Presentación de PowerPoint · Estudio que muestra la historia natural de ... Incidencia de gripe...
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NOMBRE : Asunción Moreno Hospital Clinic. Barcelona
Título:
Update enfermedades infecciosas en pacientes trasplantados.
Infecciones víricas en el paciente trasplantado
El trasplante de órgano sólido predispone a la infección por virus adquiridos en el postrasplante, transmitidos por el injerto y
reactivados por la inmunosupresión.
Efectos directos sobre el huesped: Clínica aguda
Efectos indirectos: Rechazo agudo y/o crónico, acción inmunomoduladora, infecciones oportunistas asociadas.
Virus oportunistas: Frecuentes: CMV, VEB, VHS, VVZ, VHH-‐6
Menos frecuentes: papilomavirus (VPH), poliomavirus (BKV y JCV) y eritrovirus B19.
Virus comunitarios: respiratorios (VRS, influenza, MPV, bocavirus..)
Otros: Rotavirus, coronavirus, virus de las paperas..
2
Citomegalovirus
Factores de riesgo de ICMV:
D+/R-, edad del donante, tto con CsA y/o Ac antilinfocítarios, episodios de rechazo y disfunción del injerto
Efectos indirectos:
Disfunción del injerto, aumento del rechazo y de infecciones oportunistas
Estratégias preventivas: Terapia anticipada, profilaxis universal durante 3 a 6 meses o 1 a 3 meses tras tto con Ac antilinfocitarios
Kristel De Keyzer, MD, Human Cytomegalovirus and Kidney Transplantation: A
Am J Kidney Dis. 2011; 58(1):118-126.
Citomegalovirus
Profilaxis vs, tratamiento anticipado
Resistencias
Relación con el tratamiento inmunosupresor
Coinfección viral
Riesgo de mortalidad y pérdida del injerto
Cytomegalovirus Replication Kinetics in Solid Organ Transplant Recipients Managed by Preemptive Therapy
S. F. Atabani, American Journal of Transplantation 2012; 12: 2457 2464. (London UK)
Cytomegalovirus Replication Kinetics in Solid Organ Transplant Recipients Managed by Preemptive Therapy
S. F. Atabani, American Journal of Transplantation 2012; 12: 2457 2464
Cytomegalovirus Replication Kinetics in Solid Organ Transplant Recipients Managed by Preemptive Therapy
S. F. Atabani, American Journal of Transplantation 2012; 12: 2457 2464
Estudio que muestra la historia natural de la infección por CMV en pacientes trasplantados de riñón e hígado.
High Incidence of Anticytomegalovirus Drug
Recipients Receiving Preemptive Therapy L. Couzi American Journal of Transplantation 2012; 12: 202 209 (Bordeaux France)
La terapia anticipada se asocia con una mayor incidencia de cepas resistentes de CMV en trasplantados renales D+/R-. Los pacientes con CV elevada (superior a 5,25 log) tienen un riesgo elevado de desarrollar resistencias (OR= 16,91, p=0.0008) y ocurre en pacientes que no responden al tratamiento antiviral (62% vs.23%, p=0.0001)
L. Couzi American Journal of Transplantation 2012; 12: 202 209
Cytomegalovirus Incidence Between Everolimus Versus Mycophenolate in De Novo Renal Transplants:
Pooled Analysis of Three Clinical Trials D. C. Brennan, American Journal of Transplantation 2011; 11: 2453 2462 (Washington y Paris)
Nº total de pacientes incluidos: 2004
Estos tres estudios demuestran una reducción en la incidencia de la infección y enfermedad por CMV en trasplantados renales en tratamiento inmunosupresor con EVEROLIMUS vs. ACIDO MICOFENOLICO, fundamentalmente en el grupo que no recibieron profilaxis para CMV
D. C. Brennan, American Journal of Transplantation 2011; 11: 2453 2462
Estudio con 347 trasplantados hepáticos por VHC. Se demuestra progresión de la afectación hepática (inflamación y fibrosis) por recurrencia del VHC postrasplante y ECMV. Tambien se comprueba correlación del grado de fibrosis por la ICMV
Association of Cytomegalovirus Infection and Disease With Recurrent H epatitis C A fter L iver Transplantation
Wendelyn Bosch, Transplantation 2012;93: 723 728 (Florida.USA)
Pacientes incluidos con trasplante hepático : 347 D+/R- CMV: 78 (22%). Profilaxis VALG: 94% Biopsia hepática ICMV: 111 (32%) (38% D+/R-) 2: 221 (64%) ECMV: 24 (7%) (18% D+/R-) Fibrosis 2: 140 (40%)
Association of Cytomegalovirus Infection and Disease With Death and Graft Loss After Liver Transplant in High-
Risk Recipients W. Bosch. American Journal of Transplantation 2011; 11: 2181 2189 (Florida. USA)
227 pacientes con Tx hepático D+/R- CMV Profilaxis con GAN/VALG durante 100 días
ICMV: 91 (40%) ECMV: 43 (19%). 48 (21%) fallecen
10 (5%) pérdida del injerto 58 (26%) exitus o pérdida injerto
Association of Cytomegalovirus Infection and Disease With Death and Graft Loss After Liver Transplant in High-
Risk Recipients W. Bosch. American Journal of Transplantation 2011; 11: 2181 2189
La infección tardía por CMV en pacientes de riesgo (D+/R-) cursa con aumento de la mortalidad y pérdida del injerto hepático (sobre todo entre el 3º y 6º mes postrasplante) . Los autores consideran que debería prolongarse la profilaxis hasta el 6º mes en pacientes de riesgo
Is cytomegalovirus reactivation increasing the mortality of patients with severe sepsis?
