Preoperatorio Normal y Patologico
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PREOPERATORIO NORMAL Y PATOLOGICO
Preoperatorio Definición: tiempo que transcurre desde que se decide que la operación es necesaria hasta que se realiza. Es variable ya que pueden ser 1. Urgentes (inmediatas o diferidas) 2. Programadas
Este lapso de tiempo sirve para evaluar el Riesgo Quirúrgico y preparar al paciente para la operación
• Posoperatorio
Es el periodo comprendido entre el fin
del acto quirúrgico hasta la recuperación
total de la salud.
• Perioperatorio
24 a 48 hs antes y después de la cirugía
• Peroperatorio
Durante la cirugía
Evaluación preoperatoria objetivos
1. Estimar el riesgo operatorio
2. Prevenir y manejar las posibles complicaciones posoperatorias
3. Preparar física y psicológicamente
al paciente
Practicar la cirugía y obtener de ella el mayor beneficio con el menor riesgo posible
• ¿Cómo definiría Ud. el concepto de riesgo?
• ¿De que dependen los factores de riesgo de un paciente que será operado?
• ¿Que considera factor de riesgo quirúrgico?
• Riesgo: posibilidad que se produzca lesión, daño o pérdida como consecuencia de una acción.
• Factor de riesgo: cada una de las contingencias,
rasgos o circunstancias cuya presencia equivale a una amenaza o riesgo para la salud.
• Riesgo quirúrgico: probabilidad que aparezcan
resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la operación.
El riesgo quirúrgico depende de 5 factores
El medio asistencial
La técnica anestésica
El equipo quirúrgico
La magnitud de la operación
Condiciones psicofísicas del
paciente
Son analizadas en el
preoperatorio
• El cirujano evaluará que factores de riesgo son reversibles antes de la cirugía.
• Planeará la prevención de las complicaciones preoperatorias y junto al equipo quirúrgico y anestésico evaluará la relación existente entre las condiciones del paciente, el tipo y la magnitud de la cirugía.
Preoperatorio Momento quirúrgico
• Agudos - cirugía de urgencia
emergencia
urgencia diferida
• Crónicos – cirugía programada
Evaluación preoperatoria
1. Interrogatorio:
• Existe enfermedad crónica conocida?
• Descubrimos enfermedad crónica desconocida?
• Que medicamentos recibe?
• Posee hábitos tóxicos que incrementen el riesgo?
• Existe alergia medicamentosa?
1. Examen físico cuidadoso (estado nutricional)
2. Estudios complementarios
Exámenes complementarios preoperatorios habituales
Laboratorio: hemograma, glucemia, uremia, creatinina, coagulograma,
proteinograma, colinesterasa sérica.
Evaluación cardiovascular - ECG.
Rx de torax – Evaluación funcional respiratoria
Exámenes particulares de la patología a tratar.
Laboratorio - Hemograma
• Hemoglobina < 6 – 8 g/dl se asocia a mayor morbimotalidad postoperatoria
• Pacientes con Hto. > 50 complicaciones trombóticas.
• En casos de cirugía programada debe investigarse el origen de la anemia.
Pruebas de coagulación
• Historia personal o familiar de sangrados, petequias, hematomas.
• Hepatopatías
• Sindrome de malabsorción
• Enfermedades renales
• Desnutrición
• Anticoagulados
• Cirugía mayor
• Sangrado activo, necesidad de transfusión.
ECG
• No siempre está indicado
• Indicado en > 40 años
• Enfermedades sistémicas: HTA, diabetes, colagenopatías, etc.
• Cirugía cardiopulmonar
Examen cardiovascular
Evaluación respiratoria Rx. de torax
No se hace sistemáticamente (0.3% anormales)
se pide si hay:
• antecedentes o indicios de patología respiratoria.
• por necesidades diagnósticas.
• en >60 años por la prevalencia de patología cardiopulmonar (30% rx. anormal).
• en cirugías torácicas.
Evaluación funcional respiratoria
Nutrición y cirugía
La desnutrición calórico proteica está asociada
• Retraso en la cicatrización (fístulas, evisceraciones)
• Aumento de las infecciones
• Prolongación de la internación
• Mayor mortalidad
Nutrición y cirugía
La cirugía aumenta las demandas nutricionales por 2 razones:
1. El paciente no puede comer debido a la operación y luego por anorexia postoperatoria
2. La operación produce respuesta de injuria con balance Nitrogenado negativo, mayor si se infecta, estado catabólico.
Nutrición y cirugía
• Investigar estado nutricional del paciente
• Control de la nutrición durante la hospitalización
• Terapéutica nutricional cuando es necesaria
• Nutrición enteral y parenteral, manejo de sus complicaciones
Edad y factor de riesgo
En > de 65 años aumenta la mortalidad operatoria. En urgencias llega al 20%, en programadas 6%.
• Disminuye la capacidad de respuesta al esfuerzo de la operación
• Desciende la capacidad respiratoria
• Disminuye la función renal con menor eliminación de sustancias tóxicas y drogas
• Patologías preexistentes.
