PRACTICAS DE ENFERMERIA.docx

7/24/2019 PRACTICAS DE ENFERMERIA.docx

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UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA MULTIDISCIPLINARIA DE LOS ROS (DAMR)

ESTUDIO EN LA DUDA ACCION EN LA FE

COORDINACIN DE ESTUDIOS DE ENFERMERA

DOCENTE:

YANET MARINA GARCA HERNNDEZ

NOMBRE DEL ALUMNO:

VIANEY HERNNDEZ MIRANDA

TEMA:

TCNICAS DE ENFERMERA FUNDAMENTAL

ASIGNATURA:

ENFERMERA FUNDAMENTAL

GRADO:1ER SEMESTRE GRUPO:EN2

1


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TCNICAS DEENFERMERA FUNDAMENTAL

Realizacin de la higiene de las manos

La higiene de las manos es importante en cualquier situacin, incluidos

los hospitales. Se considera una de las maniobras ms efcaces del

control de la ineccin. Cualquier paciente puede albergar

microorganismos que en la actualidad son inocuos para el paciente

aunque potencialmente lesivos para otras personas o para el mismo

paciente si encuentran una puerta de entrada. Es importante que se

laven las manos del paciente del proesional de enermer!a antes

para evitar la propagacin de los microorganismos" antes de comer, trasusar la cu#a o el inodoro despu$s de que las ma#os haan estado en

contacto con productos corporales como el esputo o el drena%e de una

herida.

DATOS DEL PROCESO DE ENFERMERA:

Es el procedimiento que se eect&a para eliminar la 'ora microbiana

reducir los microorganismos patgenos, la 'ora permanentemente de las

manos por medio de mecanismos qu!micos.

O!ETI"OS#

(educir el n&mero de microorganismos en las manos. (educir el riesgo de transmisin de microorganismos a los

pacientes. (educir el riesgo de contaminacin cru)ada entre pacientes. (educir el riesgo de transmisin de microorganismos inecciosos

a uno mismo.

*


3/52

"ALORACI$N"

De%e&mina& en el 'acien%e"

La presencia de actores que aumentan la susceptibilidad a la

ineccin la posibilidad de una ineccin, no diagnosticada +p.

e%.,-/ 0so de medicamentos, inmunodepresores. -ntervenciones diagnsticas o tratamientos recientes que

atraviesen la piel o una cavidad corporal. Estado nutricional actual. Signos s!ntomas que indiquen la presencia de una ineccin" Signos locali)ados" tumeaccin, enro%ecimiento, dolor espontaneo

o a la palpacin o el movimiento, calor palpable en la )ona,

perdida de uncin de la parte del cuerpo aectada, presencia de

eudado.

Delegacin

La t$cnica del lavado de las manos es id$ntica para todos los

proesionales de la salud, incluidos los auiliares de enermer!a +2E/. Los

miembros del equipo de salud son responsables de la reali)acin de las

t$cnicas adecuadas de lavado de las manos por ellos mismos por

otros.

E()i'o#

3abn

4


4/52

2gua corriente caliente 5oallas de papel

A*LICACI$N

*&e'a&acin

"alo&a& las manos#

Las u#as deben mantenerse cortas. La maor!a de las

instituciones no permite a los proesionales de salud en contacto

directo con los pacientes ning&n tipo de u#a artifcial.

F)ndamen%o# Las u#as cortas naturales tienen menos

probabilidades de albergar microorganismos, ara#ar al paciente o

perorar los guantes. Se recomienda quitarse todas las %oas. F)ndamen%o" 2unque

los estudios son controvertidos, los microorganismos pueden

alo%arse en los a%ustes de las %oas ba%o los anillos. +(upp et. al..,

*6678 9ong:ora:at 3ones, *66;/. Su retirada acilita la limpie)a

adecuada de las manos los bra)os. Comprobar la eistencia de roturas en la piel de las manos, como

padrastos o cortes. F)ndamen%o#


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Realizacin

1. Si se lava las manos donde el paciente pueda observarle, ha que

presentarse eplicarle al paciente lo que est haciendo porque

es necesario.*. 2brir el grio a%ustar el 'u%o. a cinco tipos comunes de controles del grio"

a. >andos operados con las manos.b. u$valos con la rodilla para regular el 'u%o

la temperatura.

c.


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lavado de manos quir&rgico. El proesional de enermer!a

aprender a reali)ar ese nivel de lavado de las manos si va a

traba%ar en un quirano.

Si el %abn es l!quido, aplicar = a @ ml +una cucharada/. Si se tratade %abn en pastilla, grnulos o lminas, rotarlas frmemente

entre las manos.=. Lavar en%aguar ehaustivamente las manos. 0sar movimientos frmes, de rotado circulares para lavar la

palma, la parte posterior la mu#eca de cada mano. 2segurarse

de incluir la eminencia tenar. Entrela)ar los dedos mover las

manos de delante atrs. Continuar este movimiento al menos

durante *6 segundos. F)ndamen%o# Esta accin circular genera

una riccin que auda a eliminar los microorganismos de orma

mecnica. El entrela)ado de los dedos limpia los espacios

digitales. Arotar las puntas de los dedos contra la palma de la otra mano.

F)ndamen%o# Las u#as las emas de los dedos suelen pasarse

por alto en la higiene de las manos. En%uagarse las manos.

@. Secarse las manos los bra)os de orma cuidadosa. Secarse las manos los bra)os con cuidado usando una toalla de

papel sin rotar.

F)ndamen%o#La piel h&meda se agrieta tan cilmente como la piel

seca que se rota vigorosamente8 las grietas producen lesiones.