Kalil and Florescu Critical Care 2011, 15:138 (Nebraska.USA)
Estos estudios demuestran que la infección activa por CMV cursa con una elevada mortalidad en pacientes críticos. La pregunta de los autores del artículo es si la infección por CMV es causa de mortalidad o es uno de los factores de riesgo a tener en cuenta.
Otros virus del grupo herpes VHH8
La infección por el VHH8 en pacientes inmunodeprimidos, se asocia a SK , SCM y LNH
Prevalencia serológica diferente según pais (Africa subsahariana del 50%, Norteamérica, norte de Europa y Asia del 5% mediterráneo del 3 al 18%)
Incidencia de SK en trasplantados de órgano sólido: 50-‐500 veces superior a la población general
Tto: demostración de la inhibición in vitro por ganciclovir, foscarnet y cidofovir. Disminución de CV con valganciclovir.
En pacientes con serología VHH8, administrar SRL y en caso de SK cambiar tto IS a SRL
Jordi Carratalà,, Miguel Montejo and Pilar Pérez-Romero. Infections caused by herpes viruses other than cytomegalovirus in solid organ transplant recipients. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 2):63-69
Primary and Reactivated HHV8 Infection and Disease After Liver Transplantation: A Prospective Study
G. Pietrosia. American Journal of Transplantation 2011; 11: 2715 2723 (Palermo, Italia)
Seroprevalencia R: 19/179 (10,6%) D: 8/179 (4,4%) Infección primaria (D+/R-): 4/8 (50%) Reactivación: 2/19 (10,5%)
G. Pietrosia Primary and Reactivated HHV8 Infection and Disease After Liver Transplantation: A Prospective Study. American Journal of Transplantation 2011; 11: 2715 2723
Todos recibieron tto. Con cidofovir. No refieren tto IS. Un paciente con alteración de la biología hepática se biopsió demostrándose inflamación sinusoidal linfocítica con CV para VHH8 de 1 millón de copias. Los autores consideran que en áreas endémicas debería hacerse un screening del VHH8 tanto en los receptores como en los donantes
Virus del EBV
Associations Between EBV Serostatus and Organ Transplant Type in PTLD Risk: An Analysis of the SRTR
National Registry Data in the United States V. R. Dharnidharka. American Journal of Transplantation 2012; 12: 976 983 (Minneapolis, USA)
The Scientific Registry of Transplant recipients (SRTR) in the United States
Associations Between EBV Serostatus and Organ Transplant Type in PTLD Risk: An Analysis of the SRTR
National Registry Data in the United States V. R. Dharnidharka. American Journal of Transplantation 2012; 12: 976 983
The Scientific Registry of Transplant recipients (SRTR) in the United States
El riesgo de síndrome linfoproliferativo postrasplante (PTLD) en pacientes seronegativos preTx para VHB:
Renal: HR 3,583 p<0.001
Corazón: HR 4,037 p<0.001
Hígado: HR 1,479 p=0.03
En seropositivo en Tx de hígado: 2,053 p<0.001
Los pacientes seronegativos para VEB tienen un riesgo superior de padecer un PTLD. Los pacientes con Tx hepático seropositivos para VEB tambien tienen un riesgo superior.
