Plan Nacional de Salud para el cumplimiento de los

Objetivos Sanitarios de la Dcada 2011-2020

Ministerio de Salud Gobierno de Chile

Documento borrador

Objetivo Estratgico 1

Objetivo Estratgico 1 Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y econmico.

Las enfermedades infecciosas, que han mostrado importantes reducciones en su incidencia, continan siendo una de las principales causas de muerte en el mundo. La erradicacin, eliminacin y disminucin en la incidencia de enfermedades como viruela, lepra, sarampin, poliomielitis y clera, hicieron pensar que estas estaban controladas. Sin embargo, cambios en la sociedad, la tecnologa, el ambiente y el rendimiento decreciente de ciertas medidas de control, han ocasionado que las enfermedades infecciosas tengan una mayor repercusin sobre la salud de la poblacin, por su incidencia y por el nmero de muertes ocasionadas1. Adems, han surgido nuevas amenazas ligadas a la emergencia y re-emergencia de enfermedades transmisibles. Estas enfermedades pueden aparecer en cualquier lugar y diseminarse rpidamente por medio de los viajes y el comercio, representando un reto mundial que requiere una respuesta global y coordinada. Es as como el 23 de mayo 2005, la 58 Asamblea Mundial de la Salud adopt el nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005), el cual entr en vigencia en junio del 2007. Este RSI constituye una normativa internacional para reducir el riesgo de diseminacin transfronteriza de enfermedades. En Chile, las enfermedades transmisibles han presentado un descenso rpido en la mortalidad durante la transicin epidemiolgica, siendo desplazadas como carga de enfermedad por las patologas crnicas no transmisibles y las lesiones. En relacin con las causas especficas, en las mujeres las enfermedades infecciosas (incluidas las respiratorias), dan cuenta del 1,2% de los Aos de Vida Saludable perdidos por muerte prematura y discapacidad (AVISA). En tanto que en los hombres, corresponden a un 2%, siendo el Virus de Inmunodeficiencia Humana / Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA) la principal causa. Destaca la baja presencia de enfermedades inmunoprevenibles, con excepcin de tuberculosis (MINSAL, 2008). Hoy en Chile se requiere de mayores esfuerzos y coordinaciones para el logro de los objetivos de prevencin y control de estas enfermedades. Este desafo se hace patente en la evolucin de la tuberculosis, donde la reduccin permanente de la endemia se ha reconocido como altamente positiva. Sin embargo, al superar el umbral de eliminacin en el ao 2000 (tasa de incidencia de 20 por 100.000 habitantes), el avance hacia la etapa de eliminacin avanzada (tasa de incidencia de 10 por 100.000 habitantes) requiere de ms y mejores recursos. Situacin semejante se presenta con el VIH/SIDA, cuyo manejo ha permitido el descenso sostenido de la mortalidad y un aumento de la sobrevida de las personas. No obstante, persiste una proporcin de personas que inician el tratamiento tardamente, en las cuales la efectividad de la intervencin se ve disminuida. Esto obliga a desarrollar estrategias

1 Las enfermedades emergentes y reemergentes: un problema de salud en las Amricas.Guillermo Mesa Ridel, Iraida Rodrguez Luis y Julio Teja. http://journal.paho.org/uploads/1151186280.pdf

http://journal.paho.org/uploads/1151186280.pdf

innovadoras que requieren de mayor esfuerzo, para pesquisar, diagnosticar y tratar a las personas en riesgo en etapas tempranas de la infeccin. Si bien la carga de enfermedad se ha reducido en las ltimas dcadas (MINSAL, 1993), se observa un impacto desigual, predominante en poblaciones vulnerables, dando cuenta de consideraciones de equidad que se hacen necesarias en las estrategias a plantear. El objetivo estratgico desarrollado en el presente documento, contempla el anlisis de situacin de las enfermedades transmisibles ms relevantes para la salud pblica en Chile. Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) son abordadas en el Objetivo Estratgico 6; el cncer relacionado con agentes infecciosos en el Objetivo Estratgico 2; y el mbito de la prevencin primaria de VIH/SIDA en el Objetivo Estratgico 3.

1.1 Diminuir la mortalidad por VIH/SIDA

Anlisis de situacin La epidemia de VIH en Chile, se presenta de forma concentrada2, es decir, su transmisin sucede en grupos especficos de la poblacin, con prevalencias mayores al 5% en poblaciones de ms riesgo (como es el caso de hombres homo/bisexuales) y bajo 1% en mujeres embarazadas. La epidemia se caracteriza por tener transmisin predominantemente sexual (95% de los casos notificados), presentar concentracin en hombres adultos jvenes entre 20 y 39 aos, y afectar mayoritariamente a personas con menores niveles de escolaridad. Al observar la tasa de notificacin anual de nuevas infecciones por VIH, se presenta un aumento sostenido hasta el 2003, para luego disminuir, volviendo a aumentar a partir del 2008, fundamentalmente en hombres. El 2009 la incidencia de notificaciones alcanz 7,2 x 100.000 habitantes3, fenmeno que se atribuye a la mejora en la vigilancia habitual, y tambin a la bsqueda activa de casos, a partir de 2008. En relacin con la notificacin de SIDA, se registr un aumento sostenido hasta 1991, para luego estabilizarse entre 2,5 y 3,2 por 100.000 habitantes. Entre 2004 y 2006 disminuye, para nuevamente aumentar en 2007 (a 3,6 por 100.000 habitantes). Este aumento coincide con la modificacin de la definicin de caso de SIDA. La prevalencia estimada de personas viviendo con VIH en Chile, para 2009, alcanza el 0,4% de la poblacin general (0,3% - 0,5%). Esto se traduce en cerca de 40.000 personas infectadas con VIH, de las cuales un 97,5% corresponderan a mayores de 15 aos. El grupo de hombres que tienen sexo con hombres, concentra los niveles ms altos de prevalencia estimada (10,4%)4.

2 Informe mundial sobre la situacin del VIH/SIDA, ONUSIDA, 2009 3 Evolucin del VIH/SIDA Chile, 1984-2009. Departamento de Epidemiologa, DIPLAS, Ministerio de Salud 4 Cifras obtenidas de la aplicacin del Programa de Proyecciones y Estimaciones Spectrum desarrollado por ONUSIDA, 2010

Segn distribucin geogrfica, las regiones de Arica y Parinacota, Metropolitana, Tarapac y Valparaso, muestran las tasas acumuladas ms altas desde el inicio de la epidemia, tanto de VIH como de SIDA2.

La evolucin de la mortalidad registra, en el perodo de 1990 a 2008, un total de 6.494 defunciones por SIDA, el 87,6% en hombres. La tasa de mortalidad aument progresivamente hasta el ao 2001, en que se observ la tasa ms alta del perodo (3,6 por 100.000 habitantes). Sin embargo, en el ltimo quinquenio (2004 2008) la mortalidad ha evidenciado un descenso sostenido, llegando a 2,3 muertes por 100.000 habitantes. El descenso sostenido en la mortalidad por VIH se puede vincular al acceso garantizado a la TARV. En el estudio de evaluacin del impacto de la TARV (MINSAL, 2008b) se verific un aumento de la sobrevida de las personas con terapia a tres aos de seguimiento, desde 85,0% en el 2005 a 90,9% en el 2008, y una disminucin de las infecciones oportunistas de 8% a 3% en igual perodo, a pesar que segn el sistema de vigilancia epidemiolgica, en el quinquenio 2004-2008, el 42% de los hombres notificados por primera vez se encontraba en etapa diagnstica de SIDA5. La evolucin de la sobrevida a tres aos en personas que inician TARV, se muestra en la figura y tabla. Por otro lado, entre el 2005 y 2008 se observ una disminucin del gasto de un 15% por concepto de licencias mdicas asociadas a VIH/SIDA6.

Respecto a la pesquisa de VIH, el estudio de Prevalencia de VIH asociada a comportamientos (2009), realizada en poblacin homosexual, considerada poblacin de riesgo7, mostr que slo un 59,4% de los participantes declar haberse realizado el examen VIH alguna vez en la vida8 (MINSAL y cols., 2010). Otro aspecto importante, se relaciona con la adherencia al tratamiento antirretroviral. Un estudio realizado en Chile en el ao 2006, mostr que la Alta Adherencia Global (cumplimiento de indicaciones de la terapia en dosis y horario) alcanz a 69%. Aunque se considera un alto nivel y un resultado importante, la proporcin de personas que no cumplen con las indicaciones mdicas y presentan una Baja Adherencia Global (cercana al 30%) avala la necesidad de establecer estrategias especficas9.

Tabla 1.1.1 Tabla pendiente. Fuente:

5 Evolucin del VIH/SIDA Chile, 1984-2009. Departamento de Epidemiologa, DIPLAS, Ministerio de Salud 6 Palacios, A. El gasto en SIDA en Chile durante los aos 2005 y 2008. Boletn del Departamento de Economa y Salud. Ministerio de Salud. Diciembre de 2010 7 ONUSIDA. Consulta regional sobre programas de prevencin, atencin y apoyo en VIH/SIDA con hombres que tienen sexo con hombres en Amrica Latina y El Caribe. 1999 8 Ministerio de Salud, Red de Orientacin en Salud Sexual y SIDA, Corporacin Chilena de Prevencin del SIDA, Movimiento Unificado de Minoras Sexuales, Organismo Conjunto de Naciones Unidas-Chile, Organizacin Panamericana de Salud-Chile. Estudio de Prevalencia de VIH y Factores Asociados en Hombres que Tienen Sexo con Hombres. Enero 2010. 9 Calidad de Vida en personas viviendo con VIH/SIDA. NOUS Consultores-Comisin Nacional del SIDA, Ministerio de Salud. 2007

Figura 1.1.1 Figura pendiente

Fuente:

Frente a la situacin descrita, se considera necesario avanzar en el inicio oportuno y la mantencin adecuada de la TARV en personas viviendo con VIH. Como se mencion, los aspectos preventivos sern abordados en el Objetivo Estratgico 3.