Bepositar las toallas de papel en el contenedor adecuado.. Cerrar el grio.


7/52

0sar una toalla de papel para agarrar el mando del grio.

F)ndamen%o# Esto evita que el proesional de enermer!a se

contamine con microorganismos del grio.

2(-2C-D" L22B? BE L2S >2?S 25ES BE (E2L-F2( L2S 5EC-C2S

ES5E(-LES

2plicar el %abn lavar como se describe en el paso =, pero

mantener las manos por encima de los codos durante este lavado.

umedecer las manos los antebra)os deba%o del agua corriente

de%ando que caiga desde las puntas de los dedos hacia los codos

de orma que las manos queden ms limpias que los codos.

F)ndamen%o#Be esta manera, el agua corre desde la )ona que

ahora tiene menos microorganismos a las )onas con un n&mero

relativamente maor. 5ras el lavado aclarado, usar una toalla para secar una mano

ehaustivamente en un movimiento de rotacin desde los dedos

al codo. 0se una nueva toalla para secar la otra mano bra)o.

F)ndamen%o# 0na toalla limpia evita la transmisin de

microorganismos de un codo +)ona menos limpia/ a la otra mano

+)ona ms limpia/.

E2L02C-D

o ha ninguna evaluacin tradicional de la eectividad del lavado de

manos individual del proesional de enermer!a. Los departamentos

;


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institucionales de control de calidad controlan la recuencia de

inecciones en las pacientes e investigan las situaciones en las que los

proveedores de asistencia de salud estn implicados en la transmicion

de organismos ineriores. La investigacin ha demostrado una otra ve)

el impacto positivo de un lavado de manos cuidadoso sobre la salud del

paciente asociado a la prevencin de la ineccin +GG lecturas

bibliogra!aHH al fnal de este cap!tulo/. La maor!a de los

investigadores se han centrado en la relacin entre la calidad de los

productos para el lavado de las manos +suaves, que no resequen, con

olor agradable/ el cumplimiento de los protocolos recomendados.

7


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SI+NOS "ITALES

CONCE*TO#Los signos vitales son parmetros cl!nicos que re'e%an el

estado fsiolgico del organismo humano, esencialmente proporcionanlos datos+ ciras/ que nos darn las pautas para evaluar el estado

homeosttico del paciente indicando su estado de salud presente, as!

como los cambios o su evolucin a sea positivo o negativamente,

TEM*ERATURA COR*ORAL

CONCE*TO#Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo

su p$rdida.

O!ETI"OS

Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones

posteriores -dentifcar si la temperatura corporal se encuentra dentro de los

l!mites normales Beterminar los cambios en la temperatura central en respuesta a

tratamientos espec!fcos +p. e%., medicacin antipir$tica, tratamiento

inmunodepresor, intervenciones invasoras/

I


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igilar a los pacientes con riesgo de desequilibrio de la temperatura

corporal +p e%., pacientes con riesgo o con diagnstico de ineccin8

pacientes que han estado epuesto a temperaturas etremas/

"ALORACI$N

"alo&a&

Los signos cl!nicos de febre. Los signos cl!nicos de hipotermia. El lugar ms adecuado para la medicin. Los actores que pueden alterar la temperatura corporal igilar a los pacientes epuestos a surir cambios de la temperatura

corporal +p.e%., los pacientes que tienen riesgos o estn

diagnosticados de ineccin8 los que han estado epuestos a

temperaturas etremas/.

*LANIFICACI$N

Delegacin

Las mediciones rutinarias de la temperatura del paciente pueden

delegarse en el auiliar de enermer!a +2E/ o pueden ser reali)adas por

un amiliar o cuidador enun ambiente no hospitalario. El proesional de

enermer!a debe de eplicar el tipo de termmetro adecuado el lugar

que debe usarse para asegurarse de que la persona conoce cuando de

debe inormar de una temperatura anormal la determinacin de las

respuestas adecuadas las hace el proesional de enermer!a.

E-UI*O#

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5ermmetro Aunda o cobertura del termmetro Lubricante hidrosoluble para la temperatura rectal Juantes limpios para la temperatura rectal 5oalla para la temperatura ailar.


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la lectura. En el caso de los termmetros cl!nicos de parche o de cinta

ha que consultar las instrucciones del envase para saber el tiempo

de espera.

ALERTA CLNICA

a que asegurarse de que se anota la temperatura medida con un

termmetro antes de volver a colocar la sonda en la unidad de carga. En

muchos modelos, al volver a colocar la sonda se borra la temperatura de

la pantalla.

;. Se retira el termmetro se elimina la cobertura o el limpiador con

un pa#uelo de papel si es necesario. Si se aplican guantes limpios, se

retiraran se desecharan. Se eect&a la higiene de las manos.7. Se lee la temperatura se anota en la ho%a de traba%o. Si la

temperatura es claramente demasiado alto, demasiado ba%a o no

concuerda con el estado del paciente, se comprueba de nuevo con un

termmetro que se sepa que unciona perectamente.I. Se lava el termmetro si es necesario se devuelve al lugar donde se

guarda.16. Se registra la temperatura en la grfca del paciente. La

temperatura rectal puede identifcarse con una ( al lado del valor o

en la marca correspondiente en una grfca con c!rculos. La

temperatura ailar puede identifcarse con 2MN o marcando una M

en la grfca.

