospitalizacin en Piura (CREMPT - Centro de Reposo del Enfermo Mental de Piura y Tumbes) y en Iquitos (CREMI - Centro de Rehabilitacin del Enfermo Mental).En todo el pas hay adems 23 servicios de psiquiatra en hospitales generales del MINSA (7 en lima y 16 en otras regiones del pas). En 5 regiones afectadas por la violencia poltica se cuenta con personal para atencin comunitaria, mientras que en 8 regiones an no hay ningn tipo de servicio especializado. Los hospitales generales del MINSA de Lima y Callao prestan atencin ambulatoria pero no cuentan con camas de hospitalizacin, en tanto en 5 regiones del pas (La Libertad, Arequipa, Ica, Junn, Tacna) si se cuenta con servicios de hospitalizacin. Los hospitales de las Fuerzas Armadas y Policiales en la capital cuentan con servicio de psiquiatra incluyen camas de hospitalizacin al igual que los hospitales de EsSalud.La mayor parte de los recursos humanos especializados del MINSA incluyendo los psiquiatras (120) laboran en Lima. Si bien existen establecimientos psiquitricos en algunas regiones y servicios de psiquiatra en algunos hospitales generales o regionales, tanto del MINSA como de EsSalud y las Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per, es evidente que la concentracin de psiquiatras en Lima hace difcil el establecimiento de sistemas de referencia y contrarreferencia.El nmero de profesionales de salud mental an es escaso y la mayora se encuentra formado bajo modelos de atencin asistencialista que descuidan enfoques de atencin integral y comunitaria. Por otro lado la investigacin en salud mental ha venido siendo abordada en forma insuficiente atendiendo los aspectos psicosociales. En los ltimos aos sin embargo, el Instituto Nacional en Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi ha desarrollado importantes estudios que han permitido contar con informacin epidemiolgica actualizada en salud mental.No se han desarrollado sistemas de rehabilitacin integral para las personas con discapacidad por enfermedad mental que permita su reinsercin social lo que contribuye su permanente exclusin de la comunidad. Otro aspecto crtico es el de los medicamentos ya que los medicamentos esenciales disponibles no son los suficientes ni todos los necesarios para el tratamiento.Los medicamentos innovadores como los antipsicticos atpicos o los antidepresivos de ltima generacin no estn en los petitorios nacionales y sus altos precios los hace inaccesibles a la poblacin. Asimismo el seguro integral de salud an no cuenta con el financiamiento suficiente para incluir su atencin en los planes de cobertura

LAS ACCIONES EN El CAMPO DE LA SALUD MENTAL

La prevencin primaria en psiquiatra o la promocin de la salud mental debe centrarse en modificar aquellas condiciones consideradas nocivas para el ptimo desarrollo del individuo, aun cuando no pueda probarse de manera objetiva que dichas condiciones conduzcan a sta o aquella enfermedad psquica. Obviamente, mejorar la calidad de la vida desborda el mbito de cualquier programa de salud y requiere de una vigorosa poltica de desarrollo social: En todo pas, la poblacin debe poder satisfacer sus necesidades bsicas: fsicas, psicosociales y socioculturales.Estas condiciones estn determinadas en forma importante por el empleo y los ingresos monetarios, pero tambin por todo lo que representa la poltica social, de un pas: la educacin la prevencin en materia de salud-, la subvencin de alimentos para los casos extremos de necesidad, la disponibilidad de agua y desage, y la atencin a los grupos ms vulnerables como son las madres y los nios en sus primeros meses de vida. Si la mortalidad infantil es alta es porque todo ese conjunto de elementos econmicos y de poltica social estn dejando mucho que desean.

La accin interpersonal en el campo social

A pesar de lo dicho, el programa de salud, aun cuando no se cuenta con suficientes recursos humanos y materiales ni sea acompaado de una poltica coherente de desarrollo social, puede tener importantes proyecciones si la Intervencin de los agentes de salud mental apunta a los siguientes objetivos:

1. Promover la cohesin y la adaptabilidad del grupo familiar.

1. Apoyar, va el soporte emocional e Intervenciones especficas, el esfuerzo de las organizaciones populares por incrementar sus habilidades para la sobrevivencia.

1. Sostener el esfuerzo de las poblaciones de desplazados en su insercin a su nuevo hbitat o en el retorno a sus lugares de origen.

1. Acompaar psicolgicamente, ayudndolos a expresar y elaborar sus emociones, a las personas y grupos que sufren los efectos traumticos de la violencia armada.

Es posible poner en marcha programas de promocin de la salud mental y de prevencin de los trastornos psquicos mediante la utilizacin de los recursos disponibles y la movilizacin de la propia comunidad. Esta debe tomar conciencia del problema y activar su quehacer a fin de mejorar su organizacin y de alcanzar un funcionamiento comunitario eficaz.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS:

1. Contribuir a la salud mental de los peruanos y las peruanas, sin distinciones de raza, edad, gnero y condicin social, poltica o cultural.

1. Fortalecer las redes sociales y comunitarias como soporte para una vida sana, incluyendo la salud mental en los planes a nivel nacional, regional y local.

OBJETIVOS GENERALES:

1. Posicionar la salud mental como un derecho fundamental de la persona, componente indispensable de la salud integral y del desarrollo humano en nuestro pas.

1. Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud en salud mental de manera concertada a nivel nacional, regional y local, para garantizar los derechos ciudadanos y ser factor de cohesin social.

1. Asegurar el acceso universal a la atencin integral en salud mental, con base en la reestructuracin de servicios que priorice la atencin en la comunidad.

1. Promover en la atencin de la salud mental, la equidad en trminos de estrato social, gnero, ciclo vital e interculturalidad; dando atencin diferenciada a las poblaciones vulnerables, especialmente a las afectadas por la violencia poltica.