Estrategias Dentro de las estrategias desarrolladas en la dcada 2000-2010, se propuso aumentar el acceso a TARV a 100% en el sistema pblico de salud, lo que se logr en el ao 2003, gracias al apoyo inicial de un proyecto financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria10. Con la incorporacin de este acceso en las Garantas Explcitas en Salud, a partir de julio de 2005, se asegur la continuidad de esta estrategia. Con respecto a la pesquisa de VIH, los exmenes de deteccin realizados en el pas y el nmero de personas que acceden al test ha aumentado, pero en base a poblaciones cautivas. Es el caso de las embarazadas en control prenatal y de las personas donantes de sangre, focalizaciones que buscan prevenir la infeccin peditrica en el primer caso, y asegurar transfusiones libres de infeccin, en el segundo. A pesar del aumento en el testeo, la proporcin de exmenes confirmados por parte del Instituto de Salud Pblica ha descendido, ello porque ambas poblaciones son de bajo riesgo, que presentan una baja prevalencia de infeccin por VIH. Sin embargo, estas estrategias que fueron implementadas en Chile en el 2005 en las embarazadas y tempranamente en el ao 1987 en el caso de los donantes de sangre, han mostrado un alto impacto, reduciendo la transmisin vertical del VIH de 28% (antes de 1996, cuando no se dispona de protocolo teraputico preventivo) a 4% en 2009, mientras que no se han notificado casos de infeccin transfusional desde la dcada de los 90. Se debe destacar tambin, la definicin del Modelo de Atencin Integral de VIH/SIDA que fija los protocolos de atencin que han permitido estandarizacin de estos. Su implementacin se inici en el 2005 en la totalidad de los centros de atencin pblicos de VIH (33 centros). El tratamiento de las infecciones oportunistas y de las reacciones adversas a TARV, ha sido fundamental pues se ha asociado a una disminucin en las hospitalizaciones y una baja de las licencias mdicas por enfermedades asociadas al VIH. El avance en el conocimiento y la investigacin permanente a nivel mundial en este mbito, implica la necesidad de actualizacin de Guas Clnicas, Protocolos de Tratamiento y capacitacin continua a los equipos de atencin. Esta estrategia ha 10 Comit Pas para el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Cuenta Pblica Proyecto: Aceleracin y profundizacin de la respuesta nacional, intersectorial, participativa y descentralizada a la epidemia del VIH/SIDA en Chile. 2004

permitido contar con equipos multidisciplinarios debidamente capacitados en los centros de atencin de VIH. Otra lnea de trabajo desarrollada ha sido el Programa Apoyo Psicosocial y Consejera para la adherencia a control y tratamiento, autocuidado y prevencin secundaria, considerada relevante para el xito de la TARV, que requiere de altos niveles de cumplimiento de las indicaciones teraputicas. El Programa se desarrolla a travs de servicios otorgados por el equipo de atencin entrenado para ello, y por consejeros entre pares (personas que viven con VIH), preparados y capacitados. Consiste en un trabajo asociativo con agrupaciones de personas que viven con VIH, lo que significa la instalacin de competencias en las organizaciones sociales para que brinden apoyo a sus pares. Esta es una estrategia altamente valorada por los pacientes, en que tanto el equipo de atencin como los pares se constituyen en actores relevantes para el xito teraputico individual y el impacto poblacional. Dentro de los actores relevantes, relacionados con la sobrevida de personas que inician TARV, se encuentran el Comit Cientfico Asesor y las Sociedades Cientficas, quienes apoyan al Programa Nacional en la actualizacin de guas clnicas y protocolos de tratamiento. Las compaas farmacuticas son actores medulares en el cumplimiento de los estndares de calidad y plazos de distribucin exigidos en las bases de licitacin para la adquisicin de los frmacos antirretrovirales; tambin son parte de los procesos de negociacin de precios para el abastecimiento de la red pblica de atencin. Las organizaciones sociales y agrupaciones de personas que viven con VIH, cumplen un rol fundamental para el desarrollo de la estrategia de consejera entre pares, constituyndose 25 de estas en referentes sociales para las grupos objetivo de la atencin integral y del acceso a tratamiento antirretroviral, y ejerciendo el control social de las Polticas Pblicas relacionadas. El Plan Nacional de Salud, propone cuatro estrategias: (1) aumentar la toma de examen de pesquisa de VIH, (2) estimular el ingreso precoz a tratamiento, (3) desarrollar un modelo de focalizacin y priorizacin en personas con riesgo de baja adherencia (abandono), y (4) fortalecer el Modelo de Atencin Integral. El retraso en el diagnstico disminuye tanto la efectividad de la TARV, como la sobrevida11. La deteccin de casos en etapas ms iniciales requerir del aumento de personas que se realicen examen de VIH. Tanto las coberturas en poblaciones especficas a intervenir, como las formas de abordaje en los niveles comunales y regionales, se estn evaluando a nivel ministerial, en base a la evidencia disponible y a la factibilidad tcnica y econmica. Respecto a la segunda estrategia propuesta, la evidencia muestra que el diagnstico y tratamiento precoz confieren clara ventajas para la sobrevida. La sobrevida media cuando el VIH se detecta con un recuento CD4 de 320/mcL se estima en 24,2 aos, comparada con 13 aos cuando el tratamiento se inicia con un recuento de CD4 de 87/mcL. La sobrevida media despus del diagnstico de SIDA ha aumentado desde 1,6 aos en ausencia de tratamiento a 14,9 aos en la era de la TARV12. Por otra parte, se ha comparado efecto de la triterapia segn nivel de CD4 al inicio de la terapia y se ha

11 Estudio de cohorte de personas viviendo con VIH en tratamiento antiretroviral. Grupo SIDA Chile- Comisin Nacional del SIDA. Ministerio de Salud. 2008. 12 Hanssens, C. Legal and ethical implications of HIV opt-out testing. Clin Infect Dis. 2007

demostrado una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de muerte cuando el inicio de TARV se hace con recuentos de CD4 ms altos, de hasta un 74% (RR = 0,26, IC 95%: 0.11, 0.62, p = 0,002)13.

Un estudio de evaluacin del impacto de las TARV en Chile, evidenci que la progresin a la muerte a 3 aos de seguimiento en personas que iniciaron tratamiento con nivel de CD4 entre 0 y 99 clulas/campo fue de 19%, mientras que para aquellos con niveles de 200 a 349 clulas/campo la letalidad a 3 aos fue de 4% (MINSAL 2008b). Lo anterior significa que a pesar del acceso garantizado a TARV, la efectividad de las terapias est mediada por la oportunidad, concentrndose el fracaso teraputico y la menor sobrevida en la proporcin de personas que ingresan tardamente a control y tratamiento. Este fracaso teraputico, se refiere a la no obtencin de los resultados esperados de la TARV. Puede expresarse a travs del Fracaso Inmunolgico consistente en la disminucin o no recuperacin del recuento de linfocitos CD4; Fracaso Virolgico, cuando no se observa disminucin de la cantidad de virus circulante en la sangre (medida a travs de la Carga Viral) y/o Fracaso Clnico, expresado a travs de la aparicin de enfermedades oportunistas o asociadas al VIH/SIDA14.

La Adherencia Global, se asocia al tiempo en terapia de las personas, la aparicin de reacciones adversas a las TARV y la complejidad de los esquemas teraputicos15.Diversos estudios han demostrado que tambin los factores cognitivos, psicolgicos y sociales, tienen un impacto en la adherencia. Para ello se requiere identificar factores de vulnerabilidad y riesgo de abandonos a nivel nacional, que permitan disear nuevos modelos de intervencin, como por ejemplo la consejera, que favorezcan la adherencia.16 17.

Con respecto a la estrategia de fortalecer el Modelo de atencin integral, el monitoreo en su cumplimiento, muestra que se han generado brechas debido al aumento de personas en control y tratamiento. El ao 2010, se analiz la brecha del RRHH mdico para esta estrategia, encontrndose que 8 de los 27 Servicios de Salud que brindan atencin, no cumplan con el estndar definido en el Modelo de Atencin Integral. Se aument la dotacin de horas mdicas, a travs de la contratacin de mdicos para 8 Servicios de Salud. No obstante, se requiere continuar fortaleciendo el programa en la red asistencial y revisar y actualizar peridicamente el Modelo de Atencin para lograr su adecuacin a la realidad epidemiolgica y asistencial. .

Meta e Indicadores

13 Siegfried, N., Uthman, OA., Rutherford, GW. Optimal time for initiation of antiretroviral therapy in asymptomatic, HIV-infected, treatment-naive adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD008272. DOI: 10.1002/14651858.CD008272.pub2. http://www.aidsinfo.nih.gov15 Calidad de Vida en personas viviendo con VIH/SIDA. NOUS Consultores-Comisin Nacional del SIDA, Ministerio de Salud. 2007 16 Singh, N., Squier, C., Sivek, C., Wagener, M., Nguyen, H. Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with Human Immunodeficiency virus; prospective assessment with implicaiones for enhancing compliance. Aids Care. 1996, Vol 8, N 3, pp 261-269 17 Alvis, O., Coll, LD., Chumbimune, L., Daz, C., Daz, J., Reyes, M.. Factores asociados a lo no adherencia al tratamiento antiretroviral de gran actividad en adultos infectados con el VIH/SIDA An. Fac. Med. 2009; 70 (4):266-272. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per

Meta: Disminuir la tasa de mortalidad por VIH/SIDA proyectada a 2020 Indicador: Tasa de mortalidad por VIH/SIDA

1.1 VIH/SIDA

RE 1 Deteccin Precoz

1.1T Porcentaje anual de poblacin homosexual, que declara haberse realizado el examen VIH alguna vez en la vida

1.2 Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con estrategias de promocin de toma de examen en poblacin de riesgo incorporadas en su Respuesta Regional Integrada de Prevencin*

RE 2 Ingreso Precoz a GES

2.1T Porcentaje anual de personas que inician tratamiento antirretroviral, que presentan CD4 basal menor de 100 clulas/mm3, por SS

RE 3 Adherencia a Control y Tratamiento

3.1T Porcentaje anual de personas en tratamiento antirretroviral, que mantiene niveles de Alta Adherencia Global*, a los 24 meses despus del inicio de la terapia, por SS.

3.2 Porcentaje anual de SS que implementan Modelo de priorizacin y focalizacin*, en personas en terapia con riesgo de abandono*

RE 4 Programa VIH/SIDA en Redes Asistenciales

4.1 Porcentaje de horas mdicas de nivel secundario, que son establecidas por el Modelo de Atencin Integral de VIH/SIDA*, por SS

4.2 Orientaciones Tcnicas* del Modelo de Atencin Integral, revisadas/evaluadas al menos cada 5 aos

1.2 Eliminacin de la Tuberculosis como problema de Salud Pblica

Anlisis de situacin En los ltimos 20 aos la reduccin de la tasa de mortalidad por Tuberculosis fue de 6,6% anual, llegando a 1,34 defunciones por 100.000 habitantes en el 2008 (DEIS/Programa Tuberculosis MINSAL). Por su parte, la tasa de incidencia, sigue un similar patrn que la tasa de mortalidad. Desde 1990 mantiene una reduccin constante, cercana al 6% anual (metodologa exponencial). Esto se ha reflejado en que en 1990 la tasa de incidencia del pas fue 41,3 por 100.000 mil habitantes, mientras que en 2009, fue de 13,2 por 100.000 habitantes. Sin embargo, durante el ltimo quinquenio la tasa de incidencia ha evidenciado una desaceleracin, con una reduccin anual promedio 2% (Programa Tuberculosis MINSAL). La distribucin regional de la incidencia muestra importantes diferencias. En el ao 2009, el 35% de la poblacin vive en reas con incidencias inferiores a 5 por 100.000 habitantes, mientras que un 14% de la poblacin viva en zonas con tasas de 15 a 19, y un 3,8% lo hace en zonas con tasas superiores a 20 por 100.000 habitantes (651.684 habitantes). (Programa Tuberculosis MINSAL).

