Guías de práctica clínica sobre cardiovascular:

Diabetes HTA (actualizada)

Lípidos

¿Por qué estas GPC?-Principales causas de mortalidad en nuestra CCAA

-Trastornos muy presentes en todos los niveles de la práctica asistencial

-Evidencia de variabilidad clínica y práctica clínica mejorable

¿Por qué hacerlas nuevas en lugar de usarlas existentes?

-Política sanitaria: ministerio y Osakidetza

-Experiencia previa de las GPC en Osakidetza

-Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” AGREE

23 criterios Escala de 4

puntos de Lickert

Seis ÁreasSeis Áreas

•Alcance y Objetivo (3)•Part icipación de los

implicados (4)•Rigor en la elaboración (7)•Claridad y presentación (4)•Aplicabil idad (3)•Independencia editorial (2)

Evaluación global

Instrumento AGREE

http://www.agreecollaboration.org/

Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”

010

2030

4050

6070

8090

100

VII In

form

e

Austra

liana

BHS

Cuban

a

LHEHTA

OMS

Brasil

eña

Canad

iense

Europ

ea

Franc

esa

Meji

cana

SECNIC

E

ALCANCE Y OBJETIVO

PARTICIPACION DE LOSIMPLICADOS

RIGOR EN LAELABORACIÓN

CLARIDAD YPRESENTACIÓN

APLICABILIDAD

INDEPEDENCIAEDITORIAL

Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Hipertensión arterial (2002-2006

Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Diabetes (2002-2006

Puntuación AGREE. Guías seleccionadas

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Guía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE Retinopatía

Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboración

Claridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial

Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Diabetes (2002-2006

Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Lípidos (2002-2006)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1.- NICE DM 2.- SINGAPORE 3.- SIGN 4.- CATALANA 5.- ATPIII 6.- BRAZILIAN 7.- NZGG 8.- VETERANS 9.- ICSI

EV A LU A C IO N G LO B A L

ALCANCE Y OBJETIVO

PARTICIPACION DE LOS IM PLICADOS

M ETODOLOGIA

CLARIDAD Y PRESENTACION

APLICABILIDAD

INDEPENDENCIA EDITORIAL

Relación de conflictos de interés NECP-ATP III 2004-Dr. Grundy has received honoraria from Merck, Pfizer, Sankyo, Bayer, Merck/Schering-Plough, Kos, Abbott, Bristol-Myers Squibb, and AstraZeneca; he has received research grants from Merck, Abbott, and Glaxo Smith Kline.-Dr. Cleeman has no financial relationships to disclose.

-Dr. Bairey Merz has received lecture honoraria from Pfizer, Merck, and Kos; she has served as a consultant for Pfizer, Bayer, and EHC (Merck); she has received unrestricted institutional grants for Continuing Medical Education from Pfizer, Procter & Gamble, Novartis, Wyeth, AstraZeneca, and Bristol-Myers Squibb Medical Imaging; she has received a research grant from Merck; she has stock in Boston Scientific, IVAX, Eli Lilly, Medtronic, Johnson & Johnson, SCIPIE Insurance, ATS Medical, and Biosite.-Dr. Brewer has received honoraria from AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Esperion, and Novartis; he has served as a consultant for AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Sankyo, and Novartis.-Dr. Clark has received honoraria for educational presentations from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Pfizer; he has received grant/research support from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Pfizer.-Dr. Hunninghake has received honoraria for consulting and speakers bureau from AstraZeneca, Merck, Merck/Schering-Plough, and Pfizer, and for consulting from Kos; he has received research grants from AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, and Pfizer.-Dr. Pasternak has served as a speaker for Pfizer, Merck, Merck/Schering-Plough, Takeda, Kos, BMS-Sanofi, and Novartis; he has served as a consultant for Merck, Merck/Schering-Plough, Sanofi, Pfizer Health Solutions, Johnson & Johnson-Merck, and AstraZeneca.-Dr. Smith has received institutional research support from Merck; he has stock in Medtronic and Johnson & Johnson.