La edad por si sola no contraindica la operación
Evaluación del riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca
Cardiopatía isquémica
• Angina de pecho estable: pueden operarse manteniendo la medicación previa
• IM: el antecedente de IAM reciente tiene riesgo de reinfarto posoperatorio, la cirugía programada debe diferirse 6 meses.
• Revascularización miocárdica: > de 5 a estudio de perfusión no invasiva, < 5 a asintomático puede ser operado
Paciente con patología coronaria
Enfermedad Coronaria Sin IAM
Inestable
Estable
No se opera Interconsulta con cardiolgía
ECG normal Se opera
Con antecedente de IAM Revascularización coronaria
< de 6 meses
> de 6 meses
Esperar No se opera
Sin cambios Se opera
Insuficiencia cardíaca: • Grado I y II Ex. CV. ECG Cirugía • Grado III y IV Interconsulta con cardiología
HTA : riesgo aumentado cuando tienen cifras diastólicas 110, principalmente durante la inducción y la recuperación • Estable tratada: ECG – Cirugía • Desconocida, mal tratada o descompensada Interconsulta clínica
Otras cardiopatías: arritmias, valvulares.
HTA: conclusión El paciente hipertenso con distólica <110 o Sistólica <180 puede ser operado sin necesidad de bajar bruscamente su TA. Si los valores son > a 180-110 es preferible diferir la cirugía hasta estabilizarla. Recordar que el uso enérgico de hipotensores Predispone al paciente a una mayor labilidad.
Evaluación respiratoria prequirúrgica
Un correcto interrogatorio y examen físico determinará la necesidad de realizar otras evaluaciones.
• Rx. de torax
• Examen funcional respiratorio
• Determinación de gases en sangre
Rx. de torax: indicaciones
Cirugía cardio-torácica
Antecedentes de factores de riesgo
Edad > 60 a
Ex. Físico patológico
Patología maligna
Evaluación respiratoria prequirúrgica
Búsqueda de factores de riesgo para desarrollar complicaciones posoperatorias.
Indicada en:
• Enfermedades pulmonares: asma, EPOC
• No pulmonares: cirugía torácica y de abdomen superior, tiempo de anestesia, edad, obesidad.
Gases en sangre
• En pacientes con EPOC • Pruebas funcionales anormales • En quienes se indica resección pulmonar La PO2 < de 70mm hg. respirando aire normal
indica la posibilidad de hipoxemia en el posoperatorio, pudiendo requerir desde mascarilla a ARM.
La PCO2 > 45mm hg indica mayor posibilidad de complicaciones respiratorias en el PO
Profilaxis de TVP posoperatoria
Bajo riesgo: <40 años, cirugía < 60 min.
Mediano riesgo: >40 años, cirugía > 60 min.
Alto riesgo: idem anterior + factores de riesgo: obesidad, várices, inmovilización, estrógenos, trombofilia.
Muy alto riesgo: >40 años, cirugía > 60 min. anteced. TVP o TEP, cirugía abdominal o pelviana maligna, traumatológica.
Profilaxis de TVP posoperatoria
Bajo riesgo: deambulación
temprana
Mediano riesgo: HBPM
0.3ml + vendaje
Alto riesgo: HBPM
0.6ml + vendaje
La profilaxis se mantiene hasta la deambulación del paciente
Evaluación preoperatoria renal
Complicaciones posoperatorias en pacientes con IRA o IRC debido a:
• Imposibilidad de regular líquidos y electrolitos y excretar productos nitrogenados
• Aumento de las infecciones por desnutrición
• Alteraciones inmunológicas
• Déficit en la cicatrización
Cuidados preoperatorios en pacientes IR
• Mantener volemia normal con restricción o aporte hidroelectrolítico
• Evitar el uso de drogas nefrotóxicas
• Uso de drogas anestésicas adecuadas
• Tratar de mantener la TA intraoperatoria y postoperatoria en valores normales
Pacientes con alto riesgo de desarrollar una IRA en el PO
• Ancianos
• Diabéticos
• Ictéricos
• IRC
• Cirugía cardíaca o aórtica
• Sépticos
Preoperatorio en pacientes con insuficiencia hepática
• Hepatopatías crónicas: cirrosis, hepatitis Cr.
• Obesos con hígado graso
• Colangitis
• Estrechez VBP con ictericia marcada y prolongada: neoplasias, LQVBP, estenosis.
Preoperatorio en pacientes con insuficiencia hepática
Pruebas de laboratorio • Bilirrubinemia: >2mg% sin obstrucción >5mg% mal pronóstico >20mg% descomprimir? Alto riesgo por insuficiencia hepatorrenal • GOT – GPT • F. Alcalina • Colinesterasa sérica 3.200 a 7.000 • Albúmina • Tiempo y Concentración de protrombina
Riesgo anestésico - ASA
• Clase I : individuo normal, sano, tasa de mortalidad 1-6%
• Clase II : enfermedad sistémica leve, compensada,
TM: 4-11%
• Clase III : enfermedad sistémica grave, descompensada,
no invalidante, TM: 22-27%
• Clase IV : Enfermedad incapacitante, con amenaza
constante de muerte.
• Clase V : moribundo, sin expectativa de vida > de 24hs,
con o sin cirugía , TM 100%