El anlisis por edades muestra un riesgo creciente a mayor edad. En nios el nmero de casos es reducido y los casos graves son excepcionales. Esto se explica por la cobertura de vacunacin Bacillus Calmette-Gurin (BCG) que para el 2009 a nivel pas lleg al 95%. Dicha tendencia se repite para ambos sexos, obteniendo a lo largo del ciclo vital un riesgo mayor en hombres. La estructura etaria coincide con la de pases desarrollados y en etapas avanzadas de control de la endemia (Programa Tuberculosis MINSAL). En Chile, se observa la distribucin geogrfica de la incidencia y de la realizacin de exmenes de TBC, se evidencia una relacin directa entre la tasa de incidencia y la cantidad de baciloscopas ajustadas por consultas, en los distintos Servicios de Salud. Se ha observado una disminucin de 20% de baciloscopias, pasando de 324.199 el ao 2001 a 258.779 el 2009 (Acciones bacteriolgicas Programa Tuberculosis MINSAL). En el perodo 2000-2008 se estudiaron 30.709 contactos de pacientes con Tuberculosis pulmonar (86,7% de los contactos censados). En el ao 2008 se detectaron 41 nuevos casos a travs de los contactos, que representaron el 1,6% de los casos de tuberculosis en el pas durante ese ao. La proporcin de pacientes que egresan con baciloscopia positiva, se ha mantenido desde el ao 2000 en torno a un 17% principalmente debido a abandonos de tratamiento (que generan riesgo poblacional) y a muertes por diagnstico tardo (Cohorte de tratamiento Programa Tuberculosis MINSAL). Respecto de la coinfeccin con VIH, en el ao 2009 alcanzaba un 3,5% de los casos de Tuberculosis (Registro Nacional de Pacientes Programa Tuberculosis MINSAL). Esta cifra es menor a la estimada por la OMS para Chile (4,7%). Aun cuando cada vez se requieren mayores esfuerzos, la meta para el perodo 2011-2020, sigue siendo la eliminacin de la tuberculosis como problema de salud pblica, vale decir, lograr una tasa de incidencia estimada para 2020 inferior a 5 por 100.000 habitantes. En la figura 1.2.1 se puede observar la tendencia de los ltimos 19 aos, de la incidencia de Tuberculosis.

Figura 1.2.1. Tasa de Incidencia de Tuberculosis (1990-2009)

Fuente: Programa Tuberculosis MINSAL

Estrategias Dentro de las estrategias implementadas, resulta central el Programa de Control de la Tuberculosis de Chile an vigente, que fue creado en 1973. Es un programa de salud pblica de alcance nacional, que beneficia a toda la poblacin, independiente de su condicin previsional. Sus acciones son gratuitas y se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema de Salud. El objetivo general es reducir el riesgo de infeccin, la morbilidad y muerte por tuberculosis. Se destacan las altas coberturas conseguidas de la vacuna BCG en recin nacidos y el estudio sistemtico de contactos. Sin embargo se observa una reduccin en la pesquisa de casos mediante baciloscopa de expectoracin. Otra estrategia implementada ha sido la formacin continua de recursos humanos, en los distintos niveles del sistema de salud. Esto ha permitido mantener en aplicacin la normativa tcnica desde el nivel local hasta el nivel central. Por otro lado los proyectos de localizacin de casos y adherencia a tratamiento, han sido implementados en 12 Servicios de Salud, incluyendo proyectos de apoyo econmico para el traslado de pacientes, alimentacin complementaria, capacitaciones, educacin e informacin a la comunidad. Respecto a los actores intersectoriales, destaca el sistema carcelario que concentra factores de riesgo reconocidos para la transmisin de la tuberculosis como una tasa de incidencia alta, hacinamiento, malnutricin, alcoholismo, drogadiccin, entre otros. Por otro lado las organizaciones que trabajan con adultos mayores, poblacin vulnerable o con personas en situacin de calle, juegan un rol importante en la orientacin, localizacin y apoyo al tratamiento, debido a que estos grupos presentan mayor riesgo de enfermar de tuberculosis (Garca C, Rev Chil Enf Respir 2010; 26: 105-111). El Plan Nacional de Salud propone 4 estrategias basadas en la evidencia para lograr la eliminacin de la Tuberculosis como problema de salud pblica: (1) mantener la cobertura de vacuna BCG, (2) aumentar el nmero de baciloscopas y de estudios de contactos, (3) aumentar la adherencia a controles y tratamiento, y (4) capacitar al recurso humano. La vacunacin de los recin nacidos con la vacuna BCG ha demostrado reducir la mortalidad por tuberculosis en los menores de edad (Aronson JD. et al., 1935; Levine MI. et al., 1946; Aronson JD. et al., 1946), mediante la proteccin frente a formas diseminadas y a meningitis tuberculosa (Wnsch FV. et al., 1990; Wnsch FV. et al, 1993; Miceli I. et al.,1988; Murtagh K., 1980; Zodpey SP. et al., 1996; Chavalittamrong B. et al., 1986; Sharma RS. et al., 1989; Camargos PAM. et al., 1988; Myint TT. et al., 1987). La localizacin de casos mediante baciloscopa ha demostrado ser una medida eficiente y de bajo costo, que juega un rol fundamental en el control de la tuberculosis. La deteccin en consultantes con sntomas respiratorios se ha demostrado como una importante

estrategia focalizada (Baily GV. et al., 1967; Banjeri D. et al., 1963; Surez PG. et al., 2001; Larbaoui D. et al., 1970; Grispun M. et al., 1973; OMS 2000). Desde principios de la dcada de los noventa, la OMS recomienda que el tratamiento de la tuberculosis sea gratuito y se realice de manera supervisada y observada por personal capacitado. Se ha documentado que la supervisin y observacin del tratamiento por personal capacitado asegura la correcta ingesta de medicamentos (Bechan S. et al., 1997) y estimula la adherencia (Walley JD. et al., 2001; Snider DE. et al., 1986; Sbarbaro JA., 1979), puntos fundamentales para prevenir los abandonos, fracasos de tratamiento y la aparicin de cepas multi-resistentes (Weis SE. et al., 1994). La alta rotacin de profesionales en los establecimientos de salud y especialmente en la atencin primaria, hace necesario mantener una poltica de capacitacin permanente, con el fin de instalar la pesquisa de la tuberculosis como una actividad diaria en el ejercicio de la provisin de servicios sanitarios. El 30% de los profesionales que trabajan en Tuberculosis no han recibido capacitacin formal en la normativa tcnica, lo que hace aun ms importante reforzar la formacin y cerrar la brecha existente (Encuesta de Recursos Humanos 2010, Programa Tuberculosis MINSAL)

Meta e indicadores Meta:Eliminacin de la Tuberculosis como problema de Salud Pblica Indicador: Tasa de incidencia de Tuberculosis

1.2 TBC

RE 1 Cobertura Inmunizacin

1.1 Tasa anual de recin nacidos vivos, que reciben vacunacin BCG, por SS

RE 2 Deteccin Precoz

2.1T Razn de Incidencia Observada versus Esperada en casos pulmonares con baciloscopia o cultivo positivo, por SS

2.2 Tasa anual de bacilospia de diagnstico por consultas ambulatorias de adultos en SS Priorizados*, por SS

2.3 Porcentaje anual de contactos censados, que son estudiados completamente*, por SS

RE 3 Adherencia a Control y Tratamiento

3.1 Porcentaje anual pacientes ingresados por TBC, que reciben alta de tratamiento completo*, por SS

3.2 Porcentaje anual de SS priorizados*, que cuentan con proyectos de adherencia y localizacin de casos generados en forma participativa

RE 4 Capacitacin

4.1 Nmero anual de profesionales relacionado con el tema, capacitados en tuberculosis* cursos organizados por SEREMI, SS, ISP o MINSAL

1.3. Mantener los logros alcanzados en las enfermedades transmisibles

Anlisis de situacin Las enfermedades transmisibles surgidas en los ltimos aos han demostrado un gran potencial de diseminacin y capacidad de saturar los recursos nacionales, causando emergencias epidmicas de gran envergadura18. La epidemia de sndrome respiratorio agudo severo (SARS) que apareci en noviembre de 2002, demostr que slo los sistemas de salud fortalecidos y con una alta capacidad de respuesta a eventos de esta naturaleza, permiten controlar este tipo de contingencias2.

De acuerdo con la OMS, el mundo enfrenta amenazas de brotes en tres contextos diferentes: emergencia de enfermedades, re-emergencia y bioterrorismo. Es as como ha promovido fortalecer los componentes del sistema nacional de alerta y respuesta a situaciones de importancia en salud pblica2.

A continuacin se realiza el anlisis de situacin para los principales entidades ocasionadas por agentes transmisibles relevantes para la salud de la poblacin chilena. Entre ellos, se destacan agentes entricos, agentes relacionados con cnceres, zoonosis de todo tipo, agentes transmitidos por vectores y otros agentes re-emergentes. Los agentes respiratorios principales se abordan en el siguiente subtema de este Objetivo Estratgico. Entre los agentes entricos se encuentran el clera, hepatitis A y la tifoidea, y recientemente el Vibrio parahemoltico. El ltimo brote de clera que afect al pas comenz en 1991. Chile se mantiene libre de clera desde el ltimo caso registrado en enero de 1998. No obstante, es una enfermedad con gran potencial epidmico. Hoy sigue siendo una amenaza permanente, en especial si se considera los recientes eventos en El Caribe y las precarias condiciones posteriores al terremoto-maremoto del 27 de febrero de 2010. En en el ao 1995, se alcanz la incidencia ms alta de hepatitis A, con una tasa de 109 por 100.000 habitantes. Se presenta en forma de ciclos epidmicos, desencadenados por la acumulacin de poblacin susceptible. El ltimo ciclo epidmico se inici en el ao 2002 (2001 en algunas regiones) y se mantuvo en el 2003, para ir disminuyendo paulatinamente, con brotes comunitarios dispersos cada vez menos frecuentes. Actualmente, la enfermedad se encuentra en fase de endemia intermedia, con 847 casos en 2008 (5,1 por 100.000 habitantes), evidencindose un desplazamiento de la enfermedad a edades mayores y a hombres (adolescentes y adultos jvenes). Los egresos hospitalarios y defunciones igualmente presentan tendencia al descenso. El mayor nmero de defunciones se observ en el ao 2000, alcanzando una tasa mortalidad de 0,12 por 100.000 habitantes, llegando en el 2007 a 0,02 por 100.000 habitantes (4 casos fallecidos); (fuente: DEIS, MINSAL).

18 Capacidad de respuesta a emergencias epidmicas: recomendaciones para la autoevaluacin nacional Angela Gala. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 18(2), 2005 http://journal.paho.org/uploads/1137783916.pdf

http://journal.paho.org/uploads/1137783916.pdf

En Chile, la ltima epidemia de fiebre tifoidea ocurri entre 1976-1985. Las medidas de intervenciones de salud pblica (control ambiental y campaas sanitarias), han reducido en 81,2% su incidencia y la aparicin de grandes brotes estacionales en el verano. Actualmente, la presentacin habitual es en forma de casos aislados o pequeos brotes intrafamiliares, identificndose como mecanismo de transmisin ms frecuente la va fecal-oral directa (ciclo corto), afectando a un nmero reducido de personas. El grupo de edad ms afectado es el de 5 a 19 aos, sin diferencias por sexo. En los egresos hospitalarios y defunciones, tambin se observa tendencia al descenso (tasa mortalidad 2007 de 0,01 por 100.000 habitantes, con un slo fallecido por esta causa); (fuente: DEIS, MINSAL). Finalmente, se han observado importantes brotes de diarreas, como el ocurrido por Vibrio parahaemolyticus en el ao 2005 que implic la notificacin de 10.984 casos (fuente: Depto. Epidemiologa, MINSAL). Otro grupo relevante son los agentes relacionados con el desarrollo de cnceres. El cncer cervicouterino y gstrico, se consideran actualmente prevenibles (OMS), conocindose sus principales agentes causales: el virus Papiloma Humano (VPH) y la bacteria Helicobacter pylori (HP), respectivamente. Existen herramientas costo-efectivas innovadoras, validadas en el pas, para identificar precozmente estos agentes causales, as como las lesiones pre-cancerosas, y tratarlas antes que evolucionen a un cncer invasor19.