E"ALUACI$N

1*


13/52

Se compara la medicin de la temperatura con la que fgura con los

datos iniciales, con los l!mites normales para la edad del paciente

con la temperatura previa de este. se anali)a considerando el

momento del d!a, todos los posibles actores adicionales que puedan

in'uir las dems constantes vitales. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo notifcacin al

principal responsable de los cuidados, si una temperatura se

encuentra uera de un intervalo espec!fco o no responde a las

intervenciones como administracin de la medicacin o alteracin del

entorno del paciente. Esto inclue la inormacin del paciente de

cmo reducir o elevar la temperatura mediante acciones tales como

el aumento de la ingesta de l!quidos, la tos la respiracin prounda,

la colocacin de compresas r!as o la retirada de la cobertura

ecesiva. 2lgunas intervenciones para hipotermia son ingestin de

l!quidos calientes uso de mantas calientes o el$ctricas.

14


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"ALORACI$N DEL *ULSO *ERIFRICO


posteriores -dentifcar si la recuencia del pulso se encuentra dentro de los

l!mites normales Beterminar el volumen del pulso si el ritmo del pulso es regular Beterminar la igualdad de los pulsos peri$ricos correspondientes

a ambos lados del cuerpo igilar valorar los cambios en el estado de salud del paciente Controlar a los pacientes con riesgo de alteraciones del

pulso+p.e%.,los que tienen antecedentes de cardiopat!a o han

surido arritmias cardiacas, hemorragias, dolor agudo, han

recibido grandes vol&menes de l!quido en perusin o tienen

febre/ alorar la perusin sangu!nea de las etremidades

"ALORACI$N

"alo&a&

Los signos cl!nicos de alteraciones cardiovasculares tales como

disnea

1=


15/52

+ respiraciones difcultosas/, atiga, palide), cianosis+coloracin

a)ulada de la piel mucosas/, palpitaciones,

s!ncope+desvanecimientos/o alteracin de la perusin tisular

peri$rica +maniestada por alteracin del color de la piel

temperatura r!a Los actores que pueden alterar la recuencia del pulso+p. e%.,

estado emocional grado de actividad/ Cul es el lugar ms adecuado para la medicin seg&n el ob%etivo

que se persiga.

*LANIFICACI$NDELE+ACI$N

La medicin de los pulsos radial apical del paciente puede delegarse

en el 2E o puede ser reali)ada por un amiliar o cuidador en ambientes

no hospitalarios. Los inormes sobre recuencias o ritmos anormales del

pulso requieren una nueva reevaluacin por el proesional deenermer!a, quien determina tambi$n la accin adecuada si confrma la

anomal!a. En general, estas t$cnicas no se delegan en el 2E debido a la

habilidad que se requiere para locali)ar o interpretar los pulsos

peri$ricos distintos del radial el braquial para el uso de los aparatos

de ultrasonido Boppler.

E-UI*O

(elo% con segundero o indicador Si se usa un E0B" sonda transductor, cabe)al de estetoscopio, gel

de transmisin pa#uelos de papelKlimpiador

1@


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A*LICACI$N

*&e'a&acin

Si se )sa )n EUD. se com'&)e/a ()e el e()i'o 0)nciona /ien,

Realizacin

1. 2ntes de reali)ar el procedimiento ha que presentarse uno mismo

comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la

institucin. Se inorma al paciente de los que se va a hacer, por qu$

es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo se

usaran los resultados en la planifcacin de los cuidados o

tratamientos posteriores.*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientos

adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona la intimidad al paciente.=. Se selecciona el punto donde tomar el pulso. abitualmente se

tomar el pulso radial, a menos que no pueda eponerse o que se

vaa a valorar la circulacin de otra )ona del cuerpo.@. Se auda al paciente a adoptar una posicin cmoda en reposo.

Cuando se valora el pulso radial, con la palma hacia aba%o, el bra)o del

paciente pude descansar a lo largo del cuerpo o el antebra)o puede

colocarse en un angulo de I6O atravesado sobre el pecho. Si el paciente

puede sentarse, el antebra)o puede colocarse sobre el muslo, con la

palma de la mano hacia aba%o o hacia dentro.

1


17/52

. Se palpa se cuenta el pulso.


18/52

comparacin con la normal para el paciente las alteraciones del

color la temperatura de la piel.

"a&iacin# )so del EUD

Si se usa, se conecta el cabe)al del estetoscopio en una de las dos

salidas situadas cerca del control del volumen. Las unidades E0B

pueden tener dos salidas para que una segunda persona pueda o!r

las se#ales. Se aplica el gel de transmisin en la sonda en el etremo estrecho del

estuche de plstico del transductor o en la piel del paciente.

F)ndamen%o# Los haces de ultrasonidos no se transmiten bien por el

aire. El gel elimina el aire en la superfcie de contacto avoreciendo la

transmisin ptima de las ondas ultrasnicas.

Se presiona el botn del encendido.

Se presiona ligeramente la sonda sobre la piel en el pulgar donde se

va a tomar el pulso para que permane)ca en contacto con la piel,

F)ndamen%o# 0na presin demasiado uerte puede interrumpir el 'u%o

de sangre obliterar la se#al.

Si es necesario se a%usta el volumen. a que distinguir los sonidos

arteriales de los venosos. El sonido +se#al/ arterial es claramente

pulstil posee una calidad de bombeo. El sonido venoso es

intermitente varia con las respiraciones. Los sonidos arteriales los

venosos se oen al mismo tiempo a trav$s del E0B a que las

17


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arterias venas principales se encuentran %untas en todo el cuerpo.

Si los sonidos arteriales no se oen con acilidad, ha que recolocar la

sonda. Si no se puede o!r ning&n pulso, se mover la sonda a varias

posiciones dierentes en la misma )ona antes de determinar que no

ha pulso. 0na ve) valorado el pulso, se limpia el gel de la sonda para evitar

da#ar su superfcie se limpia el transductor con una solucin

acuosa.