Dr. Stone has received honoraria for educational lectures from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, Pfizer, Reliant, and Sankyo; he has served as a consultant for Abbott, Merck, Merck/Schering-Plough, Pfizer, and Reliant.

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04_disclose.htm

Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”

Evidencia de variabil idad clínica y práctica clínica mejorable

-El 25% de los pacientes con antecedentes de IAM previo no recibe Estatinas (CAPV-2007)

-El riesgo coronario medio (Regicor) de los pacientes que reciben una primera prescripción de estatinas es del 4 % para las mujeres y del 8,22 % en varones (Gipuzkoa 2008)

-El 33 % de los pacientes hipertensos en tto con fármacos tiene unas cifras de PA< 140 y PAD < 90 (Gipuzkoa 2002)

-El 41 % de los diabéticos tiene una Hb1AC <7,5 % (PAP 2007 CAPV)

6,2

6,4

6,6

6,8

7

7,2

7,4

7,6

2000 2001 2002 2003 2004

CAPV

Navarra

% envases de diuréticos de bajo techo

Experiencia previa de las GPC en Osakidetza

¿Para qué me servirán estas GPC?

• Para seleccionar a los pacientes que más se benefician de las intervenciones

• Para incorporar a mi práctica clínica las intervenciones diagnósticas y terapéuticas con mejor relación beneficio-riesgo

Y además para……………..

• Para actualizar mis conocimientos en la atención a los pacientes con dislipemia, hipertensión o diabetes

Versiones

•Completa

•Resumen

• Rápida

• WEB

-Selección de Preguntas

-Búsqueda de Evidencia

-Evaluación de la evidencia

-Recomendacionesgraduadas

-Revisiónexterna

-Plan de Implementación

-Indicadores

Médicos de familiaEnfermera AP

Enfermera educadoraEndocrinólogosFarmacéuticas

Pacientes*

Médicos de familiaEnfermeras

Cardiólogos y Nefrólogos

Farmacéuticas

Médicos de familiaEnfermeras

Cardiólogos Unidad lípidos

Factores de riesgo

Modificables

• Tabaco• Presión arterial• Colesterol total• HDL• Diabetes

No modif icables

• Edad• Sexo• Antecedentes familiares CI precoz

Otros: Enfermedad vascular previa, PCR ultrasensible, homocisteína, HVI, microalbuminuria …

Una función de riesgo es un modelo que permite estimar el riesgo a escala poblacional (mayor incertidumbre al proyectarlo a escala individual).

Son herramientas de apoyo a la toma de decisión clínica.Dan una visión de conjunto de los factores de riesgo.Tienen utilidad como herramienta educativa.

Estimación del riesgoLas tablas de predicción • OBESIDAD

• ANTECEDENTES FAMILIARES DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

• AÑOS DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES

• …

35 años

AP NO; AF NO

No fumador

TA 125/85

CT 250; HDL 42

71 años

AP NO; AF NO

Fumador

TA 135/85

CT 250; HDL 42

64 años

AP HTA; AF NOFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42

73 años

AP IAM; AF NOFumador

TA 140/85

CT 250; HDL42

60 años

AP DM; AF NO

Fumadora

TA 137/84

CT 250; HDL42

Juan Elisendo

María

Raul

Teresa

Estimación del riesgoREGICORREGICOR

• Predice morbimortal idad coronaria (IAM fatal y no fatal, angina de pecho, muerte coronaria).

• Población de 35-74 años

• Incluye a los diabéticos

• Tiene un estudio de validación (VERIFICA) en nuestro medio

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

RIESGO ALTO (> 20%)

RIESGO MODERADO (10-19%)

RIESGO BAJO (< 10%)

Periodicidad del cribado del RCV

Se recomienda el cálculo del riesgo coronario en población general mayor de 40 hombres y 45 en mujeres cada 4 años hasta los 74 años.

Los lípidos………..