En el caso del cncer crvicouterino, el rol del VPH ha sido firmemente establecido, encontrndose ADN de este virus en 99,7% de muestras tumorales de mujeres de distintas zonas del mundo20. De acuerdo a una estudio nacional de prevalencia 2003, en una muestra de 1.217 mujeres, de las cuales se pudo estudiar el 93%, la prevalencia de infeccin por VPH alcanza al 16% de la poblacin femenina, con importantes diferencias entre grupos de edad. En las ms jvenes cerca de un tercio de las mujeres estn infectadas con VPH21 En este mismo estudio, al analizar por NSE, las prevalencias ms bajas ocurrieron en el NSE alto, sin embargo las diferencias con los otros niveles no alcanzan significacin estadstica. No hubo diferencias importantes ni significativas entre las mujeres de zonas urbanas y rurales. En el ao 2004 se presentaron en Chile 1.200 nuevos casos de cncer cervicouterino (tasa 8,4 por 100.000 mujeres) y 676 muertes, constituyendo la quinta causa de muerte por cncer en la mujer (fuente: DEIS, MINSAL). En relacin con las enfermedades transmitidas por los animales al hombre, denominadas zoonosis, existen varios agentes. Dentro de las enfermedades transmitidas por artrpodos vectores, se observa un incremento progresivo de su impacto en la salud pblica, la produccin pecuaria, modificaciones de ecosistemas, la economa, el turismo y, en consecuencia, las condiciones de vida y posibilidades de desarrollo de la poblacin22.

19 Ferreccio C. Proyecto: Campaa Arauco previene. Implementacin de estrategias innovadoras y costo-efectivas para el control de cnceres prevalentes en las zonas vulnerables en chile causados por infecciones crnicas: cncer cervicouterino y de estmago en la provincia de Arauco. 20 infeccin por virus papiloma humano y cncer cervicouterino: en las puertas de la prevencin? - Dra. Katia Abarca V. http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/20071/Infeccion.pdf 21 Encuesta Nacional de Salud, Chile 2003. Ministerio de Salud. 22 FAO, WHo, OIE. 2008. Contributing toOne World, One Health: A Strategic Framework for Reducing Risks of Infectious Diseases at the AnimalHumanEcosystems Interface

Numerosos factores intervienen en la presentacin, propagacin e incremento de estas enfermedades, siendo los ms relevantes la interrelacin con diversas especies animales, la disponibilidad y calidad de la infraestructura sanitaria, el aumento de la poblacin humana en zonas urbanas y periurbanas, elementos culturales y socioeconmicos de la poblacin, el creciente trfico internacional de personas, animales, alimentos y mercancas, adems del efecto del cambio climtico6. As, de acuerdo a la OMS, en los ltimos decenios se han descrito, en promedio, casi una nueva enfermedad emergente al ao, de las cuales cerca del 75% son zoonosis23.

Dentro de las zoonosis de tipo viral, la rabia en murcilagos insectvoros es endmica en todo el pas, por lo que se debe mantener la vigilancia activa de la enfermedad. En el ao 2009 se registraron 51 casos, todos en murcilagos. Durante el 2010 se registraron 62 casos. Otra zoonosis viral de inters por su alta letalidad, es el Hantavirus, enfermedad transmitida por un roedor silvestre llamado Oligoryzomys longicaudatus. Se presenta en forma endmica entre las regiones de Valparaso y Aysn, con aos epidmicos en el 2001 y 2002. El ao 2009 y 2010 se registraron 34 y 61 casos, respectivamente. Durante el 2011 (fines abril), se han confirmado 28 casos, cifra superior a lo esperado de acuerdo a la mediana del quinquenio anterior. La letalidad alcanza a un 36% (fuente: Depto. Epidemiologa, MINSAL).

En relacin a las enfermedades zoonticas parasitarias, persisten reas endmicas de Equinococosis qustica en las regiones del sur austral y en reas focalizadas del resto de las regiones del pas; notificndose 259 y 252 casos los aos 2008 y 2009 respectivamente. En tanto los egresos por esta causa superan los 1.000 casos anuales (fuente: DEIS, MINSAL). Triquinelosis y Teniasis/Cisticercosis, son importantes en reas rurales de escasos recursos, en que la enfermedad se asocia a crianza de subsistencia de porcinos y, en consecuencia impactan en poblaciones de bajo nivel socioeconmico. En aos 2008 y 2009 se registraron 16 y 42 casos de triquinelosis y teniasis/cisticercosis respectivamente (fuente: DEIS, MINSAL). Por otra parte, en las reas urbanas se requiere evaluar el real impacto a la salud de toxocariasis, cuyo agente infeccioso es transmitido por el perro, afectando principalmente a nios. Entre las zoonosis bacterianas, la leptospirosis es una enfermedad subdiagnosticada: se registran casos aislados, asociados a exposiciones de riesgo, especialmente de tipo laboral, con 13 y 5 casos anuales en 2009 y 2010, respectivamente (fuente: Depto. Epidemiologa, MINSAL ). La brucelosis se presenta con casos espordicos en los sectores rurales, sin embargo, llama la atencin la emergencia de casos en reas urbanas, los que podran estar asociados a Brucela canis, existiendo el riesgo de reintroduccin al territorio de Brucela mellitensis. Carbunco tambin se presenta en forma espordica en zonas rurales, asociado a actividades agrcolas. Entre las zoonosis alimentarias, la salmonelosis es la de mayor relevancia con 2.054, 2.956 y 2.869 casos los aos 2008, 2009 y 2010; en los mismos aos se registran 165, 73 y 70 casos de listeriosis respectivamente; 84, 88 y 106 casos de infeccin por Escherichia coli enterotoxignica respectivamente, y 59 casos de campilobacteriosis en el ao 2010. Respecto a las enfermedades transmitidas por vectores, la Enfermedad de Chagas, en 1999, Chile alcanz la interrupcin de la transmisin vectorial del Tripanosoma cruzi,

23 Taylor, L., Latham, S. & Woolhouse, M. 2001. Risk factors for human disease emergence 2001. R. Soc. Lon. B 356, 983-989

producto del control realizado sobre el vector, el Triatoma infestans (vinchuca), siendo el segundo pas de la regin en conseguirlo. En cumplimiento con los acuerdos de INCOSUR, el indicador de la efectiva interrupcin de la transmisin vectorial y su mantencin, son las encuestas serolgicas peridicas a menores de cinco aos que viven en reas chagsicas. En esta perspectiva, se han desarrollado todos los aos encuestas serolgicas en las regiones del rea chagsica comprendida entre las regiones de Arica-Parinacota y de OHiggins. A la fecha no se han detectado casos de transmisin vectorial en ninguna de las regiones seleccionadas. Los casos positivos registrados en estas encuestas se trataban de transmisiones connatales. Actualmente, nos encontramos en una fase avanzada de control, que busca eliminar la infestacin domiciliaria. En el ao 2008, se detectaron slo 41 unidades domiciliarias infestadas por Triatoma infestans, lo que representa el 0,1% de las viviendas en programa, abarcando un total de 13 comunas, distribuidas entre las Regiones de Tarapac y Valparaso. En la Regin Metropolitana, slo se registran hallazgos de ejemplares nicos, sin casas colonizadas y, en la Regiones de Arica-Parinacota y OHiggins no se detecta infestacin. El ao 2009, ocurrieron 13 casos de chagas connatal y durante el 2010 se detectaron 10 casos. El dengue, otra enfermedad vectorial, ha aumentado por la extensin del mosquito vector el Aedes aegypti de la enfermedad, estableciendo nuevos hbitats en las Amricas y en parte de frica y Asia24. En los ltimos 40 aos, el nmero de casos se ha multiplicado por lo menos por 2025. Tambin se ha incrementado en el mismo perodo el nmero de casos de fiebre hemorrgica dengue, que puede aparecer despus de un segundo o tercer ataque de fiebre dengue (OMS). La enfermedad es ahora hiperendmica en muchos pases6. La presencia de Fiebre Amarilla en la regin, incorpora un nuevo riesgo, ya que es transmitida por el mismo vector. Otra enfermedad vectorial relevante en Latinoamrica es la malaria, de la cual Chile se encuentra libre de casos autctonos desde 1945, existiendo slo focos remanentes de infestacin vectorial en la Regin de Arica Parinacota. Al igual que las otras enfermedades transmitidas por mosquitos, existe riesgo de presentacin de casos exticos, riesgo de diseminacin del vector hacia zonas libres y de reintroduccin del ciclo de transmisin endmica. Algunas otras patologas vectoriales son el virus de la Fiebre del Nilo Occidental (West Nile), transmitida por el mosquito del gnero culex, y que apareci en Amrica el ao 1999 y desde esa fecha ha experimentado una rpida dispersin en la Regin26. Chile est libre de la enfermedad, sin embargo, pases vecinos como Argentina han presentado casos en animales y humanos, lo que acerca el riesgo al pas. Tambin se debe considerar la circulacin en los pases de la Regin de otras enfermedades virales

24 Jos Luis San Martn, Olivia Brathwaite, Betzana Zambrano, Jos Orlando Solrzano, Alain Bouckenooghe, Gustavo H. Dayan, and Mara G. Guzmn. The Epidemiology of Dengue in the Americas Over the Last Three Decades: A Worrisome Reality. Am J Trop Med Hyg, Jan 2010; 82: 128 - 135 25 http://www.who.int/infectious-disease-report/idr99-spanish/pages/ch10text.html 26 Reaparicin del virus del Nilo Occidental. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2001 Sep [cited 2011 May 02] ; 10(3): 184-185. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001000900012&lng=en. doi: 10.1590/S1020-49892001000900012.

transmitidas por mosquitos del gnero clex, ampliamente distribuidos, tales como son la encefalitis equina272829 y la fiebre de San Luis30, entre otras8.

La actual situacin de control de la morbimortalidad secundaria a enfermedades inmunoprevenibles es extremadamente sensible a las coberturas de vacunacin, y puede revertirse rpidamente con cadas relativamente discretas de la inmunidad a nivel poblacional. En los ltimos aos se han acumulado ejemplos de re-emergencia de estas enfermedades en pases que han descuidado sus programas de vacunacin, y han experimentado severas crisis sanitarias, con altas tasas de morbimortalidad por causas inmuno-prevenibles previamente controladas.