F)ndamen%o# El alcohol los desinectantes pueden da#ar la

superfcie del transductor. Se limpia el gel del paciente.

E"ALUACI$N

Se compara la recuencia del pulso con los datos iniciales o con los

l!mites normales para la edad del paciente. Se relaciona la recuencia el volumen del pulso con el resto de las

constantes vitales el ritmo el volumen del pulso con los datos

iniciales el estado de salud del paciente. Si se toman los pulsos peri$ricos, se eval&an la igualdad, la

recuencia el volumen en los lugares correspondientes de ambas

etremidades. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo notifcando los

resultados al principal responsable de la asistencia o administrando

la medicacin.

1I


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"ALORACI$N DEL *ULSO A*ICAL

O!ETI"OS

?btener la recuencia cardiaca en los reci$n nacidos, los lactantes

los ni#os menores de * a 4 a#os, o en un adulto con pulso peri$rico

irregular. Conocerlos valores para comparar con las evaluaciones posteriores. Beterminar si la recuencia cardiaca se encuentra dentro de

loslimites normales el ritmo es regular. igilar a los pacientes con enermedades cardiacas pulmonares o

renales a los que reciben medicacin para me%orar la uncin del

cora)n.

"ALORACI$N

"alo&a&

Los signos clsicos de alteraciones cardiovasculares como disnea

+difcultad respiratoria/, atigaKdebilidad, palide), cianosis +coloracin

a)ulada de la piel las membranas mucosas/, palpitaciones, s!ncope

+ desallecimiento/ o deterioro de la perusin de los te%idos

peri$ricos, evidenciado por decoloracin cutnea ba%a

temperatura.

*6


21/52

Los actores que pueden alterar la recuencia del pulso+p.e%., el

estado emocional, el grado de actividad los medicamentos que

in'uen sobre la recuencia cardiaca como la digoina, los

betabloqueantes o los antagonistas del calcio/.

*LANIFICACI$N

Delegacin

Bebido al grado de t$cnica conocimientos necesarios, no se suele

delegar en el 2E la valoracin de los pulsos apicales.

E()i'o

(elo% con segundero o indicador Estetoscopio Limpiadores con antis$ptico Si se usa un E0B" sonda transductor cabe)al del estetoscopio, gel

de transmisin pa#uelos de papelKlimpiador.

A*LICACI$N

*&e'a&acin

Si se usa un E0B,se comprueba que el equipo unciona bien.

Realizacin



*1


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institucin. Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$

es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo

se usaran os resultados en la planifcacin de los cuidados o


adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se coloca al paciente de orma adecuada en una posicin supina

cmoda o sentada. Se descubre la )ona del tra correspondiente

al v$rtice del cora)n.

@. Se locali)a el pulso apical que es el punto sobre el v$rtice del

cora)n donde se oe con maor claridad el pulso apical. Se palpa el ngulo de Louis +ngulo entre el manubrio o

etremo superior del esternn el cuerpo de dicho hueso/. Se

palpa inmediatamente por deba%o de la hendidura

supraesternal donde se nota como una prominencia. Se desli)a el dedo !ndice a la i)quierda del esternn se palpa

el segundo espacio intercostal. Se coloca el dedo medio o el siguiente en el tercer espacio

intercostal, se contin&a palpando hacia aba%o hasta locali)ar

el quinto espacio intercostal. Se despla)a el dedo !ndice en sentido lateral a lo largo del

quinto espacio intercostal hacia la L>C. En condiciones

normales, el impulso apical se palpa en la L>C o

inmediatamente medial a ella.. Se auscultan cuentan los latidos cardiacos.

Los auriculares el diaragma del estetoscopio se limpian con

un antis$ptico.

**


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F)ndamen%o# Si el diaragma se ha ensuciado con sustancias

corporales es necesario limpiarlo desinectarlo. Se ha demostrado que

los auriculares el diaragma albergan bacterias patgenas.

Se calienta el diaragma +disco plano del estetoscopio

sosteni$ndolo en la palma de la mano durante un momento.

F)ndamen%o# El metal del diaragma suele estar rio puede

sobresaltar al paciente cuando se le coloca inmediatamente

sobre el pecho.

Se colocan los auriculares del estetoscopio en los o!dos endireccin ecada conducto auditivo o ligeramente hacia uera.

F)ndamen%o" La posicin acilita la audicin. Se golpea ligeramente con el dedo en el diaragma.

F)ndamen%o# Esto se hace para asegurarse de que es el lado

uncionante de la cabe)a del estetoscopio si es necesario se

rota la cabe)a para seleccionar el lado del diaragma.

Se coloca el diaragma del estetoscopio sobre el impulso

apical se oen los tonos cardiacos normales S1 S* que

suenan como lubPidub. F)ndamen%o# En general el latido

cardiaco es ms uerte en el v$rtice del cora)n. Cada lubPdub

se cuenta como un latido cardiaco. F)ndamen%o# Los dos

tonos cardiacos se deben al cierre de las vlvulas del cora)n.

El primer tono S1 +lub/ se produce cuando se cierran las

vlvulas auriculoventriculares. 0na ve) que se ha completado

el llenado de los ventr!culos el segundo tono, S* + dub/, se

*4


24/52

debe al cierre de las vlvulas semilunares despu$s de que los

ventr!culos se vac!an. Si eiste difcultad para o!r el pulso apical, se pide al paciente

en posicin supina que se gire hacia su lado i)quierdo o, si

est sentado que se incline ligeramente hacia delante.