35 años

AP No; AF No

No fumador

TA 125/85

CT 250; HDL 42

71 años

AP No; AF No

Fumador

TA 135/85

CT 250; HDL 42

64 años

AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42

73 años

AP IAM; AF NoFumador

TA 140/85

CT 250; HDL42

60 años

AP DM; AF No

Fumadora

TA 137/84

CT 250; HDL42

Juan Elisendo

María

Raul

Teresa

¿Pondrías una estatina a todos?

¿Podemos definir la hipercolesterolemia?

Niveles de Colesterol y Mortalidad CV

0

2

4

6

8

10

12

14

<167 168-181 182-192 193-202 203-212 213-220 221-231 232-244 245-263 >264

Niveles de CT en deciles (mg/dl)

Mo

rta

lida

d C

V (

rate

/10

00

)

Estudio MRFIT

¿Podemos definir la hipercolesterolemia?

Estudio MRFIT

Niveles de CT y Mortalidad Cardiovascular

0

5

10

15

20

25

<182 182-202 203-220 221-244 >245

Niveles de colesterol en quintiles (mg/dl)

Mo

rtal

idad

CV

/ 1

000

35-39

40-44

45-59

50-54

55-57

G ru p os d e ed a d

¿Podemos definir la hipercolesterolemia?

METODOLOGIA

Estandarizan las tasas de mortalidad coronaria y cerbrovascular entre 45-74 años y hacen un análisis cartográfico.

La toma de decisiones de intervención ante un paciente dado debe hacerse considerando de forma conjunta la presencia de los diferentes factores de RCV en esa persona.

De esta forma, se recomienda evitar valoraciones aisladas del perfi l l ipídico, salvo en la hipercolesterolemia familiar, enfermedad vascular establecida o en situaciones en las que la cifra de CT sea superior a 320 mg/dl o la de c-LDL superior a 240 mg/dl.

¿Podemos definir la hipercolesterolemia?

Puntos de corte REGICOR para tratamiento hipolipemiante

RIESGO ALTO (> 20%)Hay evidencias suficientes para instaurar tratamiento farmacológico.

RIESGO MODERADO (entre el 10 y el 19%)

Individualizar teniendo en cuenta la situación global del paciente con respecto a los diferentes factores de riesgo.

•ANTECEDENTES FAMILIARES DE MUERTE CORONARIA PREMATURA

•ANTECEDENTES DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

•EVIDENCIA PRECLINICA DE ARTERIOESCLEROSIS

Ninguno de los ECA realizados en prevención primaria muestra un aumento de la supervivencia con la utilización de estatinas a dosis bajas-moderadas. En pacientes de alto riesgo, se observa una disminución de eventos coronarios no mortales.

35 años

AP No; AF No

No fumador

TA 125/85

CT 250; HDL 42

71 años

AP No; AF No

Fumador

TA 135/85

CT 250; HDL 42

64 años

AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42

60 años

AP DM; AF No

Fumadora

TA 137/84

CT 250; HDL42

Juan Elisendo

María

Teresa

4% 21%

12%

13%

¿Qué estatina y a qué dosis?

- Se recomiendan dosis (bajas) - moderadas (*) de estatinas

- Simvastatina es la estatina de elección. Si interacciones con Cit P450: pravastatina.

- (*) Dosis moderadas: simvastatina 40 mg, atorvastatina 10-20 mg, pravastatina 40 mg y fluvastatina 40-80 mg. - (*) Dosis bajas: simvastatina 20 mg, atorvastatina (5)-10 mg, pravastatina 20 mg

“Hemos encontrado un montón de éstas obstruyendo sus arterias. Son pastillas

para el colesterol”

………….La diabetes tipo 2

DIABETESDiagnóstico: ¿cuándo hacer la curva?

DIAGNÓSTICO: 2 determinaciones de glucemia basal en plasma venoso > 126 mg/dL

CURVA si: - Sospecha de diabetes con glucemias basales normales - GBA repetidas *: Individualizar, indicado en pacientes de mayor edad y mujeres

* GBA: 110-125 mg/dL

- Monoterapia: METORMINA es el fármaco inicial de elección, en pacientes con y sin sobrepeso.