En el caso de Poliomielitis, la enfermedad est erradicada de las Amricas, aunque existe riesgo de aparicin de casos asociados a la vacuna. Durante el perodo 2003-2010, no se han presentado casos. Desde hace ms de una dcada se ha observado un descenso sostenido en el nmero de casos de Difteria en las Amricas, hasta llegar a la presentacin de casos espordicos. En Chile, desde 1996 a la fecha no se han confirmado casos de difteria. Anualmente, ingresa a lo menos un caso sospechoso a la vigilancia, que ha sido descartado por criterios clnico-epidemiolgicos o de laboratorio (Depto. Epidemiologa). La presentacin de brotes, durante el ao 2010, en Hait y Bolivia obliga a mantener altas coberturas de vacunacin y alerta de la vigilancia. El Ttanos en Chile se presenta de forma espordica, con un rango entre 7 y 17 casos anuales en los ltimos 14 aos, con tasas de incidencia entre 0,04 y 0,12 por 100.000 habitantes para el mismo perodo. No se han notificado casos de ttanos neonatal desde 1996 (fuente: DEIS, MINSAL). Con respecto a Sarampin, el ao 2002, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) declar la interrupcin de la transmisin autctona del sarampin en el continente Americano. Sin embargo, existe un riesgo permanente de re-introduccin de la enfermedad a Amrica, dada la aparicin de casos importados que pudieran originar un restablecimiento de la transmisin endmica. En Chile, posterior al caso importado del

27 OPS/OMS. Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de Enfermedades Prevencin y Control de Enfermedades Transmisibles Operaciones de Alerta y Respuesta Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, Regin de las Amricas. Colombia: Encefalitis equina venezolana (EEV)Vol. 1, No. 110 julio 200328 OPS/OMS. Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de Enfermedades Prevencin y Control de Enfermedades Transmisibles Operaciones de Alerta y Respuesta Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, Regin de las Amricas. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, Regin de las Amricas, Encefalitis Equina en Venezuela Vol. 1, No. 1516 octubre 2003 29 OPS/OMS. Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de Enfermedades Prevencin y Control de Enfermedades Transmisibles Operaciones de Alerta y Respuesta Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, Regin de las Amricas. Alerta epidemiolgica Encefalitis equinas transmitidas por artrpodos, Panam (20 julio 2010) 30 OPS/OMS. Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de Enfermedades Prevencin y Control de Enfermedades Transmisibles Operaciones de Alerta y Respuesta Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, Regin de las Amricas. Alerta epidemiolgica: Casos confirmados de Encefalitis de San Luis en Ciudad de Buenos Aires, Repblica Argentina, Riesgo de diseminacin (31 marzo 2010)

ao 2003 (genotipo H1), slo se ha confirmado una nueva importacin en febrero de 2009 (genotipo D4) y 4 casos asociados a importacin en 2011 (genotipo D4) (fuente: Depto. Epidemiologa, ISP). En lo relativo a Rubola y Sndrome de Rubola Congnita, (SRC) en 1990 se introdujo la vacuna tres vrica (sarampin, rubola, parotiditis), observndose un descenso de la incidencia de la rubola. En 1997 y 1998, aparece un repunte del nmero de casos con desplazamiento de la edad hacia adolescentes y adultos jvenes. En el ao 2005, se produce el primer brote de rubola institucional (aquel que ocurre en grupos cerrados o semicerrados. Ej: colegios) en hombres.. Posteriormente, entre marzo 2007 y enero 2008 se presenta un brote de extensin nacional, concentrndose en hombres jvenes y que ascendi a ms de cuatro mil casos. Como medida de control de brotes y sumado a la meta de concretar la eliminacin de rubola en Chile y Amrica, se realiz una campaa masiva contra la rubola, dirigida a hombres entre 19 y 29 aos (grupo de susceptibles), alcanzando un 92,3% de cobertura. Posterior a esta campaa, no se han presentado casos autctonos; slo un caso importado aislado en el mes de julio de 2008, procedente de Argentina. A partir de entonces, el pas se ha mantenido libre de casos. (fuente: Depto. Epidemiologa). Desde el ao 2001 al 2007, no se confirmaron nuevos casos de SRC; sin embargo, durante el 2008, se confirmaron 3 casos como consecuencia del brote de rubola del ao anterior (fuente:Depto. Epidemiologa; ISP). La Hepatitis B es considerada como de baja endemicidad en Chile, como se muestra en la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, con una prevalencia en mayores de 15 aos de 0,15%, (IC 95%: 0,0 - 0,31). La prevalencia de antgeno de superficie (HbsAg) positivo para hepatitis B en donantes de bancos de sangre, en Chile, alcanza alrededor de 0,7 casos por 1.000 donantes. La medicin aumenta con la edad, alcanzando su mximo en los mayores de 60 aos (2,81 casos por 1.000 donantes). Los resultados de la vigilancia muestran que la tasa de notificacin de hepatitis B comenz a ascender paulatinamente entre 1990 y 2001. En el 2009 alcanz una tasa de 2,8 por 100.000 habitantes. El mayor porcentaje de los casos notificados corresponde a hepatitis B aguda. Se destaca la importancia de esta enfermedad en adultos entre 20 a 49 aos de edad, con un predominio en los hombres (fuente Depto. Epidemiologa). El aumento de las tasas observado en los ltimos aos, se debera principalmente al incremento de la notificacin. La tasa de mortalidad de Hepatitis B presenta poca variacin en el ltimo decenio, con una tasa de 0,1 por 100.000 habitantes (fuente: DEIS, MINSAL). Respecto a la Enfermedad Meningoccica, en el ao 1994 se produce un resurgimiento de la Neisseria meningitidis serogrupo C, con brotes en el ao 2000 y 2002 en dos regiones del pas. A diferencia del serogrupo prevalente (B), el tipo C tiene una vacuna efectiva para su control31. La incidencia de esta enfermedad muestra una tendencia al descenso a partir de 2001, cuando cambia su presentacin a una endemia baja. La incidencia de la enfermedad present una disminucin del 75% entre el ao 2002 (2,4 por 100.000 habitantes) y el 2010 (0,5 por 100.000 mil habitantes). La presentacin habitual de los casos es en forma aislada (casos primarios) o en pequeos brotes (casos secundarios o co-primarios) (fuente: Depto. Epidemiologa). Respecto a la letalidad, durante el ltimo decenio, ha oscilado entre 6,5 a 14,0%. La mortalidad por su parte, no ha superado el 0,3 por 100.000 habitantes en ese perodo (fuente: DEIS, MINSAL).

31 Navarro Alonso JA. La inmunizacin frente a Neisseria meningitidis serogrupo C con vacuna conjugada: siete aos de experiencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:65-86

Considerando la situacin brevemente expuesta, de estas enfermedades emergentes, reemergentes e inmunoprevenibles, es que se considera pertinente realizar las acciones tendientes a mantener los logros alcanzados en el control de las enfermedades trasmisibles. Si bien el indicador se enfoca en la mantencin de ausencia de casos donde esto ya se ha conseguido, las estrategias tambin hacen referencia a entidades que se consideran endmicas o de presentacin espordica.

Estrategias Dentro de los esfuerzos y estrategias desarrolladas los ltimos aos, se destaca la implementacin del Centro Nacional de Enlace en el 2008, con conectividad permanente, implementacin de Oficinas Sanitarias de Fronteras (6) y Centros Regionales de Enlace (15). Adems, se ha realizado capacitacin permanente utilizando las nuevas tecnologas de informacin en los distintos niveles de la red de vigilancia, con nfasis en el delegado de epidemiologa de los establecimientos de salud. Junto a esto se ha debido desarrollar en paralelo Programas de Enfrentamiento de Enfermedades Emergentes, implementacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005), vigilancia integrada, vigilancia epidemiolgica de infeccin por VPH, estrategias de cooperacin internacional, participacin en redes nacionales e internacionales y actividades comunicacin de riesgo. Desde el ao 2002 se ha desarrollado el Programa de Enfrentamiento de Enfermedades Emergentes, con los componentes de vigilancia epidemiolgica, laboratorio, vigilancia y control ambiental, comunicacin y difusin. De esta forma se han garantizado los fondos necesarios para la realizacin de las actividades vinculndolas al logro de un objetivo comn, que es detectar y controlar oportunamente las enfermedades susceptibles de provocar brotes epidmicos. El programa tiene como objetivo toda la poblacin y cuenta con la definicin de actividades especficas, metas e indicadores y un presupuesto diferenciado. El fortalecimiento de los programas ha incluido mantener estas actividades, incorporndolas a la planificacin anual del MINSAL y Autoridades Sanitarias Regionales, responsables de ejecutar las acciones, dirigiendo los recursos a reas especficas. El RSI es un compromiso de Estado y en un instrumento para la seguridad sanitaria internacional. El Ministerio de Hacienda, a partir del 2006, mantiene una lnea presupuestaria destinada al RSI en la Subsecretara de Salud Pblica del Ministerio de Salud, para cumplir con los objetivos propuestos para su completa implementacin al 2012. Ello, signific la creacin de los Centros Regionales y Nacional de Enlace ya mencionados, y la elaboracin de planes de contingencia frente a eventos de importancia en salud pblica. Para el funcionamiento de esta estrategia, tanto a nivel nacional como de la Autoridad Sanitaria regional ha debido desarrollar e instalar diversas capacidades. El desarrollo de estas capacidades se ha realizado a travs del funcionamiento del Centro Nacional de Enlace y los Centros Regionales las 24 horas del da y los 7 das de la semana, a travs de instalaciones fsicas y de conectividad permanente (telfono, mail, fax, radio); de la implementacin de la estrategia de equipos de respuesta rpida a nivel nacional y de la mantencin de las oficinas sanitarias de frontera. La estrategia de vigilancia integrada para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles se realiza a travs de los componentes ambientales, clnico- epidemiolgico y de laboratorio. Para lograr la integracin de la vigilancia, se debe consensuar los diferentes componentes de la vigilancia y actualizar permanentemente las normativas con la asesora de expertos de las diversas reas. Un ejemplo de ello ha sido el

enfrentamiento de las enfermedades vectoriales como dengue, donde la deteccin de los riesgos ambientales se ha asociado la prevencin y a la pesquisa de los casos y su confirmacin. En la situacin de clera, la vigilancia activa ha jugado un rol importante, junto con los programas de control de agua y alimentos y, muy especialmente, con las campaas comunicacionales que tuvieron un fuerte impacto en la conducta de la poblacin. En enfermedades zoonticas (hanta, leptospirosis, brucelosis, carbunco, otras), se ha requerido de un trabajo conjunto entre los Departamentos de Accin Sanitaria y Salud Pblica-Epidemiologa para llevar a cabo una adecuada vigilancia epidemiolgica y ambiental, como tambin para optimizar la aplicacin de medidas de control. Otros sistemas de vigilancia que se han mantenido durante la dcada son el de SRC que se inici en Chile en septiembre de 1999, y el de Chagas que fue extendido a los bancos de sangre de todo el territorio nacional (Circular N 4, Santiago 30 de mayo 2008). La vigilancia epidemiolgica de la enfermedad en personas, se realiza mediante la notificacin obligatoria de todos los casos (Decreto N 158). Esta vigilancia se realiza mediante muestra de sangre tomada a todo recin nacido hijo de madre chagsica para estudio de PCR en el ISP o centro reconocido por ISP.