F)ndamen%o# En estas posiciones el v$rtice del cora)n se

acerca a la pared del tra. Si el ritmo es regular se cuentan los latidos cardiacos durante

treinta segundos se multiplican por dos, si el ritmo es

irregular o si el paciente toma medicamentos como digoina,

los latidos se cuentan durante 6 segundos.

F)ndamen%o# El recuento de 6 segundos proporciona una valoracin

ms eacta de un pulso irregular que el recuento de 46 segundos.

;. Se valora el ritmo la uer)a de los latidos.

El ritmo de los latidos se valora observando el patrn de losintervalos entre ellos. En un pulso normal, los intervalos

entre los latidos son siempre iguales. Se valora tambi$n la uer)a +volumen/ del latido. En

condiciones normales, todos los latidos cardiacos son de la

misma uer)a pueden describirse como uertes o d$biles.7. Se documentan en la historia cl!nica del paciente la recuencia, el

ritmo el volumen del pulso las acciones de enermer!a.

5ambi$n se registran los puntos relacionados, tales como la

variacin en la recuencia del pulso en comparacin con la normal

para el paciente el color o la temperatura anormal en la piel.

*=


25/52

E"ALUACI$N

Se relaciona la recuencia del pulso con el resto de las

constantes vitales el ritmo del pulso con los datos iniciales

el estado de salud. Se comunica al responsable principal de la asistencia todas las

observaciones anormales, como el ritmo irregular, la difcultad

para o!r el latido cardiaco, la palide), la cianosis, la disnea, la

taquicardia o la bradicardia. se eect&a el seguimiento adecuado por e%emplo administrando

la medicacin prescrita, de acuerdo con la recuencia cardiaca

apical.

"ALORACI$N DEL *ULSO A*ICAL1 RADIAL

O!ETI"O

Beterminar la concordancia de la circulacin peri$rica o la

presencia de d$fcit de pulso"ALORACI$N

*@


26/52

"alo&a&

Los signos cl!nicos de shocQ hipovol$mico +hipotensin, palide),

cianosis piel r!a h&meda/

*LANIFICACI$N

Delegacin

En general el 2E no es responsable de la valoracin del pulso apicalP

radial cuando se usa la t$cnica de un solo proesional de enermer!a. El

2E puede eectuar el recuento del pulso radial si se eect&a la t$cnica

con dos proesionales de enermer!a.

A*LICACI$N

*&e'a&acin

Si se usa la t$cnica de dos proesionales de enermer!a, ha que

asegurarse de que eiste otro disponible en ese momento.

Realizacin



institucin. Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$ es

*


27/52

necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo se


tratamientos posteriores.

*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientosadecuados para el control de la ineccin.

4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se coloca al paciente en una postura adecuada audndole a

adoptar una posicin supina o sentada cmoda. Se descubre la )ona

del tra correspondiente al v$rtice del cora)n. Si se han hecho

mediciones anteriores, se determina cual era la posicin del paciente

para utili)ar la misma. F)ndamen%o# Con ello se garanti)a que la

medicin es comparable.@. Se locali)an los lugares de los pulsos radial apical. En la t$cnica de

dos proesionales de enermer!a, uno locali)a el pulso apical con

palpacin o con el estetoscopio el otro palpa el lugar del pulso

radial.

. Se cuentan las recuencias de los pulsos apical radial.

T2cnica de dos '&o0esionales de en0e&me&3a

Se pone el relo% en un lugar en que puedan verlo ambos. El que

toma el pulso radial puede sostenerlo. Se decide el momento de inicio del recuento. ormalmente suele

elegirse el momento en el que el segundero se encuentra en las

1*, las 4, las o las I, o en un n&mero par si se utili)a un relo%

*;


28/52

digital. El proesional de enermer!a que toma el pulso radial dice

GGahoraHH. F)ndamen%o# Con ello se garanti)a que los

recuentos son simultneos.

Cada proesional de enermer!a cuenta la recuencia del pulso

durante 6 segundos ambos de%an de contar cuando el que toma

el pulso radial dice GGaHH. F)ndamen%o#


29/52

para el paciente otras observaciones pertinentes tales como la

palide), la cianosis o la disnea.

E"ALUACI$N

Se relacionan la recuencia el ritmo del pulso con las dems

constantes vitales, con los datos iniciales con el estado de salud

general del paciente. Se comunican al principal responsable de la asistencia los cambios

en relacin con las mediciones anteriores cualquier discrepancia

entre los dos pulsos. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo administrando la

medicacin o poniendo en prctica otras acciones relacionadas con

la discrepancia en las recuencias del pulso 2(.

"ALORACI$N DE LAS RES*IRACIONES

O!ETI"OS


posteriores

*I


30/52

Controlar las respiraciones los patrones respiratorios anormales

e identifcar los cambios. igilar las respiraciones antes despu$s de administrar un

anest$sico general o cualquier rmaco que in'ua en la

respiracin. >onitori)ar a los pacientes con riesgo de alteraciones respiratorias

+p. e%., los que tienen febre, dolor, ansiedad aguda, enermedad

pulmonar obstructiva crnica, asma, ineccin respiratoria, edema

o embolia pulmonar, traumatismo o constriccin torcicos o lesin

del tronco encelico/.