- Biterapia: METFORMINA + SULFONILUREA de elección (disminución de eventos microvasculares)

- Inicio de la INSULINIZACIÓN: NPH una dosis nocturna + metformina (± SU)

- Si no es posible insulinizar: triple terapia oral con MET + SU + pioglitazona.

DIABETES: Tratamiento del control glucémico

XXasas JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008) JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008)

- Mediante HbA1c, dos determinaciones anuales.

- No se recomienda realizar glucemias capilares aisladas para (“control del botiquín”).

DIABETESSeguimiento del control glucémico

XXasas JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008) JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008)

Pacientes CON insulina : recomendado para ajustar el tto

DIABETES¿Cuándo está recomendado el autoanálisis?

Pacientes SIN insulina:

No recomendado en:

- Recién diagnosticados

- Control glucémico aceptable

Recomendado en:

- Pacientes seleccionados con control inadecuado, motivados, dentro de un programa estructurado de educación.

- Situaciones puntuales para: valorar hipoglucemias y control glucémico (cambios de medicación, enfermedades intercurrentes)

- Utilidad de tablas de RC (REGICOR) en diabetes: en general, para decidir el tratamiento hipolipemiante y, en algunos casos, el de aspirina. No para antihipertensivos.

- Como herramienta educativa, al intervenir sobre distintos factores de riesgo CV- No utilizar tablas de RC para tomar decisiones en caso de:

- ECV- Microalbuminuria- Diabetes > 15 años de evolución, sobre todo mujeres

- Considerar otros factores de riesgo no incluidos en la ecuación (AF de muerte coronaria precoz, lesión en órganos diana, etc.)

DIABETES Y CÁLCULO DEL RIESGO CORONARIO

- ESTATINAS: Se recomienda el tratamiento con estatinas (independientemente de los niveles de CT, LDL):

- Con riesgo coronario ≥10% según REGICOR- Diabetes > 15 años de evolución (sobre todo mujeres)- Microalbuminuria

- ASPIRINA: No está demostrado que disminuya eventos CV en pacientes con diabetes. Puede considerarse individualmente su uso en pacientes de riesgo moderado-alto, microalbuminuria.

DIABETES, ESTATINAS Y ASPIRINA

……………..Más sobre la HTA

Diagnóstico de la HTA

• ¿Qué cifras definen a una persona como hipertensa?

• ¿Cómo se seleccionan los hipertensos con mayor riesgo cardiovascular?

• ¿Cuáles son las NUEVAS indicaciones de la AMPA y MAPA en atención primaria?

Tratamiento farmacológico• ¿Cuáles son los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico de la

HTA para los distintos grupos de fármacos antihipertensivos?

• ¿Existen diferencias en la eficacia, morbimortalidad y seguridad entre los distintos grupos de antihipertensivos? ¿Cuál o cuáles son los antihipertensivos de elección en hipertensos sin patologías asociadas?

• ¿Qué es más eficaz: aumentar la dosis o añadir otros antihipertensivos?*

35 años

AP No; AF No

No fumador

TA 125/85

CT 250; HDL 42

71 años

AP No; AF No

Fumador

TA 135/85

CT 250; HDL 42

64 años

AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42

73 años

AP IAM; AF NoFumador

TA 140/85

CT 250; HDL42

60 años

AP DM; AF No

Fumadora

TA 137/84

CT 250; HDL42

Juan Elisendo

María

Raul

Teresa

¿Alguno es hipertenso?