La cooperacin internacional ha sido muy relevante. OPS, CDC y otros organismos internacionales, han apoyado con recursos para llevar a cabo la implementacin de capacidades. Un ejemplo reciente fue la creacin de 6 laboratorios regionales con capacidad para realizar la tcnica de PCR; la implementacin de la vigilancia de IRA grave y el sistema de notificacin en lnea para influenza e IRAG; la reposicin de todo el equipamiento de los centros regionales de enlace de Bio Bio y Maule, entre otros. Destaca tambin la incorporacin de la Iniciativa intergubernamental de control vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas del Cono Sur que ha permitido fortalecer, estandarizar y evaluar las intervenciones, ha facilitado el intercambio de conocimientos y experiencias entre los expertos de los distintos pases, y ha favorecido el intercambio tecnolgico y el perfeccionamiento del recurso humano. Por su parte, la comunicacin de riesgo, es una estrategia que se ha utilizado ampliamente desde la epidemia de clera en 1991 debido a su impacto en el control del brote y en la disminucin de otras enfermedades entricas. Durante el ltimo decenio se han desarrollado campaas comunicacionales masivas de prevencin para el enfrentamiento de enfermedades respiratorias, entricas, hantavirus y otras. Esta estrategia se ha adaptado a la situacin epidemiolgica de cada enfermedad emergente, es as que se ha incorporando desde el 2008 frente al brote de listeria, focalizndola en grupos de riesgo desde el 2009 en adelante. Frente a la emergencia del clera en el 2010 se ha adaptado la campaa de entricas dando nfasis a las medidas de prevencin de esta enfermedad. Una segunda lnea de estrategias implementadas durante la ltima dcada, aunque su origen es muy anterior, es el de las inmunizaciones. El Programa Nacional de Inmunizaciones es un bien pblico compuesto por un conjunto articulado de programas de vacunacin, cuya finalidad es prevenir la morbilidad, discapacidad y muertes secundarias a enfermedades infecciosas inmuno-prevenibles relevantes para la poblacin chilena, a lo largo de todo el ciclo vital. Las enfermedades objeto del PNI son definidas mediante Decreto Supremo. El PNI-2010 comprende 13 sub-componentes (protege contra 13 enfermedades), a saber: inmunizacin contra tuberculosis, difteria, tos convulsiva, ttanos, poliomielitis, infecciones

invasoras por H.influenzae tipo b, hepatitis B, sarampin, rubola, parotiditis, influenza, infecciones neumoccicas y rabia humana. A partir del 2009, se inici un proceso de reformulacin del programa como parte necesaria e inherente a la reforma del sector. Esta apunta a redefinir roles y responsabilidades; reconectar los procesos en la nueva estructura del sector; consolidar el funcionamiento en la red asistencial y alinear con preceptos transversales a las polticas pblicas de gobierno (determinantes sociales, equidad, transparencia, eficiencia). Adems, debe cumplir los siguientes propsitos: sostener los logros alcanzados hasta ahora; reducir la morbi-mortalidad y la carga asistencial secundaria a enfermedades inmuno-prevenibles, mediante la incorporacin racional y oportuna de nuevas vacunas relevantes para la poblacin chilena; gestionar los programas de vacunacin en forma transparente, eficiente, con altos estndares de calidad, seguridad, y satisfaccin de los usuarios. Producto de un trabajo de revisin del PNI, se ha derivado en actualizacin del marco regulatorio; creacin del Comit Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunizacin; mejoramiento en la capacidad de almacenamiento en fro en el nivel intermedio a travs de 25 cmaras en todo el pas; implementacin de un sistema de gestin de productos en lnea; la implementacin del sistema de registro de actividad de campaas en lnea; Influenza 2009-2010 y Sarampin.- Rubola 2010 que facilit mantener control y seguimiento actualizado sobre dichas actividades. Finalizando el 2010 se implementar el Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI), para las otras enfermedades objeto del programa, que permitir mejorar las debilidades en el monitoreo de la coberturas y la efectividad de las distintas estrategias de vacunacin. Entre las estrategias destinadas a la prevencin de las enfermedades a travs de la inmunizacin, a diecisis aos de la erradicacin de la poliomielitis de las Amricas, el objetivo primordial es detectar rpidamente zonas donde circula el polio virus derivado de la vacuna Sabin o el polio virus salvaje, a fin de adoptar las medidas de control apropiadas. Para lograrlo, es esencial la vigilancia epidemiolgica exhaustiva de todo menor de 15 aos que presente parlisis flccidas agudas de causa no traumtica. La vacunacin como prevencin de la hepatitis B en grupos de riesgo, personal de salud y pacientes en programa de hemodilisis crnica, se inici en el pas en 1990. A partir de abril de 2005, se ha incluido la vacuna anti Hepatitis B en el Programa Nacional de Inmunizaciones. Dentro de los actores relevantes fuera del sector salud, el Ministerio de Hacienda ha permitido contar con los recursos financieros especficos; las Sociedades Cientficas han apoyado a travs de expertos en la actualizacin de protocolos y guas clnicas (CAVEI); el Servicio Agrcola Ganadero (SAG), el Comit Nacional de Facilitacin Martima y la Direccin General de Aguas (DGA) colaboran en las acciones de deteccin y control en puntos de entrada; FFAA y Carabineros de Chile contribuyen a la respuesta coordinada frente a eventos de importancia (ejemplo, Bioterrorismo); Organismos Internacionales como OPS, OMS, OIE, FAO, Organismo Andino de Salud- Convenio Hiplito Unanue (ORAS-CONHU) son fundamentales para la cooperacin tcnica. El Ministerio de Educacin mediante la coordinacin con el MINSAL refuerza las actividades de vacunacin dirigida al poblacin escolar. Se incluye JUNJI e INTEGRA. El Sector privado de salud en coordinacin con el sistema pblico aplica la estrategia de vacunacin. Los productores de vacunas e insumos para las inmunizaciones permiten la provisin de

productos seguros y eficaces. El sector privado de salud mediante la coordinacin con el sistema pblico comparte bases de datos de poblacin vacunada con VPH. Dada la situacin general de las enfermedades transmisibles y su distribucin e impacto desigual en la poblacin, se desarrollarn estrategias destinadas tanto a mantener los logros alcanzados en esta materia, as como la incorporacin de nuevas estrategias para la prevencin y control de los desafos que han surgido en el transcurso del perodo. Las estrategias propuestas en el Plan Nacional de Salud corresponden a tres grupos: (1) mejorar capacidad de alerta y respuesta; (2) asegurar coberturas de inmunizaciones; y (3) comunicacin de riesgo. Respecto al primer grupo de estrategias, se pretende asegurar la capacidad de reaccin frente a emergencias sanitarias que afecten a la poblacin general involucrando el fortalecimiento de la seguridad sanitaria para el control en puntos de ingreso; contar con la conectividad necesaria en caso de emergencias; lograr el apoyo tcnico y la movilizacin de recursos de todos los sectores pertinentes para la aplicacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) y contar con planes de accin regionales para su implementacin. La modificacin al Reglamento, aprobado en la 58 Asamblea Mundial de la Salud, OMS, ampli la definicin de los problemas de inters internacional, incorporando a los Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional (ESPII), los que suponen riesgo de propagacin internacional (incluyen accidentes qumicos y radio nucleares as como el bioterrorismo). Dado que el RSI abarca la vigilancia epidemiolgica, el control sanitario, la deteccin y respuesta ante un evento de salud pblica de inters internacional (ESPII), se exigen capacidades bsicas. Estas capacidades a nivel local implican la deteccin oportuna de eventos que suponen niveles de morbilidad o mortalidad superiores a los previstos para un tiempo y lugar determinados, comunicar de inmediato al nivel apropiado de respuesta de salud pblica toda la informacin esencial disponible y aplicar de inmediato acciones de control, funciones que debe asumir el delegado de epidemiologa en cada uno de los establecimientos de salud. Para el 2012 estas capacidades deben estar instaladas (OMS). Junto a ellos, la participacin en actividades internacionales permite contar con apoyo tcnico para reforzar los sistemas de alerta y respuesta, facilitar la preparacin y coordinacin de salud pblica para responder a las enfermedades transmisibles en forma global. Respecto al grupo de estrategias de inmunizacin y su cobertura, la estrategia de vacunacin incluye el promover y coordinar la cooperacin tcnica y las alianzas con los sectores pblicos y privados y la comunidad internacional para apoyar los esfuerzos de los pases para lograr la reduccin equitativa y sustentable de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunacin a travs de estrategias adecuadas de control y eliminacin. OPS asiste a los pases en mejorar los programas de vigilancia, vacunacin y las redes de laboratorios regionales, as como al mejoramiento de las capacidades de diagnstico de los laboratorios nacionales. Promover la sustentabilidad de los programas de vacunacin a travs de legislacin y polticas de priorizacin. Generar datos epidemiolgicos crticos sobre la carga de enfermedades e intervenciones costo-efectivas para la toma de decisin tanto de programas de vacunacin actuales como para la introduccin de nuevas vacunas. Asegurar el abastecimiento ordenado de vacunas de

calidad a travs del mecanismo del Fondo Rotatorio de la OPS para la compra de vacunas.

La vacuna contra el virus del papiloma humano representa una importante oportunidad para reducir de forma significativa la carga mundial del cncer cervicouterino. Ms del 80% de los casos de cncer cervicouterino se presentan en mujeres de pases en desarrollo, por lo que la carga de esta enfermedad prevenible afecta desproporcionadamente a pases cuyos sistemas de tamizaje y tratamiento del cncer cervicouterino son deficientes o inexistentes. Por esta razn, se plantea la necesidad de contar con un modelo de vigilancia epidemiolgica a travs de centros centinelas y de laboratorio de referencia, que permita dar cuenta de los tipos de VPH circulantes y conocer el impacto que generara la vacunacin. La integracin de la informacin generada por la vigilancia, Programa Nacional de Inmunizaciones y el Programa de Control del Cncer Crvico Uterino, permitir correlacionar el impacto de la vacunacin con los genotipos circulantes en el pas. Asimismo, permitir llevar a cabo estudios de costo-efectividad de modo de contar con toda la evidencia necesaria para una correcta toma de decisin. El Plan Regional de OPS, incorpora entre sus estrategias el diseo de sistemas de vigilancia e instrumentos32 .

Respecto a la ltima estrategia, la comunicacin de riesgo para la salud es un rea creciente de suma importancia en algunos sectores de la comunidad preocupados por la salud pblica. Durante la pasada dcada, la comunicacin de riesgo para la salud ha jugado un papel importante en los esfuerzos para prevenir o mitigar consecuencias adversas para la salud humana. Los miembros de la comunidad, el personal local, los grupos de ciudadanos, los profesionales de la salud y los representantes del gobierno, son todos recursos inapreciables para obtener la informacin necesaria para comunicar eficazmente el riesgo para la salud pblica. El involucrar a la comunidad en el proceso de recopilacin de informacin hace ms crebles los comunicados y sienta las bases para la participacin comunitaria para ayudar a resolver los problemas. Las comunidades necesitan y quieren estar involucradas activamente en la identificacin, caracterizacin y solucin de los problemas que afectan sus vidas.