"ALORACI$N

"alo&a&

El color de la piel las mucosas +p. e%., cianosis o palide)/ La posicin adoptada durante la respiracin+p. e%., uso de una

posicin ortopneica/ Los signos de anoreia cerebral +p. e%., irritabilidad, inquietud,

somnolencia o p$rdida de conciencia/ Los movimientos del tra +p. e%., retracciones entre las costillas o

por encima o deba%o del esternn/ 5olerancia a la actividad Bolor torcico Bisnea

>edicamentos que in'uen sobre la recuencia respiratoria

*LANIFICACI$N

Delegacin

46


31/52

El recuento la observacin de las respiraciones pueden delegarse en el

2E. La valoracin e interpretacin de las respiraciones anormales la

determinacin de las respuestas adecuadas las hace el proesional de

enermer!a.

E()i'o

(elo% con segundero o indicador

A*LICACI$N

*&e'a&acin


32/52

*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientos

adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se observa o se palpa, se cuenta la recuencia respiratoria.

La conciencia del paciente de que el proesional de enermer!a

est contando la recuencia respiratoria hace que altere de

orma inconsciente el patrn respiratorio. Si se prev$ de que

ello puede suceder, se coloca una mano sobre el pecho del

paciente para notar los movimientos con la respiracin o se

coloca el bra)o del paciente a trav$s del pecho se observan

los movimientos del tra mientras que supuestamente se est

tomando el pulso radial. Si las respiraciones son regulares, se cuenta la recuencia

respiratoria durante 46 segundos. Si son irregulares, se cuentan

durante 6 segundos. 0na inspiracin una espiracin cuentan

como una respiracin.

@. Se observan la proundidad, el ritmo el carcter de las

respiraciones.

La proundidad de las respiraciones se valora mirando los

movimientos del tra. F)ndamen%o# Burante las

respiraciones proundas se intercambia un gran volumen de

gas8 durante las respiraciones superfciales, el volumen de gas

intercambiado es peque#o. Se observa si el ritmo de las respiraciones es regular e irregular.

F)ndamen%o# ormalmente, los intervalos entre las

respiraciones son uniormes.

4*


33/52

Se valoran el carcter de las respiraciones, el sonido que

producen el esuer)o que requieren. F)ndamen%o" En

condiciones normales, las respiraciones son silenciosas se

hacen sin esuer)os.. Se documentan la recuencia, la proundidad, el ritmo el carcter

de las respiraciones en el lugar adecuado.

E"ALUACI$N

Se relaciona la recuencia respiratoria con las dems constantes

vitales, en concreto con la recuencia del pulso, el ritmo la

proundidad de las respiraciones con los datos iniciales el

estado de salud. Se comunican al principal responsable de la asistencia los

cambios signifcativos por encima o por deba%o de los l!mites

normales cualquier modifcacin notable de las respiraciones

con respecto a las valoraciones anteriores8 el ritmo irregular, la

proundidad inadecuada de las respiraciones, el carcter

anormal con ortopnea, estridor o burbu%eo, cualquier que%a de

disnea. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo

administrando oigeno u otros medicamentos o tratamientos

adecuados, posicionamiento del paciente para que respire

me%or solicitud de la participacin de otros miembros del

equipo de asistencia de salud, por e%emplo el fsioterapeuta

respiratorio.

44


34/52

"ALORACI$N DE LA *RESI$N ARTERIAL

O!ETI"OS

?btener los valores iniciales de la presin arterial para comparar

con valores posteriores Beterminar el estado hemodinmico del paciente+p.e%., el gasto

cardiaco" volumen sistlico cardiaco resistencia de los vasos

peri$ricos/ -dentifcar vigilar los cambios de la presin arterial secundarios a

una enermedad a un tratamiento m$dico+p.e%., presencia o

antecedentes de una enermedad cardiovascular, neropat!a,

shocQ circulatorio o dolor agudo, perusin rpida de l!quidos o

derivados de la sangre/

"ALORACI$N

"alo&a&

Los signos s!ntomas de hipertensin+p.e%., cealea, ruidos de

o!dos, enro%ecimiento acial, hemorragia nasal, atiga/ Los signos s!ntomas de hipotensin+p.e%.,taquicardia, mareos,

conusin mental, inquietud, piel r!a h&meda, piel plida

ciantica/ Los actores que in'uen en la presin arterial+p.e%.,actividad,

estr$s emocional, dolor tiempo desde que el paciente umo o

tomo cae!na por &ltima ve)/

4=


35/52

2lgunos manguitos de presin arterial tienen lte. a que

valorar la posibilidad de alergia al lte del paciente , si es as!,

obtener un manguito sin lte

*LANIFICACI$N

Delegacin

La medicin de la presin arterial puede delegarse en el 2E. La

interpretacin de una lectura anormal de la presin arterial la

determinacin de las respuestas adecuadas las hace el proesional de

enermer!a.

E()i'o

Estetoscopio o E0B >anguito de presin arterial del tama#o adecuado Esfgmomanmetro

A*LICACI$N

*&e'a&acin

1. a que asegurarse de que el equipo est intacto unciona bien.

Se comprueban las perdidas por los tubos del esfgmomanmetro.4, Se comprueba que el paciente no ha umado ni tomado cae!na en

los 46 minutos previos a la medicin. F)ndamen%o# El tabaco

constri#e los vasos sangu!neos la cae!na aumenta la recuencia

del pulso. 2mbos producen un incremento temporal de la presin

arterial.

4@


36/52

Realizacin



institucin.Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$

es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica como se


tratamientos posteriores.*. Se eect&a la higiene de manos se siguen los procedimientos

adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se coloca al paciente de orma adecuada.