El polyomavirus BKV causa nefropatía en ~5% de los trasplantados renales.
50-‐70% disfunción del injerto
El grado de inmunosupresión es el mayor determinante para la actividad viral
La incidencia de la nefropatía por BKV se correlaciona con niveles de tacrólimus y prednisona
Recomendación inicial: Reducir dosis de TAC
Continuar (diferentes protocolos):
Disminuir las dosis de otros IS.
Cambiar TAC a CsA o SRL
Cambiar MMF a AZA
Polyomavirus (BKV)
Wana Manitpisitkul. Immunosuppressive agents as risk factors for BK virus nephropathy: an overview and update. Expert Opin. Drug Saf. (2010) 9(6):959-969
Polyomavirus JC Urinary Shedding in Kidney and Liver Transplant Recipients Associated
With Reduced Creatinine Clearance Shimon Kusne. The Journal of Infectious Diseases 2012;206:875 80
Polyomavirus JC Urinary Shedding in Kidney and Liver Transplant Recipients Associated
With Reduced Creatinine Clearance Shimon Kusne. The Journal of Infectious Diseases 2012;206:875 80
El virus VJC se asocia con Cl de Creatinina bajos en trasplantados tanto renales como hepáticos. El VBK ampliamente estudiado en el Tx renal, en el hepático no parece relacionarse con la función renal. Los autores sugieren estudiar los mecanismos por los que el VJC induce daño renal tanto a los Tx renales como hepáticos
Virus de la gripe
Clínica similar al paciente inmunocompetente: Tos y fiebre Mayor afectación neumónica: 29-‐40%
Alteraciones analíticas más frecuentes: Linfopenia y plaquetopenia
Mayor morbilidad y mortalidad: 20% complicaciones y 7-‐8% muerte
Factores de mal pronóstico: Diabetes méllitus, presencia de neumonía, uso de gamma globulina antilinfocitaria y antecedentes de infección durante los 3 meses despues del trasplante
Factor de riesgo de mortalidad : Retraso del inicio del tto antiviral, coinfección bacteriana Peor respuesta a la vacunación: depende del tipo de IS, de la presencia de Ac basales , ..
Elisa Cordero, María Dolores Folgueira, María Ángeles Marcos and Francisco López Medrano. Other viral infections in solid organ transplantation. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 2):70-75
Influenza in Solid Organ Transplant Recipients Spencer T Martin, Mina J Torabi, and Steven Gabardi. Ann Pharmacother 2012;46:255-64.
Incidencia de gripe según tipo de trasplante (3569 pacientes)*
Tx. Pulmón 41,8 400 /1000 personas-año
Tx. Hepático 4,3 29 /1000 personas-año
Tx. Renal 2,8 22 /1000 personas-año
* p=0.0001 Incidencia de gripe estacional* 2009 nH1N1
Respuesta a la Vacunación (Trasplantado vs inmunocompetente) A H1N1: 9,5% vs. 57,9% (Tx renal); 19% vs 57% (Tx pulmón)
A H3N2: 21,5% vs.57,9% (Tx renal); 26% VS 52% (Tx pulmón)
Cepas B: 19,3% vs.26,3 % (Tx.renal); 19% vs 48% (Tx pulmón)
Influenza in Solid Organ Transplant Recipients Spencer T Martin, Mina J Torabi, and Steven Gabardi. Ann Pharmacother 2012;46:255-64.
Seroprotección* de la Vacunación (Tx vs inmunocompetente) A H1N1: 30,3% vs. 45% (Tx renal); 30% vs 71% (Tx pulmón)
A H3N2: 29,9% vs.30% (Tx renal); 40% VS 95% (Tx pulmón)
Cepas B: 19% vs 48% (Tx pulmón)
* Títulos >= 1/40 **Guias previas al 2009.