Metas e indicadores Meta: Cero casos de Rabia por virus canino (casos humanos y casos animales); Malaria (casos autctonos); Fiebre amarilla y Dengue (casos autctonos en Chile Continental); Clera (casos autctonos); Poliomielitis: (casos por virus salvaje); Difteria (casos autctonos); Ttanos neonatal (casos); Sarampin (casos autctonos); Rubola Congnita: (casos). Indicador: Casos de Rabia por virus canino (casos humanos y casos animales); Malaria (casos autctonos); Fiebre amarilla y Dengue (casos autctonos en Chile Continental); Clera (casos autctonos); Poliomielitis: (casos por virus salvaje); Difteria (casos autctonos); Ttanos neonatal (casos); Sarampin (casos autctonos); Rubola Congnita: (casos).

32 http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/HPV-FactSheet1.pdf

http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/HPV-FactSheet1.pdf

1.3 Enfermedades Transmisibles

RE 1 Capacidad de Alerta y Respuesta 1.1 Porcentaje anual de Centros de Enlace operativos* 24/7

1.2 Porcentaje anual de Planes de Contingencia* para enfermedades priorizadas por macrozona (clera, malaria, dengue, influenza, otros), actualizados al menos cada 5 aos, por SEREMI

1.3 Porcentaje anual de Planes de Contingencia* para enfermedades priorizadas por macrozonas, evaluados mediante simulaciones y/o simulacros, al menos uno cada 5 aos, por SEREMI

1.4 Porcentaje anual de Casos Sospechosos Notificados de sarampin rubola, que cuentan con muestra serolgica para estudio de laboratorio.

1.5 Porcentaje anual de casos importados de sarampin, que reciben medidas de bloqueo en contactos.

1.6 Porcentaje anual de casos de zoonosis priorizadas (hanta, carbunco, brucelosis, triquinosis), que cuentan con investigacin epidemiolgica y ambiental, por SEREMI.

1.7 Gua de Vigilancia Epidemiolgica de enfermedades incluidas en el decreto ENO*, actualizadas al menos cada 3 aos

1.8

Porcentaje anual de acuerdos/informes de la participacin del MINSAL en iniciativas subregionales comprometidas* (Mercosur, ORAS-ConHU, REDIPRA, INCOSUR, UNASUR, OPS, Inmunoprevenibles, otras)

RE 2 Coberturas de Inmunizaciones

2.1 Porcentaje anual de comunas que cumplen con tasa de esquema completo de vacunacin en menores de 1 ao segn decreto vigente (Sarampin- Rubola; Difteria, Polio), por SEREMI

RE 3 Comunicacin de Riesgo

3.1 Porcentaje anual de Campaas Comunicacionales de enfermedades entricas, mariscos y hantavirus, realizadas en forma oportuna* (previo al alza estacional).

3.2 Porcentaje anual de Campaas Comunicaciones evaluadas en forma participativa*

1.4. Disminuir la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias agudas

Anlisis de situacin Las infecciones respiratorias agudas (IRA) continan siendo una importante causa de consulta ambulatoria tanto en nios como en adultos, con la conocida curva de ascenso durante el perodo invernal asociado a la mayor circulacin de virus respiratorios y al aumento de la exposicin a contaminantes, tanto intra como extradomiciliarios. El aumento de los consultantes puede llegar a constituir hasta el 60% de las consultas totales (DEIS). Las IRA son un problema que afecta principalmente en grupos de mayor riesgo como son los nios y nias, los portadores de patologa crnica y los adultos mayores. En los menores de 20 aos, predominan las afecciones respiratorias altas principalmente de etiologa viral. En los grupos etarios mayores, son las consultas por infecciones bajas las que adquieren relevancia. Estas ltimas en mayor parte de origen bacteriano, posiblemente por la participacin de las patologas crnicas subyacentes3334,3

Entre las IRA bajas, (incluyendo las laringitis en los menores) sobresale el SBO en el grupo peditrico y la neumona en los adultos mayores de 65 aos. El anlisis del comportamiento nacional, no se observa simultaneidad en las diferentes regiones del pas. Respecto a las entidades nosolgicas originadas por agentes infecciosos se destaca en primer lugar la neumona. Esta corresponde a uno de los procesos inflamatorios agudos del parnquima pulmonar que pone en riesgo de morir a quienes la desarrollan y cuya etiologa es difcil de precisar por lo que la vigilancia peridica es un importante insumo en el manejo de estas enfermedades. En nios el agente etiolgico ms frecuente es el VRS, siendo la primera causa respiratoria de hospitalizacin en lactantes y nios pequeos. Influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3 tambin son comunes. Metapneumovirus se ha descrito recientemente como causa de infecciones respiratorias bajas en nios pequeos y ocasiona fundamentalmente obstruccin bronquial y neumona. Adenovirus, ms frecuente entre los 6 meses a 2 aos; y algunos serotipos (7h, 2b) pueden ocasionar neumona grave con secuelas pulmonares35.

33 Gua GES infeccion respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos

34 Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Pickering, Baker, Long, McMillan. 2009

35 Informe de Influenza S. Epidemiolgica 1 a 17 de 2011 (2 enero al 23 abril). Dpto.- Epidemiologa. MINSAL. 2011.

La influenza, corresponde a una enfermedad viral considerada emergente, dado su elevado potencial epidmico, que se traduce en una alta demanda de atencin ambulatoria y hospitalaria, as como una mayor probabilidad de morir en grupos de riesgo. El potencial epidmico de esta enfermedad se asocia a su transmisibilidad, su variabilidad36 antignica y a la posibilidad de intercambio gentico entre los virus de origen humano y animal. La mortalidad presenta variaciones asociadas a su presentacin epidmica que se manifiesta cada 3 a 4 aos. En 1999 y 2004, se registraron 135 y 58 defunciones por Influenza (tasa 0,90 y 0,37 por 100.000 habitantes, respectivamente), siendo ambos aos considerados epidmicos. Aproximadamente un 82% de las defunciones ocurrieron en personas de 65 aos y ms. Durante el 2009 se notificaron 368.118 casos ambulatorios compatibles con la definicin de caso sospechoso de influenza pandmica; se confirmaron a travs de RT-PCR especfico, 12.302 casos de infeccin por Influenza Pandmica (H1N1). Entre los confirmados, 1.622 presentaron una IRA grave, con una mediana de edad de 32 aos. El 53% de los casos tena el antecedente de enfermedad crnica. Entre los RT-PCR positivo a Influenza Pandmica, fallecieron 153 personas. La edad promedio fue de 44 aos y el 71% (106) tenan alguna enfermedad de base. Dada la carencia de confirmacin diagnstica en muchos de los fallecimientos por neumonas, es posible que exista una subvaloracin de la etiologa viral. Entre los agentes bacterianos que producen neumona en el nio(a) destacan Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae como los ms frecuentes en escolares y adolescentes; Chlamydia pneumoniae; Chlamydia trachomatis que afecta a nios entre 2 a 12 semanas de vida siendo de baja incidencia en Chile. Otros agente de menor frecuencia Haemophilus influenzae; Stafilococcus aureus; y Streptococcus betahemolitico grupo A.

Cabe mencionar que en el nio las infecciones por Streptococcus pneumoniae en Chile son una importante causa de consultas y hospitalizaciones de causa respiratoria en el nio. Este agente adems de producir enfermedad no invasiva tal como otitis media aguda, sinusitis, bronquitis y neumona no bactermica, es responsable de la primera causa de infecciones invasoras en menores de 5 aos. La letalidad por meningitis y septicemias causadas por Streptococo Neumoniae, flucta entre 20 y 40% y est concentrada en el menor estrato socioeconmico (+/- 60 muertes anuales en menores de 5 aos). En la neumona del adulto se observa un predominio de bacterias, principalmente el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y el enfoque teraputico emprico se basa en esta consideracin. En Chile, en el ao 2008 se registraron 136.000 egresos hospitalarios de personas mayores de 65 aos, 11.574 con el diagnstico de neumona. La tasa de mortalidad en el menor de una ao alcanz 28,6 por 100.000 (71 fallecidos) y en el adulto de 65 aos y ms fue de un 201,6 por 100.000 (2.906 fallecidos)37

Otros sindromes relevante son el coqueluche y el sndrome coqueluchoideo. Respecto al primero, corresponde a una enfermedad infecciosa bacteriana aguda que afecta el tracto respiratorio. Es causada por un bacilo Gram (-), Bordetella pertussis, transmitida desde un individuo infectado a uno susceptible. Esta es una infeccin inmunoprevenible, pero a pesar de la introduccin de la vacuna para la poblacin peditrica en el Programa 36 http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-prev-ctl-irag-epi-pan-6-2007.pdf37 Fuente: DEIS MINSAL

http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-prev-ctl-irag-epi-pan-6-2007.pdf

Nacional de Inmunizaciones, contina siendo endmica. Se identifica por crisis de tos caractersticas y/o apnea en el menor de 3 meses. Es de riesgo vital en los primeros meses de vida (menores de 6 meses). En el pas, en el segundo semestre del ao 2010, se present un aumento de las notificaciones por Coqueluche que contina el ao 2011. Durante el ao 2010 la tasa de Coqueluche correspondi a 4,6 por cien mil habitantes (791 casos), cifra menor a la presentada en el quinquenio anterior (1047 casos) y mayor al ao 2009 (689 casos). La tasa acumulada, hasta la SE 17 (30/abril) en el ao 2011 es de 2.4 por cien mil habitantes (415 casos)38.Cabe sealar que de los casos notificados durante el ao 2010, un 62,3% del total de (493 casos) corresponde a menores de 1 ao, siendo el 80,9% de este grupo menor de 6 meses. El sndrome coqueluchoideo corresponde a una entidad de caractersticas clnicas similares al coqueluche, pero de evolucin ms corta y benigna, sin efectos sistmicos, producida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios (ADV, CMV, VRS, RVS, enterovirus, Epstein Barr) Chlamydias (menores de 2 meses), Mycoplasma pneumoniae (preescolar y escolar). La mortalidad por causas respiratorias agudas, es un buen resultado final para medir el xito de la mayora de las estrategias implementadas para disminuir la carga de enfermedad asociada a IRA. En la figura 1.4. se observa el importante avance desarrollado durante los ltimos 20 aos. Aun cuando la proyeccin al ao 2020 es 6,4 muertes por 100.000 habitantes, esta cifra resulta epidemiolgicamente poco factible. Por este motivo, tomado en consideracin las estrategias propuestas, y adems en base a la proyeccin utilizando los datos disponibles de 2000 en adelante, es que se estima la meta de reduccin al 2020.

Figura 1.4.1. Tasa de Mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas, 2000-2008.

Fuente: DEIS, MINSAL.

38 Informe de Coqueluche S. Epidemiolgica 1 a 17 (2 de enero al 30 de abril). Dpto. Epidemiologa. MINSAL. 2011.

Tabla 1.4.1. Tasa de Mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas, 2000-2008.