El paciente adulto debe permanecer sentado a menos que se

especifque lo contrario. Los dos pies tiene que descansar planos

sobre el suelo. F)ndamen%o# Las piernas cru)adas por las rodillas

provocan una elevacin de las presiones arteriales sistlica

diastlica +Pinar,Ataalkin y Watson,2010).

El codo debe estar en ligera 'ein, con la palma de la mano

hacia arriba el antebra)o apoado a la altura del cora)n+British

Hypertension Society,2009;National Heart, Ln!, an" Bloo" #nstitte,200$). La

lectura en cualquier otra posicin solo debe hacerse si as! se

especifca. La presin arterial suele ser igual en posiciones de pie,

sentada o acostada, pero en algunas personas puede variar de

manera importante seg&n la posicin. F)ndamen%o# La presin

4


37/52

arterial aumenta cuando el bra)o est ms ba%o que el cora)n

disminue cuando se encuentra por encima de $l. Se descubre la parte superior del bra)o.

@. Se enrolla el manguito desin'ado de manera uniorme alrededor del

bra)o. Se locali)a la arteria braquial. Se aplica el centro de la ve%iga

directamente sobre la arteria. F)ndamen%o#


38/52

las venas. Be lo contrario, pueden producirse lecturas sistlicas

alsamente elevadas.;. Se coloca el estetoscopio en una posicin adecuada.

Se limpian los auriculares con un pa#o con antis$ptico

Se introducen los auriculares del estetoscopio en los o!dos de

orma que se diri%an ligeramente hacia uera. F)ndamen%o# Los

sonidos se oen con maor claridad cuando los auriculares siguen

la direccin del conducto auditivo. Se comprueba que el estetoscopio cuelga libremente de los o!dos

hasta el diaragma. F)ndamen%o# Silos tubos del estetoscopio

ro)an con un ob%eto, el ruido del roce puede bloquear el sonido de

la sangre en la arteria.

Se coloca la campana del amplifcador del estetoscopio sobre el

lugar del pulso braquial. F)ndamen%o# Como el sonido de la

presion de la sangre es de ba%a recuencia, se oe me%or con el

diaragma en orma de campana. El estetoscopio se aplica directamente sobre la piel, no sobre la

ropa que la cubre. F)ndamen%o# Con ello se evita el ruido

producido por el roce del amplifcador con el te%ido.7. Se ausculta la presiona arterial del paciente.

Se bombea aire en el manguito hasta que el esfgmomanmetro

alcan)a 46 mmg por encima del punto en el que desapareci el

pulso braquial.

Se libera con cuidado la vlvula de orma que la presin

disminua a un ritmo de * a 4 mmg por segundo, F)ndamen%o#

Si la velocidad es maor o menor puede producirse un error de

medicin.

47


39/52

2 medida que la presin disminue, se identifcan las lecturas del

manmetro a las que se producen las ases 1,= @ de RorotQo.

F)ndamen%o# Las ases * @ carecen de signifcado cl!nico.

Se desin'a el manguito con rapide) por completo. Se espera 1 o * minutos antes de hacer una nueva determinacin.

F)ndamen%o# Esto permite que se libere la sangre atrapada en

las venas. Se repiten los pasos anteriores para confrmar la eactitud de la

lectura, sobre todo si sus valores se encuentran uera de los

l!mites normales +aunque esto puede no ser el procedimiento

habitual en los pacientes hospitali)ados o que se encuentran

bien/. Si la dierencia entre las dos lecturas es maor que @

mmg, puede hacerse una tercera medicin promediar los

resultados.I. Si se trata de la primera eploracin del paciente, se repite el

procedimiento en el otro bra)o. La dierencia entre los dos bra)os no

debe ser superior a los 16mmg.El valor ms alto debe ser en el

que se utilice en las eploraciones siguientes.

"a&iacin# o/%encin de la '&esin a&%e&ial 'o& el m2%odo de

'al'acin

Si no es posible usar el estetoscopio para medir la presin arterial o no

pueden o!rse los sonidos RorotQo, se palpan, los lugares del pulso radial

o braquial cuando se libera la presin del manguito. La lectura del

4I


40/52

manmetro en el punto en el que reaparece el pulso es una estimacin

del valor sistlico.

"a&iacin# %oma de la '&esin a&%e&ial en el m)slo

Se auda al paciente a colocarse en dec&bito prono. Si no puede

asumir esta posicin, se mide la presin arterial con el paciente en

dec&bito supino mientras mantiene la rodilla algo 'eionada. La

ligera 'ein de la rodilla acilita la colocacin del estetoscopio en el

hueco popl!teo. Se descubre el muslo, teniendo cuidado de no eponer

indebidamente al paciente. Se locali)a la arteria popl!tea. Se enrolla el manguito de manera uniorme alrededor del muslo de

la ve%iga de comprensin sobre la cara posterior del muslo el borde

inerior por encima de la rodilla. F)ndamen%o#


41/52

Se coloca el manguito de presin arterial en la etremidad siguiendo

las instrucciones del abricante. Se conecta el sistema de medicin. Si es necesario, se programa el aparato para el n&mero de minutos

que se desean que transcurran entre las determinaciones de la

presin arterial. Cuando el aparato ha terminado las lecturas de la presin arterial,

se anotan los resultados digitales. Se retira el manguito del bra)o del paciente.

ALERTA DE SE+URIDAD

Los manguitos de presin arterial electrnicosKautomticos pueden

de%arse instalados durante muchas horas.


42/52

I6N la primera diastlica +ase =/, tras la que siguen o$ndose

sonidos cuando el manguito est totalmente desin'ado.