6 meses postrasplante ** Azatioprina Sirolimus Micofenolato mofetil MFM
Tx renal Tx pulmón
Mortalidad: 4%- 7,8% Rechazo agudo: > 50%
Mycophenolate and lower graft function reduce the seroresponse of kidney transplant recipients to pandemic H1N1 vaccination William R. Mulley. Kidney International (2012) 82, 212 219 (Victoria, Australia)
Mycophenolate and lower graft function reduce the seroresponse of kidney transplant recipients to pandemic H1N1 vaccination William R. Mulley. Kidney International (2012) 82, 212 219 (Victoria, Australia)
Deficient Long-Term Response to Pandemic Vaccine Results in An Insufficient Antibody Response to Seasonal Influenza Vaccination in Solid O rgan
Transplant Recipients Elisa Cordero. Transplantation 2012;93: 847 854
Pacientes incluidos vacunados en 2010-2011: 96 Pacientes vacunados 2009 H1N1: 73 Títulos >1/40: 22 (30%) Menos protección: Hipogammaglobulinemia Mayor protección: Vacunados la temporada 2009-2010 y Ac basales + Fracaso de la vacuna: 3 (3,1%)
Influenza A H1N1/2009 infection in pediatric solid organ transplant recipients.
Gavaldà J. Transpl Infect Dis. 2012 Sep 24. doi: 10.1111/tid.12005
Pacientes con neumonía: 4 (8,2%) Requerimientos de VM. 3 Mortalidad: 0 Neumonía Tratamiento antiviral (iniciado antes de las 48h): 0/38 (0%) Tratamiento iniciado después de las 48 h): 4/11 (36,3%) p<0.01
Pacientes pediátricos trasplantados de riñón e hígado incluidos en la temporada 2009 con gripe H1N1: 49
Principales aportaciones en el 2012
Se demuestra progresión de la recurrencia del VHC postrasplante por la ECMV y un aumento de la gravedad (grado de fibrosis por la ICMV y ECMV). Serán necesarios estudios de profilaxis universal del CMV como estratégia para disminuir la recurrencia y daño del injerto hepático por el VHC Tres estudios demuestran una reducción en la incidencia de la infección y enfermedad por CMV en trasplantados renales en tratamiento inmunosupresor con EVEROLIMUS vs. ACIDO MICOFENOLICO, fundamentalmente en el grupo que no recibieron profilaxis para CMV. Necesarios estudios prospectivos para evaluar la asociación entre EVR y CMV.
Citomegalovirus
La infección tardía por CMV en pacientes de riesgo (D+/R-‐) cursa con aumento de la mortalidad y pérdida del injerto hepático (sobre todo entre el 3º y 6º mes postrasplante) . Los autores consideran que debería prolongarse la profilaxis hasta el 6º mes en pacientes de riesgo La terapia anticipada se asocia con una mayor incidencia de cepas resistentes de CMV en trasplantados renales D+/R-‐. Los pacientes con CV elevada (superior a 5,25 log) tienen un riesgo elevado de desarrollar resistencias y ocurre en pacientes que no responden al tratamiento antiviral
Principales aportaciones en el 2012
La incidencia del virus 2009 H1N1 en trasplantados fue entre 5 a 10 veces superior a la del virus estacional La respuesta a la vacunación del paciente trasplantado con respecto al inmunocompetente es inferior al 50% en las cepas A y más similar en las cepas B. Los pacientes trasplantados que recibieron la vacuna de la gripe pandémica del 2009, tuvieron una respuesta insuficiente al año del trasplante (30%). Los pacientes vacunados en la temporada 2010-‐11 y con títulos >1/40 adquiridos la temporada anterior (2009-‐10) tuvieron mayor protección. El fracaso de la vacuna en la última temporada fue del 3%. La incidencia de neumonía en los pacientes pediátricos trasplantados de riñón o hígado fue del 8%. Cuando el tratamiento antiviral se inició antes de las 48 horas, los pacientes no presentaron neumonía. Cuando se inició más tardiamente, la incidencia de neumonía fue superior al 25%.
Virus influenza
Principales aportaciones en el 2012
En áreas endémicas debería hacerse un screening del VHH8 tanto en los receptores como en los donantes, ya que el 50% de los pacientes a riesgo de infección primaria (D+/R-‐) hicieron viremia elevada y en el 66% presentaron enfermedad grave hepática o SK. Los pacientes seronegativos para VEB tienen un riesgo superior de padecer un PTLD. Los pacientes con Tx hepático seropositivos para VEB tambien tienen un riesgo superior. El virus VJC se correlaciona con Cl de Creatinina bajos en trasplantados tanto renales como hepáticos. Los autores sugieren que contribuye a disfunción renal. El VBK ampliamente estudiado en el Tx renal, en el hepático no parece relacionarse con la función renal. Será interesante estudiar los mecanismos por los que el VJC induce daño renal tanto a los Tx renales como hepáticos
Otros Virus