Ao Tasa de Mortalidad Tasa

Estimada IC (95%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

2010 Fuente: DEIS, MINSAL.

Estrategias Las estrategia desarrolladas durante los ltimos 10 aos, para disminuir la mortalidad por IRA han sido variadas. Por una parte, se encuentra la incorporacin de la vacuna anti-influenza en Chile que se inici a partir de 1997 como campaas masivas de vacunacin, recomendadas por el CDC, dirigidas a adultos mayores de 65 aos y enfermos crnicos, que estaban bajo control y tratamiento mdico en el Sistema Nacional de Servicios de Salud39. La cobertura de la estrategia de vacunacin Influenza 2010 alcanz 90,4%.40.

En Chile la enfermedad invasora por S. pneumoniae es objeto del Programa Nacional de Inmunizaciones. Es as como se ha estado impartiendo un programa de prevencin de infecciones neumoccicas en adultos mayores desde el ao 2007. Este programa se inici en la poblacin de personas mayores de 75 aos en adelante41. El ao 2008 estuvo dirigido para las personas entre 65 a 75 aos de edad y a partir del ao 2009 destinada a los personas de 65 aos de edad. A partir del mes de diciembre del 2010 a travs de Decreto N 1809 se amplia la poblacin objetivo para la prevencin de enfermedades invasora por S. pneumoniae a toda la poblacin infantil nacida partir del da 1 de noviembre de 2010.

C. Moreno, J. Tenorio, S. Gatica y H. Sanchez. Incidencia de enfermedades respiratorias en funcionarios vacunados y no vacunados contra la influenza. Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, ao 2000. Rev. chil. enferm. respir. v.18 n.1 Santiago ene. 2002)40 Fuente: Programa Nacional de Inmunizaciones 41 Ordinario B211 N 3809 13 agosto 2007

El Programa de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en la dcada del 90 incorpora el manejo moderno del sndrome bronquial obstructivo (SBO), agrega kinesilogos y transfiere tecnologa en forma progresiva a los centros de atencin primaria para mejorar su capacidad resolutiva. Actualmente este programa cuenta con 510 salas implementadas en el pas. De la misma forma, el Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto se inici el ao 2001 cuyo objetivo fue reducir la mortalidad y la letalidad de estas enfermedades en Chile, para mejorar su calidad de vida. Actualmente este programa tiene implementadas 530 salas a lo largo del pas. Cabe sealar que estn implementadas 300 salas mixtas (IRA-ERA) en comunas rurales con reducida poblacin. Ambas estrategias sern desarrolladas con mayor detalle en el Objetivo Estratgico 2. Las campaas de invierno corresponden a una estrategia orientada a resolver el aumento de las consultas en perodo de invierno, lo que permite una atencin oportuna de la poblacin. Como estrategias se implementan medidas destinadas a ampliar las coberturas de atencin, como son el programa de apoyo diagnstico radiolgico, atencin de hospitalizacin abreviada en salas IRA, aplicacin de score de riesgo de morir por neumona, reconversin de camas hospitalarias, apoyo financiero para recurso humano, frmacos y equipamiento. En el mbito de la vigilancia, el Decreto 158/04 actualizado el ao 2010, incorpor como enfermedades de notificacin obligatoria a neumona e infeccin respiratoria aguda grave (IRA grave). Tambin se mantiene la vigilancia centinela de influenza como estrategia que contribuye a evaluar el impacto de las medidas de control implementadas. Asimismo, esta vigilancia permite conocer las cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad. El DEIS monitorea las atenciones de urgencia por causas respiratorias y consultas de APS a travs de 15 centros centinelas, lo que permite disponer de informacin oportuna sobre el comportamiento de la enfermedad y su impacto en la atencin de salud. Por otra parte, el DEIS monitorea la mortalidad anualmente, a travs de los certificados de defuncin, previo al procesamiento oficial del INE-MINSAL. Entre los actores externos ms relevantes que intervienen en la disminucin de la mortalidad por IRA, se destacan las Sociedades Cientficas para el apoyo a travs de expertos en la actualizacin de protocolos y guas clnicas; y Organismos Internacionales (OPS, OMS) fundamentales para la cooperacin tcnica. El Plan Nacional de Salud 2011-2020, propone dos grupos de estrategias: (1) procurar coberturas adecuadas de inmunizaciones; y (2) mejorar la prevencin y tratamiento de las neumonas. Respecto a las inmunizaciones, la vacunacin infantil universal contra Streptococo Neumoniae, no solo se fundamenta por la carga de enfermedad de este agente, sino tambin en la seguridad y eficacia de la vacuna en este grupo de edad (OBrien KL. et al., 2009; WER 2008; Grijalva CJ. et al., 2007). Cabe sealar que esta inmunizacin universal tiene un efecto indirecto notable sobre la morbimortalidad en poblacin adulta, y ha resultado costo-efectiva en pases de ingresos altos, medios y bajos (Constenla D. et al., 2006; Lagos R. et al., 2009). En personas inmunocompetentes de 65 o ms aos, la efectividad de la vacunacin es de 75%, y en el grupo de pacientes con enfermedades crnicas oscila entre un 65-84%. Los estudios epidemiolgicos sugieren que la vacuna confiere proteccin durante al menos nueve aos, por lo que no se recomienda la

revacunacin rutinaria en personas inmunocompetentes (Farjas M. et al., 2009). Cabe sealar que segn recomendacin OPS se est implementado la vigilancia centinela de neumonas, como estrategias para una adecuada evaluacin del impacto de la introduccin de la vacuna, monitorizacin de la prevalencia de cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad. Respecto a la influenza, la estrategia ms eficaz para prevenirla es la vacunacin anual. Existe abundante evidencia que seala la eficacia de la vacuna anti-influenza en prevenir sntomas asociados a influenza, infeccin demostrada por laboratorio, hospitalizaciones y muertes42. Se ha recomendado por mucho tiempo estrategias que se centren en la vacunacin peridica a personas con mayor riesgo de sufrir complicaciones a causa de la influenza. La vacunacin de ciertos grupos de personas (por ejemplo, nios, personas que estn en contacto con personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y el personal de servicios de salud) que constituyen una fuente de contagio del virus de la influenza, puede brindar proteccin adicional a las personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y reducir la carga general de influenza . Sin embargo, esta estrategia requiere un alto nivel de cobertura en los grupos objetivos para lograr el impacto esperado, que es la reduccin de las complicaciones y muerte. Actualmente, algunos pases al igual que Chile, han resuelto recomendar la vacunacin universal contra la influenza de los lactantes sanos entre 6 y 24 meses de edad (Vega-Briceo et al., 2006). Respecto a las estrategias relacionadas con la prevencin y tratamiento de las neumonas, de acuerdo a la literatura revisada, la visita domiciliaria a nivel internacional ha resultado ser exitosa en grupos y poblaciones especficas, dado el apoyo y contencin emocional que entregan las visitadoras a las personas en situacin de vulnerabilidad43.Las visitas domiciliarias en nios con riesgo de morir por neumona, la educacin a la madre y grupo familiar en relacin a medidas de prevencin, permite reconocer factores de riesgo no precisados en la anamnesis y. realizar modificaciones en conjunto con la familia para disminuirlos. Respecto del control de pacientes con diagnstico de neumona permite evaluar cumplimiento del tratamiento y de los cuidados. Adems educar en reconocimiento de signos de gravedad y detectarlos en forma precoz.

La auditoria de muertes en domicilio, en los casos de IRA, se aplica a madres o cuidadores de menores de un ao fallecidos. Es una "autopsia oral" prediseada que permite reconocer fallas o condicionantes evitables. Adems constituye una fuente de informacin para implementar medidas correctoras al interior del centro de salud.

Metas e indicadores Meta: Mantener tasa de mortalidad proyectada a 2020 por infecciones

42 Prevention and Control of Influenza with Vaccines.Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. CDC. Mara A. Kotliarenco1, Esteban Gmez2, Mara M. Muoz3 y Marcela Aracena. Caractersticas, efectividad y desafos de la visita domiciliaria en programas de intervencin temprana Rev. salud pblica. 12 (2): 184-196, 2010

respiratorias agudas Indicador: Tasa de mortalidad por IRA

1.4 IRA

RE 1 Cobertura de Inmunizacin

1.1 Porcentaje anual segn comuna de residencia, de poblacin objetivo ( segn perfil epidemiolgico) que recibe vacuna contra influenza por regin

1.2 Porcentaje anual segn comuna de residencia, de adultos mayores (de la cohorte de 65 aos) que reciben vacunacin contra neumococo por regin.

1.3

Porcentaje anual segn comuna de residencia, de nios menores e 1 ao de edad que reciben esquema completo(tres dosis en el primer ao) de vacunacin contra neumococo por regin.

RE 2 Calidad de la atencin de casos

2.1 Porcentaje anual de centros de AP que cumplen con el 90% de visitas domiciliarias a nios y nias con riesgo de morir por bronconeumona (SCORE) en menores de un ao, por SS

2.2 Porcentaje anual de pacientes con diagnstico de neumona, en menores de 5 aos y mayores de 65 aos, que reciben control en AP dentro de las 48 horas por SS.

2.3 Porcentaje anual de auditorias realizadas a casos de pacientes menores de 15 aos que fallecen en su domicilio por neumona por SS.

2.4 Porcentaje anual de auditorias realizadas a casos de pacientes entre 15 a 80 aos que fallecen en su domicilio por neumona, por SS.

2.5T Tasa de mortalidad ajustada por neumona

Premisas y Amenazas Premisas TBC: El Sistema Sanitario se mantiene con su capacidad de atencin, como tambin los laboratorios de micobacterias, con las condiciones adecuadas en cuanto a la atencin de pacientes, procesamiento de exmenes como a la gestin y evaluacin del programa. El financiamiento del programa como de los Servicios de Salud y de la Atencin Primaria se ajusta a las necesidades de gestin, programacin, evaluacin y de provisin de servicios para el control de la tuberculosis. El pas mantiene un crecimiento econmico y reduce la pobreza de manera sostenida. Amenazas: La disminucin del financiamiento para lograr un manejo adecuado pueden repercutir de manera negativa, como tambin la focalizacin de los prestadores pblicos de salud en patologas que cuenten con financiamiento directo o que cuenten con garantas de acceso y atencin. Cambios en la economa mundial o nacional que signifiquen disminuir las condiciones de vida de la poblacin generarn obstculos para alcanzar la eliminacin de la Tuberculosis.

La reduccin de la mortalidad de las enfermedades respiratorias puede ser posible por la mantencin y exitosa implementacin de las estrategias de prevencin primaria, como asimismo por la mantencin y optimizacin de las estrategias de prevencin secundaria implementadas en los distintos niveles de atencin. La disminucin del financiamiento para desarrollar las estrategias preventivas en los distintas etapas del proceso salud enfermedad pueden repercutir en el xito de las metas propuestas.

Referencias del Objetivo Estratgico 1 Ministerio de Salud (MINSAL, Gobierno de Chile:(1993). Estudio de Carga de Enfermedad. (2005). Boletn de Vigilancia en Salud Pblica El Viga. [En lnea]: http://epi.minsal.cl/epi/html/elvigia/VIGIA23.pdf. (2010). Plan Nacional de Preparacin y Respuesta para