43/52

MEDICI$N DE LA SATURACI$N DE O5+ENO

O!ETI"OS

Calcular la saturacin de oigeno de la sangre arterial Betectar la presencia de hipoemia antes de que apare)can signos

visibles

"ALORACI$N

"alo&a&

La me%or locali)acin para el sensor de un pulsio!metro teniendo

en cuenta la edad del paciente su estado !sico. 2 menos queeste contraindicado, el lugar habitualmente seleccionado en el

adulto es un dedo de la mano. El estado general del paciente en el que se incluen los actores

de riesgo para el desarrollo de hipoemia +p. e%., enermedad

respiratoria o cardiaca/ la concentracin de hemoglobina. Las constantes vitales, el color la temperatura de la piel, el color

del lecho ungueal la perusin del te%ido de las etremidades

como datos iniciales. La alergia a los adhesivos.

*LANIFICACI$N

=4


44/52

>uchos hospitales consultas disponen disponen de pulsiometros para

usar con el resto del equipo de determinaciones de las constantes

vitales +o incluso como parte integrante del aparato electrnico de

presin arterial/. En otros servicios, la disponibilidad de pulsioimetro

puede ser limitada es posible que el proesional de enermer!a tenga

que pedirlo al departamento central de suministros.

Delegacin

La aplicacin de sensor del pulsioimetro el registro de los valores de

la Sp?* pueden delegarse en el 2E. La interpretacin del valor de

saturacin de o!geno la determinacin de las respuestas adecuadas

las hace el proesional de enermer!a.

E()i'o

Uuitaesmalte de u#as si es necesario Limpiador con alcohol Sabana o toalla


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institucin. Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$

es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo

se usaran los resultados en la planifcacin de los cuidados o


adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se elige un sensor adecuado para el peso el tama#o del paciente

para la locali)acin deseada. Como los l!mites de peso de los

sensores se superponen, es posible usar un sensor inantil para un

adulto peque#o. Si el paciente es al$rgico al adhesivo se usan una pin)a o un

sensor sin adhesivo. Si se emplea en una etremidad, se valora

el pulso proimal del paciente el relleno capilar en el punto

ms cercano al elegido para colocar el sensor. Si la perusin del te%ido es ba%a debido a una vasculopat!a

peri$rica o a un tratamiento con vasoconstrictores, se usa un

sensor nasal o un sensor de re'ectancia en la rente. a que

evitar usar las etremidades ineriores con circulacin

comprometida los miembros que se utili)an para perusiones

u otras monitori)aciones invasoras.@. Se prepara el lugar.

Se limpia con un limpiador con alcohol antes de aplicar el

sensor.

=@


46/52

uchos sensores tienen marcas que

acilitan la alineacin correcta entre el LEB el otodetector. Se conecta el cable del sensor a la conein de salida del

pulsioimetro. Se pone en marcha la maquina siguiendo las

indicaciones del abricante. La conein adecuada se confrma

con un sonido que coincide con cada pulsacin arterial.

2lgunos aparatos tienen una rueda que puede girarse en el

sentido de las agu%as del relo% para aumentar el volumen en

sentido contrario para disminuirlo. a que asegurarse de que la barra de lu) o de ondas de la

superfcie del pulsioimetro 'uct&a en cada pulsacin.;. Cuando se usa para monitori)acin continua se programa se

conecta la alarma.

Se comprueban los l!mites preestablecidos para las alarmas devalores altos ba%os de saturacin de o!geno de recuencia

del pulso. Se cambian las alarmas siguiendo las instrucciones

del abricante antes de de%ar al paciente se verifca que estn

=


47/52

conectadas tanto la visual como la sonora. Se oe un tono en

la pantalla parpadea un n&mero.7. Se garanti)a la seguridad del paciente.


48/52

E"ALUACI$N

Se compara la saturacin de oigeno con la saturacin previa de

oigeno del paciente. se relaciona con la recuencia del pulso

con los dems constantes vitales. se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo comunicando las

observaciones al principal responsable de la asistencia, a%ustando

la oigenoterapia o instaurando tratamientos para la respiracin.

=7


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NECESIDADES DE 6I+IENE

Son el con%unto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal

comodidad del paciente. -nclue los procedimientos de higiene limpie)a de la

superfcie corporal mucosas eternas.

O!ETI"OS#

Satisacer las necesidades de higiene conort del paciente.

V (educir la coloni)acin bacteriana prevenir lesiones de piel mucosas.

V Beterminar la capacidad de autocuidado.

V Aomentar la comunicacin del paciente me%orar su autoimagen.

INTER"ENCIONES#

*IEL

E-S" Capa eterna de c$lulas queratini)adas.

>elanina +pigmentacin oscura/

BE(>-S" asculari)ada e inervada, glndulas sebceas sudoriparas, ol!culos

piliormes

-


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2


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52/52

Es la principal medida para evitar las inecciones nosocomiales, >anos

limpias sin %oas, 0#as cortas, Cepillo de u#as, solo se utili)aran

est$riles secos, 3abn l!quido, en la pastilla de %abn es di!cil evitar el

medio h&medo que auda a crecer a los g$rmenes, Buracin 1@ a 46Y,

>o%ar las manos mu#ecas, En%abonar restregar especialmente entre

los espacios interdigitales u#as, 2clarado con agua abundante, Secado

con toalla papel, Secar el grio con la toalla utili)ada antes de tirarla

B-S?BEL? A?( B-SE2SE C?5(?L

25ES BE" -niciar el traba%o, contacto con pacientes sensibles, procedimientos

invasivos se utilicen guantes o no, manipular sistemas que deban mantenerse

est$riles, distribuir comidas

25ES Z BES

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