Clasificación HTA

Categoría PAS (mmHg)

y/o PAD (mmHg)

Estadio 1 o grado 1

140 a 159 90 a 99

Estadio 2 o grado 2

160 a 179 100 a 109

Estadio 3 o grado 3

≥180 ≥110

Clasificación HTA

Categoría PAS (mmHg)

y/o PAD (mmHg)

Estadio 1 o grado 1

140 a 159 90 a 99

Estadio 2 o grado 2

160 a 179 100 a 109

Estadio 3 o grado 3

≥180 ≥110

-HTA enmascarada

•Normotensión en la consulta e hipertensión a lo largo del día

•Mayor riesgo CV que normotensión y que la HBB

•Más frecuente en ancianos, diabéticos, PA alta en alguna ocasión, normotensión con repercusión en órganos diana (HVI,etc), familiares con HTA, múltiples FRCV

Nuevas Indicaciones de la AMPA y MAPA

64 años

AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42

María

Raul

73 años

AP IAM; AF NoFumador

TA 140/85

CT 250; HDL42

¿Se benefician de tto con fcos?

71 años

AP No; AF No

Fumador

TA 155/95

CT 250; HDL 42

Elisendo

Grado 2

Enf CV RC=15 %

51 años

AP HTA; AF NoFumadoraTA 145/95CT 250; HDL42

RC=6 %

Elena

El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento

urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.

Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico

Enfermedad CV,microalbuminuria,

HVI,retinopatía III/IV

SI

NO≥ 10 %

< 10 %

Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso

de alteración en el previo

Modificación de estilos de vida

El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento

urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.

Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico

Enfermedad CV,microalbuminuria,

HVI,retinopatía III/IV

SI

NO≥ 10 %

< 10 %

Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso

de alteración en el previo

Modificación de estilos de vida

El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento

urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.

Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico

Enfermedad CV,microalbuminuria,

HVI,retinopatía III/IV

SI

NO≥ 10 %

< 10 %

Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso

de alteración en el previo

Modificación de estilos de vida

El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento

urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.

Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico

Enfermedad CV,microalbuminuria,

HVI,retinopatía III/IV

SI

NO≥ 10 %

< 10 %

Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso

de alteración en el previo

Modificación de estilos de vida

El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento

urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.

Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico

Enfermedad CV,microalbuminuria,

HVI,retinopatía III/IV

SI

NO≥ 10 %

< 10 %

Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso

de alteración en el previo

Modificación de estilos de vida

El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento

urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.

Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico

Enfermedad CV,microalbuminuria,

HVI,retinopatía III/IV

SI

NO≥ 10 %

< 10 %

Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso

de alteración en el previo

Modificación de estilos de vida

Población general

Tiazidas dosis baja

IECA, antagonistas del calcio y ARA II

BB salvo si indicación específica

Resumen de la evidencia

1++ Los BB previenen la morbilidad cardiovascular frente a placebo pero no disminuyen la mortalidad total (116).

1+ En un metanálisis realizado en función de la edad los BB se mostraron superiores a placebo en la reducción en la variable agregada (muerte, IAM no fatal y ACV no fatal) sólo en menores de 60 años (113).

1++ Los BB no se muestran superiores al resto de familias de antihipertensivos en prevencion de la morbimortalidad cardiovascular. Además son inferiores a los diuréticos en la prevención de enfermedad coronaria en mayores de 65 años; a los antagonistas del calcio en la mortalidad, ACV y ECV, e inferiores a los IECA/ARA II en la prevención de ACV (116).

Recomendación

A No se recomienda utilizar los betabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada.

2007

Betabloqueantes en la HTA

Nº Fármacos/paciente

56%32%

10% 2%

1 fco 2 fcos 3 fcos 4 fcos

Elegir uno de los cuatro grupos de fármacos según las indicaciones de la GPC en cuanto a comorbilidad y

afectación de órganos diana

Si es necesario, combinar cualquier fármaco de la 1ª columna con cualquiera de la 2ª

Los fármacos de la misma columna combinarlos sólo en caso de indicación específica o necesidad de 3er fármaco

Diuréticos IECAARA 2

Antagonistasdel calcio

BB*

Terapia combinada

* Sólo en caso de necesitar un 4º fármaco o intolerancia a los demás grupos

Sólo DHP